Lungenödem – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Rasche Stabilisierung von Atmung und Kreislauf, Behandlung der Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut), Entlastung der pulmonalen Stauung (Blut- und Flüssigkeitsstauung in der Lunge) bei kardialer Ursache (herzbedingter Ursache) sowie unverzügliche Behandlung der auslösenden Erkrankung. Das akute Lungenödem (plötzlich auftretende Flüssigkeitsansammlung im Lungengewebe) ist ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall.

Therapieempfehlungen

Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Oxygenierung, Blutdruck, Organperfusion (Durchblutung der Organe) und Volumenstatus (Flüssigkeitsfüllung des Körpers und des Kreislaufs). Ein kardiales Lungenödem und ein nichtkardiales Permeabilitätsödem (Flüssigkeitsansammlung durch erhöhte Durchlässigkeit der Lungengefäße) erfordern unterschiedliche Therapiestrategien.

Sofortmaßnahmen und Atemunterstützung

• Unverzügliche notfallmedizinische Versorgung; kontinuierliche Überwachung von SpO₂, Atemfrequenz, Blutdruck, Herzrhythmus und Bewusstseinslage. Frühzeitig Blutgasanalyse, Nierenfunktion und Elektrolyte bestimmen.
• Bei erhaltenem Blutdruck und ausgeprägter Orthopnoe (Atemnot im Liegen) Oberkörper hochlagern. Bei Hypotonie (zu niedrigem Blutdruck) oder Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen) Lagerung an die Kreislaufsituation anpassen; keine schematische sitzende Lagerung mit herabhängenden Beinen.
• Sauerstoff bedarfsgerecht titrieren; keine starre Flussrate. Bei akuter Herzinsuffizienz (Herzschwäche) empfiehlt die ESC Sauerstoff bei SpO₂ < 90 % oder PaO₂ < 60 mmHg. Für die kontrollierte Sauerstofftherapie nicht beatmeter Erwachsener gilt nach der deutschen S3-Leitlinie im Allgemeinen ein SpO₂-Zielbereich von 92-96 %; bei Risiko eines hyperkapnischen Atemversagens (Versagens der Atmung mit erhöhtem Kohlendioxidgehalt im Blut) zunächst 88-92 % und frühzeitige Blutgaskontrolle. Bei ausreichender Oxygenierung keine routinemäßige Sauerstoffgabe; Hyperoxämie (zu hohen Sauerstoffgehalt im Blut) vermeiden [LL1, LL2].
• Bei kardialem Lungenödem mit erheblicher Atemarbeit beziehungsweise respiratorischer Insuffizienz (unzureichender Atemfunktion) frühzeitig CPAP oder NIV erwägen, insbesondere bei Atemfrequenz > 25/min und SpO₂ < 90 %. Blutdruck und klinisches Ansprechen engmaschig kontrollieren. Bei Schock, fehlendem Atemwegsschutz oder fortschreitendem Versagen ist eine unverzügliche intensivmedizinische Atemwegssicherung erforderlich [LL1].
• HFNC ist eine eigenständige Form der Atemunterstützung und nicht mit NIV gleichzusetzen. Sie ersetzt bei schwerem kardialem Lungenödem keine indizierte positive Druckunterstützung. Bei fehlender Besserung unter adäquater nichtinvasiver Unterstützung oder bei Erschöpfung Intubation und invasive Beatmung nicht verzögern [LL1].

Kardiales Lungenödem

• Bei Stauung mit Flüssigkeitsretention (Zurückhalten von Flüssigkeit im Körper) intravenöse Schleifendiuretika einsetzen. Die Dosis nach Vorbehandlung, Nierenfunktion und Diurese (Urinausscheidung) anpassen. Blutdruck, Bilanz, Nierenfunktion, Natrium, Kalium und Magnesium kontrollieren [LL1, FI1].
• Bei hypertensivem Lungenödem (Lungenödem bei erhöhtem Blutdruck) kann eine rasche Flüssigkeitsumverteilung ohne ausgeprägte Gesamtvolumenüberladung vorliegen. Hier sind Atemunterstützung und eine kontrollierte Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße) besonders bedeutsam; eine hohe Diuretikadosis ist nicht allein durch den Lungenbefund begründet [LL1].
• Intravenöses Glyceroltrinitrat kann bei systolischem Blutdruck (oberem Blutdruckwert) > 110 mmHg zur Symptomlinderung und Stauungsentlastung erwogen werden. Keine unkritische Nitratgabe bei Hypotonie, Schock oder ausgeprägter Vorlastabhängigkeit (Abhängigkeit der Herzleistung von einer ausreichenden Blutfüllung) [LL1, FI2].
• Inotropika und Vasopressoren sind der Behandlung einer relevanten Hypoperfusion (unzureichenden Gewebedurchblutung) beziehungsweise eines kardiogenen Schocks (Kreislaufversagens durch eine unzureichende Herzleistung) vorbehalten. Bei ausreichender Organperfusion sind sie keine reguläre Lungenödemtherapie [LL1].
• Auslöser gezielt behandeln, insbesondere akutes Koronarsyndrom (akute Durchblutungsstörung des Herzmuskels), hypertensiven Notfall (akut gefährliche Blutdruckerhöhung mit Organschädigung), relevante Arrhythmie (Herzrhythmusstörung), akute Klappenerkrankung oder Nierenversagen. Bei therapierefraktärer Überwässerung (trotz Behandlung anhaltendem Flüssigkeitsüberschuss) nephrologische Mitbeurteilung und gegebenenfalls Nierenersatzverfahren.

Morphin und Sedativa: keine Routinebehandlung

• Morphin nicht routinemäßig zur Sedierung oder zur Behandlung der Atemnot beim akuten Lungenödem geben. Eine Anwendung kommt nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit starken, anders nicht ausreichend beherrschbaren Schmerzen oder schwerer, therapierefraktärer Angst beziehungsweise Belastung infrage. Eine palliative Symptomkontrolle ist gesondert zu beurteilen [LL1].
• Auch Diazepam und andere Benzodiazepine sind keine regelhafte Begleittherapie. Eine erforderliche Analgosedierung erfolgt unter engmaschiger Überwachung und unmittelbarer Möglichkeit zur Atemwegssicherung; eine notwendige Beatmung darf dadurch nicht verzögert werden.
• Opioide und Benzodiazepine können zusammen Atemdepression (Dämpfung des Atemantriebs), Hypotonie und Bewusstseinsstörungen verstärken. Eine Fall-Kohortenstudie beschreibt bei US-Veteranen unter Opioidanalgetika eine Assoziation zwischen Benzodiazepinverordnung und tödlicher Arzneimittelüberdosierung: adjustierte Hazard Ratio 3,86 bei aktueller und 2,33 bei früherer Verordnung. Die Beobachtungsdaten belegen keine Kausalität und quantifizieren nicht das Risiko einer einzelnen überwachten Notfallgabe beim Lungenödem [1].

Toxisches beziehungsweise anderes nichtkardiales Lungenödem

• Exposition unter Beachtung des Eigenschutzes beenden, gegebenenfalls Dekontamination und frühzeitige Beratung durch ein Giftinformationszentrum. Behandlung nach Schadstoff, Expositionsweg und Begleitverletzungen; spezifische Antidote nur bei passender Intoxikation (Vergiftung). Nach relevanter Reizgasexposition ist eine verzögerte Verschlechterung möglich [2].
• Keine pauschale Empfehlung für inhalative oder systemische Glukokortikoide. Für die routinemäßige Prävention oder Behandlung eines toxischen Lungenödems (durch Giftstoffe verursachten Lungenödems) nach Reizgasexposition besteht keine hinreichend gesicherte klinische Wirksamkeit. Tierexperimentelle Ergebnisse rechtfertigen keine allgemeine Anwendung; auch ein fixes Beclometasondipropionat-Schema ist kein gesicherter Standard [2].
• Eine Glukokortikoidtherapie nur bei zusätzlicher, konkret begründeter Indikation erwägen, beispielsweise einer behandlungsbedürftigen obstruktiven Atemwegserkrankung (Erkrankung mit verengten Atemwegen) oder einer gesicherten steroidresponsiven Pneumonitis (auf Glukokortikoide ansprechenden Entzündung des Lungengewebes). Bei Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchialmuskulatur) inhalative Bronchodilatatoren nach klinischer Situation einsetzen.
• Bei manifestem ARDS (akutem schwerem Lungenschädigungssyndrom) gesonderte intensivmedizinische Beurteilung: Die ATS empfiehlt systemische Glukokortikoide bedingt, bei moderater Evidenzsicherheit. Ein universelles Wirkstoff-, Dosis- oder Dauerschema wird nicht vorgegeben. Diese Empfehlung ist keine Empfehlung zur Steroidprophylaxe nach jeder inhalativen Schadstoffexposition [LL4].
• Diuretika und Nitrate nicht schematisch wie beim kardialen Lungenödem einsetzen. Diuretika kommen bei zusätzlicher Volumenüberladung beziehungsweise im Rahmen eines individuell gesteuerten Flüssigkeitsmanagements nach Kreislaufstabilisierung infrage. Bei schwerem respiratorischem Versagen lungenprotektive Beatmung; bei ausgewählten Patienten mit schwerem, refraktärem ARDS venovenöse ECMO in einem erfahrenen Zentrum erwägen [LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene und müssen an Organfunktion, Vorbehandlung und klinische Situation angepasst werden.

Schleifendiuretika

• Wirkweise: Hemmung des Na⁺-K⁺-2Cl^--Kotransporters im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife (Abschnitt der Nierenkanälchen); vermehrte Natrium- und Wasserausscheidung.
• Indikation: Kardiales Lungenödem mit Stauung beziehungsweise Flüssigkeitsretention; bei nichtkardialem Lungenödem nur bei entsprechender zusätzlicher Volumenindikation.
• Kontraindikationen: Unter anderem Anurie (fehlende Urinausscheidung) ohne Ansprechen auf Furosemid, Hypovolämie (zu geringe Flüssigkeitsmenge im Kreislauf) oder Dehydratation (Austrocknung), schwere Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumgehalt im Blut) oder Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut) sowie Coma beziehungsweise Praecoma hepaticum (Bewusstlosigkeit beziehungsweise deren Vorstadium infolge schwerer Leberfunktionsstörung). Eine Leberfunktionsstörung allein ist keine generelle Kontraindikation [FI1].
• Nebenwirkungen: Elektrolytverluste, Hypovolämie, Hypotonie, Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperurikämie (erhöhter Harnsäuregehalt im Blut), Übelkeit und ototoxische Wirkungen (gehörschädigende Wirkungen), insbesondere bei schneller intravenöser Gabe beziehungsweise Risikokonstellation [FI1].

Organische Nitrate

• Wirkweise: NO-vermittelte Gefäßrelaxation mit überwiegender venöser, bei höherer Dosis auch arterieller Dilatation; Senkung von Vorlast (Blutfüllung des Herzens vor der Kontraktion) und Nachlast (Widerstand, gegen den das Herz Blut auswirft).
• Indikation: Symptomatisches kardiales Lungenödem bei ausreichendem Blutdruck, insbesondere bei hypertensiver Konstellation.
• Kontraindikationen: Schwere Hypotonie, Kreislaufkollaps und nicht ausreichend stabilisierter kardiogener Schock; gleichzeitige beziehungsweise noch wirksame PDE-5-Hemmer und Riociguat. Bei relevanter Aortenstenose (Verengung der Aortenklappe) oder anderer Vorlastabhängigkeit besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung [FI2].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, Schwindel, Reflextachykardie (reflexartig beschleunigter Herzschlag), Synkope (kurzzeitige Ohnmacht); selten Methämoglobinämie (Veränderung des Blutfarbstoffs mit beeinträchtigtem Sauerstofftransport) [FI2].

Medizinischer Sauerstoff

• Wirkweise: Erhöhung des alveolären und arteriellen Sauerstoffangebots.
• Indikation: Hypoxämie; zusätzliche ursachenspezifische Indikationen, beispielsweise eine Kohlenmonoxidintoxikation, gesondert beurteilen.
• Kontraindikationen: Bei lebensbedrohlicher Hypoxämie keine absolute Kontraindikation. Hyperkapnierisiko erfordert kontrollierte Gabe und Blutgasanalysen.
• Nebenwirkungen: Bei Überdosierung Hyperoxämie, bei prädisponierten Patienten Zunahme der Hyperkapnie (erhöhte Kohlendioxidkonzentration im Blut); bei hoher Konzentration über längere Zeit pulmonale Sauerstofftoxizität (Schädigung der Lunge durch Sauerstoff) [LL2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Katecholamine bei kardiogenem Schock beziehungsweise Hypoperfusion

• Wirkweise: Dobutamin steigert überwiegend über β₁-Rezeptoren die Kontraktilität (Kontraktionskraft des Herzmuskels); Noradrenalin erhöht überwiegend über α-adrenerge Vasokonstriktion (Verengung der Blutgefäße) den Gefäßtonus (Spannungszustand der Gefäßmuskulatur).
• Indikation: Dobutamin bei relevanter kardialer Hypoperfusion; Noradrenalin bei Schock mit unzureichendem Perfusionsdruck (für die Gewebedurchblutung erforderlichem Druck). Ursachenbehandlung und gegebenenfalls mechanische Kreislaufunterstützung parallel prüfen [LL1].
• Kontraindikationen: Präparatspezifische Gegenanzeigen beachten. Dobutamin nicht bei mechanisch bedingter Behinderung der Ventrikelfüllung (Füllung der Herzkammern) beziehungsweise des Ausstroms, etwa Herzbeuteltamponade (Einengung des Herzens durch Flüssigkeit im Herzbeutel) oder hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung mit verdicktem Herzmuskel und Ausflussbehinderung). Einen relevanten intravasalen Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel innerhalb der Blutgefäße) berücksichtigen; beim Lungenödem keine unkritische Volumengabe [FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Arrhythmien und Myokardischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels); unter Dobutamin auch Blutdruckabfall, unter Noradrenalin periphere Ischämien (Minderdurchblutung von Körperregionen außerhalb des Körperzentrums) und Gewebeschäden bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung aus dem Gefäß ins Gewebe) [FI3, FI4].

Milrinon oder Levosimendan können in ausgewählten intensivmedizinischen Situationen als alternative Inotropika erwogen werden, beispielsweise unter Betablockade. Sie sind keine regelhafte Eskalationsstufe bei jedem Lungenödem; Hypotonie- und Arrhythmierisiko sowie Organfunktion und jeweilige Fachinformation sind zu berücksichtigen [LL1].

Opioide bei besonderer Begleitindikation

• Wirkweise: Überwiegend µ-Opioidrezeptor-vermittelte Analgesie; zugleich Dämpfung von Bewusstsein und Atemantrieb.
• Indikation: Ausschließlich sorgfältig begründete Begleitindikation; keine reguläre Sedierung oder Entstauungstherapie beim Lungenödem [LL1].
• Kontraindikationen: Insbesondere relevante Atemdepression ohne gesicherte Beatmung und paralytischer Ileus (Darmverschluss durch eine Lähmung der Darmbewegungen); bei Kreislaufinstabilität beziehungsweise Bewusstseinsstörung besondere Zurückhaltung. Präparatspezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung, Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung) und Harnverhalt. Kombination mit Benzodiazepinen erhöht das Risiko schwerer zentral dämpfender Wirkungen [1].

Glukokortikoide und Benzodiazepine

Für Beclometasondipropionat beziehungsweise systemische Glukokortikoide beim unspezifisch bezeichneten „toxischen Lungenödem“ und für Diazepam zur routinemäßigen Sedierung besteht keine allgemeine Therapieempfehlung. Deshalb wird hierfür kein pauschales Dosierschema angegeben. Eine gegebenenfalls bestehende Zusatzindikation ist gesondert nach der jeweiligen Erkrankung und Fachinformation zu behandeln [2, LL1, LL4].

Wirkstoffgruppe Glukokortikoide

• Wirkweise: Rezeptorvermittelte antiinflammatorische und immunmodulierende Effekte; keine unmittelbar und allgemein wirksame „Abdichtung“ geschädigter Lungenkapillaren (kleinster Blutgefäße der Lunge).
• Indikation: Nur konkret begründete steroidresponsive Begleiterkrankung beziehungsweise individuell bewertetes manifestes ARDS; keine pauschale Reizgasprophylaxe [2, LL4].
• Kontraindikationen: Präparat- und indikationsabhängig; insbesondere unbehandelte relevante Infektionen und individuelle Infektionsrisiken berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Systemisch unter anderem Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Infektionsrisiko, Delir (akuter Verwirrtheitszustand) beziehungsweise psychische Veränderungen und Muskelschwäche; inhalativ Dysphonie (Stimmstörung) und oropharyngeale Candidose (Pilzinfektion im Mund- und Rachenraum).

Wirkstoffgruppe Benzodiazepine

• Wirkweise: Verstärkung der GABA_A-vermittelten Hemmung mit anxiolytischer und sedierender Wirkung.
• Indikation: Keine Routineindikation beim Lungenödem; gegebenenfalls individuell begründete Analgosedierung im überwachten intensivmedizinischen Behandlungskonzept.
• Kontraindikationen: Unter anderem schwere respiratorische Insuffizienz ohne gesicherte Unterstützung, Myasthenia gravis (Erkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche) und schwere Leberinsuffizienz; präparatspezifische Fachinformation beachten.
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Bewusstseinsminderung, Hypotonie, Delir, paradoxe Erregung und Abhängigkeit; verstärkte zentral dämpfende Wirkung mit Opioiden [1].

Weitere Hinweise

Die invasive Beatmung und der Einsatz extrakorporaler Verfahren richten sich zusätzlich nach der deutschen S3-Leitlinie. Die Veröffentlichung der Version 2.0 vom August 2025 ist bestätigt; die verlinkte Langfassung war für diesen Abgleich nicht vollständig abrufbar. Einzelne Empfehlungen dieses Artikels werden ihr daher nicht ungeprüft zugeschrieben [LL3].

Weiterführend siehe Herzinsuffizienz/Pharmakotherapie, Atemnot-Syndrom des Erwachsenen (ARDS)/Pharmakotherapie und die jeweilige Grunderkrankung.

Abkürzungen

• ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome; akutes schweres Lungenschädigungssyndrom.
• ATS: American Thoracic Society; amerikanische Fachgesellschaft für Atemwegs- und Lungenerkrankungen.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CPAP: Continuous Positive Airway Pressure; kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck.
• ECMO: extrakorporale Membranoxygenierung; maschinelle Unterstützung des Gasaustauschs außerhalb des Körpers.
• ESC: European Society of Cardiology; Europäische Gesellschaft für Kardiologie.
• FI: Fachinformation.
• GABA_A: Rezeptortyp für den hemmenden Botenstoff Gamma-Aminobuttersäure.
• HFNC: High-Flow Nasal Cannula; nasale Atemunterstützung mit erwärmtem und befeuchtetem Gas bei hohem Fluss.
• LL: Leitlinie.
• NIV: nichtinvasive Beatmung.
• NO: Stickstoffmonoxid.
• PaO₂: arterieller Sauerstoffpartialdruck.
• PDE-5: Phosphodiesterase Typ 5.
• SpO₂: pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung.

Literatur

1. Park TW et al.: Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ 2015;350:h2698. doi: 10.1136/bmj.h2698.
2. Summerhill EM et al.: An Official American Thoracic Society Workshop Report: Chemical Inhalational Disasters. Biology of Lung Injury, Development of Novel Therapeutics, and Medical Preparedness. Ann Am Thorac Soc 2017;14(6):1060-1072. doi: 10.1513/annalsats.201704-297ws.

Leitlinien

1. Køber L et al.: 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026;47(38):5346-5457. doi: 10.1093/eurheartj/ehag100 [LL1].
2. S3-Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 020 - 021), Juni 2021, Version 1.0, verlängerte Fassung. Langfassung; publizierte Kurzfassung [LL2].
3. S3-Leitlinie: Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. (AWMF-Registernummer: 001 - 021), August 2025, Version 2.0. Kurzfassung; Langfassung [LL3].
4. Qadir N et al.: An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2024;209(1):24-36. doi: 10.1164/rccm.202311-2011st [LL4].

Fachinformationen

1. Furosemid-ratiopharm, Injektions-/Infusionslösung. Herstellerinformationen und Fachinformation [FI1].
2. Nitrolingual infus, 1 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation [FI2].
3. Dobutamin Liquid Fresenius 250 mg/50 ml Infusionslösung. Fachinformation [FI3].
4. Sinora 0,1 mg/ml / 0,2 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation [FI4].