Schmerzdiagnostik – welche Untersuchungen sind bei Schmerzen sinnvoll?

Die notwendigen Untersuchungen bei Schmerzen richten sich nicht nach einem festen Diagnostikkatalog. Entscheidend ist eine klinisch begründete, hypothesengeleitete Abklärung: Welche Ursache ist wahrscheinlich, welche gefährlichen Verläufe müssen ausgeschlossen werden und welche Untersuchung hätte eine therapeutische Konsequenz? Moderne Schmerzdiagnostik kombiniert daher Anamnese, körperliche Untersuchung, funktionelle Bewertung und – nur bei klarer Indikation – Labor, Bildgebung oder Spezialdiagnostik [1].

Diagnostischer Grundsatz: Nicht maximal, sondern zielgerichtet

Am Anfang steht die klinische Fragestellung. Eine Untersuchung ist notwendig, wenn sie eine relevante Differenzialdiagnose bestätigt oder ausschließt, eine Gefährdung erkennt oder die weitere Therapie beeinflusst.

Erfasst werden sollten Schmerzbeginn, Dauer, Verlauf, Lokalisation, Ausstrahlung, Schmerzqualität, Intensität, Auslöser, lindernde Faktoren, Begleitsymptome, Vorerkrankungen, Medikamente und bisherige Behandlungsversuche. Ebenso wichtig sind Funktionsniveau, Schlaf, psychische Belastung, Arbeitsfähigkeit und soziale Teilhabe. Die NICE-Leitlinie betont ausdrücklich, dass chronische Schmerzen personenzentriert beurteilt werden sollen – einschließlich möglicher Ursachen, Auswirkungen auf das Leben und Kontextfaktoren [1].

Anamnese und körperliche Untersuchung: Diagnostischer Kern

Die Anamnese strukturiert die weitere Diagnostik. Brennende, elektrisierende oder einschießende Schmerzen sprechen eher für neuropathische Komponenten. Belastungsabhängige, lokal reproduzierbare oder entzündlich geprägte Schmerzen lenken den Verdacht auf nozizeptive Ursachen. Diffuse, disproportionale und mit Schlafstörung, Fatigue oder kognitiven Beschwerden verbundene Schmerzen können auf noziplastische Mechanismen hinweisen [2].

Die körperliche Untersuchung richtet sich nach Lokalisation und Verdachtsdiagnose. Sie umfasst Inspektion, Palpation, Bewegungsprüfung, Funktionsprüfung und bei entsprechender Symptomatik einen neurologischen Status.

Wichtige Elemente sind:

• Vitalparameter: Fieber, Tachykardie, Hypotonie, Hypoxie
• Lokalbefund: Rötung, Schwellung, Überwärmung, Fehlstellung, Hautveränderung
• Beweglichkeit: Aktiv/passiv, schmerzlimitiert oder mechanisch blockiert
• Neurologischer Status: Kraft, Reflexe, Sensibilität, Koordination, Gangbild
• Funktion: Gehstrecke, Aufstehen, Greiffunktion, Treppensteigen, Alltagsaktivität

Normale Befunde schließen Schmerzen nicht aus. Sie können aber helfen, gefährliche strukturelle Ursachen unwahrscheinlicher zu machen und andere Schmerzmechanismen stärker zu berücksichtigen [1].

Red Flags: Wann Diagnostik unverzüglich erforderlich ist

Eine erweiterte Diagnostik ist notwendig, wenn Warnzeichen auf eine potenziell gefährliche Ursache hinweisen.

Dazu zählen insbesondere:

• Neue oder progrediente Paresen
• Blasen- oder Mastdarmstörungen
• Sattelanästhesie
• Fieber, Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust
• Tumoranamnese oder Immunsuppression
• Relevanter Unfall, Osteoporose oder Glukokortikoidtherapie
• Akuter Vernichtungsschmerz
• Neuartiger Kopfschmerz mit neurologischen Ausfällen
• Verdacht auf Infektion, Ischämie, Fraktur oder neurale Kompression

Red Flags dürfen jedoch nicht schematisch interpretiert werden. Eine Cochrane-Übersicht zu vertebralen Frakturen bei Kreuzschmerzen zeigte, dass viele einzelne Warnzeichen diagnostisch nur begrenzt hilfreich sind; entscheidend ist die Kombination aus Risikoprofil, klinischem Befund und Verlauf [4].

Schmerzmechanismus: Zentrale Weichenstellung der Diagnostik

Die weitere Abklärung hängt wesentlich vom vermuteten Schmerzmechanismus ab.

Nozizeptiver Schmerz entsteht durch Aktivierung von Nozizeptoren bei tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung, etwa bei Fraktur, Arthritis, Entzündung, Ischämie oder postoperativer Gewebeverletzung. Hier sind strukturelle, entzündliche oder organbezogene Untersuchungen häufig zielführend.

Neuropathischer Schmerz beruht auf einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems. Typisch sind:

• Brennende, elektrisierende Schmerzen
• Allodynie
• Hyperalgesie
• Parästhesien
• Hypästhesien
• Neuroanatomisch plausible Verteilung

Die Leitlinie von EAN, EFIC und NeuPSIG empfiehlt eine abgestufte Diagnostik mit klinischer Prüfung, Screening-Instrumenten und – je nach Fragestellung – neurophysiologischen Verfahren, Hautbiopsie oder quantitativer sensorischer Testung [3].

Noziplastischer Schmerz entsteht durch veränderte nozizeptive Verarbeitung ohne klaren Nachweis einer fortbestehenden Gewebeschädigung oder somatosensorischen Läsion. Die aktuellen klinischen Kriterien betonen, dass noziplastischer Schmerz nicht nur eine Ausschlussdiagnose ist, sondern anhand positiver klinischer Merkmale eingeordnet werden sollte [2].

In der Praxis sind Mischformen häufig. Eine Gonarthrose kann nozizeptive Schmerzen verursachen, während zentrale Sensitivierung oder neuropathische Komponenten die Beschwerdelast zusätzlich verstärken.

Labor: Nur bei klinischer Fragestellung

Ein allgemeines „Schmerzlabor“ existiert nicht. Laboruntersuchungen sind indiziert, wenn Anamnese oder Untersuchung auf Entzündung, Infektion, metabolische Störung, Organbeteiligung, rheumatologische Erkrankung, Malignität oder Medikamentennebenwirkung hinweisen [1].

Sinnvolle Laborparameter können sein:

• Blutbild, CRP, BSG bei Entzündungs- oder Infektionsverdacht
• Kreatinin/eGFR, Elektrolyte, Leberwerte und Urinstatus bei Organ- oder Therapiesicherheitsfragen
• Kreatinkinase bei Verdacht auf Muskelschädigung
• HbA1c, Vitamin B12, TSH, Calcium oder Vitamin D bei passender klinischer Konstellation
• Rheumafaktor, Anti-CCP, ANA, HLA-B27, ANCA oder Komplement nur bei ausreichender Vortestwahrscheinlichkeit [5]

Ungezielte serologische Diagnostik erhöht das Risiko falsch-positiver Befunde. Umgekehrt dürfen systemische Warnzeichen nicht durch rein symptomatische Schmerztherapie übergangen werden [1, 5].

Bildgebung: Bei Red Flags, spezifischem Verdacht oder therapeutischer Konsequenz

Bildgebung ist sinnvoll, wenn sie eine konkrete klinische Hypothese prüft. Ohne ausreichende Vortestwahrscheinlichkeit kann sie Zufallsbefunde erzeugen, Patientinnen und Patienten verunsichern und zu Überdiagnostik führen.

Bei unkomplizierten akuten oder subakuten Kreuzschmerzen ohne Red Flags empfehlen die ACR Appropriateness Criteria keine initiale Routinebildgebung. Bildgebung wird relevant bei Trauma, Osteoporose, Tumor- oder Infektionsverdacht, Immunsuppression, progredienten neurologischen Defiziten oder persistierenden Beschwerden mit therapeutischer Konsequenz [6].

Bei Kopfschmerzen ist eine kranielle Bildgebung vor allem bei Warnzeichen indiziert:

• Donnerschlagkopfschmerz
• Neuer Kopfschmerz nach dem 50. Lebensjahr
• Fieber
• Meningismus
• Fokal-neurologische Defizite
• Papillenödem
• Tumoranamnese
• Immunsuppression
• Posttraumatischer Beginn
• Deutliche Änderung eines bekannten Kopfschmerzmusters

Bei typischer Migräne oder Spannungskopfschmerz ohne neurologische Auffälligkeiten ist Routinebildgebung meist nicht erforderlich [7].

Bei Verdacht auf entzündlich-rheumatische oder kristallinduzierte Arthropathien kann Bildgebung dagegen früh diagnostisch relevant sein. Die EULAR-Empfehlungen betonen den gezielten Einsatz von Sonographie, Dual-Energy-CT, konventionellem Röntgen oder MRT abhängig von Fragestellung, Gelenkbefall und Verdachtsdiagnose [8].

Spezialdiagnostik bei neuropathischem Schmerz

Bei neuropathischem Schmerz entscheidet zunächst die klinische Plausibilität: Passt die Schmerzverteilung zu einer Nervenwurzel, einem peripheren Nerv, einem Plexus oder einer zentralen Läsion? Finden sich Sensibilitätsstörungen, Allodynie, Hyperalgesie oder motorische Defizite?

Screening-Instrumente wie DN4, LANSS oder painDETECT können Hinweise geben, ersetzen aber nicht die ärztliche Untersuchung. Elektroneurographie und Elektromyographie sind vor allem bei großfaserigen Neuropathien, Radikulopathien und Engpasssyndromen sinnvoll. Bei Verdacht auf Small-Fiber-Neuropathie kann die Hautbiopsie zur Bestimmung der intraepidermalen Nervenfaserdichte diagnostisch relevant sein. Quantitative sensorische Testung und evozierte Potenziale bleiben spezialisierten Fragestellungen vorbehalten [3].

Psychosoziale und funktionelle Diagnostik: Bestandteil, nicht Zusatz

Bei chronischen Schmerzen erklärt der strukturelle Befund allein die Beschwerdelast oft nicht ausreichend. Angst, Depressivität, Schlafstörungen, Stress, Katastrophisieren, Schonverhalten, Arbeitsplatzkonflikte und soziale Belastungen können Schmerzintensität, Chronifizierung und Therapieansprechen wesentlich beeinflussen. Diese Faktoren bedeuten nicht, dass Schmerzen „psychisch eingebildet“ sind; sie sind relevante Modulatoren des Schmerzsystems [1].

Erfragt werden sollten daher Aktivitätsverlust, Schlafqualität, Stimmung, Arbeitsfähigkeit, Medikamentengebrauch, Opioidrisiken, Substanzgebrauch, Therapieerwartungen und frühere Behandlungserfahrungen. Bei komplexen chronischen Schmerzen ist eine interdisziplinäre schmerzmedizinische Diagnostik sinnvoll.

Wann sollte die Diagnose neu bewertet werden?

Eine erneute Abklärung ist erforderlich, wenn sich das Beschwerdebild verändert, neue Warnzeichen auftreten oder das Therapieansprechen nicht zur bisherigen Diagnose passt. NICE empfiehlt ausdrücklich, die Diagnose bei veränderter Präsentation zu re-evaluieren und bei Flare-ups neue Symptome gezielt zu prüfen [1].

Wiederholte Bildgebung ohne neue klinische Information ist dagegen meist wenig hilfreich. Sie sollte nur erfolgen, wenn sich daraus eine veränderte therapeutische Entscheidung ergibt.

Praktische ärztliche Kernaussage

Notwendig sind die Untersuchungen, die eine plausible Ursache bestätigen oder ausschließen, gefährliche Verläufe erkennen oder eine Therapieentscheidung beeinflussen. Fast immer erforderlich sind Anamnese, körperliche Untersuchung, Funktionsprüfung und bei Bedarf neurologischer Status. Labor, Bildgebung und Spezialdiagnostik folgen aus der klinischen Hypothese – nicht aus dem Wunsch nach möglichst vollständiger Technikdiagnostik.

Fazit

Die Ursachenabklärung bei Schmerzen folgt dem Prinzip: so viel Diagnostik wie nötig, so wenig ungezielte Diagnostik wie möglich. Grundlage sind Anamnese, körperliche Untersuchung, neurologischer Status und funktionelle Bewertung. Zusatzdiagnostik ist indiziert bei Red Flags, plausibler Differenzialdiagnose oder therapeutischer Konsequenz. Bei chronischen Schmerzen ist die Einordnung des dominierenden Schmerzmechanismus – nozizeptiv, neuropathisch, noziplastisch oder gemischt – ebenso wichtig wie die Suche nach strukturellen Ursachen.

Literatur

1. Carville S, Constanti M, Kosky N, Stannard C, Wilkinson C; Guideline Committee. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: summary of NICE guidance. BMJ. 2021 Apr 21;373:n895. doi: 10.1136/bmj.n895.
2. Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021 Nov 1;162(11):2629-2634. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002324.
3. Truini A, Aleksovska K, Anderson CC, Attal N, Baron R, Bennett DL, Bouhassira D, Cruccu G, Eisenberg E, Enax-Krumova E, Davis KD, Di Stefano G, Finnerup NB, Garcia-Larrea L, Hanafi I, Haroutounian S, Karlsson P, Rakusa M, Rice ASC, Sachau J, Smith BH, Sommer C, Tölle T, Valls-Solé J, Veluchamy A. Joint European Academy of Neurology-European Pain Federation-Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol. 2023 Aug;30(8):2177-2196. doi: 10.1111/ene.15831.
4. Han CS, Hancock MJ, Downie A, Jarvik JG, Koes BW, Machado GC, Verhagen AP, Williams CM, Chen Q, Maher CG. Red flags to screen for vertebral fracture in people presenting with low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 24;8(8):CD014461. doi: 10.1002/14651858.CD014461.pub2.
5. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Rheumatoide Arthritis: Empfehlungen zur Labordiagnostik. Berlin: KBV; 2024.
6. Expert Panel on Neurological Imaging; Hutchins TA, Peckham M, Shah LM, Parsons MS, Agarwal V, Boulter DJ, Burns J, Cassidy RC, Davis MA, Holly LT, Hunt CH, Khan MA, Moritani T, Ortiz AO, O'Toole JE, Powers WJ, Promes SB, Reitman C, Shah VN, Singh S, Timpone VM, Corey AS. ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update. J Am Coll Radiol. 2021 Nov;18(11S):S361-S379. doi: 10.1016/j.jacr.2021.08.002.
7. Expert Panel on Neurological Imaging; Utukuri PS, Shih RY, Ajam AA, Callahan KE, Chen D, Dunkle JW, Hunt CH, Ivanidze J, Ledbetter LN, Lee RK, Malu O, Pannell JS, Pollock JM, Potrebic SX, Setzen M, Shih RD, Soares BP, Staudt MD, Wang LL, Burns J. ACR Appropriateness Criteria® Headache: 2022 Update. J Am Coll Radiol. 2023 May;20(5S):S70-S93. doi: 10.1016/j.jacr.2023.02.018.
8. Mandl P, D'Agostino MA, Navarro-Compán V, Geßl I, Sakellariou G, Abhishek A, Becce F, Dalbeth N, Ea HK, Filippucci E, Hammer HB, Iagnocco A, de Thurah A, Naredo E, Ottaviani S, Pascart T, Pérez-Ruiz F, Pitsillidou IA, Proft F, Rech J, Schmidt WA, Sconfienza LM, Terslev L, Wildner B, Zufferey P, Filippou G. 2023 EULAR recommendations on imaging in diagnosis and management of crystal-induced arthropathies in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2024 May 15;83(6):752-759. doi: 10.1136/ard-2023-224771.