Kochsalzrestriktion (Kochsalzbeschränkung) in Prävention und Therapie

Eine Reduktion der Kochsalzzufuhr kann in unterschiedlicher Strenge erfolgen, nämlich als:

Mäßig kochsalzarme Diät: circa 6 g Kochsalz pro Tag (entspricht 2,4 g Natrium)
Kochsalzarme Diät: circa 3 g Kochsalz pro Tag (entspricht 1,2 g Natrium)
Streng kochsalzarme Diät: bis zu 1 g Kochsalz pro Tag (entspricht 0,4 g Natrium)

Diese Abstufungen beschreiben, wie stark die tägliche Salzmenge eingeschränkt wird. „Mäßig“ ist für viele Menschen gut alltagstauglich, während eine „strenge“ Kochsalzrestriktion sehr schwer dauerhaft einzuhalten ist und meist nur zeitlich begrenzt eingesetzt wird.

Für Gesunde oder Patienten mit wenigen Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) wird eine tägliche Kochsalzaufnahme von 10 g in Bezug auf das Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen (Herz- und Gefäßerkrankungen) bzw. Komplikationen als unproblematisch angesehen.

Neuere populationsbasierte Analysen (Auswertungen großer Bevölkerungsgruppen) weisen jedoch darauf hin, dass das kardiovaskuläre Risiko bei sehr hoher (> 12 g/Tag) wie auch bei sehr niedriger Kochsalzzufuhr (< 3 g/Tag) ansteigen kann (J-förmige Beziehung), insbesondere bei Personen ohne Hypertonie (Bluthochdruck) oder mit geringer Salzsensitivität (Salzempfindlichkeit) [11]. Das heißt: Eine extreme Salzreduktion ist nicht automatisch gesünder, wenn kein Bluthochdruck oder keine hohe Salzempfindlichkeit vorliegt.

Salzersatzstoffe (Low-Sodium Salt Substitutes, LSSS)

Eine Möglichkeit, die Kochsalzzufuhr zu senken, ist die Verwendung von Salzersatzstoffen. Salzersatzstoffe sind natriumreduziert (LSSS = low-sodium salt substitutes). Dabei wird Natrium gegen ein Kaliumsalz oder andere Mineralien ausgetauscht. Geschmack und Salzwirkung bleiben ähnlich, die Natriummenge sinkt jedoch. Durch Salzersatzprodukte sinken der systolische (oberer Blutdruckwert) und der diastolische Blutdruck (unterer Blutdruckwert) signifikant, die Natriumausscheidung sowie die Kalium- und Calciumwerte im Urin steigen an, da der Körper durch diese Produkte mehr Natrium ausscheidet und gleichzeitig mehr Kalium aufnimmt. Dass auch Calcium im Urin ansteigt, zeigt, dass Salzersatzstoffe den gesamten Mineralstoffhaushalt beeinflussen. In einer Studie konnte jedoch bislang „nur“ ein deutlicher Einfluss auf die Gesamtmortalität (Sterblichkeit insgesamt) beobachtet werden.

Eine große randomisierte SSaSS-Studie (Salt Substitute and Stroke Study) konnte zeigen: Der Einsatz von kaliumangereicherten Salzersatzstoffen senkte nicht nur den Blutdruck, sondern reduzierte signifikant das Risiko für Apoplex (Schlaganfall), schwere kardiovaskuläre Ereignisse (schwere Herz-Kreislauf-Komplikationen) und die Gesamtmortalität, ohne relevante Sicherheitsprobleme bei breiter Anwendung zu verursachen [12].

1. Mäßig kochsalzarme Diät (moderate Kochsalzrestriktion)

In der Prävention und Therapie von kardiovaskulären Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und im Speziellen von Hypertonie (Bluthochdruck) ist neben anderen diätetischen Maßnahmen die Kochsalzbeschränkung der wichtigste Faktor. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und diverse medizinische Fachgesellschaften empfehlen eine moderate Beschränkung der Kochsalzzufuhr auf 5 bis 6 g pro Tag [2, 3]. Eine Verminderung der Salzzufuhr verstärkt zudem die Wirksamkeit der blutdrucksenkenden Medikamente [7].

Der blutdrucksenkende Effekt einer Kochsalzrestriktion fällt bei Hypertonikern signifikant stärker aus als bei Normotonikern (Menschen mit normalem Blutdruck). Man kann sagen, dass der Blutdruck je 4,4 g Kochsalz-Reduktion um 5 mmHg sinkt [9]. Eine Blutdrucksenkung um 5 mmHg mag gering erscheinen, senkt aber das Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt bereits messbar.

Metaanalysen randomisierter Langzeitstudien bestätigen, dass bereits eine moderate und dauerhaft umgesetzte Kochsalzreduktion klinisch relevante Blutdrucksenkungen bewirkt und dadurch das Risiko für Apoplex (Schlaganfall) und koronare Ereignisse (Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße) reduziert [9].

Da nicht jeder Hypertoniker auf eine Kochsalzrestriktion mit einer Senkung des Blutdrucks reagiert, wird in diesem Zusammenhang eine unterschiedliche Salzsensitivität (individuelle Salzempfindlichkeit) diskutiert (siehe Kapitel „Salzsensitivität (Salzempfindlichkeit) – warum Natrium nicht bei allen gleich wirkt"). Da eine tägliche Kochsalzaufnahme von 5-6 g mit keinen gesundheitlichen Schäden assoziiert ist, sollte sie auch von Patienten eingehalten werden, die als nicht salzsensitiv gelten [4, 6].

Vergessen werden darf nicht, dass sich durch die erforderliche Ernährungsumstellung zur Kochsalzreduktion die Aufnahme der Mineralstoffe Kalium und Magnesium tendenziell erhöht und die Zufuhr von Eisen und vor allem gesättigten Fettsäuren reduziert. Auch diese Faktoren spielen im Rahmen der Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen eine Rolle [1]. Weniger Salz bedeutet in der Folge oft weniger stark verarbeitete Lebensmittel – und damit automatisch mehr frische, mineralstoffreiche Kost.

Diese begleitenden Ernährungsänderungen tragen unabhängig von der Natriumreduktion zu einer verbesserten Endothelfunktion (Funktion der inneren Gefäßwand), einer günstigeren Lipidkonstellation (Blutfettzusammensetzung) und einer verbesserten Insulinsensitivität (Wirkung des Hormons Insulin) bei [11]. Fazit: Gesündere Gefäße, bessere Blutfette und ein stabilerer Zuckerstoffwechsel senken langfristig das Herz-Kreislauf-Risiko.

Besondere Patientengruppen

Da bei Diabetikern die Prävalenz (Häufigkeit) für eine Hypertonie (Bluthochdruck) erhöht ist, sollte auch hier eine Kochsalzbeschränkung auf 6 g/Tag erfolgen. Ebenso wird dadurch die Entstehung diabetesassoziierter, kardiovaskulärer Folgeerkrankungen (durch Diabetes begünstigte Herz- und Gefäßschäden) verzögert [4]. Bedenke: Bluthochdruck und Diabetes verstärken sich gegenseitig – eine Salzreduktion wirkt beiden Problemen entgegen.

Patienten mit Stoma (künstlicher Darmausgang) müssen darauf achten, in Abhängigkeit von der Länge des Restdarms die daraus resultierenden Wasser- und Elektrolytverluste (Flüssigkeits- und Salzverluste) auszugleichen. Über ein Stoma können nämlich große Mengen Wasser und Salz verloren gehen, weshalb hier zu wenig Salz problematisch sein kann. Vor diesem Hintergrund sollte die tägliche Kochsalzaufnahme bei 6-9 g liegen [1].

2. Kochsalzarme Diät

Bei Patienten mit folgenden Erkrankungen sollte die tägliche Kochsalzzufuhr unter 6 g, vorzugsweise auf etwa 3 g/Tag (entspricht 1200 mg Natrium), beschränkt werden [1]. Die Zielwerte orientieren sich dabei nicht allein an der Grunderkrankung, sondern auch am klinischen Volumenstatus (Flüssigkeitsverteilung im Körper), der Blutdruckkontrolle sowie an der begleitenden Pharmakotherapie (Medikamentenbehandlung). Die Salzmenge wird individuell angepasst – je nach Wassereinlagerung, Blutdruck und Medikamenten.

Aszites (Bauchwassersucht) infolge einer Leberzirrhose (Leberschrumpfung)
Die renale Retention von Natrium und Wasser (Zurückhalten von Salz und Wasser durch die Nieren) durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (hormonelles Regulationssystem für Blutdruck und Salz) sowie des Sympathikus (Stressnervensystem) ist ein entscheidender pathophysiologischer Faktor für die Entwicklung eines Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum). Der Körper reagiert fälschlich auf einen „vermeintlichen Flüssigkeitsmangel“ und speichert noch mehr Salz und Wasser – dadurch entsteht Bauchwasser.

Durch eine Kochsalzbeschränkung unter 6 g/Tag wird eine negative Natriumbilanz (mehr Salzausscheidung als Aufnahme) erzeugt, die in Kombination mit weiteren therapeutischen Maßnahmen wie Bettruhe und Flüssigkeitsmanagement zur Mobilisierung des Aszites beitragen kann [1]. Weniger Salz bedeutet: Der Körper gibt gespeichertes Wasser leichter wieder ab.

Bevor Diuretika (entwässernde Medikamente) eingesetzt werden, kann die Therapie des Aszites zunächst mit einer streng natriumarmen Kost, das heißt maximal 1 g Kochsalz/Tag (entspricht 390 mg Natrium), zeitlich begrenzt und unter stationären Bedingungen begonnen werden [6]. Eine langfristige strikte Natriumrestriktion ist jedoch nicht empfohlen, da sie mit einer verminderten Energie- und Proteinaufnahme sowie einer erhöhten neurohormonellen Aktivierung einhergehen kann. In der Regel reicht eine kochsalzarme Diät allein nicht aus, sodass die Gabe eines Diuretikums erforderlich wird [6].

Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
Bei Herzinsuffizienz, insbesondere bei Rechtsherzinsuffizienz (Schwäche der rechten Herzhälfte), kommt es infolge der Abnahme des Herzminutenvolumens (Blutmenge, die das Herz pro Minute pumpt) zu einer venösen Hypertonie (erhöhter Druck im venösen Gefäßsystem), gesteigerter Aldosteronsekretion (vermehrte Ausschüttung eines salz- und wasserbindenden Hormons) und einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (Filterleistung der Niere). Die daraus resultierende Natrium- und Wasserretention (Zurückhalten von Salz und Wasser) begünstigt die Ausbildung peripherer (z. B. Bein-) und pulmonaler Ödeme (Flüssigkeitseinlagerung in der Lunge). Das bedeutet: Wenn das Herz nicht mehr ausreichend pumpt, staut sich Blut zurück. Der Körper reagiert mit Salz- und Wasserspeicherung – dadurch entstehen Wassereinlagerungen (Ödeme) in Beinen und Lunge.

Das kardiale Ödem (herzbedingte Wassereinlagerung) lässt sich durch eine natriumdefinierte und gegebenenfalls flüssigkeitsadaptierte Ernährung günstig beeinflussen. Für die initiale stationäre Behandlung empfiehlt sich eine natriumarme Diät (< 1,2 g Natrium ≤ 3 g Kochsalz/Tag). Für die ambulante Langzeittherapie wird hingegen überwiegend eine mäßig natriumarme Kost (< 2,4 g Natrium ≤ 6 g Kochsalz/Tag) empfohlen, da sehr strikte Natriumrestriktionen mit einer ungünstigen Prognose, insbesondere bei stabiler Herzinsuffizienz, assoziiert sein können [6]. Fazit: Zu wenig Salz über längere Zeit kann bei Herzschwäche Gegenreaktionen des Körpers auslösen und den Zustand sogar verschlechtern.

Ödeme (Wassereinlagerungen)
Durch eine Verringerung der Natriumzufuhr und/oder eine Steigerung der Natriurese (Ausscheidung von Natrium über den Urin) mittels Diuretika kann eine effektive Mobilisierung von Ödemen erreicht werden. Der Grad der Kochsalzrestriktion sollte sich am Ausmaß der Ödeme, der Nierenfunktion und der zugrunde liegenden Erkrankung orientieren, da eine pauschale strenge Natriumrestriktion nicht in jedem Fall erforderlich oder sinnvoll ist. Beachte: Nicht jedes Ödem erfordert automatisch eine extrem salzarme Ernährung – entscheidend ist die Ursache der Wassereinlagerung.

Akute diffuse Glomerulonephritis
Unter einer akuten diffusen Glomerulonephritis versteht man eine entzündliche Erkrankung der Nierenfilter, meist beider Nieren. In der akuten Phase sollte die Kochsalzzufuhr auf maximal 1 g/Tag (390 mg Natrium) begrenzt werden, insbesondere bei bestehender Hypertonie oder Ödemen. Auch wenn keine Ödeme, Hypertonie oder Harnstoffretention (Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Blut) vorliegen, sollte die tägliche Kochsalzzufuhr für einen begrenzten Zeitraum auf 3-4 g/Tag (1,4 g Natrium) reduziert bleiben [6]. Fazit: In der akuten Entzündungsphase der Niere ist Salz eine zusätzliche Belastung und sollte vorübergehend reduziert werden.

Chronische Glomerulonephritis
In Abhängigkeit vom Ausmaß der Hypertonie und der Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin) sollte die Kochsalzzufuhr bei leichter bis mittelgradiger Ausprägung auf 3-4 g/Tag (1,4 g Natrium) begrenzt werden, bei schwerer Hypertonie oder ausgeprägter Volumenretention (Wassereinlagerung) auf etwa 1 g/Tag (390 mg Natrium) [6]. Eine individuell angepasste Natriumzufuhr verbessert zudem die Wirksamkeit einer RAAS-Blockade (medikamentöse Hemmung eines blutdruck- und salzregulierenden Hormonsystems). Eine Salzreduktion unterstützt hier also direkt die Wirkung wichtiger Blutdruck- und Nierenmedikamente.

Chronische Niereninsuffizienz (Nierenschwäche – stadienabhängig)
Mit fortschreitender Einschränkung der Nierenfunktion nimmt die Fähigkeit zur Natriumausscheidung ab. Insbesondere in fortgeschrittenen Stadien kann eine hohe Kochsalzaufnahme zu Volumenüberladung (zu viel Flüssigkeit im Körper), peripheren Ödemen, pulmonaler Stauung (Flüssigkeit in der Lunge) und arterieller Hypertonie führen. Unabhängig vom Stadium reduziert eine hohe Natriumzufuhr die antihypertensive (blutdrucksenkende) und nephroprotektive (nierenschützende) Wirksamkeit der Pharmakotherapie. Die Natriumzufuhr sollte daher regelmäßig, vorzugsweise mittels 24-h-Sammelurin, überprüft werden [2].

Eine natriumarme Ernährung muss jedoch stets kontrolliert, stadiengerecht und unter Berücksichtigung des Ernährungsstatus erfolgen, um Hyponatriämien (zu niedrige Natriumwerte im Blut), Hypovolämien (Flüssigkeitsmangel) und Mangelernährung zu vermeiden [6]. Beachte: Zu wenig Salz kann ebenso problematisch sein wie zu viel – besonders bei fortgeschrittener Nierenerkrankung.

Nephrolithiasis (Nierensteine)
Bei der Therapie von Cystinsteinen (bestimmte Form von Nierensteinen) sollte die Kochsalzzufuhr unter 6 g/Tag liegen, da eine hohe Natriumaufnahme die renale Cystinausscheidung fördert. Mehr Salz bedeutet hier: mehr Cystin im Urin – und damit ein höheres Steinrisiko.

Dialyse
Bei hämodialysepflichtigen Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für Volumen- und Elektrolytverschiebungen (Störungen des Flüssigkeits- und Salzhaushalts). Die Natriumzufuhr sollte daher bei 1,4-2,4 g/Tag (60-100 mmol), entsprechend 3,5-6 g Kochsalz, liegen. Bei der Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) ist aufgrund der kontinuierlichen Natriumelimination eine Kochsalzrestriktion in der Regel nicht erforderlich [6]. Fazit: Je nach Dialyseform wird Salz unterschiedlich stark entfernt – deshalb unterscheiden sich auch die Empfehlungen.

Schwangerschaftsgestose (EPH-Gestose)
Schwangeren mit Präeklampsie (schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit Organbeteiligung) wird heute keine strenge Kochsalzrestriktion mehr empfohlen. Eine übermäßige Natriumrestriktion kann das intravasale Volumen (Flüssigkeitsmenge im Blutkreislauf) weiter reduzieren und die uteroplazentare Perfusion (Durchblutung von Gebärmutter und Plazenta) beeinträchtigen, was sich negativ auf den Schwangerschaftsverlauf auswirken kann [6]. Beachte: Zu wenig Salz kann hier die Durchblutung des ungeborenen Kindes verschlechtern.

3. Streng kochsalzarme Diät

Die Realisierung einer streng kochsalz- bzw. natriumarmen Kost ist selbst unter stationären Bedingungen schwierig und wird folglich kaum bzw. nur noch kurzfristig angewendet [3, 6].

Aktuelle Leitlinien raten insbesondere bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten, älteren Menschen und Patienten mit Multimorbidität (mehreren gleichzeitig bestehenden Erkrankungen) von einer langfristigen extremen Kochsalzrestriktion (< 3 g/Tag) ab, da neurohormonelle Gegenregulationen (Stressreaktionen des Körpers) und metabolische Nachteile (ungünstige Stoffwechselveränderungen) überwiegen können [11].

Mögliche Gefahren einer Kochsalzbeschränkung

Selbst wenn es bei einer moderaten Beschränkung der Kochsalzaufnahme (5-6 g/Tag) zu heftigen Diarrhöen (Durchfällen) oder länger anhaltendem Erbrechen kommt, ist bei ansonsten intakter Nieren- und Hormonfunktion nicht mit einem klinisch relevanten Natriummangel zu rechnen. Der Organismus verfügt über effektive Kompensationsmechanismen, insbesondere über eine gesteigerte renale Natriumrückresorption (vermehrte Rückaufnahme von Natrium in der Niere), die kurzfristige Verluste in der Regel ausgleicht [13, 14].

Auch ein Natriumverlust durch Nierenerkrankungen oder Nebennierenrindeninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennierenrinde) sollte nicht pauschal ein Grund für eine erhöhte Natriumzufuhr sein, sondern erfordert eine klinisch überwachte, individualisierte Steuerung (Volumenstatus, Blutdruck, Serum-Natrium/-Kalium, Reninaktivität), wobei bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz die Mineralokortikoidsubstitution (z. B. Fludrocortison) der zentrale Therapiepfeiler ist [15]. Hier reicht folglich „mehr Salz essen“ nicht aus – entscheidend ist eine gezielte medikamentöse Behandlung und ärztliche Kontrolle.

Da die meisten alten Menschen, nämlich circa 60-70 % der über 70-Jährigen, an einer systolischen Hypertonie (erhöhter oberer Blutdruckwert) leiden, profitieren auch sie grundsätzlich von einer moderaten Reduzierung der Kochsalzaufnahme. Eine Senkung der Natriumzufuhr kann in dieser Altersgruppe zur Blutdruckstabilisierung beitragen und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt) reduzieren. Wichtig: Auch im höheren Lebensalter kann eine moderate Salzreduktion sinnvoll sein, um den Blutdruck besser zu kontrollieren.

Allerdings muss berücksichtigt werden, dass bei älteren Patienten, insbesondere > 75 Jahren, ein erhöhtes Risiko für Hypovolämie (Flüssigkeitsmangel), Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut) und orthostatische Kreislaufreaktionen (Blutdruckabfall beim Aufstehen) besteht. Ursächlich sind u. a. altersbedingte Veränderungen der Wasser- und Elektrolytregulation sowie häufige Begleitmedikationen (insbesondere Diuretika), die Hyponatriämien begünstigen können [16]. Bei diesen sollte von einer intensiven Reduzierung der Kochsalzzufuhr abgesehen werden.

Auch bei Kindern könnte sich eine Kochsalzreduktion positiv auswirken. Man weiß, dass die Höhe der Kochsalzaufnahme in der Kindheit die Höhe des Blutdrucks im Kindes- und Erwachsenenalter mitbestimmt. Metaanalysen kontrollierter Studien zeigen, dass bereits eine moderate Salzreduktion im Kindesalter den Blutdruck messbar senkt und damit die Blutdrucktrajektorie (langfristige Blutdruckentwicklung) günstig beeinflussen kann [17].

Da eine hohe Kochsalzaufnahme oft mit einer hyperkalorischen (kalorienreichen), fett- und kohlenhydratreichen Ernährung einhergeht, würde man durch die Beschränkung der Kochsalzaufnahme parallel auch das zunehmende Übergewicht bekämpfen [3].

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