Analvenenthrombose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung
• Abschwellung und Rückbildung des lokalen thrombotisch-entzündlichen Befundes (durch Blutgerinnsel und Entzündung bedingten Befundes)
• Vermeidung von Obstipation (Verstopfung), Pressen und lokaler Traumatisierung (Verletzung/Reizung)
• Vermeidung unnötiger operativer Maßnahmen bei geringen, mäßigen oder rückläufigen Beschwerden

Therapieempfehlungen

• Primär konservative Therapie – bei geringen, mäßigen oder bereits rückläufigen Beschwerden ist eine symptomatische Therapie (Behandlung der Beschwerden) ausreichend; die Analvenenthrombose (Blutgerinnsel in einer Vene am After) ist meist selbstlimitierend (von selbst abklingend) und bildet sich innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen durch Organisation (Umbau des Blutgerinnsels), Resorption (Abbau/Aufnahme) und Rekanalisation (Wiedereröffnung des Gefäßes) zurück [1-4, LL1].
• Analgesie – bei Schmerzen bevorzugt ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) (entzündungshemmendes Schmerzmittel), z. B. Ibuprofen oder Diclofenac, sofern keine Kontraindikationen (Gegenanzeigen) bestehen [1-4, LL1].
• Alternative Analgesie – bei Kontraindikationen gegen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), hohem gastrointestinalem Risiko (Risiko für Magen-Darm-Beschwerden), relevanter Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), kardiovaskulärem Hochrisiko (hohem Herz-Kreislauf-Risiko) oder Antikoagulation (Blutverdünnung) kann Paracetamol oder, bei stärkeren Schmerzen und geeigneter Indikation (Anwendungsgrund), Metamizol eingesetzt werden.
• Lokale antiphlogistische Therapie – eine kurzfristige lokale Anwendung eines niedrig- bis mittelpotenten Corticosteroids (Kortisonpräparats) kann zur Abschwellung und Symptomlinderung erwogen werden; sie ist keine kausale Thrombosetherapie (Behandlung des Blutgerinnsels) und sollte wegen lokaler Hautatrophie (Hautverdünnung) nicht längerfristig angewendet werden [LL1].
• Lokalanästhetika – Lidocain-haltige Externa (lokal anzuwendende Mittel) können bei ausgeprägtem lokalem Schmerz kurzfristig ergänzend eingesetzt werden; Sensibilisierung (Allergiebereitschaft) und Schleimhautirritation (Schleimhautreizung) sind zu beachten.
• Stuhlregulation – bei Obstipation oder starkem Pressen ggf. Macrogol oder Lactulose; Ziel ist weicher, geformter Stuhl ohne forcierte Defäkation (erzwungene Stuhlentleerung).
• Keine routinemäßige Antikoagulation – eine systemische Antikoagulation ist bei isolierter Analvenenthrombose nicht indiziert; bestehende Antikoagulation wird nach individueller Blutungs- und Thromboserisikoabwägung (Abwägung von Blutungs- und Blutgerinnselrisiko) fortgeführt oder angepasst.
• Keine Antibiotikatherapie – Antibiotika sind bei unkomplizierter Analvenenthrombose nicht indiziert; sie kommen nur bei gesicherter bakterieller Superinfektion (zusätzlicher bakterieller Infektion) oder Abszesskonstellation (Eiteransammlung) in Betracht.
• Spontanperforation – unter Drucknekrose (druckbedingtem Gewebeuntergang) kann es zur Ulzeration (Geschwürsbildung) der bedeckenden Haut mit Blutung und spontanem Abgang des Thrombus (Blutgerinnsels) kommen; dies kann die Schmerzen abrupt lindern, ist aber nicht gezielt medikamentös anzustreben [LL1].
• Operative Therapie – bei sehr starken, frischen Schmerzen, großem Befund oder erheblichem Leidensdruck ist eine operative Therapie zu prüfen; siehe hierzu „Operative Therapie“.
• Weitere Therapie – ergänzende Maßnahmen wie Schonung, lokale Kühlung, Sitzbäder, Stuhlregulation und Vermeidung von Pressen siehe „Weitere Therapie“.

Weiterer Hinweis

• Akute Hämorrhoidalthrombose – Eine akute Hämorrhoidalthrombose (Blutgerinnsel in einem Hämorrhoidalknoten) soll primär konservativ behandelt werden.
• Beachte: Eine Analvenenthrombose bezeichnet die Thrombosierung (Bildung eines Blutgerinnsels) einer perianalen Vene (Vene am After), im Gegensatz zu einer akuten Hämorrhoidalthrombose, bei der ein oder mehrere Hämorrhoidalknoten thrombosiert sind.
• Repositionsversuche – Diese sind bei einer Analvenenthrombose nicht indiziert, da es sich nicht um prolabierte Hämorrhoidalknoten (vorgefallene Hämorrhoidalknoten) handelt [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise – reversible Hemmung der Cyclooxygenase (COX)-1 und/oder Cyclooxygenase (COX)-2 (entzündungsfördernder Enzyme) mit analgetischer (schmerzlindernder), antiphlogistischer (entzündungshemmender) und antipyretischer (fiebersenkender) Wirkung; die thrombozytenhemmende Wirkung (Hemmung der Blutplättchenfunktion) ist bei nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) variabel und nicht mit der irreversiblen Acetylsalicylsäure-Wirkung gleichzusetzen.
• Indikationen – akute Schmerzen und lokale Entzündungsreaktion bei Analvenenthrombose.
• Dosierungshinweise – möglichst niedrig dosieren und nur kurzzeitig einsetzen; Einnahme vorzugsweise zu oder nach einer Mahlzeit.
• Nebenwirkungen – Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), gastrointestinale Ulzera (Magen-Darm-Geschwüre) und Blutungen, Blutdruckanstieg, Ödeme (Wassereinlagerungen), Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Nierenfunktionsverschlechterung, Transaminasenerhöhung (Erhöhung von Leberwerten), Exanthem (Hautausschlag), Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwege) bei Analgetika-Asthma (schmerzmittelbedingtem Asthma), selten Blutbildveränderungen.
• Kontraindikationen – aktive gastrointestinale Blutung oder Ulkuserkrankung (Geschwürkrankheit), schwere Herzinsuffizienz, schwere Niereninsuffizienz, schwere Leberinsuffizienz, bekannte NSAR-Überempfindlichkeit, drittes Trimenon der Schwangerschaft (letztes Schwangerschaftsdrittel); substanzspezifische Kontraindikationen beachten.
• Gastroprotektion – bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer (Magenschutzmittel), z. B. Pantoprazol oder Omeprazol; Nutzen und Risiko sind bei kurzfristigem Einsatz individuell abzuwägen.

Nichtopioide Analgetika bei NSAR-Kontraindikationen

• Wirkweise – zentrale Analgesie; Paracetamol ohne relevante periphere antiphlogistische Wirkung, Metamizol zusätzlich spasmolytisch.
• Indikationen – Schmerztherapie bei Kontraindikationen gegen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder ergänzend bei unzureichender Analgesie.
• Nebenwirkungen – Paracetamol: Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung; Metamizol: Agranulozytose, Hypotonie, allergische Reaktionen bis Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion).

Lokale Corticosteroide

• Wirkweise – lokale antiphlogistische und antiödematöse Wirkung (abschwellende Wirkung) über Glucocorticoidrezeptor-vermittelte Hemmung entzündlicher Signalwege.
• Indikationen – ausgeprägtes Begleitödem (Begleitschwellung), Juckreiz, entzündliche Reizung und Schmerzverstärkung durch lokale Schwellung.
• Nebenwirkungen – Brennen, Irritation, Kontaktdermatitis (kontaktbedingte Hautentzündung), Hautatrophie, perianale Mazeration (Aufweichung der Haut am After), Verschlechterung oder Maskierung lokaler Infektionen bei längerer Anwendung.

Lokalanästhetika

• Wirkweise – Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle (Erregungsleitungen der Nerven) mit lokaler Hemmung der Schmerzleitung.
• Indikationen – kurzfristige Zusatztherapie bei ausgeprägtem lokalem Schmerz.
• Nebenwirkungen – lokale Reizung, Brennen, Kontaktallergie; bei Überdosierung selten systemische neurotoxische (das Nervensystem schädigende) oder kardiale Effekte (Herzwirkungen).

Stuhlregulierende Arzneimittel

• Wirkweise – osmotische Wasserbindung (Wasserbindung durch gelöste Teilchen) im Darmlumen (Darminneren) mit Erweichung des Stuhls.
• Indikationen – Obstipation, harter Stuhl, starkes Pressen oder Schmerzverstärkung bei Defäkation.
• Nebenwirkungen – Meteorismus (Blähungen), abdominelle Beschwerden (Bauchbeschwerden), Diarrhoe bei Überdosierung, Elektrolytverschiebungen (Verschiebungen der Blutsalze) bei inadäquater Anwendung.

Beachte

• Keine Thrombolyse – eine medikamentöse Lyse (Auflösung) des perianalen Thrombus ist nicht indiziert.
• Keine routinemäßigen Antibiotika – bei unkomplizierter Analvenenthrombose besteht keine Indikation für eine Antibiotikatherapie.
• Keine routinemäßige Antikoagulation – bei isolierter Analvenenthrombose besteht keine Indikation für eine systemische Antikoagulation.
• Keine Dauertherapie mit Corticosteroiden – topische Corticosteroide nur kurzzeitig und streng symptomorientiert.
• Keine aggressive lokale Manipulation – Ausdrücken, Punktieren oder Repositionsversuche außerhalb eines indizierten operativen Vorgehens sind zu vermeiden.
• Wiedervorstellung – erforderlich bei zunehmenden Schmerzen, Fieber, eitriger Sekretion (Absonderung), progredienter Schwellung (zunehmender Schwellung), unklarer Blutung, Therapieversagen oder Verdacht auf Analabszess, thrombosierte Hämorrhoiden, Analfissur (Einriss der Afterschleimhaut) oder Neoplasie (Neubildung).

Literatur

1. Alldinger I, Poschinski Z, Ganzera S, Helmes C: Perianal thrombosis: no need for surgery. Langenbecks Arch Surg. 2022;407(3):1251-1256. https://doi.org/10.1007/s00423-021-02415-2
2. Picciariello A, Rinaldi M, Grossi U et al.: Management and treatment of external hemorrhoidal thrombosis. Front Surg. 2022;9:898850. https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.898850
3. Cavcic J, Turcic J, Martinac P et al.: Comparison of topically applied 0.2% glyceryl trinitrate ointment, incision and excision in the treatment of perianal thrombosis. Dig Liver Dis. 2001;33(4):335-340. https://doi.org/10.1016/S1590-8658(01)80088-8
4. Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA: Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004;47(9):1493-1498. https://doi.org/10.1007/s10350-004-0607-y

Leitlinien

1. Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie: Leitlinie Analthrombose. AWMF-Registernummer 081-002. 2006. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/081-002.pdf
2. S3-Leitlinie Hämorrhoidalleiden. (AWMF-Registernummer 081-007) April 2019 Langfassung Kurzfassung