Mykoplasmen – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Beschreibung der Erreger (Krankheitserreger)

• Mycoplasma pneumoniae (zellwandloses Bakterium, das Atemwegsinfektionen auslösen kann) – zellwandloses (ohne feste Zellwand), humanpathogenes (für den Menschen krankmachendes) Bakterium der Klasse Mollicutes (Gruppe zellwandloser Bakterien); wichtigster Erreger respiratorischer Mykoplasmen-Infektionen (Mykoplasmen-Infektionen der Atemwege) mit Pharyngitis (Rachenentzündung), Tracheobronchitis (Entzündung von Luftröhre und Bronchien) und atypischer Pneumonie (untypisch verlaufender Lungenentzündung). Die fehlende Zellwand erklärt die intrinsische (von Natur aus bestehende) Unwirksamkeit von Betalaktam-Antibiotika (Antibiotika, die den Aufbau der Bakterienzellwand hemmen).
• Mycoplasma genitalium (sexuell übertragbares Mykoplasmen-Bakterium) – sexuell übertragbarer urogenitaler Erreger (Erreger im Bereich der Harn- und Geschlechtsorgane); ätiologisch (ursächlich) gesichert bei nichtgonorrhoischer Urethritis (Harnröhrenentzündung ohne Tripper) des Mannes und relevant bei Zervizitis (Gebärmutterhalsentzündung), Endometritis (Gebärmutterschleimhautentzündung) und entzündlicher Beckenerkrankung (Entzündung im kleinen Becken) der Frau.
• Mycoplasma hominis (urogenitales Mykoplasmen-Bakterium), Ureaplasma urealyticum (Ureaplasmen-Bakterium des Urogenitaltrakts) und Ureaplasma parvum (häufiges Ureaplasmen-Bakterium des Urogenitaltrakts) – häufige urogenitale Kolonisierer (Besiedler der Harn- und Geschlechtsorgane ohne zwingenden Krankheitswert); die ätiologische Bedeutung ist deutlich schwächer als bei Mycoplasma genitalium. Eine eigenständige Krankheitsursache ist bei Erwachsenen nur in eng definierten Konstellationen (besonderen Fallzusammenhängen) anzunehmen, insbesondere bei hoher Ureaplasma urealyticum-Last im Rahmen einer männlichen Urethritis nach Ausschluss klassischer sexuell übertragbarer Erreger.
• Mycoplasma salivarium (orales Mykoplasmen-Bakterium), Mycoplasma orale (Mykoplasmen-Bakterium der Mundhöhle) und verwandte oropharyngeale Mykoplasmen (Mykoplasmen im Mund-Rachen-Raum) – überwiegend Kommensalen (Mitbewohner ohne Krankheitswert) der Mundhöhle und des Oropharynx (Mund-Rachen-Raum); klinische Relevanz besteht vor allem als Kolonisation (Besiedlung), selten als opportunistische invasive Infektion (Infektion bei geschwächter Abwehr mit Eindringen in Gewebe oder Blutbahn) bei Immundefizienz (Abwehrschwäche), Schleimhautschädigung oder Nachweis aus primär sterilem Material (normalerweise keimfreiem Untersuchungsmaterial).

Gemeinsame pathogenetische Grundprinzipien

• Zellwandlosigkeit (Fehlen einer festen Zellwand) – Mykoplasmen besitzen keine starre Peptidoglykanschicht (Mureinschicht der Bakterienwand); dadurch sind sie pleomorph (formenvariabel), eng an Wirtszellmembranen (Hüllen von Körperzellen) adaptiert (angepasst) und gegenüber Zellwandsynthese-Hemmern (Antibiotika, die den Aufbau der Zellwand hemmen) intrinsisch unempfindlich.
• Reduziertes Genom (verkleinertes Erbgut) – der eingeschränkte Eigenstoffwechsel (eigene Stoffwechselaktivität) bedingt eine enge Abhängigkeit von Wirtszellen (Körperzellen des befallenen Menschen), insbesondere von Membranlipiden (Fetten der Zellhülle), Nukleotiden (Bausteinen der Erbsubstanz) und weiteren Nährstoffen.
• Schleimhautadhärenz (Anhaften an Schleimhäuten) – die Pathogenität (Krankmachungsfähigkeit) beruht wesentlich auf der festen Bindung an respiratorische, genitale oder orale Epithelien (Deckzellschichten); ohne passende Adhäsion (Anheftung) dominiert Kolonisation statt invasiver Erkrankung.
• Persistenz (Verbleiben des Erregers) und Immunevasion (Umgehen der Immunabwehr) – Oberflächenvariation (Veränderung von Oberflächenmerkmalen), enge Zellassoziation (enge Verbindung mit Körperzellen), langsames Wachstum und teilweise intrazelluläre Persistenz (Verbleiben in Zellen) können chronische oder rezidivierende Verläufe (wiederkehrende Verläufe) begünstigen.
• Entzündungsvermittlung (Auslösung von Entzündung) – Gewebeschädigung entsteht durch direkte zytotoxische Effekte (zellschädigende Wirkungen) und durch angeborene sowie adaptive Immunreaktionen (angeborene und erworbene Abwehrreaktionen). Eine generelle Superantigen-Pathogenese (Krankheitsentstehung durch überschießende Immunaktivierung) ist für Mykoplasmen-Infektionen nicht als leitendes Kernprinzip belegt.

Respiratorische Mykoplasmen-Infektionen

• Mycoplasma pneumoniae – bindet über eine polare Adhäsionsorganelle (spezialisierte Anheftungsstruktur), insbesondere P1-Adhäsin (Anheftungseiweiß P1) und akzessorische Adhäsionsproteine (zusätzliche Anheftungseiweiße), an sialylierte Rezeptoren (zuckerhaltige Andockstellen) des respiratorischen Flimmerepithels (Flimmerzellschicht der Atemwege).
• Adhäsion und Kolonisation – die enge Zellassoziation verhindert die effektive mukoziliäre Elimination (Abtransport durch Schleim und Flimmerhärchen) und ermöglicht eine länger anhaltende Entzündung der Atemwegsschleimhaut.
• Direkte Epithelzellschädigung (Schädigung der Deckzellen) – Wasserstoffperoxid (aggressive Sauerstoffverbindung), reaktive Sauerstoffspezies (aggressive Sauerstoffverbindungen) und das Community-acquired Respiratory Distress Syndrome-Toxin (CARDS-Toxin; von Mycoplasma pneumoniae gebildeter Giftstoff) führen zu oxidativem Stress (Zellbelastung durch aggressive Sauerstoffverbindungen), Zilienschädigung (Schädigung der Flimmerhärchen), gestörter mukoziliärer Clearance (gestörter Selbstreinigung der Atemwege) und prolongiertem Hustenreiz (verlängertem Hustenreiz).
• Lokale Entzündungsreaktion – Aktivierung von Makrophagen (Fresszellen), Toll-like-Rezeptor-Signalwegen (Signalwegen der angeborenen Immunabwehr) und proinflammatorischen Zytokinen (entzündungsfördernden Botenstoffen) trägt zur Pharyngitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis (Entzündung der kleinen Bronchien) und bronchopneumonischen Infiltration (entzündliche Lungenverschattung um Bronchien) bei.
• Extrapulmonale Manifestationen (Krankheitszeichen außerhalb der Lunge) – neurologische (das Nervensystem betreffende), dermatologische (die Haut betreffende), hämatologische (das Blut betreffende), kardiale (das Herz betreffende) und muskuloskelettale Manifestationen (Muskeln und Skelett betreffende Krankheitszeichen) können durch direkte Erregerwirkung, immunvermittelte Mechanismen (durch die Abwehrreaktion verursachte Mechanismen) und vaskuläre Prozesse (Blutgefäßprozesse) entstehen; sie können auch ohne ausgeprägte Pneumonie auftreten.

Genitale Mykoplasmen-Infektionen

• Mycoplasma genitalium – persistiert an urethralem (die Harnröhre betreffendem), zervikalem (den Gebärmutterhals betreffendem) und endometrialem Epithel (die Gebärmutterschleimhaut betreffender Deckzellschicht); die Pathogenese umfasst Adhäsion, lokale Zytokininduktion (Anregung entzündlicher Botenstoffe), chronische Schleimhautentzündung und mögliche aszendierende Infektion (aufsteigende Infektion) des oberen Genitaltrakts (oberer Geschlechtsorgane).
• Nichtgonorrhoische Urethritis – bei Männern ist Mycoplasma genitalium ein relevanter Erreger akuter (plötzlich auftretender), persistierender und rezidivierender nichtgonorrhoischer Urethritiden, besonders nach Ausschluss von Neisseria gonorrhoeae (Tripper-Bakterium) und Chlamydia trachomatis (Chlamydien-Bakterium).
• Zervizitis und entzündliche Beckenerkrankung – bei Frauen ist Mycoplasma genitalium mit Zervizitis und entzündlicher Beckenerkrankung assoziiert (verbunden); die Evidenz (wissenschaftliche Beleglage) für eine generelle Testung asymptomatischer Personen (Personen ohne Beschwerden) ist begrenzt.
• Mycoplasma hominis und Ureaplasmen – sind häufig Ausdruck einer urogenitalen Kolonisation oder Dysbiose (Ungleichgewicht der Schleimhautflora). Mycoplasma hominis ist mit bakterieller Vaginose (Störung der Scheidenflora) assoziiert, ohne dafür ein ausreichend sensitiver (empfindlicher) oder spezifischer Einzelmarker (treffsicherer Einzelhinweis) zu sein. Für Ureaplasma parvum und Mycoplasma hominis besteht bei Erwachsenen keine ausreichende Evidenz für eine routinemäßige ätiologische Zuordnung (regelmäßige Einordnung als Ursache) zu Urethritis, Zervizitis, entzündlicher Beckenerkrankung oder Infertilität (Unfruchtbarkeit).

Oropharyngeale Mykoplasmen-Kolonisation

• Kolonisation statt Primärinfektion (erstmalige auslösende Infektion) – der Nachweis oropharyngealer Mykoplasmen aus Mundhöhle, Rachen oder Speichel ist in der Regel als Schleimhautkolonisation zu bewerten und nicht automatisch als Krankheitsursache.
• Opportunistische Pathogenese – invasive Erkrankungen durch orale Mykoplasmen sind selten und betreffen vor allem Patienten mit Immundefizienz, gestörter mukosaler Barriere (Schutzbarriere der Schleimhaut), schweren oralen Grunderkrankungen oder Nachweis aus sterilen Kompartimenten (normalerweise keimfreien Körperbereichen).
• Abgrenzung zu Mycoplasma genitalium – oropharyngeale Mycoplasma genitalium-Kolonisation ist selten und in der Regel nicht symptomassoziiert (mit Beschwerden verbunden); eine routinemäßige oropharyngeale Testung wird nicht empfohlen.

Klinische Manifestation (Krankheitszeichen)

• Respiratorisch – Pharyngitis, Tracheobronchitis und atypische Pneumonie; der Beginn ist häufig subakut (langsam einsetzend) mit Husten, Fieber, Kopfschmerz und Krankheitsgefühl, der Husten kann prolongiert persistieren.
• Genital – Urethritis, Zervizitis, Endometritis und entzündliche Beckenerkrankung, insbesondere bei Mycoplasma genitalium; viele Infektionen verlaufen asymptomatisch.
• Oropharyngeal – meist asymptomatische Kolonisation; klinische Relevanz nur bei passender Klinik, hoher Erregerlast, sterilem Material oder immunsupprimiertem (abwehrgeschwächtem) oder schwer vorerkranktem Patienten.

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Mykoplasmen sind keine homogene Krankheitsentität (einheitliches Krankheitsbild). Für die klinische Einordnung ist entscheidend, ob es sich um eine respiratorische Infektion durch Mycoplasma pneumoniae, eine genitale Infektion durch Mycoplasma genitalium, eine urogenitale Kolonisation durch Mycoplasma hominis und Ureaplasmen oder eine oropharyngeale Kolonisation handelt. Der Erregernachweis muss nach Lokalisation (Ort des Nachweises), Erregerart, Symptomatik (Beschwerden), Erregerlast und Ausschluss konkurrierender Ursachen bewertet werden.

Ätiologie (Ursachen)

Respiratorische Mykoplasmen-Infektionen

• Mycoplasma pneumoniae – ätiologisch relevant bei ambulant erworbener atypischer Pneumonie, Tracheobronchitis und Pharyngitis, besonders bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen.
• Tröpfchenübertragung – Übertragung über respiratorische Tröpfchen bei engem Personenkontakt; die Inkubationszeit (Zeit von Ansteckung bis Krankheitsbeginn) beträgt typischerweise 1-4 Wochen.
• Gemeinschaftseinrichtungen – erhöhtes Risiko in Schulen, Wohnheimen, Kasernen, Pflegeeinrichtungen, Haftanstalten, Kliniken und anderen Settings (Umgebungen) mit engem Kontakt.
• Prädisposition (Veranlagung) für schwere Verläufe – vorbestehende Lungenerkrankung, Asthma oder hyperreagibles Bronchialsystem (überempfindliche Bronchien), Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems) und Rekonvaleszenz (Erholungsphase) nach vorausgegangener respiratorischer Infektion.

Genitale Mykoplasmen-Infektionen

• Mycoplasma genitalium – wichtigste ätiologische Mykoplasmen-Spezies (Mykoplasmen-Art) bei sexuell übertragbarer Urethritis und Zervizitis; bei Frauen zusätzlich mit Endometritis und entzündlicher Beckenerkrankung assoziiert.
• Ungeschützter Sexualkontakt – Hauptübertragungsweg ist direkter genital-genitaler Schleimhautkontakt (Schleimhautkontakt zwischen Geschlechtsorganen); rektale Infektionen (Infektionen des Enddarms) sind möglich, oropharyngeale Infektionen spielen ätiologisch nur eine untergeordnete Rolle.
• Persistierende oder rezidivierende Urethritis oder Zervizitis – Mycoplasma genitalium ist besonders dann ätiologisch zu berücksichtigen, wenn Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis ausgeschlossen wurden.
• Mycoplasma hominis – meist Kolonisierer im Kontext einer vaginalen Dysbiose; ätiologisch zurückhaltend zu bewerten, insbesondere wegen starker Confounder (Störfaktoren) durch bakterielle Vaginose und andere sexuell übertragbare Infektionen.
• Ureaplasma urealyticum – kann bei hoher Erregerlast in einem Teil männlicher nichtgonorrhoischer Urethritiden ätiologisch relevant sein; bei Nachweis ohne typische Klinik ist eine Kolonisation wahrscheinlicher als eine behandlungsbedürftige Infektion.
• Ureaplasma parvum – häufige Kolonisation; eine routinemäßige ätiologische Zuordnung zu adulten Urogenitalsyndromen (Beschwerdebildern der Harn- und Geschlechtsorgane) ist nicht ausreichend belegt.

Oropharyngeale Mykoplasmen-Kolonisation

• Mycoplasma salivarium und Mycoplasma orale – häufige orale und oropharyngeale Kolonisierer; ätiologisch meist nicht als Ursache akuter respiratorischer oder genitaler Beschwerden zu werten.
• Parodontale und mukosale Veränderungen (Veränderungen des Zahnhalteapparats und der Schleimhäute) – Zahnplaque (Zahnbelag), Gingivitis (Zahnfleischentzündung), Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparats), Schleimhautläsionen (Schleimhautverletzungen) und lokale Dysbiose können die Kolonisation begünstigen.
• Immundefizienz und Barrierestörung (Störung der Schutzbarriere) – klinische Relevanz entsteht vor allem bei schwerer Immunsuppression, hämatologischen Erkrankungen (Bluterkrankungen), Tumorerkrankungen, invasiven Eingriffen (Eingriffen mit Eindringen in den Körper) oder Nachweis aus sterilen Materialien.
• Fehlinterpretation von Polymerase-Kettenreaktion (PCR; molekularer Erregernachweis)-Befunden – ein positiver oropharyngealer Mykoplasmen-Nachweis allein beweist keine Infektion; entscheidend sind Entnahmelokalisation, Materialqualität, Erregerart, klinisches Syndrom (Beschwerdebild) und Ausschluss wahrscheinlicherer Erreger.

Verhaltensbedingte Ursachen

• Enger Kontakt zu respiratorisch Erkrankten – relevant für Mycoplasma pneumoniae durch Tröpfchenübertragung.
• Unzureichender Schutz bei Sexualkontakt – relevant vor allem für Mycoplasma genitalium; Kondomgebrauch senkt das Übertragungsrisiko.
• Mehrere oder wechselnde Sexualpartner – erhöht das Risiko für Mycoplasma genitalium und konkurrierende sexuell übertragbare Infektionen, die differenzialdiagnostisch (zur Abgrenzung ähnlicher Erkrankungen) ausgeschlossen werden müssen.
• Rauchen und Schleimhautreizung – keine spezifische Ursache einer Mykoplasmen-Infektion, kann aber die mukoziliäre Clearance und lokale Schleimhautabwehr beeinträchtigen.

Krankheitsbedingte Ursachen

• Vorbestehende Atemwegserkrankungen – können schwere oder protrahierte Verläufe (verzögerte Verläufe) bei Mycoplasma pneumoniae begünstigen.
• Immunsuppression – erhöht das Risiko für komplizierte respiratorische Infektionen und seltene invasive Erkrankungen durch sonst kommensale Mykoplasmen.
• Bakterielle Vaginose und vaginale Dysbiose – begünstigen den Nachweis von Mycoplasma hominis und Ureaplasmen, ohne dass damit automatisch eine eigenständige ätiologische Rolle bewiesen ist.
• Schleimhautläsionen, Parodontitis und orale Tumorerkrankungen – können eine oropharyngeale Mykoplasmen-Kolonisation verstärken und in Einzelfällen opportunistische Infektionen ermöglichen.

Iatrogene und medizinische Kontextfaktoren

• Antibiotikavorbehandlung – kann konkurrierende Flora (mitbesiedelnde Keime) verändern und die Interpretation von Mykoplasmen-Nachweisen erschweren; zudem fördert unnötige Therapie urogenitaler Kolonisierer Resistenzselektion (Auswahl widerstandsfähiger Erreger).
• Multiplex-PCR (PCR-Test auf mehrere Erreger gleichzeitig) ohne klinische Vortestwahrscheinlichkeit (Wahrscheinlichkeit vor Durchführung eines Tests) – erhöht die Zahl zufälliger Kolonisationsbefunde, insbesondere bei Mycoplasma hominis und Ureaplasmen, und kann zu Überdiagnostik (übermäßiger Diagnosestellung) führen.
• Invasive Maßnahmen und sterile Materialien – bei Nachweis oropharyngealer oder urogenitaler Mykoplasmen aus Blut, Gelenkpunktat (Gelenkflüssigkeit aus einer Punktion), Liquor (Nervenwasser), intraoperativem Material (während einer Operation gewonnenem Material) oder anderen sterilen Proben ist die ätiologische Bedeutung höher zu bewerten als bei Schleimhautabstrichen.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Registernummer 020-020, Version 4.0, Stand 24.04.2021. Langfassung
2. S2k-Leitlinie Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen (pCAP). AWMF-Registernummer 048-013, Version 2.0, Stand 31.01.2024. Langfassung
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, Reno H, Zenilman JM, Bolan GA: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1
4. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H, Wilson J, Unemo M: 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(5):641-650. https://doi.org/10.1111/jdv.17972
5. Horner PJ, Donders G, Cusini M, Gomberg M, Jensen JS, Unemo M: Should we be testing for urogenital Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in men and women? A position statement from the European STI Guidelines Editorial Board. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(11):1845-1851. https://doi.org/10.1111/jdv.15146