Hantavirus-Erkrankung – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Stabilisierung von Kreislauf (Blutkreislauf), Nierenfunktion (Funktion der Nieren), Atmung (Luftaufnahme) und Gerinnung (Blutgerinnung) sowie Vermeidung beziehungsweise frühzeitige Behandlung von akutem Nierenversagen (plötzliches Versagen der Nierenfunktion), Schock (Kreislaufversagen), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge), respiratorischer Insuffizienz (Atemschwäche), Blutungskomplikationen (Blutungsfolgen) und sekundären bakteriellen Differentialdiagnosen (Abgrenzungsdiagnosen) [1-3].
• Bei hämorrhagischem Fieber mit renalem Syndrom (Blutungsfieber mit Nierenbeteiligung) beziehungsweise Nephropathia epidemica (epidemische Nierenerkrankung): kontrollierte Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie (Behandlung mit Flüssigkeit und Blutsalzen), Vermeidung von Überwässerung (zu viel Flüssigkeit im Körper), frühzeitige nephrologische Mitbeurteilung (nierenmedizinische Mitbeurteilung) und Nierenersatztherapie (Dialysebehandlung) bei Indikation [1-4, 6].
• Bei Hantavirus-kardiopulmonalem Syndrom (Hantavirus-Erkrankung mit Herz-Lungen-Beteiligung): frühzeitige intensivmedizinische Behandlung (Behandlung auf der Intensivstation) mit hämodynamischer Überwachung (Kreislaufüberwachung), Sauerstoffgabe, Beatmung und gegebenenfalls extrakorporaler Membranoxygenierung (künstliche Sauerstoffanreicherung des Blutes außerhalb des Körpers) bei therapierefraktärer kardiopulmonaler Dekompensation (nicht beherrschbarer Herz-Lungen-Entgleisung) [1, 5].

Therapieempfehlungen

• Für die Hantavirus-Erkrankung (Erkrankung durch Hantaviren) steht aktuell keine zugelassene spezifische antivirale Standardtherapie (gegen Viren gerichtete Standardbehandlung) zur Verfügung [1-3].
• Die Behandlung erfolgt syndromorientiert (nach Beschwerdebild ausgerichtet) und supportiv (unterstützend) in Abhängigkeit von klinischem Syndrom (Krankheitsbild), Schweregrad, Organbeteiligung, Volumenstatus (Flüssigkeitszustand), Nierenfunktion, respiratorischer Situation (Atemsituation), Blutungsrisiko und relevanten Differentialdiagnosen [1-3].
• Eine ambulante rein symptomatische Behandlung (Behandlung der Beschwerden) kommt nur bei mildem Verlauf, stabilen Vitalparametern (Lebenszeichen), fehlender akuter Nierenschädigung (plötzliche Schädigung der Nieren), fehlender Dyspnoe (Atemnot), fehlendem Blutungszeichen und gesicherter engmaschiger Kontrolle in Betracht [1-3].
• Eine stationäre Aufnahme ist bei Fieber mit Flankenschmerz (Seitenschmerz), Kreatininanstieg, Oligurie (verminderter Urinausscheidung), relevanter Proteinurie (Eiweiß im Urin), Mikrohämaturie (nicht sichtbares Blut im Urin), Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen), Hypotonie (niedrigem Blutdruck), Exsikkose (Austrocknung), Dyspnoe, Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut), Blutungszeichen oder relevanten Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) angezeigt [1-3].
• Eine intensivmedizinische Behandlung ist bei Schock, progredienter Hypoxämie (fortschreitendem Sauerstoffmangel im Blut), Lungenödem, respiratorischer Insuffizienz, ausgeprägter Kreislaufinstabilität, schwerer akuter Nierenschädigung, relevanter Blutung oder rascher klinischer Verschlechterung erforderlich [1, 2, 5].
• Antibiotika sind nicht zur Behandlung der Hantavirus-Erkrankung indiziert. Sie sollen nur empirisch (auf Verdacht) gegeben werden, solange relevante bakterielle Differentialdiagnosen wie Leptospirose (bakterielle Infektionskrankheit), Sepsis (Blutvergiftung), Pneumonie (Lungenentzündung), Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) oder andere bakterielle Infektionen klinisch nicht ausgeschlossen sind [1-3].
• Ribavirin soll bei Hantavirus-kardiopulmonalem Syndrom nicht als Standardtherapie eingesetzt werden, da ein klinischer Nutzen in einer placebokontrollierten Studie (Studie mit Scheinmedikament-Vergleich) nicht belegt wurde [5].
• Bei schwerem hämorrhagischem Fieber mit renalem Syndrom wurde Ribavirin in älteren und überwiegend asiatischen Studien untersucht; ein Nutzen wurde vor allem bei früher intravenöser Gabe (Gabe in die Vene) beschrieben. Eine Übertragung auf europäische Puumala- oder Dobrava-Belgrad-Virus-Infektionen ist jedoch nicht hinreichend belegt. In Deutschland/Europa ist Ribavirin daher keine Routinetherapie und allenfalls eine infektiologisch-intensivmedizinische Einzelfallentscheidung (Einzelfallentscheidung durch Infektions- und Intensivmediziner) im Off-Label-Use [1, 2, 4, 6].
• Glucocorticosteroide, Immunglobuline, monoklonale Antikörper, Interferone und andere immunmodulierende Therapien (das Immunsystem beeinflussende Behandlungen) sind außerhalb klinischer Studien nicht als Standardtherapie der Hantavirus-Erkrankung etabliert [1, 2].
• Ein zugelassener Impfstoff steht in Deutschland/Europa nicht zur Verfügung; die wichtigste krankheitsspezifische Maßnahme bleibt die Expositionsprophylaxe (Vermeidung eines Kontaktes) gegenüber Nagern und deren Ausscheidungen [1-3].

Symptomatische und supportive Pharmakotherapie

• Antipyretische und analgetische Therapie
  • Paracetamol kann bei Fieber, Kopf-, Rücken-, Flanken- und Gliederschmerzen eingesetzt werden, sofern keine relevante Leberfunktionsstörung oder andere Kontraindikation (Gegenanzeige) vorliegt [1-3].
  • Nichtsteroidale Antirheumatika sollten bei akuter Nierenschädigung, Volumenmangel, Thrombozytopenie, Blutungsrisiko oder unklarem Schweregrad vermieden werden [1-3].
• Antiemetische Therapie
  • Antiemetika (Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen) können bei Übelkeit und Erbrechen eingesetzt werden, um Flüssigkeitsdefizit, Elektrolytstörungen (Störungen der Blutsalze) und prärenale Verschlechterung (Verschlechterung vor der Niere) zu vermeiden [1-3].
  • Die Auswahl des Antiemetikums richtet sich nach QT-Zeit, Elektrolytstatus, Nierenfunktion, Begleitmedikation und klinischem Setting (Behandlungsumfeld).
• Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie
  • Die Flüssigkeitsgabe muss vorsichtig, bilanziert und engmaschig kontrolliert erfolgen [1-3].
  • Bei Nephropathia epidemica beziehungsweise hämorrhagischem Fieber mit renalem Syndrom besteht ein relevantes Risiko für Oligurie, akute Nierenschädigung und nachfolgende polyurische Phase (Phase mit vermehrter Urinausscheidung) [1-4, 6].
  • Bei Hantavirus-kardiopulmonalem Syndrom kann eine unkritische Volumengabe das pulmonale Ödem (Flüssigkeit in der Lunge) und die Hypoxämie verschlechtern [1, 5].
  • Kontrollen von Bilanz, Körpergewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyten, Säure-Basen-Status und Urinausscheidung sind erforderlich [1-3].
• Vasopressorische und kreislaufstützende Therapie
  • Bei Hypotonie oder Schock erfolgt die Therapie intensivmedizinisch nach Volumenstatus, kardialer Funktion (Herzfunktion) und Perfusion (Durchblutung) [1, 5].
  • Vasopressoren (gefäßverengende Medikamente) beziehungsweise Inotropika (herzkraftsteigernde Medikamente) sind bei persistierender hämodynamischer Instabilität (anhaltender Kreislaufinstabilität) trotz adäquater Volumenstrategie indiziert [1, 5].
• Sauerstofftherapie und Beatmung
  • Bei Hypoxämie erfolgt frühzeitig Sauerstoffgabe [1, 5].
  • Bei progredienter respiratorischer Insuffizienz sind nichtinvasive oder invasive Beatmung entsprechend dem klinischen Zustand erforderlich [1, 5].
  • Beim Hantavirus-kardiopulmonalem Syndrom soll die intensivmedizinische Behandlung frühzeitig erfolgen, da die kardiopulmonale Dekompensation rasch verlaufen kann [1, 5].
•  Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
  • Bei Hantavirus-kardiopulmonalem Syndrom mit therapierefraktärer respiratorischer oder kardiopulmonaler Dekompensation kann eine frühzeitige extrakorporale Membranoxygenierung in einem erfahrenen Zentrum erwogen werden [1].
  • Die extrakorporale Membranoxygenierung ist keine antivirale Therapie, sondern eine überbrückende intensivmedizinische Supportivmaßnahme [1].
• Nierenersatztherapie
  • Bei schwerer akuter Nierenschädigung, therapierefraktärer Hyperkaliämie (nicht beherrschbar erhöhtem Kalium), schwerer Azidose (Blutübersäuerung), Volumenüberladung (Flüssigkeitsüberladung), urämischen Komplikationen (Komplikationen durch Harnvergiftung) oder ausgeprägter Oligurie/Anurie (fehlender Urinausscheidung) ist eine Nierenersatztherapie indiziert [1-3, 6].
  • Die Indikation richtet sich nach klinischer Gesamtsituation und nephrologischer Einschätzung, nicht allein nach einem einzelnen Kreatininwert [1-3].
• Transfusion und Blutungsmanagement
  • Thrombozytenkonzentrate (Blutplättchenkonzentrate), Erythrozytenkonzentrate (rote Blutkörperchen-Konzentrate) oder plasmatische Gerinnungsprodukte (Gerinnungsprodukte aus Blutplasma) sind nicht prophylaktisch regelhaft indiziert [1-3].
  • Die Gabe richtet sich nach klinisch relevanter Blutung, invasiven Eingriffen, Thrombozytenzahl, Gerinnungsstatus und intensivmedizinischem Kontext [1-3].
• Empirische antiinfektive Therapie bei relevanter Differentialdiagnose
  • Bei klinischem Verdacht auf Leptospirose, bakterielle Sepsis, Pneumonie, Pyelonephritis oder andere bakterielle Erkrankungen soll eine kalkulierte antiinfektive Therapie (gegen Infektion gerichtete Behandlung) unverzüglich begonnen und nach Erregerdiagnostik (Nachweis des Krankheitserregers) beziehungsweise klinischer Reevaluation (erneuter Beurteilung) deeskaliert (zurückgenommen) oder beendet werden [1-3].
  • Eine gesicherte Hantavirus-Erkrankung allein ist keine Indikation für Antibiotika [1-3].

Wirkstoffe beziehungsweise Maßnahmen

Beachte

• Die Hantavirus-Erkrankung ist keine primär kausal pharmakologisch behandelbare Erkrankung; prognostisch (für den Krankheitsverlauf) entscheidend sind frühe klinische Erkennung, engmaschige Überwachung und rechtzeitige supportive Eskalation [1-3].
• Die Sputum-, Urin- oder Blutbefundkonstellation darf nicht isoliert zur Entscheidung für Antibiotika genutzt werden; entscheidend ist die klinische Differentialdiagnose [1-3].
• Bei Hantavirus-kardiopulmonalem Syndrom kann sich die respiratorische und hämodynamische Situation innerhalb weniger Stunden dramatisch verschlechtern; eine frühe intensivmedizinische Verlegung ist daher erforderlich [1, 5].
• Bei Nephropathia epidemica beziehungsweise hämorrhagischem Fieber mit renalem Syndrom ist die Flüssigkeitstherapie besonders kritisch, da sowohl Volumenmangel als auch Überwässerung prognostisch ungünstig sein können [1-4, 6].
• Nephrotoxische Arzneimittel (nierenschädigende Medikamente) sollten soweit möglich pausiert beziehungsweise vermieden werden, insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika, Aminoglykoside, iodhaltige Kontrastmittel ohne zwingende Indikation und andere potenziell nephrotoxische Substanzen [1-3].
• Antikoagulation (Blutverdünnung) und Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung der Blutplättchen-Verklumpung) müssen bei Thrombozytopenie, Blutungszeichen oder invasiven Maßnahmen individuell geprüft werden [1-3].
• Ribavirin ist teratogen (fruchtschädigend) und potenziell hämatotoxisch (blutschädigend); eine Anwendung außerhalb etablierter Indikationen erfordert eine besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung [4-6].
• Eine Isolierung ist bei europäischen Hantavirus-Erkrankungen unter Einhaltung der Standardhygiene in der Regel nicht erforderlich; eine relevante Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist vor allem für Andes-Virus-Infektionen beschrieben [1, 3].

Literatur

1. Vial PA, Ferrés M, Vial C, Klingström J, Ahlm C, López R et al.: Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):e371-e382. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(23)00128-7
2. Sehgal A, Mehta S, Sahay K, Martynova E, Rizvanov A, Baranwal M et al.: Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in Asia: History, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, and Prevention. Viruses. 2023;15(2):561. https://doi.org/10.3390/v15020561
3. Krüger DH, Ulrich RG, Hofmann J. Hantaviruses as zoonotic pathogens in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(27-28):461-467. https://doi.org/10.3238/arztebl.2013.0461
4. Huggins JW, Hsiang CM, Cosgriff TM, Guang MY, Smith JI, Wu ZO et al.: Prospective, double-blind, concurrent, placebo-controlled clinical trial of intravenous ribavirin therapy of hemorrhagic fever with renal syndrome. J Infect Dis. 1991;164(6):1119-1127. https://doi.org/10.1093/infdis/164.6.1119
5. Mertz GJ, Miedzinski L, Goade D, Pavia AT, Hjelle B, Hansbarger CO, et al.: Placebo-controlled, double-blind trial of intravenous ribavirin for the treatment of hantavirus cardiopulmonary syndrome in North America. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1307-1313. https://doi.org/10.1086/425007
6. Rusnak JM, Byrne WR, Chung KN, Gibbs PH, Kim TT, Boudreau EF et al.: Experience with intravenous ribavirin in the treatment of hemorrhagic fever with renal syndrome in Korea. Antiviral Res. 2009;81(1):68-76. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2008.09.007

Leitlinien/Behördliche Quellen

1. Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber: Hantavirus-Erkrankung. Stand: 13.11.2020. https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/RKI-Ratgeber/Ratgeber/Ratgeber_Hantaviren.html
2. Centers for Disease Control and Prevention. Clinician Brief: Hantavirus Pulmonary Syndrome. Stand: 23.05.2024. https://www.cdc.gov/hantavirus/hcp/clinical-overview/hps.html
3. Centers for Disease Control and Prevention. About Hantavirus. Stand: 13.05.2024. https://www.cdc.gov/hantavirus/about/index.html