Akute und chronische Schmerzen – was sind die Unterschiede?

Akute und chronische Schmerzen werden häufig allein anhand ihrer Dauer unterschieden. Diese zeitliche Einteilung ist klinisch hilfreich, greift jedoch zu kurz. Während akuter Schmerz meist in engem Zusammenhang mit einer Verletzung, Entzündung oder Erkrankung steht, kann chronischer Schmerz über die erwartete Heilungszeit hinaus fortbestehen und sich zu einem eigenständigen Krankheitsbild entwickeln.

Definition der akuten und chronischen Schmerzen

Eine in allen Versorgungssituationen verbindliche Zeitgrenze existiert nicht. Die CDC-Leitlinie von 2022 verwendet folgende pragmatische Einteilung:

• Akute Schmerzen: weniger als einen Monat
• Subakute Schmerzen: ein bis drei Monate
• Chronische Schmerzen: länger als drei Monate

Die Grenzen sind klinische Orientierungswerte und keine biologisch scharfen Trennlinien [1].

Auch die aktuelle DEGAM-Handlungsempfehlung spricht von chronischen Schmerzen, wenn diese länger als drei Monate bestehen oder über diesen Zeitraum wiederholt auftreten [2]. Der Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz verläuft jedoch kontinuierlich.

Akuter Schmerz: Warn- und Schutzfunktion

Akuter Schmerz entsteht typischerweise im Zusammenhang mit einer identifizierbaren Ursache, beispielsweise:

• Verletzung oder Operation
• Akute Entzündung oder Infektion
• Ischämie
• Kolik oder andere viszerale Erkrankung
• Akute Nervenschädigung

Er besitzt häufig eine biologische Warn- und Schutzfunktion. Der Schmerz lenkt die Aufmerksamkeit auf eine mögliche Schädigung und kann weitere Belastungen verhindern.

Starke oder unzureichend behandelte Akutschmerzen sind dennoch nicht harmlos. Sie können Mobilisation, Atmung, Schlaf und Rehabilitation beeinträchtigen. Die aktuelle S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen nennt daher neben der Analgesie insbesondere den Erhalt beziehungsweise die Wiederherstellung der Funktion sowie die Vermeidung schmerzbedingter Komplikationen als Behandlungsziele [3].

Chronischer Schmerz: Mehr als lang anhaltender Akutschmerz

Chronischer Schmerz ist nicht lediglich ein akuter Schmerz, der besonders lange dauert. Mit zunehmender Schmerzdauer können sich Veränderungen der Schmerzverarbeitung, des Schlafs, der Stimmung, der körperlichen Aktivität und der sozialen Teilhabe gegenseitig verstärken.

Grundsätzlich werden zwei Konstellationen unterschieden:

Chronischer sekundärer Schmerz

Chronischer sekundärer Schmerz ist Folge oder Symptom einer anderen Erkrankung. Beispiele sind:

• Arthrose und entzündlich-rheumatische Erkrankungen
• Tumorerkrankungen
• Schmerzhafte Polyneuropathien
• Chronische postoperative oder posttraumatische Schmerzen
• Chronische viszerale Schmerzen

Die Behandlung richtet sich sowohl gegen die Grunderkrankung als auch gegen den Schmerz und seine funktionellen Folgen.

Chronischer primärer Schmerz

Beim chronischen primären Schmerz wird der Schmerz selbst zum zentralen Krankheitsbild. Eine andere Erkrankung erklärt Intensität, Ausdehnung oder funktionelle Auswirkungen der Beschwerden nicht hinreichend. Typischerweise bestehen relevante Einschränkungen der Alltagsfunktion oder eine ausgeprägte emotionale Belastung [2].

Dies bedeutet nicht, dass der Schmerz „eingebildet“ oder ausschließlich psychisch verursacht ist. Chronischer Schmerz entsteht vielmehr durch komplexe Wechselwirkungen biologischer, psychischer und sozialer Faktoren.

Mögliche Schmerzmechanismen 

Die zeitliche Einteilung in akut und chronisch darf nicht mit den zugrunde liegenden Schmerzmechanismen gleichgesetzt werden.

Nozizeptiver Schmerz

Nozizeptiver Schmerz entsteht durch eine tatsächliche oder drohende Schädigung nicht-neuronalen Gewebes und die Aktivierung von Nozizeptoren. Typische Ursachen sind Verletzungen, Entzündungen, Arthrose oder viszerale Erkrankungen.

Neuropathischer Schmerz

Neuropathischer Schmerz beruht auf einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems. Mögliche Hinweise sind brennende, elektrisierende oder einschießende Schmerzen, Allodynie und sensible Ausfälle.

Noziplastischer Schmerz

Noziplastischer Schmerz wird durch eine veränderte Nozizeption erklärt, ohne dass eine hinreichende Gewebeschädigung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems nachweisbar ist. Veränderungen der zentralen Schmerzmodulation können dabei eine wichtige Rolle spielen.

Mehrere Mechanismen können gleichzeitig auftreten. Insbesondere bei chronischen Schmerzen sind Mischformen häufig.

Entstehung einer Chronifizierung

Der Übergang zum chronischen Schmerz verläuft meist schrittweise. Bereits in der akuten und subakuten Phase können Faktoren erkennbar sein, die mit einem erhöhten Chronifizierungsrisiko verbunden sind.

Eine Metaanalyse zu chronischen postoperativen Schmerzen zeigte insbesondere Zusammenhänge mit bereits präoperativ bestehenden Schmerzen. Auch jüngeres Alter und weibliches Geschlecht waren statistisch mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Die Effektstärken waren jedoch überwiegend gering, sodass diese Merkmale keine sichere individuelle Vorhersage erlauben [4].

Weitere relevante Einflussfaktoren können sein:

• Hohe initiale Schmerzintensität
• Bereits bestehende chronische Schmerzen
• Angst, depressive Symptome oder Schmerzkatastrophisierung
• Bewegungsbezogene Angst und Vermeidungsverhalten
• Schlafstörungen und Erschöpfung
• Geringe körperliche Aktivität
• Berufliche oder soziale Belastungen

Eine Metaanalyse mit mehr als 200.000 Erwachsenen zeigte einen bidirektionalen Zusammenhang zwischen Schlafproblemen und chronischen muskuloskelettalen Schmerzen [5]. Auch für chronische postoperative Schmerzen wurde eine Assoziation mit präoperativen Schlafstörungen beschrieben, wobei die Evidenzsicherheit begrenzt war [6].

Das Vorliegen einzelner Risikofaktoren bedeutet nicht zwangsläufig, dass Schmerzen chronisch werden. Entscheidend ist ihr Zusammenspiel im biopsychosozialen Kontext.

Verhindert eine konsequente Akutschmerztherapie chronische Schmerzen?

Eine angemessene Akutschmerztherapie ist erforderlich, um Mobilität, Schlaf, Organfunktion und Rehabilitation zu unterstützen. Sie kann das Chronifizierungsrisiko möglicherweise beeinflussen, verhindert chronische Schmerzen jedoch nicht zuverlässig.

Eine Metaanalyse randomisierter Studien zeigte keine gesicherte Reduktion späterer chronischer Schmerzen durch den Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika oder Glukokortikoiden während der Akutphase [7].

Chronifizierungsprävention umfasst daher mehr als eine kurzfristige Schmerzreduktion. Sie beinhaltet insbesondere:

• Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache
• Eine ausreichende Analgesie
• Frühe funktionelle Aktivierung
• Die Berücksichtigung von Schlaf und psychischer Belastung
• Die Vermeidung anhaltenden Schon- und Vermeidungsverhaltens

Akute und chronische Schmerzen im Vergleich

Die Übergänge sind fließend. Auch Menschen mit chronischen Schmerzen können zusätzlich neue akute Schmerzen entwickeln, die einer eigenständigen medizinischen Beurteilung bedürfen.

Welche Bedeutung hat die Unterscheidung für die Behandlung?

Bei akuten Schmerzen stehen die zeitnahe Behandlung der Ursache, eine ausreichende Analgesie und die Wiederherstellung der Funktion im Vordergrund.

Bei chronischen Schmerzen bleibt eine Reduktion der Schmerzintensität relevant, ist jedoch häufig nicht das einzige Behandlungsziel. Ebenso wichtig sind:

• Bessere körperliche Belastbarkeit
• Verbesserter Schlaf
• Wiederaufnahme von Alltagsaktivitäten
• Höhere berufliche und soziale Teilhabe
• Geringere schmerzbedingte Vermeidung
• Verbesserte Selbstwirksamkeit

Je nach Erkrankung und Schmerzmechanismus können medikamentöse, physiotherapeutische, bewegungstherapeutische, psychologische, edukative und interventionelle Verfahren kombiniert werden.

Häufige Missverständnisse

„Chronischer Schmerz ist nur besonders langer akuter Schmerz“
Chronischer Schmerz kann mit einer fortbestehenden Erkrankung verbunden sein, wird jedoch häufig zusätzlich durch Veränderungen der Schmerzverarbeitung und weitere biopsychosoziale Faktoren aufrechterhalten.

„Nach drei Monaten wird Schmerz automatisch chronisch“
Die Dreimonatsgrenze ist eine klinische Definitionshilfe. Chronifizierung entwickelt sich nicht an einem bestimmten Stichtag.

„Unauffällige Bildgebung bedeutet, dass kein Schmerz vorliegt“
Schmerzintensität und funktionelle Beeinträchtigung korrelieren nicht immer eng mit strukturellen Befunden. Neuropathische und noziplastische Mechanismen lassen sich durch konventionelle Bildgebung häufig nicht erfassen.

„Biopsychosozial bedeutet psychisch verursacht“
Das biopsychosoziale Modell berücksichtigt körperliche Prozesse ebenso wie Verhalten, Stimmung, Schlaf und soziale Bedingungen. Es stellt die Realität des Schmerzes nicht infrage.

Fazit

Akute und chronische Schmerzen unterscheiden sich nicht allein durch ihre Dauer. Akuter Schmerz steht meist in engem Zusammenhang mit einer aktuellen Schädigung oder Erkrankung und erfüllt häufig eine Warn- und Schutzfunktion.

Chronischer Schmerz besteht oder rezidiviert über mehr als drei Monate. Er kann Symptom einer fortbestehenden Erkrankung oder ein eigenständiges Krankheitsbild sein. Die Dreimonatsgrenze ist dabei eine klinische Orientierung, kein biologischer Umschaltpunkt.

Während bei akuten Schmerzen Ursachenbehandlung, Schmerzlinderung und funktionelle Erholung im Vordergrund stehen, erfordert chronischer Schmerz meistens einen multimodalen und biopsychosozial ausgerichteten Behandlungsansatz.

Literatur

1. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022 Nov 4;71(3):1-95. doi: 10.15585/mmwr.rr7103a1.
2. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), federführende Fachgesellschaft. Chronischer nicht-tumorbedingter Schmerz. DEGAM-S1-Handlungsempfehlung, Version 1.0. AWMF-Registernummer 053-036. 2023.
3. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), federführende Fachgesellschaft. Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. S3-Leitlinie, Version 4.1. AWMF-Registernummer 001-025. 2022.
4. Andreoletti H, Dereu D, Combescure C, Rehberg B. A systematic review and meta-analysis of three risk factors for chronic postsurgical pain: age, sex and preoperative pain. Minerva Anestesiol. 2022 Oct;88(10):827-841. doi: 10.23736/S0375-9393.22.16489-8.
5. Santos M, Gabani FL, de Andrade SM, Bizzozero-Peroni B, Martínez-Vizcaíno V, González AD, Mesas AE. The bidirectional association between chronic musculoskeletal pain and sleep-related problems: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2023 Sep 1;62(9):2951-2962. doi: 10.1093/rheumatology/kead190.
6. Varallo G, Giusti EM, Manna C, Castelnuovo G, Pizza F, Franceschini C, Plazzi G. Sleep disturbances and sleep disorders as risk factors for chronic postsurgical pain: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2022 Jun;63:101630. doi: 10.1016/j.smrv.2022.101630.
7. Huo L, Liu G, Deng B, Xu L, Mo Y, Jiang S, Tao J, Bai H, Wang L, Yang X, Yang J, Mu X. Effect of use of NSAIDs or steroids during the acute phase of pain on the incidence of chronic pain: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Inflammopharmacology. 2024 Apr;32(2):1039-1058. doi: 10.1007/s10787-023-01405-8.