Schmerzen als Symptom oder eigenständige Erkrankung – wie die medizinische Einordnung erfolgt

Schmerzen können Warnsignal einer akuten Gewebeschädigung, Begleitsymptom einer bekannten Erkrankung oder ein eigenständiges chronisches Krankheitsbild sein. Die Abgrenzung ist klinisch bedeutsam, weil sie diagnostische Entscheidungen, Therapieziele, Patientenkommunikation und Dokumentation beeinflusst.

Die Einordnung erfolgt nicht allein anhand der Schmerzdauer oder eines bildgebenden Befundes. Entscheidend ist vielmehr, ob eine Grunderkrankung den Schmerz und seine Auswirkungen hinreichend erklärt, welche Schmerzmechanismen wahrscheinlich beteiligt sind und in welchem Ausmaß Funktion, Teilhabe und psychisches Befinden beeinträchtigt sind. Chronischer primärer und chronischer sekundärer Schmerz können zudem gleichzeitig vorliegen [1-3].

Symptom oder Erkrankung: Keine starre Entweder-oder-Entscheidung

Die Begriffe „akut“ und „chronisch“ beschreiben zunächst den zeitlichen Verlauf. Die Begriffe „primär“ und „sekundär“ beziehen sich dagegen darauf, ob eine andere Erkrankung den Schmerz hinreichend erklärt. Beide Klassifikationsachsen dürfen nicht gleichgesetzt werden.

Ein akuter Schmerz ist häufig ein Symptom. Ein chronischer Schmerz kann weiterhin Symptom einer Grunderkrankung sein, aber auch den Charakter einer eigenständigen Erkrankung annehmen. Die Überschreitung der Dreimonatsgrenze führt daher nicht automatisch zur Diagnose eines chronischen primären Schmerzes.

Für die klinische Praxis ergeben sich drei grundlegende Konstellationen:

• Akuter Schmerz: In der Regel Symptom einer Verletzung, Entzündung, Operation oder anderen akuten Störung.
• Chronischer sekundärer Schmerz: Anhaltender Schmerz, der durch eine bekannte Erkrankung oder Schädigung hinreichend erklärt wird.
• Chronischer primärer Schmerz: Anhaltender Schmerz mit erheblicher funktioneller oder emotionaler Beeinträchtigung, der nicht besser durch eine andere chronische Schmerzerkrankung erklärt wird.

Akuter Schmerz: Meistens Symptom und Warnsignal

Akute Schmerzen stehen häufig in einem nachvollziehbaren zeitlichen und anatomischen Zusammenhang mit einer Gewebeschädigung oder Erkrankung. Typische Beispiele sind postoperative und posttraumatische Schmerzen, entzündliche Prozesse, Koliken oder akute Ischämien.

In dieser Situation richtet sich die Diagnostik vor allem auf die zugrunde liegende Ursache und mögliche Komplikationen. Die Schmerzbehandlung bleibt dennoch ein eigenständiger Teil der Versorgung. Das gilt insbesondere für perioperative und posttraumatische Schmerzen, bei denen eine strukturierte Erfassung, Dokumentation und Verlaufskontrolle erforderlich ist [4].

Die zeitliche Begrenzung allein kennzeichnet jedoch nicht den Symptomcharakter. Auch kurze oder episodische Schmerzen können Teil einer primären Schmerzerkrankung sein. Umgekehrt bleibt ein über Jahre bestehender Schmerz sekundär, wenn er durch eine fortbestehende Grunderkrankung hinreichend erklärt wird.

Chronischer sekundärer Schmerz: Schmerz als Folge einer Grunderkrankung

Chronischer sekundärer Schmerz liegt vor, wenn eine Erkrankung oder Schädigung den Schmerz oder dessen Auswirkungen hinreichend erklärt. Die ICD-11 unterscheidet unter anderem:

• Chronischer krebsbedingter Schmerz
• Chronischer postoperativer oder posttraumatischer Schmerz
• Chronischer sekundärer muskuloskelettaler Schmerz
• Chronischer sekundärer viszeraler Schmerz
• Chronischer neuropathischer Schmerz
• Chronischer sekundärer Kopf- oder Gesichtsschmerz

Die zugrunde liegende Diagnose kann beispielsweise eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, Arthrose, Endometriose, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Tumorerkrankung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems sein [1].

Die Bezeichnung „sekundär“ bedeutet nicht, dass der Schmerz klinisch nachrangig ist. Die Schmerzintensität muss nicht eng mit dem Ausmaß der objektivierbaren Grunderkrankung korrelieren. Auch bei gesicherter struktureller Ursache können Sensibilisierung, Schlafstörungen, Bewegungsvermeidung, Angst, Depression und soziale Belastungen den Schmerzverlauf wesentlich mitbestimmen. Chronischer sekundärer Schmerz kann deshalb zusätzlich eine eigenständige interdisziplinäre Schmerzbehandlung erfordern [1-3].

Chronischer primärer Schmerz: Schmerz als eigenständige Erkrankung

Nach der ICD-11 ist chronischer primärer Schmerz ein eigenständiger Gesundheitszustand. Die Diagnose setzt voraus, dass der Schmerz länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt, mit erheblicher emotionaler Belastung oder funktioneller Beeinträchtigung verbunden ist und nicht besser durch eine andere chronische sekundäre Schmerzerkrankung erklärt wird [1, 2].

Chronischer primärer Schmerz ist damit nicht lediglich eine Verlegenheits- oder Ausschlussdiagnose. Für die Einordnung müssen positive klinische Merkmale vorliegen:

• Persistierender oder wiederkehrender Verlauf über mehr als drei Monate
• Relevante Beeinträchtigung von Funktion, Aktivität oder gesellschaftlicher Teilhabe
• Erheblicher schmerzbezogener Leidensdruck
• Keine andere Erkrankung, die Schmerz und Beeinträchtigung hinreichend erklärt
• Klinisch plausibles Gesamtbild unter Berücksichtigung biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren

Ein unauffälliger bildgebender oder laborchemischer Befund reicht für diese Diagnose nicht aus. Ebenso schließt ein vorhandener struktureller Befund einen chronischen primären Schmerzanteil nicht aus. Entscheidend ist, ob der Befund Lokalisation, Ausmaß, zeitlichen Verlauf und funktionelle Folgen der Beschwerden ausreichend erklärt.

NICE weist ausdrücklich darauf hin, dass chronischer primärer und chronischer sekundärer Schmerz koexistieren können und dass eine einmal gestellte Einordnung bei verändertem Beschwerdebild überprüft werden muss [2].

Schmerzmechanismus und Krankheitsdiagnose sind nicht identisch

Neben der ätiologischen Einordnung als primärer oder sekundärer Schmerz ist eine mechanismenorientierte Klassifikation sinnvoll. Üblicherweise werden drei grundlegende Schmerzmechanismen unterschieden.

Nozizeptiver Schmerz

Nozizeptiver Schmerz entsteht durch die Aktivierung peripherer Nozizeptoren bei tatsächlicher oder drohender Schädigung nicht-neuraler Gewebe. Typische Ursachen sind Verletzungen, Entzündungen, mechanische Belastungen oder viszerale Erkrankungen.

Ein nachvollziehbarer Zusammenhang zwischen Gewebebefund, Belastung und Schmerz spricht für einen nozizeptiven Anteil. Die Schmerzintensität lässt sich dennoch nicht direkt aus dem strukturellen Befund ableiten.

Neuropathischer Schmerz

Neuropathischer Schmerz entsteht als direkte Folge einer Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems. Die Diagnose erfordert mehr als eine brennende oder elektrisierende Schmerzbeschreibung. Notwendig sind eine neuroanatomisch plausible Verteilung sowie klinische Hinweise auf eine entsprechende Erkrankung oder Nervenläsion.

Noziplastischer Schmerz

Noziplastischer Schmerz bezeichnet Schmerzen, die mit einer veränderten nozizeptiven Verarbeitung verbunden sind, ohne dass eine Gewebeschädigung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems das Beschwerdebild hinreichend erklärt.

Für chronische muskuloskelettale Schmerzen wurden klinische Kriterien und ein Graduierungssystem entwickelt. Berücksichtigt werden unter anderem eine regionale oder multifokale Schmerzverteilung, klinische Zeichen einer Schmerzüberempfindlichkeit sowie weitere sensibilitätsassoziierte Symptome. Die Kriterien ersetzen weder Anamnese noch körperliche Untersuchung und sind nicht als allgemeingültiger Labor- oder Bildgebungstest zu verstehen [5].

Wichtig ist die begriffliche Trennung:

• Chronischer primärer Schmerz ist eine diagnostische Kategorie.
• Noziplastischer Schmerz ist ein mechanismenbezogener Deskriptor.

Beide Begriffe überschneiden sich, sind aber nicht synonym. Noziplastische Mechanismen können auch bei einer chronischen sekundären Schmerzerkrankung beteiligt sein. Umgekehrt können bei einem chronischen primären Schmerz mehrere Mechanismen gleichzeitig vorliegen.

Wie erfolgt die medizinische Einordnung?

1. Zeitlichen Verlauf bestimmen

Erfasst werden Beginn, Dauer, Häufigkeit, Dynamik und Auslöser der Beschwerden. Schmerzen gelten als chronisch, wenn sie länger als drei Monate anhalten oder wiederkehren. Zusätzlich sind Schmerzattacken, beschwerdefreie Intervalle und aktuelle Veränderungen zu dokumentieren [2, 3].

2. Akute Gefährdungen und spezifische Ursachen prüfen

Die diagnostische Priorität liegt zunächst auf potenziell bedrohlichen oder behandelbaren Ursachen. Die jeweils relevanten Warnzeichen richten sich nach Schmerzlokalisation, Alter, Begleiterkrankungen und klinischem Kontext.

Eine bekannte chronische Schmerzdiagnose darf nicht dazu führen, neue Symptome automatisch als Teil des bisherigen Schmerzsyndroms zu interpretieren. Bei neu aufgetretenen neurologischen Ausfällen, Allgemeinsymptomen, Trauma, Infektionszeichen oder deutlicher Änderung des bisherigen Schmerzcharakters ist eine erneute ursachenorientierte Abklärung erforderlich [2].

3. Mögliche Grunderkrankung bewerten

Anamnese und körperliche Untersuchung bilden die Grundlage. Labor, Bildgebung, elektrophysiologische Untersuchungen oder fachärztliche Diagnostik sollten sich aus einer konkreten klinischen Fragestellung ergeben.

Ein Befund gilt nicht allein deshalb als Schmerzerklärung, weil er vorhanden ist. Er muss hinsichtlich Lokalisation, zeitlicher Beziehung, Pathophysiologie und klinischer Ausprägung plausibel sein. Ebenso sollte eine bereits ausreichende Diagnostik nicht allein wegen des Zeitablaufs ohne neue Fragestellung wiederholt werden [3].

4. Auswirkungen des Schmerzes erfassen

Die Schmerzintensität ist nur eine Dimension. Eine strukturierte Schmerzanamnese sollte zusätzlich berücksichtigen:

• Körperliche Funktion und Mobilität
• Aktivitäten des täglichen Lebens
• Berufliche und soziale Teilhabe
• Schlaf und Erholung
• Kognitive und emotionale Belastung
• Erwartungen, Befürchtungen und Krankheitsverständnis
• Bisherige Therapien und aktuelle Medikation

Fragebögen und Skalen können diese Erhebung unterstützen, ersetzen aber nicht die klinische Gesamteinschätzung [2, 3].

5. Wahrscheinliche Schmerzmechanismen zuordnen

Auf Grundlage der Anamnese und Untersuchung wird beurteilt, ob nozizeptive, neuropathische oder noziplastische Mechanismen dominieren. Häufig liegt ein Mischbild vor.

Die Mechanismenzuordnung ist vor allem für die Therapieplanung relevant. Beispielsweise ist eine rein antinozizeptive Therapie bei überwiegend neuropathischen oder noziplastischen Mechanismen häufig nicht ausreichend.

6. Psychische und soziale Komorbiditäten untersuchen

Depression, Angst, Schlafstörungen, Substanzgebrauch, berufliche Konflikte und soziale Belastungen sollten systematisch erfasst werden. Sie können Schmerzverarbeitung, Therapieverhalten und funktionelle Einschränkungen beeinflussen.

Eine Metaanalyse von 376 Studien mit insgesamt 347.468 Erwachsenen mit chronischen Schmerzen ermittelte klinisch relevante depressive Symptome bei 39,3 % und Angstsymptome bei 40,2 % der untersuchten Personen. Aufgrund der erheblichen Heterogenität sind diese Werte nicht auf jede Schmerzpopulation direkt übertragbar; sie unterstreichen jedoch die Bedeutung eines regelhaften Screenings [6].

Das Vorliegen psychischer Symptome beweist keine psychische Verursachung des Schmerzes. Ebenso erlaubt ein fehlender organmorphologischer Befund nicht die Schlussfolgerung, die Beschwerden seien „psychogen“. Ursache, Folge und wechselseitige Verstärkung müssen individuell beurteilt werden.

7. Arbeitsdiagnose formulieren und im Verlauf überprüfen

Am Ende der Erstbeurteilung sollte eine nachvollziehbare Arbeitsdiagnose stehen, beispielsweise:

• Chronischer sekundärer nozizeptiver Schmerz bei entzündlicher Grunderkrankung
• Chronischer neuropathischer Schmerz nach peripherer Nervenläsion
• Chronischer primärer Schmerz mit vorwiegend noziplastischen Merkmalen
• Kombinierter chronischer sekundärer und primärer Schmerz
• Noch unklare Einordnung bei weiterem spezifischem Abklärungsbedarf

Die Einordnung ist nicht unveränderlich. Neue Befunde, veränderte Symptome oder ein unerwarteter Verlauf erfordern eine erneute diagnostische Bewertung [2].

Welche Bedeutung hat die Einordnung für die Behandlung?

Bei chronischem sekundärem Schmerz sind sowohl die Grunderkrankung als auch die Schmerzfolgen zu behandeln. Eine kausale Therapie allein genügt nicht immer, insbesondere wenn bereits Funktionsverlust, Sensibilisierung, Schlafstörungen oder psychische Komorbiditäten bestehen.

Bei chronischem primärem Schmerz liegt der Schwerpunkt stärker auf einer aktiven, funktions- und teilhabeorientierten Behandlung. Leitlinien empfehlen unter anderem körperliche Aktivierung, strukturierte Bewegungsprogramme sowie gegebenenfalls schmerzbezogene kognitive Verhaltenstherapie oder Akzeptanz- und Commitment-Therapie [2, 3].

Metaanalysen bei chronischem unspezifischem Kreuzschmerz zeigen beispielhaft, dass psychologische Interventionen insbesondere in Verbindung mit physiotherapeutischer Versorgung sowie strukturierter Bewegungstherapie Schmerzen und funktionelle Einschränkungen reduzieren können [7, 8]. Diese Ergebnisse sind indikationsbezogen und dürfen nicht undifferenziert auf jede chronische Schmerzerkrankung übertragen werden. Sie verdeutlichen jedoch, weshalb bei chronischen Schmerzen häufig ein multimodaler statt eines ausschließlich struktur- oder medikamentenorientierten Ansatzes erforderlich ist.

Besonderheit der Kodierung in Deutschland

Die ICD-11 bildet chronischen primären Schmerz ausdrücklich als eigenständige Diagnose ab und bietet eine international konsistente Klassifikation chronischer Schmerzen. In Deutschland ist im Jahr 2026 für die ambulante und stationäre Morbiditätskodierung jedoch weiterhin die ICD-10-GM 2026 die amtliche Klassifikation.

Die deutsche ICD-11 liegt derzeit als nicht amtliche Test- beziehungsweise Entwurfsfassung vor. Die wissenschaftlich-konzeptionelle Einordnung nach ICD-11 und die im deutschen Versorgungssystem zu verwendende Abrechnungs- oder Dokumentationskodierung können deshalb noch voneinander abweichen.

Fazit

Ob Schmerzen als Symptom oder als eigenständige Erkrankung eingeordnet werden, lässt sich weder anhand der Schmerzdauer noch durch einen einzelnen Untersuchungsbefund entscheiden.

Chronischer sekundärer Schmerz bleibt mit einer Grunderkrankung verbunden, kann jedoch eine eigenständige interdisziplinäre Behandlung erfordern. Chronischer primärer Schmerz wird dagegen als eigenständiger Gesundheitszustand diagnostiziert, wenn eine andere Erkrankung den Schmerz und seine Auswirkungen nicht hinreichend erklärt und relevante funktionelle oder emotionale Beeinträchtigungen bestehen.

Eine sachgerechte Einordnung verbindet zeitlichen Verlauf, ursächliche Diagnose, wahrscheinliche Schmerzmechanismen, Funktionsniveau, psychische und soziale Einflussfaktoren sowie eine wiederholte Überprüfung im Krankheitsverlauf.

Literatur

1. Korwisi B. Introduction to the ICD-11 chronic pain classification [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [abgerufen am 13.07.2026].
2. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Apr 7.
3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. S1-Leitlinie Chronischer nicht tumorbedingter Schmerz. AWMF-Registernummer 053-036. Version 2.1; 2023, aktueller Hinweis 2025; gültig bis 2028.
4. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V., federführende Fachgesellschaft. Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. S3-Leitlinie, Version 4.1. AWMF-Registernummer 001-025. Nürnberg: DGAI; 2022.
5. Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021 Nov 1;162(11):2629-2634. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002324.
6. Aaron RV, Ravyts SG, Carnahan ND, Bhattiprolu K, Harte N, McCaulley CC, Vitalicia L, Rogers AB, Wegener ST, Dudeney J. Prevalence of Depression and Anxiety Among Adults With Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2025 Mar 3;8(3):e250268. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.0268.
7. Ho EK, Chen L, Simic M, Ashton-James CE, Comachio J, Wang DXM, Hayden JA, Ferreira ML, Ferreira PH. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ. 2022 Mar 30;376:e067718. doi: 10.1136/bmj-2021-067718.
8. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 28;9(9):CD009790. doi: 10.1002/14651858.CD009790.pub2.