Postthrombotisches Syndrom – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beschwerden und Folgeschäden begrenzen: Schmerzen, Schweregefühl und venöse Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen durch eine Venenerkrankung) vermindern, Mobilität und Lebensqualität verbessern sowie Hautschäden und venöse Ulzera (offene Wunden infolge einer Venenerkrankung) verhindern bzw. deren Heilung unterstützen.
• Erneute Thrombosen (Blutgerinnsel in Blutgefäßen) verhindern: Eine Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) dient bei entsprechender Indikation der Rezidivprophylaxe (Vorbeugung gegen ein erneutes Auftreten) einer venösen Thromboembolie (venösen Blutgerinnselbildung und/oder Lungenembolie) (VTE). Sie ist keine Behandlung zur Rückbildung des bereits bestehenden postthrombotischen Syndroms (PTS) [LL1].

Therapieempfehlungen

Das PTS entsteht nach einer tiefen Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tief gelegenen Vene) durch anhaltende Abflussbehinderung und/oder venösen Reflux (Rückfluss des Blutes in den Venen) infolge von Venenklappenschäden (Schäden an den Venenklappen). Eine medikamentöse Wiederherstellung geschädigter Venenklappen oder eine gesicherte medikamentöse Rückbildung des bestehenden Syndroms ist nicht belegt [1].

• Basistherapie: Individuell angepasste Kompression, regelmäßige Bewegung mit Aktivierung der Wadenmuskelpumpe, bedarfsgerechte Hochlagerung und Hautpflege. Auswahl und Druck der Kompressionsversorgung richten sich nach Beschwerden, Ödem, Hautbefund, arterieller Durchblutung und Verträglichkeit. Die aktuelle deutsche Kompressionsleitlinie liegt in der Version vom Juli 2026 vor [LL2].
• Komplikationen: Bei Ulcus cruris venosum (offenes Bein infolge einer Venenerkrankung) sind Kompression und geeignete lokale Wundbehandlung zentral. Eine ausgeprägte chronische venöse Abflussbehinderung (dauerhafte Behinderung des Blutabflusses in den Venen) mit anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Therapie erfordert eine gefäßmedizinische Beurteilung möglicher interventioneller Maßnahmen [LL3, LL4].
• Antikoagulation zur Rezidivvermeidung: Dauer und Intensität folgen dem VTE-Rezidivrisiko und dem Blutungsrisiko. Ein PTS allein begründet weder eine unbefristete Antikoagulation noch eine Dosiserhöhung. Ein persistierender sonographischer Restbefund ist nicht mit einer akuten Rezidivthrombose (erneutes Blutgerinnsel) gleichzusetzen [LL1].
• Keine routinemäßigen Diuretika: Diuretika sind zur Behandlung eines ausschließlich postthrombotisch bedingten Ödems nicht empfohlen. Eine Anwendung bei einer eigenständigen Indikation, z. B. kardialer Volumenüberlastung (Flüssigkeitsüberlastung bei einer Herzerkrankung), ist davon zu unterscheiden [1].
• Keine gesicherte PTS-Standardtherapie mit Venenmitteln: Für Rutoside besteht keine ausreichende Evidenz zur Behandlung des PTS. Empfehlungen zu venoaktiven Arzneimitteln bei chronischen Venenerkrankungen (dauerhaften Erkrankungen der Venen) dürfen nicht als Nachweis einer Rückbildung postthrombotischer Schäden interpretiert werden [2, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Für die kausale medikamentöse Behandlung des bestehenden PTS steht keine etablierte Pharmakotherapie zur Verfügung. Die folgenden Arzneimittel behandeln eine zusätzliche Indikation oder eine Komplikation.

Wirkstoffe (Nebenindikationen): Antikoagulanzien zur VTE-Rezidivprophylaxe

Die Tabelle beschreibt ausgewählte orale Regime der verlängerten Sekundärprophylaxe bei Erwachsenen nach abgeschlossener initialer VTE-Behandlung. Sie enthält keine Regime zur Erstbehandlung einer akuten Thrombose. Die Wirksamkeit zur Rezidivvermeidung ist durch randomisierte Studien belegt; daraus folgt kein Nachweis einer Heilung des bestehenden PTS [3, 4].

Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

• Wirkweise: Direkte Hemmung von Faktor Xa vermindert die Thrombinbildung und die Entstehung bzw. Ausdehnung von Thromben (Blutgerinnsel). Bereits vorhandene postthrombotische Klappenschäden werden nicht beseitigt.
• Indikation: Verlängerte VTE-Rezidivprophylaxe nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung, insbesondere bei anhaltenden Risikofaktoren oder wiederholter VTE. Die Indikation ist regelmäßig erneut zu prüfen [LL1].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Aktive klinisch relevante Blutung, Erkrankungen mit erheblichem Blutungsrisiko und Lebererkrankung mit Koagulopathie (Störung der Blutgerinnung). Keine gleichzeitige Behandlung mit einem weiteren Antikoagulans außer bei definierten Umstellungssituationen. Schwangerschaft, Stillzeit, Antiphospholipidsyndrom (Erkrankung mit erhöhtem Risiko für Blutgerinnsel) und relevante Arzneimittelinteraktionen erfordern eine gesonderte Wirkstoffwahl [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Blutungen und Anämie (Blutarmut). Blutbild sowie Nieren- und Leberfunktion kontrollieren; Kontrollintervalle an Alter, Begleiterkrankungen und klinische Veränderungen anpassen. Zusätzliche nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen das Blutungsrisiko [FI1, FI2].

Vitamin-K-Antagonisten oder niedermolekulare Heparine kommen bei besonderen VTE-Konstellationen als Alternativen infrage. Ihre Auswahl folgt der eigenständigen Antikoagulationsindikation. Acetylsalicylsäure ist kein gleichwertiger Ersatz für eine indizierte Antikoagulation und keine Therapie des bestehenden PTS [4, LL1].

Hämorheologika bei Ulcus cruris venosum

• Wirkweise: Verbesserung der Blutrheologie und Beeinflussung der Mikrozirkulation (Durchblutung der kleinsten Blutgefäße); keine Wiederherstellung der Venenklappen.
• Indikation: Individuell erwogene Zusatzbehandlung eines venösen Ulkus. Die Evidenz betrifft die Ulkusheilung bei venösen Ulzera unterschiedlicher Ursache; sie ist kein Nachweis einer Rückbildung des PTS [5].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: U. a. akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt), klinisch relevante Blutungen einschließlich Netzhautblutungen, hämorrhagische Diathese (erhöhte Neigung zu Blutungen), Magen-Darm-Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) und Überempfindlichkeit gegen Methylxanthine. Während der Schwangerschaft nicht anwenden. Bei Hypotonie (niedriger Blutdruck), Rhythmusstörungen oder Antikoagulation sorgfältige Überwachung [FI3].
• Nebenwirkungen: Insbesondere gastrointestinale Beschwerden (Beschwerden im Magen-Darm-Trakt); außerdem Schwindel, Kopfschmerzen, Flush (plötzliche Hautrötung mit Wärmegefühl) und Blutdruckabfall. Selten bzw. sehr selten schwerwiegende Überempfindlichkeitsreaktionen, Blutungen und Blutbildveränderungen. Regelmäßige Blutbildkontrollen; unter Vitamin-K-Antagonisten zusätzliche INR-Kontrollen [FI3].

Begleittherapie bei Hautveränderungen und Infektion

• Stauungsekzem (Hautentzündung durch Blutstau in den Venen): Konsequente Hautpflege und Behandlung der venösen Stauung. Bei entzündlichem Ekzem (entzündeter Hautveränderung) kann zeitlich begrenzt ein geeignetes topisches Glukocorticoid auf intakter Haut eingesetzt werden; Auswahl nach Befund, Lokalisation und Hautzustand. Keine routinemäßige Anwendung auf dem Ulkusgrund [LL3].
• Antibiotika: Nur bei klinischer Infektion, z. B. Erysipel (Wundrose) oder sich ausbreitender Wundinfektion. Eine bloße bakterielle Besiedlung eines venösen Ulkus rechtfertigt keine systemische Antibiotikatherapie. Wirkstoffwahl, Dosierung und Dauer folgen dem Infektionsbild und ggf. mikrobiologischen Befund [LL3].
• Schmerztherapie: Zunächst Ursache prüfen und Kompression bzw. Wundversorgung optimieren. Analgetika nur bedarfsgerecht; bei Antikoagulation insbesondere das zusätzliche Blutungsrisiko durch NSAR berücksichtigen [FI1, FI2].

Beachte

• Neue Beschwerden abklären: Plötzlich zunehmende einseitige Schwellung oder Schmerzen erfordern die zeitnahe Abklärung einer Rezidivthrombose. Akute Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerzen (Brustschmerzen) oder Synkope (kurzzeitige Ohnmacht) können auf eine Lungenembolie (Verschluss eines Lungengefäßes durch ein Blutgerinnsel) hinweisen und erfordern sofortige Notfallabklärung.
• Keine pauschale Lysetherapie: Thrombolytika sind keine Behandlung chronischer postthrombotischer Veränderungen. Entscheidungen über eine frühe Thrombusentfernung bei ausgewählter akuter iliofemoraler Thrombose (akutem Blutgerinnsel in den Becken- und Oberschenkelvenen) betreffen eine andere Behandlungssituation [LL1].
• Verlaufskontrolle: Beschwerden, Ödem, Hautbefund, Ulkusheilung und Funktionsfähigkeit beurteilen; für die standardisierte PTS-Beurteilung kann der Villalta-Score verwendet werden [1].

Abkürzungen

• PTS: postthrombotisches Syndrom
• VTE: venöse Thromboembolie
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• INR: International Normalized Ratio; standardisierter Gerinnungswert
• MKS: Medizinischer Kompressionsstrumpf
• MKV: Medizinischer Kompressionsverband
• MAK: Medizinische adaptive Kompressionssysteme

Literatur

1. Rabinovich A, Kahn SR: How I treat the postthrombotic syndrome. Blood. 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
2. Morling JR, Broderick C, Yeoh SE et al.: Rutosides for treatment of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD005625. doi:10.1002/14651858.CD005625.pub4
3. Agnelli G, Buller HR, Cohen A et al.: Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368(8):699-708. doi:10.1056/NEJMoa1207541
4. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH et al.: Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-1222. doi:10.1056/NEJMoa1700518
5. Jull AB, Arroll B, Parag V et al.: Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD001733. doi:10.1002/14651858.CD001733.pub3

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. (AWMF-Registernummer: 065-002), Februar 2023. Langfassung, aktualisierte Fassung September 2023 [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Kompressionstherapie der Extremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Medizinischem Kompressionsverband (MKV) und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK). (AWMF-Registernummer: 037-005), Juli 2026, Version 5.1. Langfassung [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. (AWMF-Registernummer: 037-009), Januar 2024, Version 4.1. Langfassung [LL3]
4. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T et al.: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. doi:10.1016/j.ejvs.2021.12.024 [LL4]

Produktinformationen

1. Bristol-Myers Squibb/Pfizer: Eliquis, Apixaban, Filmtabletten. EMA-Produktinformation, aktuelle online verfügbare Fassung, abgerufen am 14.10.2026 [FI1]
2. Bayer AG: Xarelto, Rivaroxaban, Tabletten. EMA-Produktinformation, aktuelle online verfügbare Fassung, abgerufen am 14.10.2026 [FI2]
3. ratiopharm GmbH: Pentoxifyllin-ratiopharm, 400 mg/600 mg Retardtabletten. Fachinformation, Mai 2026, Version 4 [FI3]