Salzsensitivität (Salzempfindlichkeit) – warum Natrium nicht bei allen gleich wirkt

Die Salzsensitivität (Synonyme: Salzempfindlichkeit; Kochsalzsensitivität; Kochsalzempfindlichkeit) ist ein Maß dafür, wie das Herz-Kreislauf-System des Menschen bzw. der Blutdruck auf die Zufuhr von NaCl (Kochsalz) bzw. Natrium reagiert. Da nicht jeder Hypertoniker auf eine Kochsalzrestriktion mit einer Senkung des Blutdrucks reagiert, wird eine unterschiedliche Salzsensitivität in der Bevölkerung diskutiert – einige Menschen reagieren empfindlicher auf Salz als andere bzw. können eine zu hohe Natriumzufuhr durch die Nahrung nicht ausreichend abpuffern.

Als „salzsensitiv“ wird derjenige bezeichnet, der bei einer Kochsalzbeschränkung eine Senkung des mittleren Blutdrucks um 10 mmHg zeigt.

Die Salzsensitivität des Menschen ist teilweise erblich bedingt (genetisch bedingt) und teilweise erworben (durch äußere Einflüsse wie Ernährung und Lebensstil).

Etwa die Hälfte der Hypertoniker bzw. 30-50 % aller Menschen gelten als salzsensitiv [1, 2, 3, 5].

Über die therapeutische Bedeutung hinaus besitzt Salzsensitivität auch prognostische Relevanz: Prospektive Kohortenstudien zeigen, dass salzsensitive Personen – auch bei normotensivem Ausgangsblutdruck – eine erhöhte Gesamtmortalität (Sterblichkeit) aufweisen. Normotensiv salzsensitive Personen zeigen dabei eine Mortalität (Sterblichkeit), die der von Hypertonikern vergleichbar ist. Salzsensitivität ist somit als eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor (Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) zu werten [9, 10].

Die Prävalenz (Häufigkeit) der Salzsensitivität nimmt mit steigendem Lebensalter zu und ist bei Personen mit arterieller Hypertonie (Bluthochdruck), chronischer Nierenerkrankung (dauerhafte Nierenerkrankung), Adipositas (starkes Übergewicht), Insulinresistenz (verminderte Insulinwirkung) sowie bei niedrigem Reninstatus (niedriger Reninspiegel bzw. geringe Reninaktivität) besonders hoch. Diese Personengruppen profitieren in besonderem Maße von einer gezielten Reduktion der Natriumzufuhr sowie von einer Optimierung des Natrium-Kalium-Verhältnisses [9].

Pathophysiologie

Die Regulation der Natriumhomöostase (Gleichgewicht des Natriumhaushalts) erfolgt primär über die Niere, insbesondere in den Sammelrohren (letzte Abschnitte der Nierenkanälchen). Hier moduliert das Mineralokortikoid Aldosteron (Hormon der Nebennierenrinde) die Aktivität der epithelialen Natriumkanäle (ENaC; Natriumkanäle in Epithelzellen), welche den tubulären Natriumrücktransport (Rückresorption von Natrium aus dem Urin) und damit die renale Natriumausscheidung (Natriumausscheidung über die Niere) steuern (siehe auch „Kochsalz – Regulation der Natriumhomöostase“). Folglich entscheiden die Nieren über Hormone, wie viel Natrium im Körper bleibt und wie viel mit dem Urin ausgeschieden wird.

Eine dauerhaft hohe Kochsalzzufuhr – wie sie in westlichen Industrienationen häufig vorliegt – kann langfristig selbst bei nierengesunden Personen zu einer Überlastung der Regulationsmechanismen führen. Zwar sind die Nieren prinzipiell in der Lage, täglich mehr als 10 g Kochsalz auszuscheiden, bei chronischer Überzufuhr erfolgt die Elimination (Ausscheidung) jedoch verzögert. Infolgedessen wird Natrium temporär im Organismus zwischengespeichert.

Diese Natriumspeicherung erfolgt überwiegend in der Extrazellulärmasse (ECM; Raum außerhalb der Zellen), insbesondere durch Bindung an negativ geladene Proteoglykane (Zucker-Eiweiß-Strukturen). Eine zentrale Rolle spielt hierbei die endotheliale Glykokalyx (Schutzschicht auf der Gefäßinnenwand), eine mehrere hundert Nanometer dicke, proteoglykanreiche Schicht, die die luminale Oberfläche (Innenoberfläche) von Blut- und Lymphgefäßen auskleidet. Die Glykokalyx fungiert als dynamischer Natriumpuffer (flexibler „Zwischenspeicher“ für Natrium) und schützt zugleich das Endothel (Gefäßinnenwand) vor mechanischen und chemischen Schäden.

Bei chronisch erhöhter Kochsalzzufuhr (> 5 g NaCl/Tag) kommt es zu strukturellen und funktionellen Schäden der Glykokalyx. Dadurch verliert sie ihre Barriere- und Pufferfunktion, Natrium tritt vermehrt aus dem intravasalen Raum (Gefäßinnenraum/Blutbahn) ins Interstitium (Zwischenzellraum/Gewebe) über und wird verzögert renal ausgeschieden. Langfristig entstehen Natriumablagerungen in Geweben, die inflammatorische Prozesse (Entzündungsprozesse) begünstigen [6].

Neuere Erkenntnisse zeigen zudem, dass die Natriumregulation nicht ausschließlich renal (über die Niere) erfolgt. Auch das vaskuläre Endothel (Gefäßinnenwand) exprimiert aldosteronabhängige Natriumkanäle (endotheliale ENaC, EnNaC). Interessanterweise reagieren diese Kanäle gegensätzlich zu den renalen ENaC: Während hohe Natriumkonzentrationen die Aktivität der ENaC in der Niere hemmen, steigern sie die Aktivität der EnNaC im Endothel [8]. Salz kann somit in der Gefäßwand Prozesse anstoßen, die die Gefäßfunktion verschlechtern – selbst wenn die Niere versucht, das Natrium loszuwerden. Dieser Mechanismus wird als evolutiver Anpassungsprozess interpretiert, der bei ursprünglich natriumarmer Ernährung eine maximale Natriumretention (Salzrückhaltung) sicherstellen sollte. Unter heutigen Ernährungsbedingungen trägt er jedoch zur endothelialen Dysfunktion (Fehlfunktion der Gefäßinnenwand) und Salzsensitivität bei.

Salzsensitivität und Krankheiten

Personen mit einer intakten endothelialen Glykokalyx können Natrium nach der Nahrungsaufnahme vorübergehend intravasal (im Gefäßinnenraum) puffern und rasch renal (über die Niere) eliminieren. Der Natriumausstrom in das Interstitium (Gewebe) bleibt gering, und es entstehen keine relevanten Gewebsablagerungen.

Bei Menschen mit geschädigter oder schlecht entwickelter Glykokalyx ist diese Pufferkapazität (Pufferfähigkeit) eingeschränkt. Natrium tritt rasch ins Gewebe über, wird dort gespeichert und verzögert ausgeschieden. Die Folge sind chronische Entzündungsreaktionen, die unter anderem zur Entwicklung einer arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck), Atherosklerose (Gefäßverkalkung), Kardiofibrose (narbiger/bindegewebiger Umbau am Herzen) und Nephrofibrose (narbiger/bindegewebiger Umbau der Niere) beitragen können [4, 5, 6].

Diese Natriumablagerungen wirken proinflammatorisch (entzündungsfördernd) und tragen zur Entstehung einer Hypertonie (Bluthochdruck), endothelialen Dysfunktion (Störung der Gefäßinnenwandfunktion) sowie zur Entwicklung einer Atherosklerose (Gefäßverkalkung) bei. Ferner werden kardiale und renale Fibrosierungsprozesse (Vernarbungsprozesse am Herzen und an den Nieren) begünstigt [4, 5, 11].

Diagnostik

Angesichts der klinischen Bedeutung der Salzsensitivität wäre eine individuelle Bestimmung wünschenswert. Eine Möglichkeit stellt der Salzbluttest dar. Dieser Test erfasst die Natriumsensitivität anhand einer Blutprobe und beruht auf der Beobachtung, dass die Natriumpufferkapazität (Pufferfähigkeit für Natrium) der endothelialen Glykokalyx mit der Erythrozytenzahl (Anzahl roter Blutkörperchen) korreliert [6]. Folglich übernehmen Erythrozyten durch den Kontakt mit dem Endothel dessen Oberflächeneigenschaften und spiegeln so funktionelle Veränderungen der Gefäßinnenwand wider.

Beeinflussung der Salzsensitivität

Die Kochsalzsensitivität kann über die Höhe der Kaliumaufnahme beeinflusst werden: Eine niedrige Kaliumzufuhr geht mit einer hohen Empfindlichkeit gegenüber Kochsalz einher. Umgekehrt wird diese dosisabhängig unterdrückt, wenn die Kaliumzufuhr über die Nahrung erhöht wird.

Neuere Metaanalysen bestätigen eine dosisabhängige Blutdrucksenkung durch Kalium, insbesondere bei gleichzeitiger hoher Natriumzufuhr. Der Effekt ist bei hypertensiven Personen ausgeprägter als bei normotensiven und unterstreicht die Bedeutung des Natrium-Kalium-Verhältnisses [12]. Fazit: Kalium (v. a. aus Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten) kann die blutdrucksteigernde Wirkung von Salz abschwächen – besonders dann, wenn insgesamt viel Natrium aufgenommen wird.

Der Einsatz von Salzersatzstoffen (NaCl-reduziert, KCl-angereichert) senkt nicht nur den Blutdruck, sondern reduzierte in großen populationsbasierten Studien auch kardiovaskuläre Endpunkte (wichtige Krankheitsereignisse) wie Schlaganfälle. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Hyperkaliämierisiko (Risiko für zu viel Kalium im Blut) oder unter RAAS-Blockade (Medikamente, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System hemmen) ist jedoch eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich [13]. Beachte: Salzersatz kann helfen, ist aber nicht für alle geeignet – insbesondere bei Nierenerkrankungen oder bestimmten Blutdruckmedikamenten muss Kalium im Blick bleiben.

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung empfiehlt die KDIGO-Leitlinie 2024 eine Natriumzufuhr von < 2 g Natrium/Tag (< 5 g Kochsalz/Tag), sofern klinisch toleriert [14].

Kalium-Zufuhrempfehlungen

• Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE): Jugendliche und Erwachsene: 4.000 mg/Tag
• Weltgesundheitsorganisation (WHO): Erwachsene: 3.500 mg/Tag bei einer Natriumzufuhr* ≤ 2.000 mg/Tag
• Food and Nutrition Board (FNB, USA/Kanada): Erwachsene: 4.700 mg/Tag

*Der Umrechnungsfaktor von Natrium (in g) zu Kochsalz (in g) beträgt 2,54, d. h., 1 g Natrium ist in 2,54 g Kochsalz (NaCl) enthalten.

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Literatur

1. Schauder P, Ollenschläger G: Ernährungsmedizin. Prävention und Therapie. 3. Auflage, Urban & Fischer, München/Jena, 2006.
2. Bundesinstitut für Risikobewertung. Verwendung von Mineralstoffen in Lebensmitteln – Toxikologische und ernährungsphysiologische Aspekte. Domke A, Großklaus R, Niemann B, Przyrembel H, Richter K, Schmidt E, Weißenborn A, Wörner B, Ziegenhagen R (Hrsg.), Kap. 15, Seiten 279-291, BfR-Wissenschaft 04/2004, Berlin (2004).
3. Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR). BfR empfiehlt Maßnahmen zur Verringerung des Salzgehaltes in Lebensmitteln. Stellungnahme Nr. 035/2009 des BfR vom 30. Juli 2008.
4. Kleinewietfeld M, Manzel A, Titze J, Kvakan H, Yosef N, Linker RA, Muller DN, Hafler DA: Sodium chloride drives autoimmune disease by the induction of pathogenic T17 cells. Nature 496: 518-522, 25 April 2013. http://www.nature.com/nature/journal/v496/n7446/full/nature11868.html.
5. Meneton P, Jeunemaitre X, de Wardener HE, MacGregor GA: Links between dietary salt intake, renal salt handling, blood pressure and cardiovascular diseases. Physiol Rev 1 April 2005, 85: 679-715. doi: 10.1152/physrev.00056.2003.
6. Oberleithner H: Vascular endothelium: a vulnerable transit zone for merciless sodium. Nephrol Dial Transplant 2014 Feb;29(2):240-6. doi: 10.1093/ndt/gft461.
7. Warnock DG, Kusche-Vihrog K, Tarjus A, Sheng S, Oberleithner H, Kleyman TR, Jaisser F (2014): Blood pressure and amiloride-sensitive sodium channels in vascular and renal cells. Nat Rev Nephrol 10: 146-157 Published online 2014 Jan 14. doi: 10.1038/nrneph.2013.275.
8. Kusche-Vihrog K, Schmitz B, Brand E: Salt controls endothelial and vascular phenotype. Eur J Physiol March 2015, 467: 499-512 (Pflügers Arch). doi:1 0.1007/s00424-014-1657-1.
9. Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CAM et al.: Salt Sensitivity of Blood Pressure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2016 Sep;68(3):e7-e46. doi: 10.1161/HYP.0000000000000047.
10. Afolabi J et al.: Salt sensitivity of blood pressure. Circ Res. 2024 May 10;134(10):1234-1239. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.123.322982.
11. Galletti F et al.: The blood pressure–salt sensitivity paradigm: pathophysiologically sound yet of no practical value. Nephrol Dial Transplant. 2016 Sep;31(9):1386-91. doi: 10.1093/ndt/gfw295.
12. Filippini T et al.: Potassium Intake and Blood Pressure: A Dose-Response Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2020 Jun 16;9(12):e015719. doi: 10.1161/JAHA.119.015719.
13. Neal B et al.: Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2105675.
14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018.