Nävus – Operative Therapie

Die operative Therapie bei Nävi (Muttermalen) richtet sich nach Nävusgruppe, klinischer Dynamik (sichtbarer Entwicklung), dermatoskopischer Morphologie (Form und Struktur in der Hautauflichtmikroskopie), Lokalisation, funktioneller Beeinträchtigung (Störung der Funktion), kosmetischer Belastung und malignomverdächtigen Befunden (krebsverdächtigen Befunden).

Therapieprinzip: Nicht jeder Nävus ist operationsbedürftig. Eine Operation ist insbesondere diagnostisch, therapeutisch, prophylaktisch, funktionell oder kosmetisch begründet. Bei klinisch oder dermatoskopisch suspekten pigmentierten Läsionen (auffällig gefärbten Hautveränderungen) steht die vollständige Exzisionsbiopsie (vollständige Entfernung zur Gewebeuntersuchung) mit histopathologischer Untersuchung (feingeweblicher Untersuchung) im Vordergrund. Bei eindeutig benignen (gutartigen), stabilen Nävi ist meistens keine operative Therapie erforderlich [1, 2, LL1].

Onkologischer Grundsatz: Etwa 20-30 % der malignen Melanome (bösartigen schwarzen Hautkrebse) sind histologisch nävusassoziiert (feingeweblich mit einem Muttermal verbunden), die Mehrzahl der Melanome entsteht jedoch de novo (neu, ohne Vorläufer). Daher rechtfertigt die bloße Existenz eines Nävus keine prophylaktische Exzision (vorbeugende Entfernung), wohl aber eine risikoadaptierte klinische und dermatoskopische Überwachung (Kontrolle mit Hautauflichtmikroskopie) [1, LL1].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Melanozytäre Nävi (Pigmentzell-Muttermale)

• Gewöhnlicher melanozytärer Nävus/Nävuszellnävus (gewöhnliches Pigmentzell-Muttermal) – Exzision bei klinischem oder dermatoskopischem Melanomverdacht, asymmetrischer Veränderung, neu aufgetretener Polychromasie (Mehrfarbigkeit), Regression (Rückbildung), Ulzeration (Geschwürbildung), Blutung ohne klares Trauma (Verletzung), rascher Größenzunahme, neuem Knotenanteil, Schmerz/Juckreiz mit morphologischer Veränderung (Formveränderung) oder diagnostischer Unsicherheit [1, LL1]
• Atypischer/dysplastischer Nävus (auffälliges/verändertes Muttermal) – Exzision bei solitärem hochgradig atypischem Nävus, dynamischer Veränderung, Abweichung vom individuellen Nävusmuster, unklarer Dermatoskopie oder histologischer Sicherungsindikation (feingeweblicher Abklärungsnotwendigkeit); bei multiplen (mehreren) stabilen atypischen Nävi meistens digitale Verlaufsdokumentation (fotografische Verlaufskontrolle) statt Serienexzision (mehrzeitiger Entfernung) [2, LL1]
• Blauer Nävus (blaues Muttermal) – Exzision bei Wachstum, Farb-/Strukturänderung, neuem Knoten, zellulärem blauem Nävus, Größe außerhalb der typischen Morphologie oder differentialdiagnostischer Abgrenzung (Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) gegenüber Melanom/Metastase (Tochtergeschwulst)
• Halo-Nävus/Sutton-Nävus (Muttermal mit hellem Hof) – keine routinemäßige Exzision; Exzision nur bei atypischer Morphologie, asymmetrischem Halo (hellem Hof), persistierender regressiver Unklarheit, Erwachsenenalter mit neuem regressivem pigmentiertem Herd (gefärbtem Hautareal) oder Melanomverdacht
• Naevus spilus (Sprenkel-Muttermal) – Exzision einzelner suspekter Anteile bei dynamischer Veränderung, knotiger Komponente (Knotenanteil), fokaler Polychromasie oder dermatoskopisch atypischem Areal; großflächige prophylaktische Exzision meistens nicht sinnvoll
• Akrale, genitale und subunguale melanozytäre Nävi (Muttermale an Händen/Füßen, im Genitalbereich und unter dem Nagel) – Exzision/Biopsie (Gewebeentnahme) bei longitudinaler Melanonychie (längs verlaufender dunkler Nagelverfärbung) mit Hutchinson-Zeichen (Pigmentausbreitung auf Nagelhaut/Nagelfalz), Bandverbreiterung, Polychromasie, Nageldystrophie (Nagelwachstumsstörung), neuem Erwachsenenbefund, asymmetrischer dermatoskopischer Struktur oder diagnostischer Unsicherheit

Kongenitale melanozytäre Nävi (angeborene Pigmentzell-Muttermale)

• Kleine kongenitale melanozytäre Nävi – Exzision bei klinischer Veränderung, wiederholter Traumatisierung, schwieriger Überwachbarkeit, kosmetischer Indikation (kosmetischem Behandlungsgrund) oder Wunsch nach histologischer Sicherung; keine generelle prophylaktische Exzisionspflicht [3, 4]
• Mittlere kongenitale melanozytäre Nävi – individualisierte Entscheidung nach Lokalisation, Morphologie, Überwachbarkeit, Patientenalter, psychosozialer Belastung und Operationsmorbidität (durch die Operation bedingter Krankheitsbelastung) [3, 4]
• Große/giant kongenitale melanozytäre Nävi/Naevus pigmentosus et pilosus (großes behaartes Pigment-Muttermal) – interdisziplinäre Entscheidung (fachübergreifende Entscheidung); Exzision, Serienexzision, Gewebeexpansion (Gewebedehnung) oder rekonstruktive Verfahren (wiederherstellende Verfahren) können aus onkologischer, funktioneller oder psychosozialer Indikation erwogen werden, eliminieren das Melanomrisiko (Risiko für schwarzen Hautkrebs) jedoch nicht sicher [3, 4]
• Proliferative Knoten (wachstumsaktive Knoten) in kongenitalen melanozytären Nävi – histologische Abklärung bei raschem Wachstum, Ulzeration, Blutung, Schmerz, harter Konsistenz (Beschaffenheit), asymmetrischer Entwicklung oder atypischer Bildgebung/Dermatoskopie
• Multiple kongenitale melanozytäre Nävi mit großem Hauptnävus oder vielen Satellitennävi (Begleitmuttermalen) – keine primär chirurgische Routineindikation; zunächst dermatologische/dermatopathologische und gegebenenfalls pädiatrisch-neurologische Risikostratifizierung (Einschätzung des Risikos)

Spitz-/spitzoide Läsionen (spindelzellartige Hautveränderungen)

• Klassischer Spitz-Nävus (Spindelzell-Muttermal), historisch benignes juveniles Melanom (gutartiger schwarzer Hautkrebs des Kindesalters) – Exzision bei unklarer Diagnose, atypischem klinischen Bild, raschem Wachstum, Ulzeration, Blutung, asymmetrischer Dermatoskopie oder Erwachsenenalter [5]
• Atypischer Spitz-Tumor (unklarer spindelzellartiger Hauttumor) – vollständige Exzision mit histopathologischer und bei Bedarf molekularpathologischer Beurteilung (Untersuchung genetischer Tumormerkmale); interdisziplinäre Entscheidung über Nachresektion (Nachentfernung), Sicherheitsabstand und weitere Diagnostik (Untersuchungen) [5]
• Reed-Nävus/pigmentierter Spindelzellnävus (dunkles Spindelzell-Muttermal) – Exzision bei Erwachsenen, asymmetrischer oder atypischer Dermatoskopie, rascher Veränderung oder Abgrenzungsproblem zum spitzoiden Melanom
• Spitzoides Melanom (spindelzellartiger schwarzer Hautkrebs) – Behandlung nach Melanomleitlinie (Leitlinie für schwarzen Hautkrebs); keine Einordnung als benigner Nävus [LL1]

Epidermale, adnexale und organoide Nävi (Oberhaut-, Hautanhangs- und organartige Muttermale)

• Epidermaler Nävus/linearer epidermaler Nävus (linienförmiges Oberhaut-Muttermal) – Exzision bei lokalisierter Läsion, funktioneller Beeinträchtigung, chronischer Irritation (dauerhafter Reizung), Blutung, Infektneigung (Neigung zu Entzündungen), Schmerzen oder kosmetischer Belastung; vollständige Exzision ist am definitivsten, aber narbenrelevant
• Inflammatorischer linearer verruköser epidermaler Nävus (entzündlicher linienförmiger warziger Oberhaut-Nävus) – Operation nur bei lokalisierter, therapieresistenter (behandlungsresistenter), stark symptomatischer (beschwerdeverursachender) oder funktionell störender Läsion; Rezidive (Wiederauftreten) nach oberflächlichen Verfahren sind möglich
• Naevus sebaceus (Talgdrüsen-Muttermal) – keine regelhafte spontane Rückbildung; Exzision bei neuem Knoten, Ulzeration, Blutung, rascher Größenzunahme, Schmerzen, entzündlicher Veränderung, diagnostischer Unsicherheit oder kosmetischer/funktioneller Indikation [6, 7]
• Naevus sebaceus mit sekundärer Neoplasie (neu entstandener Geschwulst) – umgehende Exzision oder Biopsie bei klinischem Verdacht auf Trichoblastom (Haarfollikeltumor), Syringocystadenoma papilliferum (Schweißdrüsentumor), Basalzellkarzinom (weißer Hautkrebs), Plattenepithelkarzinom (Stachelzellkrebs), sebaceöse Neoplasie (Talgdrüsengeschwulst) oder andere adnexale Tumoren (Tumoren der Hautanhangsgebilde) [6, 7]
• Naevus comedonicus (Mitesser-Muttermal) – Exzision bei kleiner lokalisierter Läsion, rezidivierenden Entzündungen, Zystenbildung (Bildung flüssigkeitsgefüllter Hohlräume), Fistelung (Gangbildung), kosmetischer Belastung oder funktioneller Störung; großflächige Läsionen werden meistens nicht primär chirurgisch entfernt

Vaskuläre Läsionen, die historisch als Nävi bezeichnet werden (gefäßbedingte Hautveränderungen, die früher als Muttermale bezeichnet wurden)

• Granuloma pyogenicum (leicht blutender Gefäßknoten) – kein Nävus im engeren Sinn, aber operativ relevanter Sonderfall; Exzision, Shave-Exzision (flache Abtragung) mit Kürettage (Ausschabung)/Elektrokoagulation (Verödung mit elektrischem Strom) oder Lasertherapie (Laserbehandlung) bei Blutung, Rezidiv, diagnostischer Unsicherheit oder funktioneller Störung; histopathologische Sicherung wegen relevanter Differentialdiagnosen erforderlich
• Naevus flammeus (Feuermal) – keine klassische Exzisionsindikation bei flacher kapillärer Malformation (Fehlbildung kleiner Blutgefäße); Standard ist meistens Lasertherapie, operative Verfahren nur bei nodulärer Hypertrophie (knotiger Gewebeverdickung), Blutung, funktioneller Beeinträchtigung oder rekonstruktiver Indikation [8]
• Naevus araneus/Spider-Nävus (Spinnen-Nävus) – keine Exzision erforderlich; bei kosmetischer Indikation bevorzugt Gefäßlaser (Laser für Blutgefäße) oder Elektrokoagulation, Exzision nur ausnahmsweise
• Infantile Hämangiome (Blutschwämme im Säuglingsalter) – operative Therapie nur selektiv bei Residuen (Restbefunden) nach Involution (Rückbildung), fibrofettigem Überschuss (bindegewebig-fettigem Restgewebe), Ulzerationsfolgen, funktioneller Beeinträchtigung, Blutung oder ästhetisch relevanter Restdeformität (verbleibender Formveränderung); systemisch behandlungsbedürftige Hämangiome werden primär nach Hämangiom-Leitlinie (Leitlinie für Blutschwämme) behandelt [LL2]

Sonstige hamartomatöse Nävi (sonstige fehlbildungsartige Muttermale)

• Becker-Nävus (Becker-Muttermal) – Operation nur bei kleiner, lokalisierter und kosmetisch schwer belastender Läsion; meistens stehen Verlaufskontrolle, Haarreduktion oder Laserverfahren im Vordergrund
• Bindegewebsnävus (Bindegewebs-Muttermal) – Exzision bei diagnostischer Unsicherheit, Schmerz, Drucksymptomatik (Druckbeschwerden), funktioneller Störung oder kosmetischer Indikation
• Naevus lipomatosus superficialis (oberflächlicher Fettgewebs-Nävus) – Exzision bei störender, exophytischer (nach außen wachsender), schmerzhafter, traumatisierter oder kosmetisch relevanter Läsion
• Naevus anemicus/Naevus depigmentosus (blasser Nävus/entfärbter Nävus) – keine operative Therapie; Exzision nur bei diagnostischer Fehlklassifikation (falscher diagnostischer Einordnung) oder zusätzlicher unklarer Läsion

Syndromale und Hochrisiko-Konstellationen (krankheitsbildartige und erhöht risikobehaftete Situationen)

• Epidermales Nävus-Syndrom (Oberhaut-Nävus-Syndrom) – operative Therapie nur nach interdisziplinärer Beurteilung; kutane Exzision (Entfernung der Hautveränderung) behandelt nicht automatisch extracutane Manifestationen (außerhalb der Haut liegende Krankheitszeichen)
• Naevus-sebaceus-Syndrom/Schimmelpenning-Syndrom (Talgdrüsen-Nävus-Syndrom) – dermatologische, neurologische, ophthalmologische und orthopädische Abklärung (Haut-, Nerven-, Augen- und Knochen-/Gelenkabklärung) bei ausgedehnten, linearen oder multiplen Läsionen; Operation der Hautläsion nach Symptomatik, Tumorverdacht und Rekonstruktionsbedarf
• Sturge-Weber-Syndrom (Feuermal-Syndrom) bei fazialem Naevus flammeus (Feuermal im Gesicht) – keine isolierte chirurgische Standardtherapie; neurologische, ophthalmologische und dermatologische Führung erforderlich
• PHACE-Syndrom (Fehlbildungssyndrom mit Hämangiomen) oder LUMBAR-Syndrom (Fehlbildungssyndrom mit Hämangiomen im unteren Körperbereich) bei segmentalen infantilen Hämangiomen (abschnittsförmigen Blutschwämmen im Säuglingsalter) – keine primäre chirurgische Entscheidung ohne syndromale Abklärung; Therapie meistens medikamentös/lasertherapeutisch, Operation selektiv rekonstruktiv [LL2]

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen (zwingende Gegenanzeigen)

• Fehlende medizinische, diagnostische, funktionelle oder relevante kosmetische Indikation bei stabiler eindeutig benigner Läsion
• Geplante Laserablation (Laserabtragung), Shave-Abtragung oder destruktive Therapie (zerstörende Behandlung) einer melanozytären Läsion mit Melanomverdacht ohne vorherige histopathologische Sicherung
• Unklare pigmentierte Läsion, bei der durch oberflächliche Abtragung eine sichere Beurteilung von Invasionstiefe (Eindringtiefe), Architektur (Gewebeaufbau) und Resektionsrand (Schnittrand) verhindert würde
• Nicht beherrschbare Blutungsneigung oder nicht korrigierbare perioperative Gerinnungsstörung (Gerinnungsstörung rund um den Eingriff) bei elektivem Eingriff (geplantem Eingriff)
• Akute lokale Infektion (Entzündung) im Operationsgebiet, sofern keine dringliche diagnostische oder therapeutische Indikation besteht

Relative Kontraindikationen (abwägbare Gegenanzeigen)

• Großflächiger Nävus mit unverhältnismäßiger Narbenlast, funktionellem Defektrisiko (Risiko einer Funktionsstörung durch den Defekt) oder fehlendem rekonstruktivem Konzept (Plan zur Wiederherstellung)
• Ungünstige Lokalisation an Lid, Nase, Lippe, Ohr, Genitalien, Akren (Endabschnitten von Händen und Füßen) oder Nagelorgan (Nagelapparat) ohne geeignete dermatologisch-plastische Operationsplanung (hautärztlich-wiederherstellende Operationsplanung)
• Sehr junges Alter bei rein kosmetischer Indikation, wenn Verlaufskontrolle und spätere elektive Operation risikoärmer sind
• Keloidneigung (Neigung zu überschießenden Narben), hypertrophe Narbenbildung (verdickte Narbenbildung), Wundheilungsstörung, schlecht eingestellter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder relevante Immunsuppression (Unterdrückung des Abwehrsystems)
• Unklare syndromale Konstellation, bei der vor Operation zunächst interdisziplinäre Diagnostik erforderlich ist

Operationsverfahren

Komplette Exzisionsbiopsie (vollständige Entfernung zur Gewebeuntersuchung)

• Standardverfahren bei suspekten melanozytären Läsionen, wenn anatomisch möglich [LL1]
• Exzision der gesamten Läsion mit schmalem Sicherheitsrand bis in die Subkutis (Unterhautfettgewebe)
• Orientierung des Präparats (Gewebestücks) bei schwierigen Lokalisationen oder Reexzisionsbedarf (Bedarf für erneute Entfernung)
• Keine primär destruktive Therapie bei Melanomverdacht
• Histopathologische Beurteilung einschließlich Architektur, Zytologie (Zellbeurteilung), Symmetrie, Reifung, Regression, Ulzeration, Mitosen (Zellteilungen), Invasionstiefe bei Melanom und Resektionsrand

Therapeutische Exzision benigner Nävi (behandelnde Entfernung gutartiger Muttermale)

• Vollständige Entfernung bei mechanischer Irritation, wiederholter Traumatisierung, Blutung, funktioneller Störung, kosmetischer Belastung oder Patientenwunsch nach Aufklärung
• Elliptische Exzision (spindelförmige Entfernung) entlang der Hautspannungslinien (natürlichen Spannungslinien der Haut) mit primärem Wundverschluss (direktem Wundverschluss), sofern möglich
• Bei erhabenen dermalen Nävi (in der Lederhaut gelegenen Muttermalen) kann eine tangentiale Abtragung (flache Abtragung) kosmetisch diskutiert werden; bei pigmentierten oder atypischen Läsionen ist dies wegen unvollständiger Histologie (feingeweblicher Beurteilung) kritisch

Stufenexzision/Serienexzision (mehrzeitige Entfernung)

• Option bei größeren kongenitalen melanozytären Nävi, ausgedehnten epidermalen Nävi oder Naevus sebaceus in funktionell/kosmetisch sensiblen Arealen (empfindlichen Bereichen)
• Mehrzeitige Reduktion der Läsionsfläche zur Begrenzung von Spannung, Dehiszenz (Auseinanderweichen der Wundränder), Narbenverbreiterung und Defektgröße
• Geeignet bei ausreichender Hautverschieblichkeit und realistischem Rekonstruktionsziel (Ziel der Wiederherstellung)
• Keine Garantie der vollständigen Risikobeseitigung bei großen/giant kongenitalen melanozytären Nävi [3, 4]

Exzision mit plastisch-rekonstruktivem Defektverschluss (Entfernung mit wiederherstellendem Wundverschluss)

• Indiziert bei größeren Läsionen, ungünstiger Lokalisation oder zu erwartendem funktionellem/kosmetischem Defekt (Gewebelücke)
• Verfahren: lokale Lappenplastik (Gewebeverschiebung aus der Umgebung), Rotationslappen (Drehlappen), Transpositionslappen (Umlagerungslappen), Verschiebelappen, Hauttransplantation (Hautverpflanzung), Gewebeexpansion oder kombinierte rekonstruktive Strategie
• Besonders relevant an Gesicht, Kopfhaut, Ohr, Lid, Lippe, Hals, Hand, Fuß, Genitalien und Gelenkregionen
• Präoperative Fotodokumentation (Fotodokumentation vor dem Eingriff) und Aufklärung über Narbenverlauf, mögliche Mehrzeitigkeit und Restnävusanteile (verbleibende Muttermalanteile) erforderlich

Kürettage/Elektrokoagulation (Ausschabung/Verödung mit elektrischem Strom)

• Geeignet bei ausgewählten nichtmelanozytären Läsionen (nicht von Pigmentzellen ausgehenden Hautveränderungen), insbesondere Granuloma pyogenicum oder kleinen vaskulären/reizbedingten Läsionen
• Nicht geeignet zur primären Behandlung suspekter pigmentierter melanozytärer Läsionen
• Histologische Sicherung sollte bei diagnostischer Unsicherheit, Rezidiv, Blutung oder atypischem klinischem Bild erfolgen

Laserablation/ablative Verfahren (Laserabtragung/abtragende Verfahren)

• Keine Standardtherapie bei suspekten melanozytären Nävi
• Bei Naevus flammeus ist der gepulste Farbstofflaser (Gefäßlaser mit Lichtimpulsen) Standardtherapie der flachen kapillären Malformation; chirurgische Verfahren sind hier nur selektiv indiziert [8]
• Bei epidermalen/verrukösen Nävi (Oberhaut-/warzenartigen Muttermalen) kann Kohlendioxidlaser (CO2-Laser) oder Erbium:YAG-Laser (abtragender Hautlaser) bei ausgewählten Läsionen erwogen werden, jedoch mit Rezidiv- und Narbenrisiko
• Bei Naevus sebaceus entfernen oberflächliche Verfahren den Nävus meistens nicht vollständig und sind daher bei Tumorverdacht ungeeignet [6, 7]

Sicherheitsabstände und Exzisionsränder

Benigne, klinisch eindeutig stabile Nävi (gutartige, eindeutig unveränderte Muttermale)

• Kein onkologischer Sicherheitsabstand (Sicherheitsrand wegen Krebsrisiko) erforderlich
• Exzision orientiert sich an vollständiger Läsionsentfernung, Lokalisation, Hautspannungslinien, Defektverschluss und kosmetischem Ergebnis
• Bei rein kosmetischer Indikation muss das Narbenrisiko gegen den erwartbaren Nutzen abgewogen werden

Klinischer Verdacht auf malignes Melanom:

• Primär komplette Exzisionsbiopsie mit kleinem Sicherheitsabstand [LL1]
• Lateraler Sicherheitsabstand (seitlicher Sicherheitsrand): ungefähr 2 mm [LL1]
• Tiefe: Exzision bis ins Fettgewebe [LL1]
• Keine Flachexzision (oberflächliche Entfernung) bei Melanomverdacht, da Tumorbasis (unterer Tumoranteil), laterale Schnittränder (seitliche Geweberänder) und Invasionstiefe sonst unzureichend beurteilbar sein können [LL1]
• Bei großen flächigen Läsionen im Gesicht oder an akraler Haut kann ausnahmsweise eine gezielte Probebiopsie/Teilexzision (Teil-Gewebeentnahme/Teilentfernung) erfolgen; Entnahmestelle und klinischer Kontext (Zusammenhang) müssen dem Histopathologen (Facharzt für feingewebliche Untersuchung) exakt mitgeteilt werden [LL1]

Histologisch gesichertes invasives Melanom (feingeweblich gesicherter eingewachsener schwarzer Hautkrebs)

• pT1/pT2 (frühe Tumorstadien), Breslow-Tumordicke (gemessene Tumordicke) ≤ 1-2 mm: Sicherheitsabstand 1 cm [LL1]
• pT3/pT4 (fortgeschrittenere Tumorstadien), Breslow-Tumordicke 2,01-> 4,0 mm: Sicherheitsabstand 2 cm [LL1]
• Exzision bis ins subkutane Fettgewebe (Fettgewebe unter der Haut) ist ausreichend; eine routinemäßige Resektion (operative Entfernung) der Faszie (Muskelhülle) bringt keinen zusätzlichen Vorteil [LL1]
• Bei speziellen anatomischen Lokalisationen (Körperstellen), insbesondere Gesicht, Ohren, Finger, Zehen und subunguale Lokalisationen, können reduzierte Sicherheitsabstände unter mikroskopisch kontrollierter Chirurgie (unter dem Mikroskop kontrollierter Operation)/3-D-Histologie (dreidimensionaler feingeweblicher Randkontrolle) vertretbar sein [LL1]

Melanoma in situ/Lentigo maligna (oberflächlicher schwarzer Hautkrebs/Vorstufe im sonnenbelasteten Hautbereich)

• Erforderlich ist die komplette Exzision mit histopathologischer Kontrolle [LL1]
• An Nicht-Problemlokalisationen (unkomplizierten Körperstellen) hat sich historisch ein Sicherheitsabstand von 5 mm etabliert [LL1]
• Bei klinisch schwer abgrenzbaren Tumoren oder diskontinuierlichem Wachstum (unterbrochenem Wachstumsmuster) kann ein Sicherheitsabstand von 5-10 mm vertretbar sein [LL1]
• Im Gesicht und an anderen Problemlokalisationen ist mikroskopisch kontrollierte Chirurgie ohne zusätzlichen pauschalen Sicherheitsabstand ein vertretbares Vorgehen [LL1]

Spitz-/spitzoide Läsionen

• Bei klinisch suspekten pädiatrischen melanozytären Neoplasien (auffälligen Pigmentzell-Neubildungen bei Kindern): Exzisionsbiopsie mit 1-3 mm Sicherheitsabstand, sofern anatomisch möglich [5]
• Atypischer Spitz-Tumor/Spitz-Tumor unklarer maligner Potenz (Spitz-Tumor mit unklarem bösartigem Potenzial): vollständige Exzision; häufig wird ein Sicherheitsabstand von 5 mm empfohlen [5]
• Sentinel-Lymphknotenbiopsie (Wächterlymphknoten-Gewebeentnahme) nicht routinemäßig bei Spitz-Tumoren; sie ist nur zu erwägen, wenn klinisch-pathologisch (nach Erscheinungsbild und Gewebeuntersuchung) ein kutanes Melanom (Hautmelanom) favorisiert wird [5]

Dysplastische Nävi (veränderte Muttermale)

• Mild oder moderat dysplastische Nävi mit freien histologischen Rändern (tumorfreien feingeweblichen Rändern): keine Nachresektion erforderlich [2]
• Mild dysplastische Nävi mit positivem histologischem Rand (befallenem feingeweblichem Rand) ohne klinisches Restpigment (sichtbare Restfärbung): Beobachtung ist vertretbar [2]
• Moderat dysplastische Nävi mit positivem histologischem Rand ohne klinisches Restpigment: Beobachtung ist eine vertretbare Option; dermatologische Verlaufskontrolle ist erforderlich [2]
• Schwer dysplastische/high-grade dysplastische Nävi (hochgradig veränderte Muttermale): vollständige Exzision beziehungsweise Nachresektion bis zum tumorfreien Resektionsrand; der konkrete klinische Rand wird lokalisations- und befundeabhängig festgelegt

Postoperative Nachsorge

• Histopathologische Untersuchung jeder exzidierten pigmentierten, klinisch unklaren, dynamischen, blutenden, ulzerierten oder nodulären Läsion
• Abgleich von klinischer Verdachtsdiagnose, dermatoskopischem Befund und Histologie; bei Diskordanz (Nichtübereinstimmung) dermatopathologische Zweitbefundung (zweite Beurteilung durch einen Haut-Gewebespezialisten) erwägen
• Dokumentation von Exzisionsart, Lokalisation, Präparatorientierung, Resektionsrand, Wundverschluss, Nahtmaterial und Fotodokumentation
• Wundkontrolle abhängig von Lokalisation, Defektgröße, Verschlussart, Blutungsrisiko und Komorbidität (Begleiterkrankungen)
• Bei dermaler/subkutaner Adaptation (Anpassung der Lederhaut-/Unterhautanteile) werden heute häufig resorbierbare Nähte (selbstauflösende Nähte) verwendet; für die oberflächliche Hautnaht können resorbierbare oder nicht resorbierbare Fäden (nicht selbstauflösende Fäden) eingesetzt werden [9]
• Bei Verwendung nicht resorbierbarer epidermaler Hautnähte (Oberhautnähte) erfolgt die Fadenentfernung abhängig von Lokalisation, Hautspannung und Wundheilung; bei resorbierbaren intrakutanen (in der Haut liegenden) oder epidermalen Nähten ist in der Regel keine Fadenentfernung erforderlich, eine Wundkontrolle bleibt jedoch notwendig [9]
• Orientierende Fadenentfernungszeiten bei nicht resorbierbarer epidermaler Hautnaht: Gesicht meistens nach 5-7 Tagen, Stamm/Extremitäten (Rumpf/Gliedmaßen) meistens nach 10-14 Tagen, Rücken/Gelenkregionen gegebenenfalls später
• Narbenmanagement (Narbenbehandlung) mit konsequentem UV-Schutz (Schutz vor ultravioletter Strahlung), Silikonauflagen/-gel bei Risikokonstellation, Massage erst nach sicherem Wundverschluss und frühzeitiger Behandlung hypertropher Narben
• Bei dysplastischem Nävus, multiplen atypischen Nävi, familiärer Melanombelastung (schwarzem Hautkrebs in der Familie), großer Nävuszahl oder kongenitalen melanozytären Nävi risikoadaptierte dermatologische Verlaufskontrolle einschließlich Dermatoskopie/Fotodokumentation
• Bei Melanomnachweis (Nachweis von schwarzem Hautkrebs) weiteres Vorgehen strikt nach Melanomleitlinie mit Tumordicke, Ulzeration, Resektionsrand, Stadieneinteilung (Einteilung des Krankheitsstadiums) und gegebenenfalls Nachexzision/Sentinel-Lymphknotenbiopsie [LL1]

Mögliche Komplikationen

• Nachblutung, Hämatom (Bluterguss), Serom (Wundflüssigkeitsansammlung)
• Wundinfektion, Wunddehiszenz, verzögerte Wundheilung
• Hypertrophe Narbe, Keloid, verbreiterte Narbe, Kontraktur (narbige Zusammenziehung)
• Hypopigmentierung (verminderte Hautfärbung), Hyperpigmentierung (verstärkte Hautfärbung), Texturveränderung (Veränderung der Hautoberfläche), Haarverlust im Operationsareal
• Rezidiv oder Pseudorezidiv (scheinbares Wiederauftreten) bei unvollständiger Entfernung, insbesondere nach oberflächlicher Abtragung
• Sampling-Fehler (Fehler durch unrepräsentative Gewebeprobe) bei Teilbiopsie oder tangentialer Abtragung suspekter melanozytärer Läsionen
• Funktionelle Beeinträchtigung bei Operation an Lid, Lippe, Nase, Ohr, Hand, Fuß, Genitale oder Gelenkregion
• Kosmetisch unbefriedigendes Ergebnis, Asymmetrie, Konturunregelmäßigkeit oder Transplantat-/Lappenkomplikation (Komplikation des Hauttransplantats oder Gewebelappens)
• Persistierendes Melanomrisiko (fortbestehendes Risiko für schwarzen Hautkrebs) bei großen/giant kongenitalen melanozytären Nävi trotz Teil- oder Komplettentfernung, insbesondere bei extracutanem Risiko/neurokutaner Melanozytose (Pigmentzellvermehrung in Haut und Nervensystem) [3, 4]
• Fehlinterpretation (falsche Deutung) einer vaskulären, epidermalen oder adnexalen Läsion als Nävus mit daraus resultierender inadäquater Operationsplanung (nicht angemessener Operationsplanung)

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die operative Therapie bei Nävi ist keine pauschale Entfernungstherapie, sondern eine risikoadaptierte diagnostisch-therapeutische Entscheidung. Im Vordergrund steht die vollständige Exzisionsbiopsie bei suspekten melanozytären Läsionen. Kongenitale melanozytäre Nävi, Spitz-/spitzoide Läsionen und Naevus sebaceus benötigen eine differenzierte, alters- und risikoadaptierte Strategie. Epidermale/organoide Nävi werden vor allem bei funktioneller, symptomatischer oder kosmetischer Indikation operiert. Vaskuläre Läsionen wie Naevus flammeus und infantile Hämangiome gehören nur selektiv in die operative Therapie, da Lasertherapie beziehungsweise medikamentöse Behandlung meistens im Vordergrund stehen. Sicherheitsabstände müssen strikt zwischen benignem Nävus, Melanomverdacht, gesichertem Melanom, Melanoma in situ und Spitz-/spitzoiden Läsionen unterschieden werden.

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Leitlinien

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