Warnzeichen bei Schmerzen – welche Beschwerden auf eine ernsthafte Ursache hinweisen können

Schmerzen sind häufig und können durch zahlreiche nicht bedrohliche Erkrankungen ausgelöst werden. In bestimmten klinischen Konstellationen sind sie jedoch das erste Symptom einer neurologischen, vaskulären, infektiösen, neoplastischen oder viszeralen Notfallsituation. Für die Einschätzung ist deshalb nicht allein die Schmerzintensität entscheidend, sondern die Kombination aus Schmerzbeginn, Verlauf, Begleitsymptomen, Untersuchungsbefund und individuellen Risikofaktoren [1, 2].

Als Warnzeichen beziehungsweise Red Flags werden anamnestische oder klinische Merkmale bezeichnet, die die Wahrscheinlichkeit einer schwerwiegenden Ursache erhöhen. Ein Warnzeichen ist jedoch keine Diagnose. Insbesondere bei Rücken- und Kopfschmerzen besitzen viele isolierte Red Flags nur eine begrenzte Spezifität. Aussagekräftiger sind charakteristische Symptomkonstellationen, objektive Funktionsstörungen und Kombinationen mehrerer Befunde [1, 2].

Klinische Bedeutung von Red Flags

Red Flags dienen der Risikostratifizierung. Sie sollen dazu beitragen, potenziell zeitkritische Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und eine zielgerichtete Diagnostik einzuleiten. Sie rechtfertigen jedoch nicht automatisch eine ungezielte Bildgebung oder umfassende Labordiagnostik. Ihre Aussagekraft hängt von der Vortestwahrscheinlichkeit, dem klinischen Kontext und dem gemeinsamen Auftreten weiterer Befunde ab [1, 2].

Übergeordnet besonders relevant sind:

Plötzlicher Schmerzbeginn: Maximale Schmerzintensität innerhalb von Sekunden oder wenigen Minuten
Rasche Progredienz: Deutliche Zunahme der Beschwerden innerhalb von Stunden oder Tagen
Neurologische Funktionsstörung: Paresen, Sensibilitätsausfälle, Sprachstörung, Gangstörung oder Bewusstseinsveränderung
Störung von Atmung oder Kreislauf: Atemnot, Hypoxämie, Synkope, Hypotonie oder andere Schockzeichen
Störung der Blasen- oder Darmfunktion: Insbesondere in Verbindung mit Rücken- oder Beinschmerzen
Systemische Begleitsymptome: Fieber, Schüttelfrost oder rasche Allgemeinzustandsverschlechterung
Besondere Risikokonstellationen: Tumorerkrankung, Immunsuppression, Antikoagulation, Schwangerschaft, Osteoporose, höheres Lebensalter, Operation oder relevantes Trauma [1, 2].

Das Fehlen einzelner Warnzeichen schließt eine schwerwiegende Erkrankung nicht sicher aus. Umgekehrt beweist ein einzelnes unspezifisches Merkmal keine gefährliche Ursache [1, 2].

Warnzeichen bei Rücken- und Nackenschmerzen

Die Mehrzahl akuter Rücken- und Nackenschmerzen ist nicht durch eine unmittelbar bedrohliche Erkrankung verursacht. Dringlich abzuklären sind jedoch Hinweise auf ein Cauda-equina-Syndrom, eine Myelopathie, eine Rückenmarkkompression, eine Wirbelkörperfraktur, eine spinale Infektion oder eine maligne Wirbelsäulenbeteiligung [1, 3].

Cauda-equina-Syndrom

Bei lumbalen Rücken- oder Beinschmerzen müssen neu aufgetretene Störungen der Blasen-, Darm-, Sexual- oder Beinfunktion unverzüglich abgeklärt werden. Klinisch besonders verdächtig sind:

Neu aufgetretene Harnverhaltung
Überlaufinkontinenz oder Verlust der Blasenkontrolle
Stuhlinkontinenz oder Verlust der Darmkontrolle
Sensibilitätsverlust im Sattel- beziehungsweise Reithosenbereich
Beidseitige oder rasch progrediente Paresen der Beine
Ausgedehnte sensible Ausfälle
Neu aufgetretene sexuelle Funktionsstörung in Verbindung mit weiteren neurologischen Symptomen [3].

Bei entsprechender klinischer Konstellation ist eine dringliche Magnetresonanztomographie erforderlich. Die neurologische Untersuchung und eine gegebenenfalls unauffällige Einzelangabe dürfen dabei nicht isoliert zur Entwarnung verwendet werden [3].

Zervikale oder thorakale Myelopathie

Nacken- oder Rückenschmerzen in Verbindung mit Zeichen einer Rückenmarkfunktionsstörung können auf eine zervikale oder thorakale Myelopathie hinweisen. Relevante klinische Merkmale sind:

Neu aufgetretene Gangunsicherheit
Verschlechterung der Handgeschicklichkeit
Paresen einer oder mehrerer Extremitäten
Sensible Ausfälle unterhalb eines vermuteten spinalen Niveaus
Gesteigerte Muskeleigenreflexe oder pathologische Reflexe
Spastik
Blasen- oder Darmfunktionsstörungen [4].

Die Myelopathie ist primär eine klinische Diagnose mit anatomischer Zuordnung der neurologischen Befunde zum Rückenmark. Bei akuten oder progredienten Symptomen ist die Magnetresonanztomographie die bevorzugte Bildgebung [4].

Metastatische Rückenmarkkompression

Bei bekannter oder früherer Tumorerkrankung müssen neue, progrediente oder anhaltende Wirbelsäulenschmerzen besonders sorgfältig beurteilt werden. Hinweise auf eine metastatische Rückenmarkkompression sind:

Gangstörung
Extremitätenschwäche
Radikuläre Schmerzen
Sensibilitätsverlust oder Parästhesien
Blasen- oder Darmfunktionsstörung
Neurologische Ausfälle unterhalb eines spinalen Niveaus [5].

Schmerzen bei spinalen Metastasen können kontinuierlich oder progredient sein, nachts auftreten, durch Bewegung oder Belastung verstärkt werden und mit lokaler Druckempfindlichkeit einhergehen. Eine Tumoranamnese in Verbindung mit neurologischen Symptomen begründet den Verdacht auf einen onkologischen Notfall [5].

Wirbelkörperfraktur

Das Risiko einer Wirbelkörperfraktur ist insbesondere erhöht bei:

Relevantem Trauma
Geringfügigem Trauma bei älteren oder osteoporotischen Patienten
Höherem Lebensalter
Länger dauernder systemischer Glucocorticoidtherapie
Bekannter Osteoporose
Kontusion oder Schürfung über der Wirbelsäule
Fokaler Druck- oder Klopfschmerz
Neu aufgetretener Fehlstellung [1, 3].

Die diagnostische Aussagekraft vieler einzelner Fraktur-Red-Flags ist begrenzt. Am besten belegt sind höheres Lebensalter, Trauma, Glucocorticoidtherapie sowie bestimmte Kombinationen mehrerer Warnzeichen. Auch diese Befunde sind jedoch nicht für sich allein beweisend [1].

Spinale Infektion

Eine Spondylodiszitis, vertebrale Osteomyelitis oder ein spinaler Epiduralabszess ist zu erwägen, wenn neue oder progrediente Wirbelsäulenschmerzen mit entsprechenden Risikofaktoren oder systemischen Befunden zusammentreffen. Relevant sind insbesondere:

Fieber oder Schüttelfrost
Immunsuppression
Intravenöser Drogenkonsum
Bakteriämie oder kürzlich durchgemachte systemische Infektion
Kürzlich erfolgte Wirbelsäulenoperation oder spinale Intervention
Länger liegender intravasaler Katheter
Fokale Wirbelsäulenschmerzen mit neurologischen Ausfällen
Rasche Allgemeinzustandsverschlechterung [6].

Spinale Infektionen können schleichend und mit unspezifischen Beschwerden verlaufen. Fieber ist daher nicht obligat. Die Diagnose beruht auf der Kombination aus klinischem Verdacht, Bildgebung und möglichst mikrobiologischer Bestätigung [6].

Warnzeichen bei Kopfschmerzen

Viele gebräuchliche Kopfschmerz-Red-Flags sind sensitiv, aber wenig spezifisch. In einer großen multinationalen Notaufnahmekohorte waren insbesondere ein neues neurologisches Defizit, eine Tumoranamnese, ein Alter über 50 Jahre und ein kürzlich vorausgegangenes Schädeltrauma mit schwerwiegenden sekundären Kopfschmerzursachen assoziiert [2].

Besonders dringlich abzuklären sind:

Donnerschlagkopfschmerz mit maximaler Intensität innerhalb weniger Minuten
Neu aufgetretene Paresen, Sprachstörungen, Ataxie oder Sehstörungen
Bewusstseinsstörung oder Krampfanfall
Fieber und Meningismus
Papillenödem
Neuer Kopfschmerz bei Tumorerkrankung oder Immunsuppression
Neuer Kopfschmerz nach einem Schädeltrauma
Neuer Kopfschmerz nach dem 50. Lebensjahr
Kopfschmerz während Schwangerschaft oder Wochenbett
Deutlich progredienter Kopfschmerz
Wesentliche Veränderung eines bekannten Kopfschmerzmusters [2, 7].

Ein Donnerschlagkopfschmerz erfordert insbesondere den Ausschluss einer Subarachnoidalblutung. Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind intrakranielle Blutungen, zerebrale Venenthrombosen, arterielle Dissektionen und das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom. Bei Verdacht auf eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung ist eine unverzügliche standardisierte Notfalldiagnostik erforderlich [7].

Ein einzelnes Kopfschmerz-Warnzeichen beweist keine sekundäre Ursache. Die Entscheidung über Bildgebung und weitere Diagnostik soll sich aus der Gesamtkonstellation von Anamnese, Vitalparametern, neurologischem Status und Risikoprofil ergeben [2, 7].

Warnzeichen bei Brust-, Rücken- und Oberbauchschmerzen

Erkrankungen von Herz, Aorta und Lungenstrombahn können sich als Brust-, Rücken-, Schulter-, Kiefer- oder Oberbauchschmerzen äußern. Die Schmerzlokalisation allein erlaubt daher keine sichere diagnostische Zuordnung [8-10].

Akutes Koronarsyndrom

Eine myokardiale Ischämie äußert sich nicht ausschließlich als linksseitiger Brustschmerz. Als mögliche ischämische Beschwerden gelten auch Druck, Enge, Schweregefühl oder Brennen im Brustkorb sowie Beschwerden in Schulter, Arm, Hals, Kiefer, Rücken oder Oberbauch [8].

Besonders alarmierend sind:

Anhaltender oder wiederkehrender thorakaler Druck
Beschwerden bei geringer Belastung oder in Ruhe
Ausstrahlung in Arm, Schulter, Kiefer oder Rücken
Begleitende Atemnot
Kaltschweißigkeit
Übelkeit oder Erbrechen
Synkope oder Präsynkope
Kreislaufinstabilität oder neu aufgetretene Herzrhythmusstörung [8].

Bei älteren Menschen, Frauen und Patienten mit Diabetes mellitus können weniger typische Beschwerden oder sogenannte anginöse Äquivalente im Vordergrund stehen. Der Begriff Brustschmerz umfasst daher auch thorakale Druck- und Engegefühle sowie Beschwerden außerhalb des Thorax [8].

Akutes Aortensyndrom

Ein plötzlich einsetzender, sofort sehr starker Schmerz im Brustkorb, zwischen den Schulterblättern, im Rücken oder im Abdomen kann Ausdruck eines akuten Aortensyndroms sein [9].

Zusätzliche Hochrisikomerkmale sind:

Synkope
Puls- oder Blutdruckdifferenz zwischen den Extremitäten
Neu aufgetretenes neurologisches Defizit
Zeichen einer Extremitäten- oder Organischämie
Akute Aortenklappeninsuffizienz
Hypotonie oder Schock
Bekanntes Aortenaneurysma
Hereditäre Aortenerkrankung oder relevante Bindegewebserkrankung [9].

Bei entsprechender klinischer Wahrscheinlichkeit ist eine unverzügliche bildgebende Diagnostik erforderlich. Ein einzelner unauffälliger klinischer Befund schließt ein akutes Aortensyndrom nicht zuverlässig aus [9].

Lungenembolie

Ein atemabhängiger Thoraxschmerz ist besonders abklärungsbedürftig, wenn gleichzeitig Atemnot, Tachykardie, Hypoxämie, Hämoptysen, Synkope oder klinische Hinweise auf eine tiefe Venenthrombose bestehen [10].

Relevante Risikofaktoren sind:

Kürzlich erfolgte Operation
Immobilisation
Aktive Tumorerkrankung
Frühere venöse Thromboembolie
Einseitige Beinschwellung oder Beinschmerz
Hormonelle Risikokonstellationen
Schwangerschaft oder Wochenbett [10].

Die Diagnostik soll auf einer strukturierten Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit beruhen. Einzelne Symptome oder Risikofaktoren reichen weder zum Nachweis noch zum Ausschluss einer Lungenembolie aus [10].

Warnzeichen bei Abdominalschmerzen

Akute Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen) erfordern eine sofortige Abklärung, wenn sie plötzlich und sehr stark einsetzen oder mit Peritonismus, Kreislaufinstabilität, gastrointestinaler Blutung, Bewusstseinsstörung oder einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustands einhergehen. Bei älteren Menschen und Patienten mit vaskulären Risikofaktoren muss insbesondere eine mesenteriale Ischämie berücksichtigt werden [11].

Akute mesenteriale Ischämie

Ein klassischer Warnhinweis ist ein starker Bauchschmerz, der in der frühen Krankheitsphase deutlich ausgeprägter sein kann, als es der abdominelle Untersuchungsbefund erwarten lässt [11].

Relevante Risikokonstellationen sind:

Vorhofflimmern
Ausgeprägte Atherosklerose
Kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt
Herzinsuffizienz oder Low-Flow-Zustand
Arterielle oder venöse Thromboseneigung
Vasopressortherapie
Schwere Kreislaufinstabilität [11].

Im weiteren Verlauf können Peritonitis, metabolische Entgleisung und Schock auftreten. Bei klinischem Verdacht soll die CT-Angiographie ohne vermeidbare Verzögerung erfolgen [11].

Warnzeichen während Schwangerschaft und Wochenbett

Schmerzen während Schwangerschaft und Wochenbett müssen unter Berücksichtigung schwangerschaftsspezifischer und kardiovaskulärer Risiken beurteilt werden. Klinisch dringlich sind insbesondere Unterbauchschmerzen mit Blutung oder Kreislaufstörung, schwere Kopfschmerzen mit Hypertonie oder Sehstörungen sowie Thoraxschmerzen und Atemnot [12, 13].

Schmerzen und Blutungen in der Frühschwangerschaft

Eine Extrauteringravidität ist bei Unterbauch- oder Beckenschmerzen in Verbindung mit einer möglichen Schwangerschaft zu berücksichtigen. Die Beschwerden können unterschiedlich ausgeprägt sein und auch gastrointestinale oder unspezifische Symptome umfassen [12].

Eine sofortige Notfallabklärung ist insbesondere erforderlich bei:

Starken Unterbauch- oder Beckenschmerzen
Vaginaler Blutung mit Schmerzen
Schulterschmerz
Schwindel oder Synkope
Tachykardie, Hypotonie oder anderen Schockzeichen
Ausgeprägter abdominaler Druckempfindlichkeit oder Peritonismus [12].

Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte bei Schmerzen und Blutungen auch dann an eine Schwangerschaft gedacht werden, wenn diese anamnestisch nicht sicher bekannt ist [12].

Kardiovaskuläre Warnzeichen in Schwangerschaft und Wochenbett

Thoraxschmerzen, akute Atemnot, Synkope, neue relevante Herzrhythmusstörungen und Zeichen einer Herzinsuffizienz sind während Schwangerschaft und Wochenbett besonders abklärungsbedürftig. Schwangerschaft und frühes Wochenbett erhöhen unter anderem das Risiko venöser Thromboembolien und können vorbestehende oder bislang nicht erkannte kardiovaskuläre Erkrankungen demaskieren [13].

Starke Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauch- oder epigastrische Schmerzen sowie neurologische Auffälligkeiten müssen insbesondere in Verbindung mit erhöhtem Blutdruck umgehend auf hypertensive Schwangerschaftskomplikationen abgeklärt werden [13].

Warnzeichen unter Antikoagulation

Eine Antikoagulation erhöht bei Verletzungen das Risiko klinisch relevanter Blutungen. Besonders wichtig ist dies nach einem Schädeltrauma. Ein zunächst gering erscheinender Unfallmechanismus oder ein nur mäßig ausgeprägter Kopfschmerz schließt eine intrakranielle Blutung nicht aus [14].

Nach einem Schädeltrauma sind insbesondere folgende Befunde dringlich:

Bewusstseinsverlust oder Bewusstseinsminderung
Anhaltender oder zunehmender Kopfschmerz
Erbrechen
Amnesie
Krampfanfall
Fokales neurologisches Defizit
Gang- oder Gleichgewichtsstörung
Verhaltensänderung
Aktuelle Antikoagulation oder relevante Gerinnungsstörung [14].

Patienten unter Antikoagulanzien oder relevanter Thrombozytenaggregationshemmung sollen nach einem Schädeltrauma mit niedriger Schwelle einer strukturierten klinischen und gegebenenfalls bildgebenden Abklärung zugeführt werden [14].

Schmerzen mit Infektions- und Sepsiszeichen

Lokalisierte Schmerzen können das Leitsymptom einer schweren Infektion sein, beispielsweise bei Spondylodiszitis, Pyelonephritis, Cholangitis, septischer Arthritis oder einer intraabdominellen Infektion. Die Dringlichkeit steigt, wenn Zeichen einer Organfunktionsstörung hinzukommen [6, 15].

Hinweise auf eine mögliche Sepsis sind ein vermuteter oder nachgewiesener Infektionsherd in Verbindung mit:

Akuter Verwirrtheit oder Bewusstseinsveränderung
Hypotonie oder anderen Zeichen einer Minderperfusion
Tachypnoe oder Hypoxämie
Oligurie
Marmorierter oder kalter Haut
Fieber oder Hypothermie
Schüttelfrost
Rasch zunehmender Allgemeinzustandsverschlechterung [15].

Sepsis ist eine lebensbedrohliche, infektionsbedingte Organdysfunktion. Bei klinischem Verdacht sind die Organfunktionen unverzüglich zu beurteilen und die weitere Diagnostik und Behandlung ohne vermeidbare Verzögerung einzuleiten [15].

Praktische klinische Triage

Die Dringlichkeit richtet sich nicht nach einem einzelnen numerischen Schmerzwert. Entscheidend sind Vitalparameter, Bewusstseinslage, neurologischer Status, Schmerzbeginn, zeitlicher Verlauf, Organfunktionsstörungen und individuelle Risikofaktoren [3-15].

Sofortige Notfallversorgung

Eine unmittelbare notfallmedizinische Versorgung ist insbesondere erforderlich bei:

Instabilen Vitalparametern oder Schockzeichen
Schwerer Atemnot oder Hypoxämie
Bewusstseinsstörung oder Synkope
Akuten oder progredienten neurologischen Ausfällen
Donnerschlagkopfschmerz
Verdacht auf akutes Koronarsyndrom
Verdacht auf akutes Aortensyndrom
Verdacht auf Lungenembolie mit Kreislauf- oder Atemstörung
Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom oder Rückenmarkkompression
Akutem Abdomen oder Verdacht auf mesenteriale Ischämie
Unterbauchschmerz mit Blutung und Kreislaufstörung in der Schwangerschaft
Sepsiszeichen oder rascher systemischer Verschlechterung
Relevanter aktiver Blutung [3-15].

Dringende Abklärung bei klinisch stabilen Patienten

Auch bei zunächst stabilen Vitalparametern ist eine dringende ärztliche Abklärung erforderlich bei:

Progredienten Schmerzen und Tumoranamnese
Fieber und starken fokalen Schmerzen
Neu aufgetretenen Schmerzen unter Immunsuppression
Frakturverdacht bei Osteoporose oder Glucocorticoidtherapie
Neu aufgetretenen neurologischen Symptomen
Neuem oder wesentlich verändertem Kopfschmerz mit Risikofaktoren
Schmerzen während Schwangerschaft oder Wochenbett
Persistierenden Beschwerden nach Schädeltrauma unter Antikoagulation
Zunehmenden kontinuierlichen Schmerzen ohne ausreichende Erklärung [1-15].

Die weitere Diagnostik soll sich an der wahrscheinlichsten gefährlichen Differenzialdiagnose orientieren. Unspezifische Einzelmerkmale rechtfertigen nicht in jedem Fall eine sofortige Bildgebung; objektive Funktionsstörungen und charakteristische Symptomkombinationen erfordern dagegen eine niedrige Schwelle zur Notfalldiagnostik [1-15].

Fazit

Warnzeichen bei Schmerzen sind keine eigenständigen Diagnosetests. Viele einzelne Red Flags besitzen nur eine begrenzte Spezifität. Klinisch entscheidend ist die Gesamtkonstellation aus Schmerzbeginn, Verlauf, Begleitsymptomen, Organfunktionsstörungen, Untersuchungsbefunden und individuellen Risikofaktoren [1, 2].

Besonders zeitkritisch sind Schmerzen mit Kreislauf- oder Atemstörung, Bewusstseinsveränderung, akuten neurologischen Defiziten, Blasen- oder Darmfunktionsstörungen, Donnerschlagkopfschmerz, Sepsiszeichen, akutem Abdomen sowie der Verdacht auf ein akutes Koronar-, Aorten- oder thromboembolisches Ereignis. In diesen Situationen hat die unverzügliche notfallmedizinische Abklärung Vorrang vor einer abwartenden Verlaufsbeobachtung [3-15].

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