Orale Provokationstests

Orale Provokationstests (Auslösetests über den Mund) sind kontrollierte klinisch-allergologische diagnostische Verfahren (Untersuchungsverfahren), bei denen ein verdächtiges Nahrungsmittel, ein Arzneistoff (Medikamentenwirkstoff) oder eine andere oral applizierbare Substanz (über den Mund verabreichte Substanz) in definierter Dosis (Menge) und unter ärztlicher Überwachung verabreicht wird. Ziel ist der Nachweis oder Ausschluss einer klinisch relevanten allergischen (allergiebedingten) oder nicht-allergischen Überempfindlichkeitsreaktion (Unverträglichkeitsreaktion) [1-7].

Bei Verdacht auf IgE-vermittelte (durch Immunglobulin E vermittelte) Nahrungsmittelallergie (Lebensmittelallergie) gilt die orale Nahrungsmittelprovokation (Auslösetest mit Lebensmitteln über den Mund) als diagnostischer Referenzstandard (Vergleichsmaßstab), wenn Anamnese (Krankengeschichte), Hauttest (Allergietest an der Haut), spezifisches IgE und gegebenenfalls Komponentendiagnostik (Einzelbestandteil-Diagnostik) keine hinreichend sichere Beurteilung der klinischen Relevanz (Bedeutung für die Beschwerden) erlauben [1-3, 6]. Bei Arzneimittelüberempfindlichkeit (Medikamentenunverträglichkeit) ist der Arzneimittelprovokationstest (Medikamenten-Auslösetest) nach strukturierter Risikostratifizierung (Risikoabschätzung) ein zentrales Verfahren zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer klinisch relevanten Überempfindlichkeit sowie zur Identifikation (Erkennung) verträglicher Alternativen [4, 5].

Orale Provokationstests sind keine Screeninguntersuchungen (Suchuntersuchungen). Sie dürfen nur bei klarer klinischer Fragestellung, individueller Nutzen-Risiko-Abwägung, schriftlicher Einwilligung und jederzeit verfügbarer Notfallversorgung durchgeführt werden. Die Wahl zwischen offener, einfachblinder und doppeltblinder placebo-kontrollierter Provokation richtet sich nach Fragestellung, Risiko, erwarteter Symptomatik (Beschwerden) und Wahrscheinlichkeit noceboassoziierter Reaktionen (erwartungsbedingter Beschwerden) [1-5].

Synonyme

• Oraler Provokationstest
• Orale Provokation
• Orale Nahrungsmittelprovokation
• Oral Food Challenge
• OFC
• Doppelt-blinde placebo-kontrollierte Nahrungsmittelprovokation
• Double-blind placebo-controlled food challenge
• DBPCFC
• Arzneimittelprovokationstest
• Drug Provocation Test
• DPT
• Drug Challenge

Das Verfahren

Benötigtes Material

• Testsubstanz
  • Definiertes Nahrungsmittel, standardisierte Nahrungsmittelmatrix (Trägermasse für Lebensmittel) oder Arzneistoff in geprüfter Dosierung (Mengenangabe)
  • Bei Arzneimittelprovokation möglichst der klinisch relevante Wirkstoff in geeigneter Darreichungsform (Anwendungsform)
  • Bei Verdacht auf Reaktion gegen Hilfsstoffe (Begleitstoffe) gegebenenfalls gezielte Prüfung einzelner Bestandteile
• Placebo und Verblindungsmaterial
  • Placebo (Scheinpräparat) bei einfach-blinder oder doppelt-blinder placebo-kontrollierter Provokation
  • Geeignete Matrix (Trägermaterial) mit möglichst identischem Aussehen, Geruch, Geschmack und Konsistenz
• Dokumentationsunterlagen
  • Standardisiertes Provokationsprotokoll (Testablaufplan) mit Dosisstufen, Zeitintervallen, Abbruchkriterien und Nachbeobachtung
  • Symptomdokumentation (Beschwerdedokumentation) mit Erfassung objektiver und subjektiver Beschwerden
  • Vitalparameterprotokoll (Messwertprotokoll der Körperfunktionen) und Dokumentation therapeutischer Maßnahmen
• Monitoring und Notfallausrüstung
  • Blutdruckmessgerät, Pulsoxymeter (Sauerstoffmessgerät), Stethoskop (Abhörgerät) und gegebenenfalls Peak-Flow-Meter (Atemflussmessgerät) oder Spirometrie (Lungenfunktionsprüfung)
  • Adrenalin zur intramuskulären Gabe (Injektion in den Muskel), Sauerstoff, Inhalationsbronchodilatator (atemwegserweiterndes Inhalationsmedikament), Volumenersatz (Flüssigkeitsersatz), Antihistaminikum und Glukokortikoid
  • Ausrüstung zur Atemwegssicherung und kardiopulmonalen Reanimation (Wiederbelebung von Herz und Lunge)

Vorbereitung des Patienten

• Indikationsprüfung
  • Allergologisch fokussierte Anamnese mit Auslöser, Dosis, Latenz (Zeitverzögerung), Symptomen, Cofaktoren (Mitfaktoren), Therapiebedarf und zeitlichem Abstand zur Indexreaktion (Ausgangsreaktion)
  • Abgleich mit Hauttest, spezifischem IgE, Komponentendiagnostik oder weiteren In-vitro-Verfahren (Laborverfahren außerhalb des Körpers), sofern klinisch sinnvoll
  • Klare Definition der klinischen Konsequenz des Testergebnisses
• Risikostratifizierung
  • Bewertung von Asthma, kardiovaskulärer Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung), Mastzellerkrankung, schwerer Indexreaktion, Schwangerschaft, Begleitmedikation und Kooperationsfähigkeit
  • Bei Arzneimittelprovokation Einordnung in Niedrigrisiko-, intermediäre Risiko- oder Hochrisikokonstellation
  • Bei höherem Risiko Durchführung nur in spezialisierten Zentren mit entsprechender Notfallkompetenz
• Medikamentenpause
  • Antihistaminika abhängig von Wirkstoff und Halbwertszeit (Abbauzeit) mehrere Tage vor Testung pausieren
  • Systemische Glukokortikoide, Leukotrienrezeptorantagonisten, Biologika und weitere antiallergisch oder immunmodulierend wirksame Medikamente individuell bewerten
  • Betablocker und Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer bei relevantem Anaphylaxierisiko kritisch prüfen, da sie Verlauf und Therapie einer Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion) ungünstig beeinflussen können
• Klinischer Zustand
  • Keine akute Infektion, kein Fieber und keine akute Exazerbation (Verschlechterung) einer allergischen oder internistischen Grunderkrankung
  • Asthma muss vor Testbeginn stabil und ausreichend kontrolliert sein
  • Bei Kindern altersgerechte Vorbereitung und Einbeziehung der Sorgeberechtigten
• Karenz und Ernährung
  • Meidung der zu prüfenden Substanz nur so lange, wie es diagnostisch erforderlich und klinisch vertretbar ist
  • Keine pauschale Mindestkarenz (Mindestmeidung) für alle Testsubstanzen, da Dauer und Vorgehen von Fragestellung, Reaktionstyp und Substanz abhängen
  • Leichte Mahlzeit oder Nüchternheit nach lokalem Protokoll und erwarteter Reaktionsform
• Aufklärung und Einwilligung
  • Schriftliche Aufklärung über Ziel, Ablauf, Alternativen, Aussagekraft, Risiken, Abbruchkriterien und Notfallmaßnahmen
  • Schriftliche Einwilligung vor Beginn der Testung

Störfaktoren

• Medikamentöse Störfaktoren
  • Antihistaminika können kutane (die Haut betreffende) und subjektive Symptome abschwächen
  • Glukokortikoide und immunmodulierende Therapien können Spätreaktionen (verzögerte Reaktionen) verändern
  • Betablocker können die Behandlung einer Anaphylaxie erschweren
• Klinische Cofaktoren
  • Infekte, körperliche Belastung, Alkohol, nicht-steroidale Antirheumatika, Schlafmangel, Menstruation und Stress können Reaktionsschwellen verändern
  • Unkontrolliertes Asthma erhöht das Risiko schwerer respiratorischer Reaktionen (Atemwegsreaktionen)
  • Atopische Dermatitis (Neurodermitis) mit hoher Aktivität kann die Beurteilung verzögerter Hautreaktionen erschweren
• Methodische Störfaktoren
  • Unzureichende Verblindung (Nicht-Erkennbarkeit der Testsubstanz) durch charakteristischen Geschmack, Geruch oder Konsistenz der Testsubstanz
  • Zu große Dosissteigerungen oder unzureichend definierte kumulative Zieldosis (Gesamtzielmenge)
  • Zu kurze Nachbeobachtung bei erwartbaren Spätreaktionen
  • Fehlende standardisierte Dokumentation objektiver Symptome und Vitalparameter
• Psychogene und noceboassoziierte Störfaktoren
  • Subjektive Beschwerden ohne objektivierbare Befunde können offene Provokationen falsch-positiv erscheinen lassen
  • Bei diskrepanten oder überwiegend subjektiven Symptomen ist eine verblindete placebo-kontrollierte Testung zu bevorzugen

Methode

• Offene orale Provokation
  • Testsubstanz ist Arzt und Patient bekannt
  • In der Routine häufig ausreichend, wenn objektive Symptome erwartet werden und die klinische Fragestellung klar definiert ist
  • Bei subjektiven Beschwerden oder hoher Erwartungshaltung diagnostisch weniger spezifisch
• Einfach-blinde orale Provokation
  • Der Patient kennt die Zuordnung von Testsubstanz und Placebo nicht
  • Sinnvoll bei subjektiven Symptomen, erhöhter Erwartungshaltung oder unklarer offener Provokation
• Doppelt-blinde placebo-kontrollierte orale Provokation
  • Weder Patient noch Untersucher kennen die Zuordnung während der Testphase
  • Methodisch spezifischstes Verfahren, insbesondere bei wissenschaftlichen Fragestellungen, subjektiver Symptomatik oder relevanter Placeboreaktivität
  • Aufwendiger als offene Provokationen und daher im klinischen Alltag nicht in jeder Situation erforderlich
• Dosisaufbau
  • Stufenweise Gabe kleiner Anfangsdosen bis zur definierten kumulativen Zieldosis
  • Dosisstufen, Intervalle und Zieldosis richten sich nach Testsubstanz, Alter, Gewicht, Reaktionstyp, Risiko und lokalem SOP-Protokoll
  • Bei Arzneimittelprovokation Auswahl der Dosisstufen entsprechend Wirkstoff, Indexreaktion und klinischem Risiko
• Abbruchkriterien
  • Objektive allergische Symptome, progrediente respiratorische, kardiovaskuläre, kutane oder gastrointestinale Reaktion (Magen-Darm-Reaktion)
  • Reproduzierbare relevante Beschwerden mit Dosisbezug nach Protokoll
  • Erreichen definierter Sicherheitsgrenzen oder medizinische Entscheidung des Untersuchers
  • Bei milden, rein subjektiven und nicht progredienten Beschwerden zunächst Beobachtung oder Wiederholung der Dosisstufe nach Protokoll
• Nachbeobachtung
  • Nachbeobachtung bis zur klinischen Stabilität nach letzter Dosis oder nach Abklingen einer Reaktion
  • Bei IgE-vermittelten Sofortreaktionen (unmittelbaren Reaktionen) in der Regel Beobachtung über mehrere Stunden nach letzter Dosis oder Reaktion
  • Bei erwartbaren Spätreaktionen, Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (nahrungsproteinbedingte Darmentzündung) oder Arzneimittelreaktionen verlängerte Beobachtung und schriftliche Nachdokumentation

Normbereiche (je nach Labor)

Für orale Provokationstests existieren keine numerischen Normbereiche. Die Bewertung ist protokoll-, substanz-, dosis-, risikokontext- und methodenabhängig.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Nahrungsmittelallergie
  • Bestätigung oder Ausschluss einer klinisch relevanten IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie bei unklarer Anamnese oder diskrepantem Sensibilisierungsbefund
  • Prüfung der klinischen Relevanz einer Sensibilisierung (Allergiebereitschaft), insbesondere bei pollenassoziierter Kreuzreaktivität (Mitreaktion auf ähnliche Allergene)
  • Prüfung einer Toleranzentwicklung (Verträglichkeitsentwicklung) bei bekannter Nahrungsmittelallergie
  • Bewertung der Verträglichkeit erhitzter oder verarbeiteter Nahrungsmittel, z. B. gebackene Milch oder gebackenes Hühnerei
  • Festlegung einer sicheren Wiedereinführung in die Ernährung nach negativer Provokation
• Arzneimittelüberempfindlichkeit
  • Ausschluss einer vermuteten Arzneimittelüberempfindlichkeit bei Niedrigrisikokonstellation
  • Bestätigung oder Ausschluss einer klinisch relevanten Reaktion nach risikoadaptierter Vordiagnostik
  • Identifikation verträglicher Alternativpräparate
  • Delabeling (Entfernung einer unzutreffenden Allergiekennzeichnung) unbegründeter Arzneimittelallergie-Einträge
  • Prüfung ausgewählter Arzneistoffe, z. B. Betalaktam-Antibiotika, nicht-steroidale Antirheumatika, Lokalanästhetika, Protonenpumpenhemmer oder andere klinisch relevante Substanzen
• Nicht-IgE-vermittelte oder gemischte Reaktionen
  • Ausgewählte Abklärung verzögerter gastrointestinaler Reaktionen, wenn ein validiertes Protokoll verfügbar ist
  • Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome nur nach spezifischem Hochrisikoprotokoll mit verlängerter Überwachung
  • Abklärung verzögerter Arzneimittelreaktionen nur bei geeigneter Reaktionsform und vertretbarem Risiko
• Therapieplanung
  • Diagnosesicherung vor oraler Immuntherapie (Allergiebehandlung über den Mund) bei Nahrungsmittelallergie
  • Festlegung individueller Reaktionsschwellen bei klarer klinischer Fragestellung
  • Vermeidung unnötiger Eliminationsdiäten (Weglassdiäten) oder unnötiger Arzneimittelverbote

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Absolute oder in der Regel nicht vertretbare Kontraindikationen
  • Unkontrolliertes oder schweres Asthma
  • Akute Infektion, Fieber oder akute Exazerbation einer Grunderkrankung
  • Instabile kardiovaskuläre Erkrankung
  • Schwere nicht kontrollierte Grunderkrankung, bei der eine Provokationsreaktion ein unverhältnismäßiges Risiko darstellt
  • Fehlende Notfallbereitschaft oder fehlende Möglichkeit zur adäquaten Überwachung
  • Fehlende Einwilligung oder fehlende Kooperationsfähigkeit
• Relative Kontraindikationen
  • Schwangerschaft, sofern kein zwingender diagnostischer Nutzen besteht
  • Therapie mit Betablockern oder Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmern bei relevantem Anaphylaxierisiko
  • Mastzellerkrankung oder deutlich erhöhtes Risiko schwerer systemischer Reaktionen
  • Schwere Angststörung mit erheblichem Risiko nicht interpretierbarer Symptome
  • Unzureichend kontrollierte atopische Dermatitis bei geplanter Bewertung verzögerter Hautreaktionen
• Hochrisikokonstellationen bei Arzneimittelüberempfindlichkeit
  • Schwere bullöse Arzneimittelreaktionen
  • Stevens-Johnson-Syndrom
  • Toxische epidermale Nekrolyse
  • Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
  • Akute generalisierte exanthematische Pustulose mit schwerem Verlauf
  • Schwere Organbeteiligung in der Vorgeschichte
  • Provokation nur in streng begründeten Ausnahmefällen und spezialisierten Zentren, sofern überhaupt vertretbar
• Vorangegangene Anaphylaxie
  • Eine schwere anaphylaktische Indexreaktion ist keine pauschale absolute Kontraindikation
  • Die Durchführung erfordert jedoch eine besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung, risikoadaptiertes Protokoll und spezialisiertes Setting

Interpretation

Positive Testergebnisse

• Sofortreaktion
  • Urtikaria (Nesselsucht), Angioödem (Schwellung der Haut oder Schleimhäute), Rhinokonjunktivitis (Nasen- und Augenentzündung), Husten, Giemen (pfeifendes Atemgeräusch), Dyspnoe (Atemnot), Erbrechen, abdominelle Schmerzen (Bauchschmerzen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder Kreislaufsymptome innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden
  • Bewertung nach Objektivierbarkeit, Reproduzierbarkeit, Dosisbezug, Schweregrad und Bedarf an Notfallmedikation
• Spätreaktion
  • Ekzemverschlechterung (Verschlechterung eines Hautausschlags), verzögerte gastrointestinale Beschwerden oder andere verzögerte Symptome nach Stunden bis Tagen
  • Interpretation nur bei ausreichender Beobachtungs- und Dokumentationsdauer
• Anaphylaxie
  • Systemische Reaktion mit Haut-/Schleimhaut-, respiratorischer, gastrointestinaler oder kardiovaskulärer Beteiligung
  • Sofortige Beendigung der Provokation und leitliniengerechte Akuttherapie

Negative Testergebnisse

• Nahrungsmittelprovokation
  • Eine klinisch relevante Reaktion auf die erreichte kumulative Dosis ist unwahrscheinlich
  • Wiedereinführung des Nahrungsmittels unter klarer Anweisung, sofern keine Spätreaktion auftritt
• Arzneimittelprovokation
  • Eine klinisch relevante Überempfindlichkeit gegenüber dem getesteten Arzneistoff in der geprüften Dosis und Situation ist unwahrscheinlich
  • Entfernung oder Präzisierung eines unbegründeten Allergieeintrags sollte dokumentiert werden
• Einschränkung
  • Ein negativer Test schließt Reaktionen unter anderen Cofaktoren, höherer Dosis, anderer Galenik (Arzneiform), anderem Präparat oder anderem Applikationsweg (Verabreichungsweg) nicht vollständig aus

Spezifische Konstellationen

• Placeboreaktion
  • Beschwerden unter Placebo sprechen gegen eine spezifische Reaktion auf die Testsubstanz
  • Eine Placeboreaktion kann eine Erwartungs-, Angst- oder Nocebokomponente anzeigen
  • Sie begründet keine Diagnose einer Allergie oder Arzneimittelüberempfindlichkeit
• Inkonklusiver Test
  • Erneute Testung unter optimierten Bedingungen erwägen
  • Alternativdiagnostik, Verlaufskontrolle und erneute Nutzen-Risiko-Bewertung prüfen
• Diskrepanz zwischen Sensibilisierung und Provokation
  • Positive spezifische IgE- oder Hauttestbefunde zeigen eine Sensibilisierung, beweisen ohne passende Klinik aber keine relevante Allergie
  • Eine negative Provokation kann unnötige Eliminationsdiäten oder unbegründete Arzneimittelverbote vermeiden

Weiterführende Diagnostik

• Bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie
  • Haut-Pricktest mit standardisiertem Extrakt
  • Prick-to-Prick-Test mit nativem Nahrungsmittel bei geeigneter Fragestellung
  • Spezifisches IgE
  • Komponentenbasierte IgE-Diagnostik, z. B. Ara h 2, Cor a 14, Ana o 3, Gal d 1 oder Bos d 8
  • Basophilenaktivierungstest bei ausgewählten Fragestellungen und verfügbarer validierter Methodik
  • Ernährungs- und Symptomprotokoll bei unklaren oder verzögerten Beschwerden
• Bei Verdacht auf Arzneimittelüberempfindlichkeit
  • Strukturierte Arzneimittelanamnese mit Indexreaktion, Zeitintervall, Dosis, Begleitmedikation und Vorbehandlung
  • Hauttestung bei validierten Arzneimitteln und geeigneter Reaktionsform
  • Spezifisches IgE nur für wenige Arzneimittel mit klinisch verwertbarer Aussagekraft
  • Basophilenaktivierungstest bei ausgewählten Soforttypreaktionen und verfügbarer validierter Methodik
  • Lymphozytentransformationstest nur bei ausgewählten verzögerten Arzneimittelreaktionen und nicht als Routineersatz der Provokation
• Bei systemischer Reaktion
  • Akuttryptase 30 Minuten bis 2 Stunden nach Reaktionsbeginn
  • Basaltryptase im beschwerdefreien Intervall
  • Abklärung auf Mastzellerkrankung bei schwerer, unklarer oder disproportionaler Anaphylaxie
• Nach positivem Test
  • Allergiepass oder präzise schriftliche Dokumentation mit Auslöser, Dosis, Reaktionsschwelle, Symptomen und Therapie
  • Notfallplan und Schulung bei Anaphylaxierisiko
  • Diätetische Beratung bei relevanter Nahrungsmittelallergie
  • Definition verträglicher Alternativen bei Arzneimittelüberempfindlichkeit

Klinische Hinweise

• Orale Provokationstests sind nur sinnvoll, wenn das Ergebnis eine konkrete klinische Konsequenz hat.
• Die doppeltblinde placebo-kontrollierte Provokation ist methodisch am spezifischsten, in der Routine ist eine offene Provokation bei objektivierbaren Symptomen jedoch häufig ausreichend.
• Ein positives Sensibilisierungsergebnis allein darf nicht mit klinischer Allergie gleichgesetzt werden.
• Bei Arzneimittelüberempfindlichkeit soll die Provokation risikostratifiziert erfolgen.
• Bei Niedrigrisikokonstellationen kann eine direkte Arzneimittelprovokation ohne vorherige Hauttestung vertretbar sein.
• Bei höherem Risiko ist eine stufenweise allergologische Vordiagnostik erforderlich.
• Schwere bullöse oder schwere systemische Arzneimittelreaktionen sind keine Routineindikationen für Provokationstests.
• Bei Nahrungsmittelallergie sollte ein negativer Provokationstest durch praktische Wiedereinführung abgesichert werden.
• Eine unnötige Meidung nach negativer Provokation kann diagnostische Unsicherheit und unnötige Restriktionen erhalten.

Literatur

1. Sampson HA, Arasi S, Bahnson HT, Ballmer-Weber B, Beyer K, Bindslev-Jensen C et al.: AAAAI-EAACI PRACTALL: Standardizing oral food challenges-2024 Update. Pediatr Allergy Immunol. 2024;35(11):e14276. https://doi.org/10.1111/pai.14276
2. Santos AF, Riggioni C, Agache I, Akdis CA, Akdis M, Alvarez-Perea A et al.: EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergy. Allergy. 2023;78(12):3057-3076. https://doi.org/10.1111/all.15902
3. Bird JA, Leonard S, Groetch M, Assa’ad A, Cianferoni A, Clark A et al.: Conducting an Oral Food Challenge: An Update to the 2009 Adverse Reactions to Foods Committee Work Group Report. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(1):75-90.e17. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.09.029
4. Barbaud A, Garvey LH, Torres M, Laguna JJ, Arcolaci A, Bonadonna P et al.: EAACI/ENDA position paper on drug provocation testing. Allergy. 2024;79(3):565-579. https://doi.org/10.1111/all.15996
5. Brockow K, Wurpts G, Trautmann A, Pfützner W, Treudler R, Bircher AJ et al.: Guideline for allergological diagnosis of drug hypersensitivity reactions: S2k Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI) in cooperation with the German Dermatological Society (DDG), the Association of German Allergologists (ÄDA), the German Society for Pediatric Allergology (GPA), the German Contact Dermatitis Research Group (DKG), the German Society for Pneumology (DGP), the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, the Austrian Society of Allergology and Immunology (ÖGAI), the Austrian Society of Dermatology and Venereology (ÖGDV), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), and the German Documentation Center for Severe Skin Reactions (dZh). Allergol Select. 2023;7:122-139. https://doi.org/10.5414/ALX02422E
6. Worm M, Reese I, Ballmer-Weber B, Beyer K, Bischoff SC, Bohle B, Brockow K et al.: Update of the S2k guideline on the management of IgE-mediated food allergies. Allergol Select. 2021;5:195-243. https://doi.org/10.5414/ALX02257E
7. Jutel M, Agache I, Zemelka-Wiacek M, Akdis M, Chivato T, del Giacco S et al.: Nomenclature of allergic diseases and hypersensitivity reactions: Adapted to modern needs: An EAACI position paper. Allergy. 2023;78(11):2851-2874. https://doi.org/10.1111/all.15889