Schmerzgedächtnis – warum Schmerzen bestehen bleiben können

Der Begriff „Schmerzgedächtnis“ soll erklären, weshalb Schmerzen fortbestehen oder wiederkehren können, obwohl eine ursprünglich auslösende Verletzung oder Entzündung abgeheilt ist. Medizinisch handelt es sich weder um eine eigenständige Diagnose noch um ein lokalisierbares Gedächtniszentrum. Gemeint sind anhaltende Veränderungen der nozizeptiven Verarbeitung, der zentralen Schmerzmodulation sowie schmerzbezogener Lern- und Bewertungsprozesse [1, 2]. Schmerzen sind dabei weder eingebildet noch zwangsläufig dauerhaft im Nervensystem „eingebrannt“.

Definition des Schmerzgedächtnisses

Wiederholte oder lang anhaltende nozizeptive Aktivität kann die Reaktionsbereitschaft des Nervensystems verändern. Mögliche Mechanismen sind synaptische Plastizität, eine gesteigerte zentrale Erregbarkeit, eine verminderte endogene Schmerzhemmung und eine verstärkte absteigende Fazilitierung [1].

Der Begriff „Schmerzgedächtnis“ fasst diese Vorgänge vereinfachend zusammen. Er ist jedoch nicht mit chronischem Schmerz, zentraler Sensitivierung oder noziplastischem Schmerz gleichzusetzen.

Auch die Vorstellung, Schmerz könne nach vollständiger Heilung grundsätzlich als vollständig autonomer Schmerzgenerator fortbestehen, ist wissenschaftlich zu undifferenziert. Häufig wirken periphere Reize, zentrale Verarbeitungsprozesse sowie psychische und soziale Faktoren zusammen [3].

Zentrale Sensitivierung

Als zentrale Sensitivierung wird eine gesteigerte Reaktionsfähigkeit nozizeptiver Neurone des zentralen Nervensystems bezeichnet [1]. Klinisch können unter anderem auftreten:

• Hyperalgesie
• Allodynie
• Verlängerte Nachschmerzen
• Räumliche Ausbreitung der Schmerzempfindlichkeit
• Verminderte körpereigene Schmerzhemmung

Eine zentrale Sensitivierung kann bei nozizeptiven, entzündlichen und neuropathischen Schmerzen vorkommen. Sie bedeutet daher nicht, dass keine periphere Ursache vorliegt.

Lernen, Erwartungen und Erinnerung

Die Schmerzwahrnehmung wird nicht allein durch nozizeptive Signale bestimmt. Auch frühere Erfahrungen, Aufmerksamkeit, Erwartungen, Bedrohungsbewertung und emotionale Reaktionen beeinflussen sie.

Bewegungen oder Situationen, die wiederholt mit Schmerzen verbunden waren, können zu erlernten Warnsignalen werden. Dadurch können Vermeidungsverhalten, Muskelanspannung und eine verstärkte Aufmerksamkeit für Körpersignale aufrechterhalten werden.

Davon zu unterscheiden ist die bewusste Erinnerung an frühere Schmerzen. Diese kann von der ursprünglich empfundenen Schmerzintensität abweichen, stellt aber einen anderen Vorgang dar als neuroplastische Veränderungen der Schmerzverarbeitung [4].

Zusammenhang mit noziplastischem Schmerz

Noziplastischer Schmerz liegt vor, wenn eine veränderte Nozizeption besteht, ohne dass eine Gewebeschädigung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems das Beschwerdebild ausreichend erklärt [2].

Hinweise können sein:

• Schmerzen über mehr als drei Monate
• Regionale, multifokale oder ausgedehnte Schmerzverteilung
• Überempfindlichkeit in der betroffenen Region
• Beschwerden, die durch rein nozizeptive oder neuropathische Mechanismen nicht ausreichend erklärbar sind

Noziplastische, nozizeptive und neuropathische Mechanismen können gleichzeitig bestehen. „Schmerzgedächtnis“ und noziplastischer Schmerz sind daher nicht synonym.

Diagnostische Bedeutung

Ein spezifischer Test für ein Schmerzgedächtnis existiert nicht. Die Beurteilung erfolgt anhand von Anamnese, klinischer Untersuchung und einer mechanismenorientierten Einordnung der Schmerzen.

Zu berücksichtigen sind insbesondere:

• Schmerzbeginn, Verlauf und Verteilung
• Hyperalgesie und Allodynie
• Funktionelle Einschränkungen
• Schlafstörungen und Fatigue
• Bewegungsangst und Vermeidungsverhalten
• Psychische und soziale Einflussfaktoren

Fragebögen wie das Central Sensitization Inventory können die klinische Einschätzung unterstützen, beweisen jedoch keine zentrale Sensitivierung. Auch bildgebende Verfahren oder neurophysiologische Untersuchungen erlauben bislang keinen zuverlässigen individuellen Nachweis eines „Schmerzgedächtnisses“ [5-8].

Behandelbare somatische Ursachen und klinische Warnzeichen müssen weiterhin konsequent abgeklärt werden.

Bedeutung für die Behandlung

Die Erklärung eines Schmerzgedächtnisses kann verdeutlichen, weshalb Schmerzintensität und struktureller Befund nicht immer übereinstimmen. Begriffe wie „eingebrannt“ oder „nicht mehr löschbar“ sollten jedoch vermieden werden, da sie Angst und Hilflosigkeit verstärken können.

Sinnvoller ist die Erklärung, dass das schmerzverarbeitende System überempfindlich geworden ist, sich aber grundsätzlich wieder verändern kann.

Die Behandlung richtet sich nach den beteiligten Mechanismen und kann umfassen:

• Behandlung fortbestehender nozizeptiver oder neuropathischer Ursachen
• Dosierten Belastungsaufbau und körperliche Aktivierung
• Psychologische Schmerztherapie
• Verbesserung des Schlafes
• Abbau von Schon- und Vermeidungsverhalten

Schmerzneurowissenschaftliche Edukation kann das Krankheitsverständnis verbessern, sollte jedoch in eine aktive multimodale Behandlung integriert werden [9,10].

Fazit

„Schmerzgedächtnis“ ist eine anschauliche, aber wissenschaftlich unscharfe Bezeichnung für anhaltende Veränderungen der Schmerzverarbeitung sowie schmerzbezogene Lernprozesse. Der Begriff bezeichnet weder eine eigenständige Diagnose noch einen nachweisbaren Speicherort im Gehirn. Entscheidend sind eine mechanismenorientierte Diagnostik, der Ausschluss behandelbarer Ursachen und eine verständliche, nicht stigmatisierende Kommunikation. Die zugrunde liegenden Prozesse sind grundsätzlich veränderbar.

Literatur

1. Curatolo M. Central Sensitization and Pain: Pathophysiologic and Clinical Insights. Curr Neuropharmacol. 2024;22(1):15-22. doi: 10.2174/1570159X20666221012112725.
2. Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021 Nov 1;162(11):2629-2634. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002324.
3. Brazenor GA, Malham GM, Teddy PJ. Can Central Sensitization After Injury Persist as an Autonomous Pain Generator? A Comprehensive Search for Evidence. Pain Med. 2022 Jul 1;23(7):1283-1298. doi: 10.1093/pm/pnab319.
4. Cuenca-Martínez F, Herranz-Gómez A, Varangot-Reille C, Bajcar EA, Adamczyk WM, Suso-Martí L, Bąbel P. Pain memory in children: a systematic review and meta-analysis with a meta-regression. Pain. 2024 Jul 1;165(7):1450-1463. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003170.
5. Henn AT, Larsen B, Frahm L, Xu A, Adebimpe A, Scott JC, Linguiti S, Sharma V, Basbaum AI, Corder G, Dworkin RH, Edwards RR, Woolf CJ, Habel U, Eickhoff SB, Eickhoff CR, Wagels L, Satterthwaite TD. Structural imaging studies of patients with chronic pain: an anatomical likelihood estimate meta-analysis. Pain. 2023 Jan 1;164(1):e10-e24. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002681.
6. Zebhauser PT, Hohn VD, Ploner M. Resting-state electroencephalography and magnetoencephalography as biomarkers of chronic pain: a systematic review. Pain. 2023 Jun 1;164(6):1200-1221. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002825.
7. Adams GR, Gandhi W, Harrison R, van Reekum CM, Wood-Anderson D, Gilron I, Salomons TV. Do "central sensitization" questionnaires reflect measures of nociceptive sensitization or psychological constructs? A systematic review and meta-analyses. Pain. 2023 Jun 1;164(6):1222-1239. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002830.
8. Neblett R, Sanabria-Mazo JP, Luciano JV, Mirčić M, Čolović P, Bojanić M, Jeremić-Knežević M, Aleksandrić T, Knežević A. Is the Central Sensitization Inventory (CSI) associated with quantitative sensory testing (QST)? A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2024 Jun;161:105612. doi: 10.1016/j.neubiorev.2024.105612.
9. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Apr 7.
10. Cuenca-Martínez F, Suso-Martí L, Calatayud J, Ferrer-Sargues FJ, Muñoz-Alarcos V, Alba-Quesada P, Biviá-Roig G. Pain neuroscience education in patients with chronic musculoskeletal pain: an umbrella review. Front Neurosci. 2023 Nov 24;17:1272068. doi: 10.3389/fnins.2023.1272068.