Ursachen von Schmerzen – warum Schmerzen entstehen können

Die Ursachen von Schmerzen lassen sich nicht immer mit einer einzigen Strukturdiagnose erklären. Schmerz ist nicht nur ein Hinweis auf Gewebeschädigung, sondern ein subjektives sensorisches und emotionales Erleben, das durch biologische, psychologische und soziale Faktoren beeinflusst wird [1].

Für das medizinische Verständnis ist deshalb entscheidend, welcher Schmerzmechanismus wahrscheinlich dominiert. Moderne Klassifikationen unterscheiden vor allem nozizeptive, neuropathische und noziplastische Schmerzen.

Bei chronischen Schmerzen wird zusätzlich zwischen chronischen primären Schmerzen, bei denen der Schmerz selbst Krankheitswert besitzt, und chronischen sekundären Schmerzen als Folge einer anderen Erkrankung unterschieden [2, 3].

Nozizeptiver Schmerz: Schmerz durch Gewebereizung oder Gewebeschädigung

Nozizeptiver Schmerz entsteht durch Aktivierung von Nozizeptoren bei tatsächlicher oder drohender Schädigung nicht-neuraler Gewebe [1]. Er ist der klassische Warnschmerz des Körpers.

Typische Auslöser sind:

Akute Verletzungen
Entzündliche Prozesse
Postoperative Gewebereizung
Degenerative Gelenkveränderungen
Erkrankungen innerer Organe

Für einen nozizeptiven Schmerz spricht, wenn Schmerzlokalisation, Schmerzqualität und Auslöser anatomisch plausibel sind. Häufig sind die Schmerzen bewegungs-, belastungs-, druck- oder lageabhängig.

Nozizeptiver Schmerz kann harmlos, aber auch Ausdruck schwerer Erkrankungen sein. Fraktur, Infektion, Ischämie oder Tumorerkrankung können ebenfalls nozizeptive Schmerzen verursachen.

Deshalb müssen Verlauf, Begleitsymptome und Warnzeichen immer mitbewertet werden [2, 3].

Neuropathischer Schmerz: Schmerz durch Schädigung des Nervensystems

Neuropathischer Schmerz entsteht durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems [1].

Mögliche Ursachen sind unter anderem:

Diabetische Polyneuropathie
Postherpetische Neuralgie
Radikulopathie
Trigeminusneuralgie
Nervenverletzungen
Zentrale Läsionen nach Schlaganfall

Klinisch typisch sind:

Brennende Schmerzen
Einschießende Schmerzen
Elektrisierende Schmerzen
Nadelstichartige Schmerzen
Parästhesien
Hypästhesie
Allodynie
Hyperalgesie in einer neuroanatomisch plausiblen Verteilung

Die aktuelle EAN-EFIC-NeuPSIG-Leitlinie betont, dass Screening-Instrumente wie DN4, I-DN4 oder LANSS hilfreich sein können, die Diagnose aber nicht ersetzen.

Entscheidend bleiben Anamnese, neurologische Untersuchung und bei Bedarf objektivierende Verfahren wie Neurophysiologie, quantitative sensorische Testung oder Hautbiopsie bei Verdacht auf Small-Fiber-Neuropathie [4].

Noziplastischer Schmerz: Schmerz durch veränderte Schmerzverarbeitung

Noziplastischer Schmerz entsteht durch veränderte Nozizeption, ohne dass eine ausreichende Gewebeschädigung oder eine Läsion des somatosensorischen Systems nachweisbar ist [1]. Dieser Mechanismus ist besonders relevant bei chronischen primären Schmerzsyndromen.

Beispiele sind:

Fibromyalgie
Chronischer primärer Rückenschmerz
Andere generalisierte beziehungsweise regionale chronische Schmerzsyndrome [2, 5]

Typisch sind:

Ausgedehnte oder wechselnde Schmerzareale
Eine Schmerzintensität, die nicht proportional zu objektivierbaren Gewebebefunden ist
Mechanische oder thermische Überempfindlichkeit

Häufig bestehen zusätzlich Fatigue, nicht erholsamer Schlaf, kognitive Beschwerden oder multiple sensorische Überempfindlichkeiten.

Die IASP-Kriterien für chronischen noziplastischen muskuloskelettalen Schmerz strukturieren diese Einordnung anhand von Schmerzverteilung, Dauer, Hypersensitivität und Begleitsymptomen [5].

Gemischte Schmerzmechanismen: häufige Realität im klinischen Alltag

Viele Schmerzen entstehen nicht durch einen einzigen Mechanismus. Rückenschmerzen können nozizeptive, neuropathische und noziplastische Komponenten enthalten.

Auch Arthrose-, Tumor-, postoperative oder posttraumatische Schmerzen können gemischte Mechanismen aufweisen.

Internationale Konsensusarbeiten zur Phänotypisierung von Rückenschmerzen betonen deshalb, dass nicht nur gefragt werden sollte: „Welche Struktur ist betroffen?“, sondern auch: „Welcher Schmerzmechanismus dominiert?“ [6].

Diese Unterscheidung ist wichtig, weil unterschiedliche Mechanismen unterschiedliche therapeutische Konsequenzen haben.

Warum Schmerzen chronisch werden können

Schmerzen können chronisch werden, wenn sie länger als drei Monate bestehen oder wiederkehrend auftreten [3]. Chronifizierung bedeutet nicht, dass Schmerzen „eingebildet“ sind.

Vielmehr können sich Schmerzverarbeitung, neuronale Erregbarkeit, Vermeidungsverhalten, Schlaf, Stimmung, soziale Belastungen und körperliche Aktivität gegenseitig beeinflussen [3, 7].

Eine Umbrella-Review mit Metaanalyse fand für die Entwicklung chronischer muskuloskelettaler Schmerzen unter anderem Zusammenhänge mit:

Hoher initialer Schmerzintensität
Fear-Avoidance
Rauchen
Geringer sozialer Unterstützung
Niedrigerem sozioökonomischem Status [7]

Diese Faktoren sind Risikomarker, aber keine einfache monokausale Erklärung.

Wann die Ursache dringend abgeklärt werden muss

Auch wenn der Schwerpunkt auf dem Schmerzmechanismus liegt, dürfen potenziell gefährliche Ursachen nicht übersehen werden.

Dringlich abklärungsbedürftig sind Schmerzen insbesondere bei:

Neu aufgetretenen neurologischen Defiziten
Blasen- oder Mastdarmstörungen
Sattelanästhesie
Fieber
Immunsuppression
Tumoranamnese
Unerklärtem Gewichtsverlust
Relevantem Trauma
Ischämiezeichen
Akutem Thoraxschmerz
Synkope
Neu aufgetretenem stärkstem Kopfschmerz

Die Evidenzlage zu Red Flags ist heterogen; einzelne Warnzeichen sollten deshalb nicht isoliert, sondern immer im klinischen Gesamtkontext bewertet werden [8].

Wenn keine eindeutige strukturelle Ursache gefunden wird

Ein unauffälliger Bildgebungsbefund oder fehlende Laborauffälligkeiten bedeuten nicht, dass Schmerzen nicht real sind.

NICE empfiehlt bei chronischem Schmerz ausdrücklich, auch eine chronische primäre Schmerzdiagnose zu erwägen, wenn keine klare sekundäre Ursache vorliegt oder Schmerz und Beeinträchtigung außer Verhältnis zu beobachtbaren Befunden stehen [2].

In solchen Fällen verschiebt sich der Fokus von der wiederholten Suche nach einer Strukturveränderung hin zur Einordnung des Schmerzmechanismus, zur Erfassung von Chronifizierungsfaktoren und zur funktionellen Beeinträchtigung [2, 3].

Fazit

Schmerzen können durch Gewebeschädigung, Entzündung, Nervenläsionen, veränderte Schmerzverarbeitung oder gemischte Mechanismen entstehen. Entscheidend ist nicht nur die Frage, wo Schmerzen auftreten, sondern warum sie entstehen und welcher Mechanismus dominiert.

Eine fehlende eindeutige Strukturdiagnose entwertet den Schmerz nicht. Sie kann darauf hinweisen, dass chronische primäre oder noziplastische Schmerzmechanismen eine wesentliche Rolle spielen. Für das Verständnis von Schmerzen ist daher die mechanistische Einordnung zentral.

Literatur

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