Schmerzen als medizinischer Notfall – wann sofort ärztliche Hilfe notwendig ist

Starke Schmerzen sind nicht automatisch Ausdruck einer lebensbedrohlichen Erkrankung. Umgekehrt können zeitkritische Krankheitsbilder zunächst mäßige, atypisch lokalisierte oder unspezifische Schmerzen verursachen. Für die Notfalleinschätzung sind deshalb nicht allein Schmerzstärke und Schmerzqualität entscheidend, sondern vor allem der zeitliche Beginn, die Dynamik, Begleitsymptome, Vitalparameter (grundlegende Messwerte wichtiger Körperfunktionen), Vorerkrankungen und Hinweise auf eine akute Organfunktionsstörung.

Am Beispiel des akuten Koronarsyndroms (akute Durchblutungsstörung des Herzens) zeigt eine aktuelle diagnostische Metaanalyse, dass einzelne Beschwerden oder klinische Zeichen weder einen Herzinfarkt sicher bestätigen noch zuverlässig ausschließen können. Auch bei anderen Schmerznotfällen darf ein vermeintlich untypisches Beschwerdebild die gebotene Akutdiagnostik nicht verzögern [1, 2].

Grundsätze der Notfalleinschätzung

In Deutschland ist der Rettungsdienst unter 112 zu alarmieren, wenn Lebensgefahr besteht oder bleibende gesundheitliche Schäden nicht ausgeschlossen werden können. Dies gilt insbesondere bei Schmerzen in Verbindung mit:

Schwerer Atemnot oder Zyanose (bläulicher Verfärbung von Haut oder Schleimhäuten durch Sauerstoffmangel)
Bewusstlosigkeit, ausgeprägter Bewusstseinsstörung oder Krampfanfall
Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder Kollaps
Neu aufgetretenen Lähmungen, Sprach- oder Sehstörungen
Kreislaufinstabilität mit Blässe, kaltem Schweiß, Hypotonie (zu niedrigem Blutdruck) oder ausgeprägter Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag)
Starker Blutung oder Hinweisen auf eine innere Blutung
Plötzlich einsetzendem Brust-, Rücken-, Kopf- oder Bauchschmerz mit rascher Verschlechterung
Schwangerschaft und gleichzeitig starken Schmerzen, Blutung, Schwindel oder Kollaps

Der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116117 ist für dringende, aber nicht lebensbedrohliche Beschwerden außerhalb der regulären Sprechzeiten vorgesehen. Bei Unsicherheit über eine mögliche Lebensgefahr soll im Zweifel die 112 gewählt werden [2-5, 8, 9, 12, 14].

Die folgenden Warnzeichen erfassen wichtige Schmerznotfälle, stellen jedoch keine vollständige Differenzialdiagnose (Auflistung möglicher anderer Erkrankungen als Ursache der Beschwerden) dar.

Akute Brustschmerzen und Schmerzen im Oberkörper

Akutes Koronarsyndrom

Neu aufgetretene Schmerzen, Druck, Enge, Schwere oder ein brennendes Gefühl im Brustkorb können Ausdruck einer akuten Myokardischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels) sein. Als mögliche Ausstrahlungsorte kommen insbesondere Arme, Schultern, Rücken, Hals, Unterkiefer und Oberbauch infrage.

Besonders dringlich ist die Situation bei zusätzlichen Symptomen:

Atemnot
Kaltschweißigkeit
Übelkeit oder Erbrechen
Synkope oder Präsynkope (Beinahe-Ohnmacht)
Ausgeprägter Schwäche
Kreislaufinstabilität
Neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen

Ein stechender, bewegungsabhängiger oder durch Druck auslösbarer Schmerz vermindert die Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms, schließt dieses aber nicht sicher aus. Ebenso können Dyspnoe (Atemnot), Oberbauchbeschwerden, Übelkeit oder ausgeprägte Erschöpfung im Vordergrund stehen. Zur Risikobeurteilung sind klinischer Kontext, Elektrokardiogramm (Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität) und serielle Bestimmungen des hochsensitiven kardialen Troponins (wiederholte Messungen eines empfindlichen Blutwerts für Herzmuskelschädigung) erforderlich [1,2].

Akute Lungenembolie

Eine akute Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel) ist insbesondere bei plötzlich einsetzender oder unerklärter Dyspnoe in Verbindung mit pleuritischem Thoraxschmerz (atemabhängigem Brustschmerz durch Reizung des Brustfells) zu berücksichtigen. Weitere mögliche Warnzeichen sind:

Tachykardie
Synkope oder Kollaps
Hämoptyse (Bluthusten)
Hypoxämie (zu niedriger Sauerstoffgehalt im Blut)
Einseitige Beinschwellung oder Beinschmerzen
Kreislaufinstabilität

Das Risiko ist unter anderem nach Operation, Trauma oder Immobilisation (längerer Bewegungslosigkeit), bei aktiver Tumorerkrankung, vorausgegangener venöser Thromboembolie (Blutgerinnsel in einer Vene mit möglicher Verschleppung) sowie während Schwangerschaft und Wochenbett erhöht. Bei ausgeprägter Atemnot, Synkope, Hypotonie oder Schock besteht unmittelbare Lebensgefahr und damit eine Indikation zur Alarmierung des Rettungsdienstes [3].

Akutes Aortensyndrom

Ein plötzlich einsetzender starker Brust-, Rücken- oder Bauchschmerz kann durch eine Aortendissektion (Einriss in der Wand der Hauptschlagader) oder ein anderes akutes Aortensyndrom (akute Erkrankung der Hauptschlagader) verursacht sein. Die Schmerzintensität ist häufig bereits zu Beginn maximal. Eine als reißend oder schneidend empfundene Schmerzqualität kann vorkommen, ist jedoch keine diagnostische Voraussetzung.

Zusätzliche Warnzeichen sind:

Synkope
Puls- oder Blutdruckdifferenzen
Fokal-neurologische Ausfälle (örtlich begrenzte Ausfälle des Nervensystems)
Akute Extremitätenischämie (plötzliche Minderdurchblutung eines Arms oder Beins)
Zeichen einer Organischämie (Minderdurchblutung eines Organs)
Hypotonie oder Schock

Das akute Aortensyndrom erfordert eine unverzügliche bildgebende Diagnostik und spezialisierte Behandlung [4].

Praktische Konsequenz: Bei neu aufgetretenen Brustschmerzen mit Atemnot, Kaltschweißigkeit, Synkope, neurologischen Ausfällen oder Kreislaufstörung ist sofort die 112 zu wählen. Betroffene sollten nicht selbst zur Klinik fahren [2-4].

Plötzlich einsetzender starker Kopfschmerz

Ein Kopfschmerz, der innerhalb von Sekunden oder wenigen Minuten seine maximale Intensität erreicht, wird als Donnerschlagkopfschmerz (plötzlich einsetzender, innerhalb kürzester Zeit maximal starker Kopfschmerz) bezeichnet. Er muss notfallmäßig abgeklärt werden, weil insbesondere eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung (Hirnhautblutung durch eine Gefäßaussackung) vorliegen kann.

Zusätzliche Warnzeichen sind:

Bewusstseinsstörung
Nackensteifigkeit oder ausgeprägter Nackenschmerz
Übelkeit und Erbrechen
Krampfanfall
Fokal-neurologisches Defizit (örtlich begrenzter Ausfall des Nervensystems)
Akute Sprach- oder Sehstörung
Kopfschmerz während starker körperlicher Belastung

Auch nach vorübergehender Besserung bleibt die Notfallindikation bestehen. Bei Verdacht auf eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung sind eine rasche Diagnostik sowie die Behandlung in einem neurovaskulär und neurointensivmedizinisch erfahrenen Zentrum erforderlich [5].

Rücken- und Beinschmerzen beim Cauda-equina-Syndrom

Das Cauda-equina-Syndrom (Schädigung oder Einengung des Nervenbündels am unteren Ende des Wirbelkanals) entsteht durch eine Kompression der lumbosakralen Nervenwurzeln (Druck auf Nervenwurzeln im unteren Rücken- und Kreuzbeinbereich). Es ist ein zeitkritischer spinalchirurgischer Notfall, weil Verzögerungen zu bleibenden Störungen von Blasen-, Darm-, Sexual- und Beinfunktion führen können.

Eine sofortige klinische Abklärung mit dringlicher Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie) ist bei Rücken- oder radikulären Beinschmerzen (Beinschmerzen durch Reizung oder Schädigung einer Nervenwurzel) und folgenden neu aufgetretenen oder fortschreitenden Symptomen erforderlich:

Erschwertem Einleiten der Miktion (Wasserlassens)
Verminderter Wahrnehmung des Harnflusses
Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase ausreichend zu entleeren) oder Überlaufinkontinenz (unwillkürlichem Urinverlust bei überfüllter Blase)
Neuer Stuhlinkontinenz (unwillkürlichem Verlust von Stuhl) oder Verlust der Wahrnehmung der Rektumfüllung
Taubheit im perianalen, perinealen oder genitalen Bereich (im Bereich um den After, zwischen After und Geschlechtsorganen oder an den Geschlechtsorganen)
Sensibilitätsverlust im sogenannten Reithosenbereich
Neuer Sexualfunktionsstörung
Beidseitigen oder fortschreitenden Beinparesen (Lähmungserscheinungen oder Muskelschwächen der Beine)

Kein einzelnes Symptom und keine einzelne klinische Untersuchungsmethode kann ein Cauda-equina-Syndrom sicher ausschließen. Bei klinischem Verdacht empfiehlt die WFNS daher eine dringliche MRT-Diagnostik. Bei bestätigter neuraler Kompression (Druck auf Nervenstrukturen) soll die operative Dekompression (operative Druckentlastung) möglichst früh erfolgen [6].

Rücken- oder Nackenschmerzen bei Tumorerkrankung

Bei einer aktuellen oder früheren Tumorerkrankung können neu aufgetretene Rücken- oder Nackenschmerzen auf Wirbelsäulenmetastasen (Tochtergeschwülste an der Wirbelsäule) oder eine metastatische Rückenmarkkompression (Druck auf das Rückenmark durch Tochtergeschwülste) hinweisen.

Verdächtige Schmerzmerkmale sind:

Starke, anhaltende oder fortschreitende Schmerzen
Nächtliche Schmerzen
Schmerzen bei Husten, Niesen oder Pressen
Lokalisierter Klopf- oder Druckschmerz
Radikuläre Schmerzen

Neurologische Warnzeichen sind insbesondere:

Gangstörung
Paresen (Lähmungserscheinungen oder Muskelschwächen)
Sensibilitätsverlust oder Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln oder Ameisenlaufen)
Blasen- oder Darmfunktionsstörung
Zeichen einer Rückenmarks- oder Cauda-equina-Kompression

Bei einer Tumoranamnese (Vorgeschichte mit einer Tumorerkrankung) und neurologischen Symptomen ist die metastatische Rückenmarkkompression als onkologischer Notfall zu behandeln. Die zuständige spezialisierte Versorgungsstruktur ist sofort einzubeziehen; die MRT-Diagnostik darf nicht verzögert werden [7].

Akute Bauch- und Beckenschmerzen

Plötzlich einsetzende oder rasch zunehmende Bauchschmerzen erfordern eine sofortige Notfallabklärung, wenn zusätzlich eine Kreislaufstörung, Synkope, Abwehrspannung, Peritonismus (Zeichen einer Bauchfellreizung), gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) oder eine ausgeprägte Allgemeinzustandsverschlechterung vorliegt. Solche Befunde können auf eine zeitkritische Ischämie (Minderdurchblutung), Blutung oder andere schwerwiegende intraabdominelle Erkrankung (Erkrankung im Bauchraum) hinweisen [4, 8, 9].

Akute mesenteriale Ischämie

Eine akute mesenteriale Ischämie (Minderdurchblutung des Darms) muss insbesondere bei plötzlich auftretenden starken Bauchschmerzen erwogen werden, die zunächst in einem auffälligen Missverhältnis zum geringen körperlichen Untersuchungsbefund stehen.

Wichtige Risikokonstellationen sind:

Vorhofflimmern (unregelmäßiger Herzrhythmus durch schnelle elektrische Erregung der Herzvorhöfe)
Generalisiert atherosklerotische Gefäßerkrankung (ausgedehnte Arterienverkalkung)
Herzinsuffizienz (Herzschwäche) oder schwere kardiale Funktionsstörung
Kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
Schock oder ausgeprägte Hypovolämie (vermindertes Blutvolumen)
Vasopressorpflichtige kritische Erkrankung (kritische Erkrankung mit notwendiger Behandlung durch kreislaufstützende Medikamente)

Bei klinischem Verdacht soll die CT-Angiographie (Computertomographie der Blutgefäße mit Kontrastmittel) unverzüglich durchgeführt werden. Peritonismus spricht für eine fortgeschrittene Darmischämie (Minderdurchblutung des Darms) oder Darmnekrose (Absterben von Darmgewebe) und erfordert eine sofortige chirurgische Beurteilung [8].

Schmerzen und Blutung in der Frühschwangerschaft

Bei Unterbauch- oder Beckenschmerzen muss bei Personen im gebärfähigen Alter grundsätzlich auch eine Schwangerschaft berücksichtigt werden. Eine Extrauteringravidität (Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter) kann selbst ohne bekannte Risikofaktoren vorliegen.

Mögliche Warnzeichen sind:

Abdominale oder pelvine Schmerzen
Ausbleiben der Menstruation
Vaginale Blutung
Schulterspitzenschmerz
Schwindel, Ohnmacht oder Synkope
Blässe, Tachykardie oder Hypotonie
Peritoneale Zeichen (Zeichen einer Bauchfellreizung)
Schock oder Kollaps

Hämodynamisch instabile Patientinnen (Patientinnen mit instabilem Kreislauf) sowie Patientinnen mit erheblichen Schmerzen oder Blutungen müssen direkt notfallmedizinisch beziehungsweise gynäkologisch versorgt werden [9].

Plötzliche Schmerzen einer Extremität

Akute Extremitätenischämie

Eine plötzlich schmerzhafte, blasse oder kalte Extremität kann durch einen akuten arteriellen Gefäßverschluss (plötzlichen Verschluss einer Schlagader) verursacht sein. Klassische klinische Zeichen werden als „6 P“ zusammengefasst:

Pain: Schmerz
Pallor: Blässe
Pulselessness: Fehlender Puls
Paraesthesia: Sensibilitätsstörung
Paralysis: Motorischer Ausfall
Perishingly cold: Ausgeprägte Kälte

Sensibilitätsstörungen oder motorische Ausfälle weisen auf eine unmittelbar bedrohte Extremität hin. Eine sofortige gefäßmedizinische beziehungsweise gefäßchirurgische Beurteilung und rasche Revaskularisation (Wiederherstellung der Durchblutung) sind für den Extremitätenerhalt entscheidend [4].

Akutes Kompartmentsyndrom

Nach Extremitätentrauma oder Fraktur (Knochenbruch) können ein zunehmender Gewebedruck und eine beeinträchtigte Mikrozirkulation (Durchblutung kleinster Blutgefäße) zu einem akuten Kompartmentsyndrom (gefährlicher Druckanstieg in einem abgeschlossenen Muskelraum) führen. Das Risiko kann auch nach Gefäßverletzungen, Reperfusion (Wiederherstellung der Durchblutung) oder unter einschnürenden Verbänden bestehen.

Warnzeichen sind insbesondere:

Zunehmende oder unverhältnismäßig starke Schmerzen
Steigender Analgetikabedarf (Bedarf an Schmerzmitteln)
Schmerzen bei passiver Dehnung
Pralle oder gespannte Weichteile
Neue Sensibilitätsstörungen oder motorische Defizite

Keines dieser Zeichen besitzt für sich allein eine ausreichende diagnostische Sicherheit. Bei begründetem Verdacht sind wiederholte klinische Untersuchungen und gegebenenfalls intrakompartimentelle Druckmessungen (Druckmessungen innerhalb des betroffenen Muskelraums) erforderlich. Die Beurteilung darf nicht durch das Abwarten sämtlicher klassischer Symptome verzögert werden [10].

Schmerzen bei schwerer Infektion

Schmerzen können auf den Ausgangspunkt einer Sepsis (lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion) hinweisen, beispielsweise bei einer Pneumonie (Lungenentzündung), Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung), intraabdominellen Infektion (Infektion im Bauchraum) oder Gelenkinfektion. Entscheidend ist die Kombination aus möglicher Infektion und neu aufgetretener Organfunktionsstörung.

Dringliche Warnzeichen sind:

Verwirrtheit oder Bewusstseinsminderung
Ausgeprägte Tachypnoe (beschleunigte Atmung) oder Atemnot
Hypotonie
Kaltschweißige, kalte oder marmorierte Haut
Oligurie (verminderte Urinmenge)
Schock
Rasche Verschlechterung des Allgemeinzustands

Bei dieser Konstellation ist eine sofortige notfallmedizinische Stabilisierung, Diagnostik und Behandlung erforderlich [12].

Akut schmerzhaftes und geschwollenes Gelenk

Ein akut schmerzhaftes, überwärmtes und geschwollenes Gelenk mit ausgeprägter Bewegungseinschränkung muss dringend auf eine septische Arthritis (durch eine Infektion verursachte Gelenkentzündung) untersucht werden. Die Diagnose beruht wesentlich auf der zeitnahen Gelenkpunktion (Entnahme von Gelenkflüssigkeit mit einer Nadel) mit synovialer Zellzahl (Bestimmung der Zellzahl in der Gelenkflüssigkeit), mikrobiologischer Diagnostik und Erregeridentifikation.

Bei klinischen Zeichen einer Sepsis darf die antimikrobielle Behandlung (Behandlung gegen Krankheitserreger) nicht durch das Warten auf die Gelenkpunktion verzögert werden. Ohne Sepsis soll die Gelenkflüssigkeit nach Möglichkeit vor Beginn der empirischen Antibiotikatherapie (antibiotischen Behandlung vor endgültigem Erregernachweis) gewonnen werden, um falsch negative Kulturen zu vermeiden [11, 12].

Richtiges Verhalten bei einem Schmerznotfall

Bei Verdacht auf eine lebensbedrohliche Erkrankung oder drohende bleibende Schäden gelten folgende Grundsätze:

Sofort 112 alarmieren: Besonders bei Atemnot, Synkope, Bewusstseinsstörung, neurologischen Ausfällen, Schockzeichen oder starker Blutung.
Beginn und Verlauf angeben: Der Leitstelle mitteilen, wann die Schmerzen begonnen haben, ob sie plötzlich einsetzten und welche Begleitsymptome bestehen.
Nicht selbst fahren: Bei möglicher kardialer, vaskulärer, neurologischer oder kreislaufrelevanter Ursache sollte der Transport durch den Rettungsdienst erfolgen.
Nicht auf weitere Symptome warten: Das Fehlen eines einzelnen klassischen Warnzeichens schließt einen Notfall nicht zuverlässig aus.
Medikamente bereithalten: Besonders wichtig sind Angaben zu Antikoagulanzien (Medikamenten zur Hemmung der Blutgerinnung), Thrombozytenaggregationshemmern (Medikamenten zur Hemmung der Blutplättchenfunktion), Immunsuppressiva (Medikamenten zur Unterdrückung der körpereigenen Abwehr), Insulin und Opioiden (stark wirksamen Schmerzmitteln).
Bei Bewusstlosigkeit handeln: Bei fehlender Reaktion sofort 112 anrufen. Fehlt eine normale Atmung, sind unverzüglich Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage) zu beginnen und die Anweisungen der Leitstelle zu befolgen [13].
116117 nur ohne Lebensgefahr nutzen: Der ärztliche Bereitschaftsdienst ist für dringende, nicht lebensbedrohliche Beschwerden außerhalb der regulären Sprechzeiten vorgesehen [14].

Die ERC-Leitlinie 2025 betont, dass bei einer nicht reagierenden Person der Rettungsdienst frühzeitig alarmiert werden soll. Bei fehlender oder abnormaler Atmung ist von einem Kreislaufstillstand auszugehen und unverzüglich mit der Reanimation (Wiederbelebung) zu beginnen [13].

Fazit

Ob Schmerzen einen medizinischen Notfall darstellen, lässt sich nicht allein aus ihrer Intensität oder Qualität ableiten. Entscheidend sind ein plötzlicher oder rasch progredienter Beginn, die Lokalisation, relevante Vorerkrankungen sowie begleitende Hinweise auf eine Störung von Atmung, Kreislauf, Bewusstsein, neurologischer Funktion oder Organperfusion (Durchblutung von Organen).

Besonders alarmierend sind Brustschmerzen mit Atemnot oder Kreislaufstörung, Donnerschlagkopfschmerzen, Rücken- oder Beinschmerzen mit Blasen-, Darm- oder Reithosenstörung, akute Bauchschmerzen mit Peritonismus oder Schock, eine plötzlich kalte und neurologisch beeinträchtigte Extremität sowie Schmerzen in Verbindung mit einer möglichen Infektion und Organfunktionsstörung.

Bei Lebensgefahr oder wenn bleibende Schäden nicht ausgeschlossen werden können, ist in Deutschland sofort die 112 zu wählen. Das Fehlen eines einzelnen typischen Symptoms oder eine vorübergehende Besserung darf eine indizierte Notfallabklärung nicht ersetzen [1-14].

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