Schmerzen ohne organische Ursache – wie ist das möglich?

Schmerzen können auch dann bestehen, wenn keine strukturelle Gewebeschädigung, Entzündung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems nachweisbar ist, die das Beschwerdebild hinreichend erklärt. Der fehlende organmorphologische Befund bedeutet jedoch nicht, dass die Schmerzen eingebildet oder ausschließlich psychisch bedingt sind. Vielmehr können Veränderungen der nozizeptiven Verarbeitung selbst zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Schmerzen beitragen [1, 2].

„Keine organische Ursache“ bedeutet nicht „kein körperlicher Mechanismus“

Die traditionelle Gegenüberstellung von „organischen“ und „psychischen“ Schmerzen wird dem heutigen wissenschaftlichen Verständnis nicht gerecht. Schmerz entsteht grundsätzlich durch die Verarbeitung sensorischer, kognitiver, emotionaler und kontextabhängiger Informationen im Nervensystem.

Ein unauffälliger bildgebender, laborchemischer oder histopathologischer Befund zeigt daher zunächst nur, dass mit den eingesetzten Untersuchungsverfahren keine ausreichende strukturelle Erklärung gefunden wurde. Er widerlegt weder das Vorliegen von Schmerzen noch beweist er eine psychische Verursachung.

Zudem können mehrere Schmerzmechanismen gleichzeitig bestehen. Eine degenerative Gelenkerkrankung kann beispielsweise nozizeptive Schmerzen verursachen, während eine zusätzliche veränderte Schmerzverarbeitung die Intensität, Ausbreitung oder Dauer der Beschwerden verstärkt [1, 2].

Nozizeptive, neuropathische und noziplastische Schmerzen

Mechanistisch werden drei wesentliche Schmerzformen unterschieden:

Nozizeptive Schmerzen entstehen durch die Aktivierung peripherer Nozizeptoren infolge einer tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigung, beispielsweise bei Entzündungen, Verletzungen oder Arthrose.

Neuropathische Schmerzen beruhen auf einer Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems, etwa bei diabetischer Polyneuropathie oder Radikulopathie.

Noziplastische Schmerzen entstehen durch eine veränderte Nozizeption, ohne dass eine nachweisbare Gewebeschädigung oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems die Schmerzen vollständig erklärt. Der Begriff beschreibt einen wahrscheinlichen Schmerzmechanismus und keine eigenständige Diagnose. Noziplastische Komponenten können isoliert oder gemeinsam mit nozizeptiven beziehungsweise neuropathischen Mechanismen auftreten [1].

Als mögliche klinische Hinweise gelten unter anderem eine regionale, multifokale oder generalisierte Schmerzausbreitung, eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Druck, Berührung, Bewegung oder Temperatur sowie Allodynie und Hyperalgesie. Schlafstörungen, Fatigue, kognitive Beschwerden und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Licht, Geräuschen oder Gerüchen können das klinische Bild ergänzen, sind jedoch nicht spezifisch [1, 2].

Chronischer primärer Schmerz als eigenständiges Krankheitsbild

Von chronischem primärem Schmerz wird gesprochen, wenn Schmerzen länger als drei Monate bestehen und keine andere Erkrankung die Schmerzen oder deren Auswirkungen ausreichend erklärt. Auch Schmerzen, deren Intensität oder funktionelle Folgen in keinem angemessenen Verhältnis zu einer nachweisbaren Erkrankung stehen, können dieser Kategorie zugeordnet werden.

Chronischer primärer und chronischer sekundärer Schmerz schließen sich nicht gegenseitig aus. Bei einem Patienten mit Arthrose kann beispielsweise ein strukturell erklärbarer nozizeptiver Schmerz gleichzeitig mit einer noziplastischen Schmerzkomponente vorliegen [3, 4].

Zu den in diesem Zusammenhang eingeordneten Krankheitsbildern gehören unter anderem das Fibromyalgiesyndrom, chronische primäre muskuloskelettale Schmerzen, chronische primäre Kopfschmerzen und bestimmte chronische viszerale Schmerzsyndrome. Die Diagnose darf jedoch nicht vorschnell gestellt werden. Sie muss bei neuen oder veränderten Symptomen überprüft werden [3].

Wie können Schmerzen ohne ausreichenden Gewebebefund entstehen?

Bei noziplastischen Schmerzen werden verschiedene, teilweise überlappende Mechanismen diskutiert. Dazu gehören:

• Eine verstärkte Verarbeitung nozizeptiver Signale im zentralen Nervensystem
• Eine verminderte körpereigene Schmerzhemmung
• Eine erhöhte Reaktionsbereitschaft auf sensorische Reize
• Veränderungen funktioneller neuronaler Netzwerke
• Periphere nozizeptive und immunologische Einflussfaktoren

Die genauen Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt. Noziplastischer Schmerz darf deshalb weder pauschal mit zentraler Sensibilisierung gleichgesetzt noch als ausschließlich zentralnervöse Störung verstanden werden [1, 2].

Psychische Belastungen, Stress, Schlafmangel, Angst, depressive Symptome, Aufmerksamkeit und Schmerzerwartungen können die Schmerzverarbeitung beeinflussen. Dies gilt grundsätzlich für alle Schmerzformen. Solche Faktoren sind mögliche Modulatoren oder aufrechterhaltende Faktoren, aber kein Beweis dafür, dass Schmerzen „rein psychisch“ verursacht werden.

Wie wird ein noziplastischer oder chronischer primärer Schmerz erkannt?

Die diagnostische Einordnung erfolgt klinisch und schrittweise. Zunächst müssen anamnestisch und klinisch plausible nozizeptive, neuropathische, entzündliche, neoplastische oder andere sekundäre Ursachen berücksichtigt werden. Zusatzuntersuchungen sollten sich an Befundkonstellation, Differenzialdiagnosen und Warnzeichen orientieren.

Für einen möglichen noziplastischen muskuloskelettalen Schmerz sprechen nach den klinischen IASP-Kriterien insbesondere:

• Eine Schmerzdauer von mehr als drei Monaten
• Eine regionale, multifokale oder generalisierte statt klar umschriebener Verteilung
• Eine durch nozizeptive oder neuropathische Mechanismen nicht vollständig erklärbare Symptomatik
• Klinisch auslösbare Schmerzüberempfindlichkeit im betroffenen Gebiet

Zusätzliche anamnestische Überempfindlichkeit und Begleitsymptome wie Schlafstörungen, Fatigue oder kognitive Beschwerden erhöhen die Wahrscheinlichkeit. Aufgrund fehlender hinreichend validierter Bestätigungstests wird bislang zwischen „möglichem“ und „wahrscheinlichem“, nicht jedoch zwischen „möglichem“ und „sicherem“ noziplastischem Schmerz unterschieden [1].

Fragebögen und quantitative sensorische Testung haben Grenzen

Selbstauskunftsinstrumente wie das Central Sensitization Inventory (CSI) können die klinische Anamnese strukturieren, dürfen aber nicht als alleiniger Nachweis einer zentralen Sensibilisierung verwendet werden.

Eine Metaanalyse von 66 Studien mit insgesamt 13.284 Teilnehmern zeigte, dass der CSI stark mit Depressivität, Angst, Stress, Katastrophisieren, Schlafproblemen und Kinesiophobie, jedoch nur schwach oder gar nicht mit mehreren experimentellen Messgrößen der nozizeptiven Sensitivität korrelierte [5].

Eine weitere Metaanalyse von 39 Studien mit 3.314 Teilnehmern fand dagegen statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen CSI-Werten und verschiedenen Verfahren der quantitativen sensorischen Testung. Die stärksten Beziehungen bestanden zu Druckschmerzschwellen; Stärke und Konsistenz der Zusammenhänge variierten jedoch zwischen Testverfahren und Patientengruppen [6].

Zusammengenommen sprechen diese Ergebnisse dafür, Fragebögen und sensorische Tests als ergänzende Befunde zu verstehen. Sie können derzeit weder einen einzelnen zugrunde liegenden Mechanismus sicher bestätigen noch eine sorgfältige klinische Beurteilung ersetzen.

Negative Befunde angemessen kommunizieren

Unauffällige Untersuchungsergebnisse sollten nicht mit Aussagen wie „Sie haben nichts“ oder „Die Schmerzen sind nur psychisch“ vermittelt werden. Leitlinien empfehlen, negative Befunde so zu besprechen, dass die Schmerzerfahrung des Patienten nicht entwertet wird [3].

Eine fachlich angemessene Erklärung kann lauten, dass keine gefährliche oder hinreichend erklärende strukturelle Erkrankung festgestellt wurde, der Schmerz jedoch durch eine veränderte Verarbeitung und Regulation von Schmerzsignalen aufrechterhalten werden kann.

Gleichzeitig muss diagnostische Offenheit bestehen bleiben. Eine anfängliche Einordnung als chronischer primärer Schmerz kann sich im Verlauf ändern. Neue fokal-neurologische Befunde, systemische Symptome, nächtlich progrediente Beschwerden oder eine deutliche Veränderung des bisherigen Schmerzmusters erfordern eine erneute differenzialdiagnostische Bewertung [3].

Fazit

Schmerzen können ohne nachweisbare oder hinreichend erklärende strukturelle Organveränderung bestehen. Dies bedeutet nicht, dass sie eingebildet oder ausschließlich psychisch verursacht sind. Noziplastische Mechanismen und chronische primäre Schmerzsyndrome beschreiben klinisch relevante Formen veränderter Schmerzverarbeitung.

Die Diagnose beruht auf einer sorgfältigen Anamnese, klinischen Untersuchung, gezielter Ausschlussdiagnostik und positiven klinischen Hinweisen auf eine veränderte Nozizeption. Fragebögen oder apparative Testverfahren können die Einordnung unterstützen, liefern derzeit jedoch keinen alleinigen Beweis. Besonders wichtig sind eine validierende Kommunikation und die erneute diagnostische Bewertung bei Veränderungen des Beschwerdebildes.

Literaur

1. Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021 Nov 1;162(11):2629-2634. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002324.
2. Kaplan CM, Kelleher E, Irani A, Schrepf A, Clauw DJ, Harte SE. Deciphering nociplastic pain: clinical features, risk factors and potential mechanisms. Nat Rev Neurol. 2024 Jun;20(6):347-363. doi: 10.1038/s41582-024-00966-8.
3. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Apr 7.
4. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), federführende Fachgesellschaft. Chronischer nicht-tumorbedingter Schmerz. DEGAM-S1-Handlungsempfehlung, Version 1.0. AWMF-Registernummer 053-036. 2023.
5. Adams GR, Gandhi W, Harrison R, van Reekum CM, Wood-Anderson D, Gilron I, Salomons TV. Do "central sensitization" questionnaires reflect measures of nociceptive sensitization or psychological constructs? A systematic review and meta-analyses. Pain. 2023 Jun 1;164(6):1222-1239. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002830.
6. Neblett R, Sanabria-Mazo JP, Luciano JV, Mirčić M, Čolović P, Bojanić M, Jeremić-Knežević M, Aleksandrić T, Knežević A. Is the Central Sensitization Inventory (CSI) associated with quantitative sensory testing (QST)? A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2024 Jun;161:105612. doi: 10.1016/j.neubiorev.2024.105612.