Mangelernährung im Alter – Veränderte Hormonkonzentrationen und Enzymaktivitäten im Alter

Die Mangelernährung im Alter ist ein multifaktorielles (durch mehrere Ursachen bedingtes) geriatrisches (altersmedizinisches) Syndrom (Krankheitsbild). Sie entsteht nicht allein durch eine verminderte Energiezufuhr, sondern durch das Zusammenwirken von altersphysiologischer (altersbedingter) Appetitregulation (Steuerung des Hungergefühls), gastrointestinaler (Magen-Darm-betreffender) Funktion, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Medikamenten, Kau- und Schluckstörungen, Immobilität (Bewegungseinschränkung), kognitiven (die geistige Leistungsfähigkeit betreffenden) Störungen, Depression (Niedergeschlagenheit), sozialer Isolation und entzündlich-katabolen (abbauenden) Krankheitszuständen [1-4].

Die altersassoziierte (altersbedingte) Abnahme von Appetit und Nahrungsaufnahme wird international als „anorexia of ageing“ beschrieben. Sie begünstigt Protein-Energie-Mangelernährung (Eiweiß-Energie-Mangelernährung), Sarkopenie (Muskelschwund), Frailty (Gebrechlichkeit), funktionelle Einschränkung, Sturzrisiko, Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen, Hospitalisation (Krankenhausaufnahme) und erhöhte Mortalität (Sterblichkeit) [1-4]. Nach den ESPEN-Empfehlungen sollen ältere Menschen routinemäßig auf Mangelernährung beziehungsweise Risiko für Mangelernährung gescreent werden; Interventionen (Maßnahmen) sollen frühzeitig, individualisiert (auf den Einzelnen abgestimmt), multimodal (mit mehreren Behandlungsansätzen) und multidisziplinär (fachübergreifend) erfolgen [1, 2].

Pathophysiologische Einordnung

• Die Nahrungsaufnahme wird im Alter durch zentrale (das Gehirn betreffende) und periphere (außerhalb des Gehirns liegende) Mechanismen beeinflusst:
  • Veränderte hypothalamische (den Hypothalamus betreffende) Appetitregulation
  • Veränderte sensorische (die Sinneswahrnehmung betreffende) Wahrnehmung durch Geruchs- und Geschmacksverlust
  • Frühere postprandiale (nach dem Essen auftretende) Sättigung
  • Veränderte gastrointestinale Motilität (Beweglichkeit des Magen-Darm-Traktes)
  • Veränderte hormonelle Sättigungs- und Hungersignale
  • Reduzierte Muskelmasse und reduzierter Energieverbrauch
  • Chronische Entzündungsaktivität bei Multimorbidität (Mehrfacherkrankung)
• Die altersphysiologische Appetitminderung ist nicht zwangsläufig pathologisch (krankhaft), erhöht aber die Vulnerabilität (Verletzlichkeit) gegenüber akuten Erkrankungen, Hospitalisation, Medikamentennebenwirkungen und psychosozialen Belastungen [1-4].
• Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen gesundem Altern und krankheitsassoziierter Mangelernährung:
  • Bei gesunden älteren Menschen bleibt die Verdauung und Absorption (Aufnahme) von Makronährstoffen meist weitgehend erhalten.
  • Klinisch relevante Einschränkungen entstehen vor allem bei atrophischer Gastritis (Magenschleimhautschwund), Hypochlorhydrie/Achlorhydrie (verminderte/fehlende Magensäure), exokriner Pankreasinsuffizienz (Verdauungsschwäche der Bauchspeicheldrüse), Dünndarmfehlbesiedlung (falsche bakterielle Besiedlung des Dünndarms), chronischer Entzündung, Polypharmazie (Einnahme vieler Medikamente) oder restriktiver Ernährung [5, 6].

Veränderte Hormonkonzentrationen im Alter

Altersassoziierte Veränderungen der Appetitregulation betreffen insbesondere gastrointestinale Peptidhormone (Eiweißhormone), Adipokine (Fettgewebshormone) und anabole (aufbauende) Hormone. Die Datenlage ist heterogen (uneinheitlich); klinisch relevant ist weniger ein isolierter Laborwert als die funktionelle Konsequenz aus früher Sättigung, reduzierter Mahlzeitengröße und verminderter Proteinzufuhr [3, 4].

• Cholecystokinin (Sättigungshormon)
  • Cholecystokinin ist ein im proximalen Dünndarm (oberer Abschnitt des Dünndarms) freigesetztes Sättigungshormon, das vor allem auf Fett- und Proteinzufuhr reagiert.
  • Im Alter wird eine verstärkte Cholecystokinin-vermittelte Sättigungsantwort beschrieben.
  • Cholecystokinin verzögert die Magenentleerung, verstärkt postprandiale Sättigung und kann dadurch zu kleineren Mahlzeiten und reduzierter Energiezufuhr beitragen [3, 4].
  • Die Aussage sollte nicht vereinfachend als genereller Anstieg der basalen (nüchternen) Cholecystokinin-Konzentration verstanden werden; entscheidend ist die veränderte Dynamik und Wirkung im Rahmen der postprandialen Sättigungsregulation.
• Ghrelin (Hungerhormon)
  • Ghrelin ist das wichtigste periphere orexigene (appetitanregende) Hormon.
  • Die Daten zur altersabhängigen Veränderung von Ghrelin sind uneinheitlich.
  • Bei älteren Menschen kann eine reduzierte zentrale oder periphere Ansprechbarkeit auf orexigene Signale zur Appetitminderung beitragen [3].
• Leptin (Sättigungshormon aus dem Fettgewebe)
  • Leptin ist ein Adipokin mit sättigungsfördernder Wirkung.
  • Altersassoziierte Veränderungen hängen stark von Körperfettmasse, Geschlecht, Entzündungsaktivität und metabolischer (stoffwechselbezogener) Situation ab.
  • Erhöhte Leptin-Spiegel oder eine veränderte Leptin-Sensitivität (Leptin-Empfindlichkeit) können die postprandiale Sättigung verstärken und die Nahrungsaufnahme reduzieren [3, 4].
• Insulin (Blutzuckerhormon)
  • Insulin wirkt neben seiner metabolischen Funktion auch zentral sättigungsfördernd.
  • Im Alter können Insulinresistenz (verminderte Insulinwirkung), Hyperinsulinämie (erhöhter Insulinspiegel) und veränderte zentrale Insulinwirkung zur Dysregulation (Fehlsteuerung) der Appetitkontrolle beitragen [3].
• Testosteron (männliches Geschlechtshormon), Östrogene (weibliche Geschlechtshormone) und anabole Achsen
  • Der altersassoziierte Rückgang anaboler Hormonsignale betrifft vor allem Muskelproteinumsatz, Muskelmasse, körperliche Leistungsfähigkeit und Energieverbrauch.
  • Niedrige Testosteronspiegel können bei Männern zur Sarkopenie beitragen; der direkte Effekt auf die Nahrungsaufnahme ist weniger eindeutig als der Effekt auf Muskelmasse und funktionelle Reserve.
  • Bei Frauen können postmenopausale (nach den Wechseljahren auftretende) Veränderungen von Östrogenen, Körperzusammensetzung und inflammatorischer (entzündlicher) Aktivität indirekt die Ernährungs- und Stoffwechselsituation beeinflussen.
• Cortisol (Stresshormon) und Entzündungsmediatoren (Entzündungsbotenstoffe)
  • Chronische Erkrankungen, entzündliche Aktivität und Stressachsenaktivierung können katabole Stoffwechsellagen fördern.
  • Interleukin-6, Tumornekrosefaktor-α und andere Zytokine (Botenstoffe des Immunsystems) können Appetit, Muskelproteinabbau und Energieverbrauch ungünstig beeinflussen.
  • Diese Mechanismen sind besonders relevant bei Tumorerkrankungen, chronischer Herzinsuffizienz (Herzschwäche), chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (dauerhaft verengende Lungenerkrankung), chronischer Nierenerkrankung und chronischen Infektionen.

Gastrointestinale Motilität, Sättigung und Nahrungsaufnahme

• Mit zunehmendem Alter treten häufiger gastrointestinale Funktionsstörungen auf:
  • Dysphagie (Schluckstörung)
  • Frühe Sättigung
  • Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden)
  • Obstipation (Verstopfung)
  • Verzögerte Magenentleerung bei bestimmten Komorbiditäten oder Medikamenten
  • Reduzierte adaptive Relaxation (verminderte Anpassungsentspannung) des Magenfundus (oberer Magenabschnitt)
• Die reduzierte adaptive Relaxation des proximalen Magens kann dazu führen, dass bereits kleine Mahlzeiten ein stärkeres Sättigungsgefühl auslösen.
• Medikamente können diese Effekte verstärken:
  • Opioide (starke Schmerzmittel)
  • Anticholinergika (Medikamente mit hemmender Wirkung auf den Botenstoff Acetylcholin)
  • Trizyklische Antidepressiva (bestimmte Medikamente gegen Depression)
  • GLP-1-Rezeptoragonisten (Medikamente mit Wirkung auf ein Darmhormon)
  • Digitalispräparate (Herzmedikamente)
  • Eisenpräparate
  • Metformin
  • Antibiotika (Medikamente gegen bakterielle Infektionen)
  • Protonenpumpeninhibitoren (Säureblocker) bei Langzeitgebrauch
• Die klinische Konsequenz ist häufig eine reduzierte Mahlzeitengröße, verlängerte Essensdauer, monotone Lebensmittelauswahl und unzureichende Protein- und Mikronährstoffzufuhr [1-5].

Verminderte Enzymaktivitäten im Alter

Die frühere pauschale Aussage, dass im Alter die Produktion und Sekretion (Abgabe) von Verdauungsenzymen (Verdauungsstoffen) regelhaft klinisch relevant abnimmt, ist zu undifferenziert. Die aktuelle Evidenz (wissenschaftliche Beleglage) spricht dafür, dass die Verdauung und Absorption von Makronährstoffen bei gesunden älteren Menschen im Allgemeinen relativ gut erhalten bleibt. Die hohe funktionelle Reserve des Gastrointestinaltraktes (Magen-Darm-Trakt) verhindert meist eine relevante Maldigestion (gestörte Verdauung), solange keine zusätzliche Erkrankung vorliegt [5].

• Speichel- und orale Phase
  • Eine reduzierte Speichelsekretion ist im Alter häufig, aber meistens stärker durch Medikamente, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), Sjögren-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit Trockenheit von Augen und Mund), Bestrahlung oder systemische Erkrankungen bedingt als durch Alter allein.
  • Xerostomie (Mundtrockenheit), Zahnverlust, schlecht sitzende Prothesen und Kaustörungen reduzieren die Lebensmittelauswahl und können Protein-, Gemüse-, Obst- und Vollkornzufuhr vermindern.
• Magen
  • Pepsinaktivität und Proteinfreisetzung aus der Nahrung hängen wesentlich vom sauren Magenmilieu ab.
  • Eine altersassoziierte Hypochlorhydrie ist nicht bei jedem gesunden älteren Menschen obligat, tritt aber häufiger im Zusammenhang mit atrophischer Gastritis, Helicobacter-pylori-assoziierter Gastritis (durch Helicobacter pylori verursachte Magenschleimhautentzündung), Autoimmungastritis (autoimmun bedingte Magenschleimhautentzündung) oder langfristiger Säuresuppression (Säurehemmung) auf [6].
  • Eine verminderte Magensäuresekretion kann die Freisetzung von Vitamin B12 aus Nahrungsprotein, die Löslichkeit bestimmter Mineralstoffe und die bakterielle Kontrolle im oberen Gastrointestinaltrakt beeinträchtigen [5, 6].
• Pankreas (Bauchspeicheldrüse)
  • Die exokrine Pankreasreserve ist hoch.
  • Eine leichte altersassoziierte Veränderung pankreatischer Sekretionsleistung führt bei gesunden älteren Menschen in der Regel nicht zu klinisch relevanter Maldigestion.
  • Klinisch relevant wird eine reduzierte Enzymaktivität bei exokriner Pankreasinsuffizienz, chronischer Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung), Pankreastumoren (Tumoren der Bauchspeicheldrüse), zystischen Pankreaserkrankungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit exokriner Mitbeteiligung oder nach gastrointestinalen Operationen.
  • Hinweise auf relevante Maldigestion sind Gewichtsverlust, Steatorrhö (Fettstuhl), Meteorismus (Blähungen), voluminöse übelriechende Stühle sowie Mangel an fettlöslichen Vitaminen.
• Dünndarm
  • Die Dünndarmabsorption bleibt bei gesundem Altern überwiegend erhalten.
  • Funktionelle Einschränkungen entstehen eher durch Komorbiditäten wie Zöliakie (Glutenunverträglichkeit), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, mikroskopische Kolitis (Darmentzündung nur unter dem Mikroskop sichtbar), intestinale Ischämie (Minderdurchblutung des Darms), Dünndarmfehlbesiedlung oder postoperative Zustände.
• Galle und Fettverdauung
  • Die Fettverdauung ist bei gesundem Altern meist ausreichend.
  • Klinisch relevante Einschränkungen entstehen bei Cholestase (Gallenstau), Gallensäuremangel, Gallensäureverlustsyndrom, Pankreasinsuffizienz oder ausgeprägter Dünndarmerkrankung.

Atrophische Gastritis, Hypochlorhydrie und Mikronährstoffmangel

Atrophische Gastritis, Autoimmungastritis und Helicobacter-pylori-assoziierte chronische Gastritis nehmen im höheren Lebensalter an klinischer Bedeutung zu. Entscheidend ist die verringerte Säuresekretion mit Anstieg des pH-Wertes im Magen. Dadurch können Nährstofffreisetzung, Löslichkeit, bakterielle Kontrolle und Resorption (Aufnahme von Stoffen) beeinträchtigt werden [5, 6].

• Vitamin B12
  • Vitamin B12 muss im Magen aus Nahrungsprotein freigesetzt werden.
  • Hypochlorhydrie, atrophische Gastritis, Autoimmungastritis, langfristige Protonenpumpeninhibitor-Therapie und Metformin-Therapie können einen Vitamin-B12-Mangel begünstigen.
  • Bei Autoimmungastritis kommt zusätzlich ein Intrinsic-Factor-Mangel (Mangel an einem für die Vitamin-B12-Aufnahme notwendigen Magenfaktor) hinzu.
• Eisen
  • Eine saure Magenumgebung verbessert die Löslichkeit und Reduktion von Nicht-Häm-Eisen.
  • Hypochlorhydrie kann die Eisenaufnahme vermindern und bei zusätzlicher Blutungsquelle oder unzureichender Zufuhr eine Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel) begünstigen.
• Calcium
  • Die Calciumabsorption wird durch Vitamin-D-Status, Zufuhr, Löslichkeit der Calciumverbindung und intestinale (den Darm betreffende) Funktion beeinflusst.
  • Hypochlorhydrie kann insbesondere bei bestimmten Calcium-Salzen die Bioverfügbarkeit (Verfügbarkeit im Körper) reduzieren.
  • Für ältere Menschen ist die Kombination aus ausreichender Calciumzufuhr, ausreichendem Vitamin-D-Status und Muskelbelastung für Knochen- und Muskelfunktion relevant.
• Folsäure
  • Ein Folsäuremangel entsteht im Alter meist multifaktoriell durch unzureichende Zufuhr, Alkohol, Malabsorption (gestörte Nährstoffaufnahme), Medikamente oder chronische Erkrankungen.
  • Eine isolierte altersbedingte Abnahme der Folsäureabsorption ist weniger eindeutig als die Störung der Vitamin-B12-Freisetzung bei Hypochlorhydrie.
• Magnesium, Zink und weitere Mikronährstoffe
  • Bei reduzierter Nahrungsvielfalt, chronischer Diarrhö (Durchfall), Diuretikatherapie (Behandlung mit entwässernden Medikamenten), Protonenpumpeninhibitor-Langzeittherapie oder entzündlichen Erkrankungen können weitere Mikronährstoffdefizite auftreten.
  • Die Diagnostik sollte risikoadaptiert erfolgen und nicht ungezielt als breites Screening ohne klinische Fragestellung.

Dünndarmfehlbesiedlung und bakterielle Überwucherung

• Ein erhöhter pH-Wert im oberen Gastrointestinaltrakt kann die bakterielle Besiedlung begünstigen.
• Zusätzliche Risikofaktoren sind Motilitätsstörungen, Diabetes mellitus, anatomische Veränderungen nach Operationen, Divertikel (Ausstülpungen der Darmwand), Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Opioide und chronische Säuresuppression.
• Dünndarmfehlbesiedlung kann zu Meteorismus, Diarrhö, Maldigestion, Gewichtsverlust und Vitamin-B12-Mangel beitragen.
• Die Diagnose sollte nur bei passender Symptomkonstellation (Beschwerdekonstellation) gestellt werden; Atemtests und therapeutische Antibiotikaversuche sind nicht als unkritisches Screening geeignet.

Klinische Folgen für den Ernährungsstatus

• Die veränderte Hormonregulation und gastrointestinale Funktion führen klinisch vor allem zu:
  • Früher Sättigung
  • Reduzierter Mahlzeitengröße
  • Reduzierter Energiezufuhr
  • Reduzierter Proteinzufuhr
  • Geringerer Lebensmittelauswahl
  • Reduzierter Zufuhr von Mikronährstoffen
  • Erhöhtem Risiko für ungewollten Gewichtsverlust
• Besonders kritisch ist eine unzureichende Proteinzufuhr:
  • Sie begünstigt Sarkopenie, Frailty, Sturzrisiko, verzögerte Rehabilitation (Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit) und Pflegebedürftigkeit.
  • Bei akuten Erkrankungen steigt der Proteinbedarf, während Appetit und Nahrungsaufnahme häufig weiter abnehmen.
• Die Mangelernährung im Alter ist daher kein isoliertes Ernährungsproblem, sondern ein geriatrischer Risikomarker (Hinweis auf ein erhöhtes Risiko) mit prognostischer (den Krankheitsverlauf vorhersagender) Bedeutung [1-4].

Diagnostische Konsequenzen

• Screening auf Mangelernährung
  • Bei älteren Menschen soll regelmäßig ein Screening auf Mangelernährung oder Risiko für Mangelernährung erfolgen [1, 2].
  • Geeignete Instrumente sind je nach Setting Mini Nutritional Assessment, Mini Nutritional Assessment Short Form, Nutritional Risk Screening oder Malnutrition Universal Screening Tool.
• Anamnese (Krankengeschichte)
  • Ungewollter Gewichtsverlust
  • Appetitverlust
  • Frühe Sättigung
  • Mahlzeitenfrequenz
  • Protein- und Energiezufuhr
  • Kau- und Schluckstörungen
  • Gastrointestinale Beschwerden
  • Medikamentenanamnese
  • Alkoholkonsum
  • Depression, Demenz (geistiger Abbau), soziale Isolation
  • Einkaufs- und Kochfähigkeit
• Körperliche Untersuchung
  • Körpergewicht, Gewichtsverlauf, Body-Mass-Index
  • Muskelmasse und Muskelkraft
  • Handkraftmessung, Ganggeschwindigkeit, Sturzrisiko
  • Mundstatus, Zahnstatus, Prothesensitz
  • Zeichen von Dehydratation, Ödemen (Wassereinlagerungen) oder Wundheilungsstörungen
• Labordiagnostik
  • Laborparameter können Mangelzustände, Entzündung, Organfunktionsstörungen und Differentialdiagnosen (mögliche andere Ursachen) erfassen, sichern aber die Diagnose Mangelernährung nicht allein.
  • Albumin ist primär ein Entzündungs- und Krankheitsmarker und kein isolierter Ernährungsmarker.
  • Risikoadaptiert sinnvoll sind Blutbild, Entzündungsparameter, Elektrolyte, Nierenparameter, Leberparameter, Glucose-/Diabetesdiagnostik, TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon), Vitamin B12, Ferritin/Transferrinsättigung, Folsäure, Vitamin D, Calcium, Magnesium und gegebenenfalls Zink.

Therapeutische und präventive Konsequenzen

• Grundprinzip
  • Die Behandlung richtet sich nicht gegen eine einzelne hormonelle Veränderung, sondern gegen die klinisch relevante reduzierte Nahrungsaufnahme und deren Ursachen.
  • Die ESPEN-Empfehlungen betonen individualisierte, multimodale Interventionen mit Ernährungstherapie, pflegerischer Unterstützung, Ernährungsberatung, Lebensmittelanreicherung, oralen Nahrungssupplementen und bei unzureichender oraler Zufuhr enteraler (den Darm betreffender) beziehungsweise parenteraler (unter Umgehung des Darms erfolgender) Ernährung bei günstiger Gesamtprognose [1, 2].
• Ernährungsmedizinische Maßnahmen
  • Energie- und proteinreiche Kost
  • Mehrere kleine Mahlzeiten bei früher Sättigung
  • Proteinreiche Zwischenmahlzeiten
  • Anreicherung mit hochwertigen Proteinquellen, Ölen, Milchprodukten oder geeigneten Supplementen
  • Orale Nahrungssupplemente bei unzureichender Zufuhr
  • Texturadaptierte Kost bei Dysphagie
  • Behandlung von Kauproblemen und Zahnstatus
  • Berücksichtigung individueller Essenspräferenzen
• Behandlung reversibler Ursachen
  • Therapie von Schmerzen, Übelkeit, Obstipation, Depression, Infektionen und schlecht kontrollierten chronischen Erkrankungen
  • Überprüfung appetithemmender oder gastrointestinal belastender Medikamente
  • Diagnostik und Behandlung von atrophischer Gastritis, Vitamin-B12-Mangel, Eisenmangel, Dünndarmfehlbesiedlung oder exokriner Pankreasinsuffizienz bei passender Klinik
• Körperliche Aktivität
  • Ernährungstherapie sollte bei Sarkopenie- oder Frailty-Risiko mit progressivem Krafttraining beziehungsweise strukturierter Bewegung kombiniert werden.
  • Protein- und Energiezufuhr ohne funktionelle Aktivierung verbessert Muskelmasse und Muskelkraft weniger zuverlässig.
• Restriktive Diäten
  • Restriktive Diäten sind bei älteren Menschen mit Mangelernährung oder Risiko für Mangelernährung kritisch zu prüfen.
  • Gewichtsreduzierende Diäten sollen nach ESPEN nur bei adipösen (fettleibigen) älteren Menschen mit gewichtsbezogenen Gesundheitsproblemen erwogen und dann mit körperlicher Aktivität kombiniert werden [1, 2].

Klinische Kernaussagen

• Die altersassoziierte Appetitminderung ist multifaktoriell und wird durch hormonelle, gastrointestinale, sensorische, funktionelle und psychosoziale Mechanismen bestimmt.
• Cholecystokinin spielt als Sättigungshormon eine plausible Rolle bei früher Sättigung und reduzierter Mahlzeitengröße im Alter.
• Die pauschale Annahme einer klinisch relevanten altersbedingten Abnahme aller Verdauungsenzyme ist nicht ausreichend evidenzbasiert.
• Bei gesunden älteren Menschen bleibt die Makronährstoffverdauung meist weitgehend erhalten.
• Klinisch relevant sind vor allem atrophische Gastritis, Hypochlorhydrie, Autoimmungastritis, Helicobacter-pylori-assoziierte Gastritis, exokrine Pankreasinsuffizienz, Dünndarmfehlbesiedlung, Polypharmazie und chronische Erkrankungen.
• Vitamin-B12-, Eisen-, Calcium- und weitere Mikronährstoffdefizite entstehen im Alter meistens multifaktoriell und sollten risikoadaptiert diagnostiziert werden.
• Screening, frühe Intervention, ausreichende Protein- und Energiezufuhr, Behandlung reversibler Ursachen und körperliche Aktivierung sind zentrale Elemente der Prävention und Therapie.

Literatur

1. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L et al.: ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024
2. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Kiesswetter E, Maggio M et al.: ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2022;41(4):958-989. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.01.024
3. Landi F, Calvani R, Tosato M, Martone AM, Ortolani E, Savera G et al.: Anorexia of Aging: Risk Factors, Consequences, and Potential Treatments. Nutrients. 2016;8(2):69. https://doi.org/10.3390/nu8020069
4. Morley JE. Anorexia of ageing: a key component in the pathogenesis of both sarcopenia and cachexia. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(4):523-526. https://doi.org/10.1002/jcsm.12192
5. Rémond D, Shahar DR, Gille D, Pinto P, Kachal J, Peyron MA et al.: Understanding the gastrointestinal tract of the elderly to develop dietary solutions that prevent malnutrition. Oncotarget. 2015;6(17):13858-13898. https://doi.org/10.18632/oncotarget.4030
6. Vara-Luiz F, Mendes I, Palma C, Mascarenhas P, Nunes G, Patita M et al.: Age-Related Decline of Gastric Secretion: Facts and Controversies. Biomedicines. 2025;13(7):1546. https://doi.org/10.3390/biomedicines13071546
7. Cruz-Jentoft AJ, Volkert D. Malnutrition in Older Adults. N Engl J Med. 2025;392(22):2244-2255. https://doi.org/10.1056/NEJMra2412275