Fokal-segmental sklerosierende Glomerulonephritis – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Erhalt der Nierenfunktion, Reduktion der Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin) und Behandlung nephrotischer Komplikationen (Folgeerkrankungen durch ausgeprägten Eiweißverlust über die Nieren). Bei primärer FSGS wird eine vollständige oder partielle Remission (vollständiger oder teilweiser Rückgang der Krankheitszeichen) angestrebt; bei sekundärer und genetischer FSGS stehen Ursachenbehandlung und Nephroprotektion (Schutz der Nieren) im Vordergrund [LL1].

Therapieempfehlungen

Die FSGS ist ein histologisches Schädigungsmuster und keine einheitliche entzündliche Glomerulonephritis (Entzündung der Nierenkörperchen). Der Biopsiebefund allein begründet keine Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr). Die Therapie richtet sich nach Ursache, klinischem Phänotyp und Behandlungsansprechen [5, LL1].

Behandlung nach FSGS-Form

Primäre FSGS bei Erwachsenen

1. Initialtherapie: Prednisolon bei behandlungsbedürftiger primärer FSGS mit nephrotischem Syndrom. Die hochdosierte Phase wird bis zur vollständigen Remission beziehungsweise höchstens 16 Wochen fortgeführt, sofern verträglich. Bei ausbleibender Proteinurieabnahme und relevanten Nebenwirkungen früher umstellen [LL1].
2. Ausschleichen: Bei Ansprechen schrittweise reduzieren; KDIGO sieht eine gesamte Glucocorticoidbehandlung von mindestens sechs Monaten vor. Geschwindigkeit nach Remission, Rezidivrisiko (Risiko eines Krankheitsrückfalls) und Verträglichkeit festlegen; nach längerer Behandlung nicht abrupt absetzen [LL1, FI2].
3. Steroidresistenz (fehlendes Ansprechen auf eine Steroidbehandlung) oder erhebliche Glucocorticoidprobleme: Calcineurininhibitoren erwägen. Ciclosporin ist eine leitliniengestützte Option. Auch Tacrolimus wird von KDIGO für steroidresistente primäre FSGS empfohlen, besitzt hierfür jedoch keine spezifische Zulassung; es ist eine gezielte Off-Label-Option und keine allgemeine Therapie sämtlicher FSGS-Formen [LL1, FI8].
4. Therapieversagen: Diagnose, Einnahmetreue und genetische Ursachen prüfen; spezialisiertes Zentrum und klinische Studie erwägen. Eine erneute Biopsie erfolgt bei konkreter Fragestellung, beispielsweise ungeklärtem Funktionsverlust oder Verdacht auf Calcineurininhibitor-Toxizität [5, LL1].

Bei zuvor steroidsensibler primärer FSGS wird ein Rezidiv nach dem Vorgehen beim rezidivierenden Minimal-Change-Syndrom (Nierenfiltererkrankung mit lichtmikroskopisch geringen Veränderungen) behandelt; häufige Rezidive und Steroidabhängigkeit (erneute Krankheitsaktivität bei Dosisreduktion oder nach Absetzen der Steroide) erfordern eine gesonderte steroidsparende Strategie [LL1].

Kinder und Jugendliche

Die Behandlung folgt dem pädiatrischen nephrotischen Syndrom und nicht allein dem histologischen Befund. Bei Steroidresistenz sind genetische Diagnostik und die Prüfung sekundärer Ursachen wesentlich. Bei nichtgenetischem steroidresistentem nephrotischem Syndrom empfiehlt KDIGO Ciclosporin oder Tacrolimus als Zweitlinientherapie; die Evidenzsicherheit ist niedrig. Die unten angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene [LL2, LL4].

Weitere Immunsuppressiva und zielgerichtete Ansätze

• Cyclophosphamid: Keine routinemäßige Behandlung steroidresistenter FSGS. Insbesondere bei Kindern mit steroidresistentem nephrotischem Syndrom wird es gegenüber Calcineurininhibitoren nicht empfohlen [LL2].
• Rituximab oder Mycophenolatmofetil: Keine generelle Standardtherapie steroidresistenter primärer FSGS; Einsatz nur nach spezieller Indikationsstellung im Zentrum. Steroidsensible rezidivierende Verläufe sind davon getrennt zu beurteilen [5, 6, LL1, LL2].
• Abatacept: Die ursprüngliche Fallserie berichtete Remissionen bei B7-1-positiver proteinurischer Nierenerkrankung. Eine nachfolgende prospektive Serie bei rezidivierender FSGS nach Transplantation bestätigte dies nicht. Eine B7-1-Färbung begründet daher keine etablierte Therapieindikation; keine Routineanwendung [1, 2].
• Sparsentan: In DUPLEX stärkere Proteinuriereduktion als unter Irbesartan, jedoch kein signifikanter Vorteil beim primären Endpunkt des eGFR-Verlaufs. Die aktuelle EU-Zulassung betrifft die primäre IgA-Nephropathie (Nierenerkrankung mit Ablagerung bestimmter Abwehrstoffe in den Nierenkörperchen), nicht die FSGS; eine FSGS-Behandlung ist damit in der EU nicht zugelassen [4, FI6].

Supportive Behandlung

• RAS-Blockade mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker bei entsprechender Albuminurie (Ausscheidung von Albumin im Urin); keine Kombination beider Gruppen. Blutdruck, Kreatinin und Kalium nach Beginn beziehungsweise Dosiserhöhung innerhalb von zwei bis vier Wochen kontrollieren, bei erhöhtem Risiko früher [LL3].
• SGLT2-Hemmer bei geeigneten Erwachsenen mit chronischer Nierenkrankheit nach CKD-Indikation und Fachinformation erwägen. Die FSGS-Subgruppenanalyse von DAPA-CKD war für harte Endpunkte klein und nicht beweisend; keine gesicherte spezifische Remissionsbehandlung der primären FSGS [3, LL3, FI3].
• Ödeme (Wassereinlagerungen im Gewebe) volumenabhängig behandeln; bei Bedarf Schleifendiuretikum. Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) und Lipidsenkung richten sich nach individuellem Thrombose-, Blutungs- und kardiovaskulärem Risiko. Keine pauschale Flüssigkeitsvorgabe bei nephrotischem Syndrom [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Nachfolgend ausgewählte Behandlungsschemata für Erwachsene; Dosierungen müssen an Organfunktion, Begleitmedikation und Verträglichkeit angepasst werden.

Glucocorticoide

• Wirkweise: Glucocorticoidrezeptor-vermittelte Hemmung entzündlicher und immunologischer Signalwege.
• Indikation: Primäre FSGS mit nephrotischem Syndrom; nicht zur bloßen prognostischen Testung verordnen [LL1].
• Kontraindikationen: Insbesondere Überempfindlichkeit und unkontrollierte systemische Infektionen ohne spezifische antiinfektive Behandlung; bei Diabetes (Zuckerkrankheit), Osteoporose (Knochenschwund) und psychiatrischen Erkrankungen besondere Nutzen-Risiko-Abwägung [FI2].
• Nebenwirkungen: Infektionen, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Hypertonie (Bluthochdruck), Osteoporose, Myopathie (Muskelerkrankung), psychische Störungen, Katarakt (grauer Star) und Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Cortisolbildung). Infektions- und Knochenprophylaxe risikoadaptiert planen [FI2].

Calcineurininhibitoren

• Wirkweise: Calcineurinhemmung vermindert T-Zell-Aktivierung; zusätzlich antiproteinurische Effekte an Podozyten (spezialisierten Nierenfilterzellen).
• Indikation: Insbesondere steroidresistente primäre FSGS; bei ausgeprägten Glucocorticoidkontraindikationen gegebenenfalls bereits initial. Bei Ansprechen mindestens zwölf Monate behandeln; ohne zumindest partielle Remission nach sechs Monaten absetzen und Strategie im Zentrum neu bewerten [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und präparatespezifisch verbotene Interaktionen. Relevante Nierenfunktionsverschlechterung, unkontrollierte Hypertonie oder aktive schwere Infektion erfordern besondere Zurückhaltung. Eine Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) ist beim nephrotischen Syndrom keine pauschale absolute Ciclosporin-Kontraindikation [FI1].
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (nierenschädigende Wirkung), Hypertonie, Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumgehalt im Blut), Tremor (Zittern) und Infektionen; Ciclosporin zusätzlich Gingivahyperplasie (Zahnfleischwucherung) und Hypertrichose (verstärkter Haarwuchs), Tacrolimus besonders Hyperglykämie. CYP3A-Interaktionen beachten. Kreatinin, Kalium, Magnesium, Blutdruck und Talspiegel kontrollieren; bei anhaltendem Kreatininanstieg über 30 % Dosis reduzieren und bei fehlender Erholung absetzen [LL1, FI1, FI8].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

RAS‑Blockade – antiproteinurische und antihypertensive Behandlung

• Wirkweise: Verminderung des intraglomerulären Drucks (Drucks innerhalb der Nierenkörperchen) und der Proteinurie [LL3].
• Indikation: Albuminurische chronische Nierenkrankheit beziehungsweise Hypertonie; FSGS-spezifischen Zulassungsstatus des Präparats beachten [LL3, FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Insbesondere Schwangerschaft im zweiten und dritten Trimenon; bereits bei Schwangerschaftsplanung umstellen. Relevante beidseitige Nierenarterienstenose (Verengung der Arterien beider Nieren) sowie schwere Hyperkaliämie beachten; ACE-Hemmer bei entsprechendem Angioödem (plötzlicher Schwellung tiefer Haut- oder Schleimhautschichten) in der Anamnese kontraindiziert [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Hypotonie (zu niedriger Blutdruck) und Nierenfunktionsverschlechterung; ACE-Hemmer zusätzlich Reizhusten und Angioödem [FI4, FI5].

SGLT2‑Hemmer – Nephroprotektion bei geeigneter CKD-Indikation

• Wirkweise: Hemmung der proximal-tubulären Natrium-Glucose-Rückresorption mit günstiger Beeinflussung der glomerulären Hämodynamik.
• Indikation: Geeignete Erwachsene mit CKD, auch ohne Diabetes; FSGS-spezifische Evidenzgrenzen beachten [3, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; nicht bei Typ-1-Diabetes einsetzen. Bei Ketoazidose (Übersäuerung des Blutes durch Ketonkörper) absetzen, bei schwerer akuter Erkrankung oder größeren Eingriffen pausieren [FI3].
• Nebenwirkungen: Genitalinfektionen, Volumenmangel und selten Ketoazidose; initialer reversibler eGFR-Abfall möglich [FI3].

Schleifendiuretika – Ödembehandlung

• Wirkweise: Hemmung des Na-K-2Cl-Kotransporters in der Henle-Schleife (Abschnitt der Nierenkanälchen).
• Indikation: Klinisch relevante Ödeme beziehungsweise Volumenüberlastung.
• Kontraindikationen: Hypovolämie (vermindertes Blutvolumen), Dehydratation (Austrocknung), schwere Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumgehalt im Blut) oder Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut) sowie nicht ansprechende anurische Niereninsuffizienz (Nierenfunktionsstörung ohne Urinausscheidung) [FI7].
• Nebenwirkungen: Elektrolytverluste, Hypotonie, prärenale Nierenfunktionsverschlechterung (Nierenfunktionsverschlechterung durch verminderte Nierendurchblutung), Hyperurikämie (zu hoher Harnsäuregehalt im Blut) und bei hoher Exposition Ototoxizität (gehörschädigende Wirkung) [FI7].

Abkürzungsverzeichnis

• ACE - Angiotensin-Converting-Enzyme
• CKD - Chronic Kidney Disease; chronische Nierenkrankheit
• CYP3A - Cytochrom-P450-3A-Enzymsystem
• DAPA-CKD - Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease
• DHA - Docosahexaensäure
• eGFR - geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; geschätzte Filterleistung der Nieren
• EPA - Eicosapentaensäure
• ERA - European Renal Association
• EU - Europäische Union
• FI - Fachinformation
• FSGS - fokal segmentale Glomerulosklerose
• GFR - glomeruläre Filtrationsrate; Filterleistung der Nieren
• GLA - Gamma-Linolensäure
• IgA - Immunglobulin A
• IPNA - International Pediatric Nephrology Association
• KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes
• LL - Leitlinie
• Na-K-2Cl - Natrium-Kalium-2-Chlorid
• RAS - Renin-Angiotensin-System
• SGLT2 - Natrium-Glucose-Cotransporter 2

Literatur

1. Yu CC et al.: Abatacept in B7-1-Positive Proteinuric Kidney Disease. N Engl J Med. 2013;369:2416-2423. doi: 10.1056/nejmoa1304572.
2. Delville M et al.: B7-1 Blockade Does Not Improve Post-Transplant Nephrotic Syndrome Caused by Recurrent FSGS. J Am Soc Nephrol. 2016;27:2520-2527. doi: 10.1681/asn.2015091002.
3. Wheeler DC et al.: Safety and efficacy of dapagliflozin in patients with focal segmental glomerulosclerosis: a prespecified analysis of the dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease (DAPA-CKD) trial. Nephrol Dial Transplant. 2022;37:1647-1656. doi: 10.1093/ndt/gfab335.
4. Rheault MN et al.: Sparsentan versus Irbesartan in Focal Segmental Glomerulosclerosis. N Engl J Med. 2023;389:2436-2445. doi: 10.1056/nejmoa2308550.
5. Liew A, Gibson KL: How I Treat Focal Segmental Glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;17:1814-1816. doi: 10.2215/cjn.06850622.
6. Mirioglu S et al.: Management of adult patients with podocytopathies: an update from the ERA Immunonephrology Working Group. Nephrol Dial Transplant. 2024;39:569-580. doi: 10.1093/ndt/gfae025.

Leitlinien

1. KDIGO Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(Suppl 4):S1-S276. Kapitel 6: FSGS bei Erwachsenen. Langfassung [LL1]
2. KDIGO Nephrotic Syndrome In Children Work Group: KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome in Children. Kidney Int. 2025;107(Suppl 5S):S241-S289. Langfassung [LL2]
3. KDIGO CKD Work Group: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(Suppl 4S):S117-S314. Leitlinie und Begleitmaterialien [LL3]
4. Trautmann A et al.: IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2020;35:1529-1561. doi: 10.1007/s00467-020-04519-1 [LL4]

Fachinformationen

1. Sandimmun Optoral Weichkapseln, Ciclosporin. Fachinformation [FI1]
2. Prednisolone 5 mg Tablets. Summary of Product Characteristics [FI2]
3. Forxiga, Dapagliflozin. EU-Produktinformation [FI3]
4. Ramipril 1.25 mg Capsule. Summary of Product Characteristics [FI4]
5. Losartan Potassium 50 mg film-coated tablets. Summary of Product Characteristics [FI5]
6. Filspari, Sparsentan. EU-Zulassungsinformationen und Produktinformation [FI6]
7. Furosemide 40 mg tablets. Summary of Product Characteristics [FI7]
8. Prograf Hartkapseln, Tacrolimus. Summary of Product Characteristics [FI8]