Enterale Ernährung: Mikronährstoffmangel, Risikofaktoren, Diagnostik und Prävention

Die enterale Ernährung (Zufuhr flüssiger Nahrung über eine Sonde in den Magen oder Dünndarm) ist indiziert, wenn der Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt) grundsätzlich funktionsfähig ist, der Energie- und Nährstoffbedarf jedoch nicht ausreichend über die normale orale Ernährung gedeckt werden kann. Häufige Indikationen sind Dysphagie (Schluckstörung), neurologische Erkrankungen, Tumorerkrankungen, schwere akute Erkrankungen und postoperative Situationen [1, LL1].

Vollbilanzierte Sondennahrungen sind als alleinige Nahrungsquelle konzipiert. Eine bedarfsgerechte Mikronährstoffversorgung ist dennoch nicht automatisch gewährleistet. Entscheidend sind die Zusammensetzung des verwendeten Präparats, das tatsächlich verabreichte Tagesvolumen, vorbestehende Nährstoffdefizite, der gastrale oder jejunale Zugangsweg (Zufuhr der Sondennahrung entweder in den Magen oder direkt in den Leerdarm), die Resorptionsfähigkeit, gastrointestinale Verluste (Ausscheidungen über den Magen-Darm-Trakt), der Entzündungsstatus und ein krankheitsbedingt veränderter Bedarf [1, LL1, LL2].

Ursachen einer unzureichenden Mikronährstoffversorgung

Für die klinische Beurteilung ist nicht allein die verordnete Menge der Sondennahrung maßgeblich, sondern die tatsächlich zugeführte und resorbierte Mikronährstoffmenge. Ein erhöhtes Risiko besteht insbesondere bei folgenden Konstellationen:

• Bereits vor Beginn der enteralen Ernährung bestehende Mangelernährung, beispielsweise nach längerer Nahrungskarenz, ausgeprägtem Gewichtsverlust, chronischer Erkrankung oder Alkoholabhängigkeit
• Unterschreitung des verordneten Sondennahrungsvolumens durch diagnostische und therapeutische Unterbrechungen, Übelkeit, Erbrechen, verzögerte Magenentleerung oder andere gastrointestinale Unverträglichkeiten
• Niedriger Energiebedarf oder Verwendung einer hochenergetischen Sondennahrung, sodass der Energiebedarf mit einem Volumen gedeckt wird, das nicht die vorgesehenen Mikronährstoffmengen liefert
• Malabsorption (unzureichende Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm) bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), Kurzdarmsyndrom, Pankreasinsuffizienz (unzureichende Bildung von Verdauungsenzymen durch die Bauchspeicheldrüse), Gallensäuremangel oder nach gastrointestinalen Operationen
• Erhöhte Verluste durch Diarrhoe (Durchfall), Erbrechen, Stomata (operativ angelegte künstliche Ausleitungen des Darms durch die Bauchdecke), enterokutane Fisteln (Verbindungen zwischen Darm und Haut), Drainagen oder stark sezernierende Wunden
• Erhöhter oder veränderter Bedarf bei schweren Infektionen, Verbrennungen, ausgeprägter Wundheilung, Tumorerkrankungen oder kritischer Erkrankung
• Entzündungsbedingte Veränderungen der Verteilung und der laborchemischen Beurteilbarkeit von Mikronährstoffen
• Begleitmedikationen, die Resorption, Stoffwechsel oder Ausscheidung einzelner Mikronährstoffe beeinflussen

Die Empfehlungen der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN; Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel) für eine Standardversorgung mit Vitaminen und Spurenelementen durch enterale Ernährung beziehen sich überwiegend auf eine Energiezufuhr von 1.500 kcal pro Tag. Wird diese Energiemenge dauerhaft unterschritten, muss produktbezogen geprüft werden, ob die vorgesehenen Mikronährstoffmengen tatsächlich erreicht werden [LL2].

Mikronährstoffzufuhr bei kritisch kranken Patienten

Bei kritisch kranken Patienten liegt die tatsächlich verabreichte enterale Ernährung häufig deutlich unter der verordneten Menge. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie mit 57 ausschließlich enteral ernährten Intensivpatienten wurden im Mittel nur 47 % des berechneten Energiebedarfs erreicht. Entsprechend blieb auch die rechnerische Zufuhr mehrerer Vitamine und Spurenelemente hinter den jeweils zugrunde gelegten Referenzwerten zurück [3]. Die Studie belegt damit vor allem, dass eine grundsätzlich vollbilanzierte Sondennahrung keine ausreichende Mikronährstoffzufuhr gewährleistet, wenn das vorgesehene Tagesvolumen nicht erreicht wird.

Eine systematische Übersichtsarbeit über 13 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 1.538 kritisch kranken Erwachsenen ergab dagegen bei höheren tatsächlich verabreichten Sondennahrungsmengen überwiegend eine rechnerisch ausreichende Zufuhr der untersuchten Mikronährstoffe [4]. Die unterschiedlichen Ergebnisse dürften zumindest teilweise auf die unterschiedliche Höhe der realisierten Energie- und Sondennahrungszufuhr zurückzuführen sein. Beide Untersuchungen bewerteten primär die rechnerische Nährstoffzufuhr und erlauben keine unmittelbare Aussage über die Häufigkeit laborchemisch oder klinisch manifester Mikronährstoffmängel [3, 4].

Besonderes Risiko bei jejunaler Ernährung

Bei der jejunalen Ernährung wird die Sondennahrung unmittelbar in das Jejunum (Leerdarm) geleitet. Erfolgt die Ernährung über eine Jejunostomie (operativ angelegter Zugang zum Leerdarm), werden Magen und Duodenum (Zwölffingerdarm) als physiologische Kontakt- und Resorptionsabschnitte umgangen.

Die am besten dokumentierte mikronährstoffbezogene Komplikation ist der Kupfermangel. Kupfer wird überwiegend im Magen und proximalen Dünndarm (oberer, dem Magen naher Abschnitt des Dünndarms), insbesondere im Duodenum, resorbiert. Ein ausgeprägter Mangel kann zu Anämie (Blutarmut), Neutropenie (Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen), Myeloneuropathie (Schädigung von Rückenmark und peripheren Nerven) und Ataxie (Störung der Bewegungskoordination) führen [2, LL2].

Die ESPEN-Leitlinie empfiehlt deshalb die Bestimmung des Kupferstatus bei Patienten, die langfristig über eine Jejunostomie ernährt werden. Der Kupferwert sollte gleichzeitig mit dem C-reaktiven Protein (CRP; Entzündungsmarker) bestimmt werden. Da Coeruloplasmin als Akutphaseprotein bei Entzündungen ansteigen kann, kann selbst ein normaler Kupferwert bei erhöhtem CRP mit einem Kupfermangel vereinbar sein. Bei unklaren Befunden unterstützt die zusätzliche Bestimmung des Coeruloplasmins die diagnostische Einordnung [LL2].

Besonders relevante Mikronährstoffe und Mineralstoffe

Auswahl der Sondennahrung und tatsächlich verabreichtes Volumen

Für die Beurteilung der Mikronährstoffversorgung ist die Zusammensetzung des konkret eingesetzten Präparats in Verbindung mit dem tatsächlich verabreichten Tagesvolumen entscheidend. Die Einstufung einer Sondennahrung als vollbilanziert bedeutet nicht, dass bei jedem verabreichten Volumen und in jeder klinischen Situation sämtliche individuellen Mikronährstoffbedarfe gedeckt werden.

Die Empfehlungen der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN; Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel) zur Mikronährstoffversorgung durch enterale Ernährung beziehen sich überwiegend auf eine Energiezufuhr von 1.500 kcal pro Tag. Bei einer dauerhaft geringeren Energiezufuhr kann daher eine zusätzliche enterale oder parenterale Mikronährstoffzufuhr erforderlich sein, insbesondere bei vorbestehender Mangelernährung, erhöhten Verlusten, Malabsorption oder gesteigertem Bedarf [LL1].

Für jeden Patienten sollten folgende Größen produktbezogen überprüft werden:

• Tatsächlich verabreichtes Tagesvolumen und wirklich zugeführte Energie
• Menge der mit diesem Volumen zugeführten Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente
• Zusätzliche orale Nahrungsaufnahme, Trinknahrung und Supplemente
• Individuelle Mehrbedarfe, Resorptionsstörungen und Verluste
• Mögliche Doppelzufuhren durch zusätzliche Multivitamin- oder Mineralstoffpräparate

Bei niedrigem Energiebedarf sollte eine unzureichende Mikronährstoffzufuhr nicht durch eine medizinisch unnötige Steigerung der Energiezufuhr ausgeglichen werden. Geeigneter sind die Auswahl einer für das erforderliche Tagesvolumen geeigneten Sondennahrung oder eine gezielte Ergänzung der nachweislich beziehungsweise mit hoher Wahrscheinlichkeit unzureichend zugeführten Mikronährstoffe [LL1].

Refeeding-Risiko bei Beginn der enteralen Ernährung

Bei schwer mangelernährten Patienten kann der Beginn oder die deutliche Steigerung der Nährstoffzufuhr ein Refeeding-Syndrom (potentiell lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung beim Wiederbeginn der Ernährung) auslösen. Durch die vermehrte Insulinsekretion kommt es zu intrazellulären Verschiebungen von Phosphat, Kalium und Magnesium sowie zu einem erhöhten Thiaminbedarf. Mögliche Folgen sind Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Ateminsuffizienz (Atemschwäche), Flüssigkeitsretention und neurologische Störungen [5].

Vor Beginn der Ernährung sind das individuelle Refeeding-Risiko, die bisherige Nahrungsaufnahme, der Gewichtsverlauf, der Hydratationsstatus (Flüssigkeitsstatus) sowie Phosphat, Kalium und Magnesium zu erfassen. Elektrolyte und klinischer Zustand müssen nach Beginn der Ernährung engmaschig überwacht werden [5].

Der aktuelle Konsensus der Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (AuSPEN; Australasische Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung) empfiehlt bei Risikopatienten:

• Thiamin vor Beginn der Nährstoffzufuhr und anschließend für 7-10 Tage
• Ein vollständiges Multivitaminpräparat für 10 Tage ab Beginn der Ernährungstherapie
• Beginn der Ernährung mit mindestens 50 % des berechneten Energiebedarfs, sofern eine engmaschige klinische und laborchemische Überwachung sowie eine bedarfsgerechte Substitution gewährleistet sind
• Steigerung auf die Zielzufuhr innerhalb von 24-72 Stunden, sofern keine schwerwiegenden Elektrolytveränderungen auftreten
• Bei einem Abfall eines Elektrolyten um mehr als 30 % gegenüber dem Ausgangswert und gleichzeitigem Unterschreiten des Normbereichs zunächst Stabilisierung der Werte, bevor die Zufuhr weiter gesteigert wird [5]

Die Mehrzahl der AuSPEN-Konsensusaussagen beruht wegen fehlender randomisierter kontrollierter Studien (Studien mit zufälliger Zuteilung der Teilnehmer zu unterschiedlichen Behandlungsgruppen) auf Evidenzniveau D (sehr geringe wissenschaftliche Beweiskraft; die Aussagen stützen sich überwiegend auf Expertenkonsens und indirekte Daten). Die Empfehlung zur Thiamingabe wurde mit Evidenzniveau B (mäßige wissenschaftliche Beweiskraft) und die Empfehlung zur Multivitamingabe mit Evidenzniveau C (begrenzte wissenschaftliche Beweiskraft) bewertet. Auch die Empfehlung, die Ernährung nicht bei allen Risikopatienten grundsätzlich sehr langsam aufzubauen, beruht auf begrenzter Evidenz und setzt eine zuverlässige klinische und laborchemische Überwachung voraus [5].

Der Konsensus unterstützt keine routinemäßige extreme Restriktion der enteralen Ernährung bei allen Risikopatienten. Die Geschwindigkeit des Ernährungsaufbaus bleibt jedoch an Schweregrad der Mangelernährung, Elektrolytverlauf, Organfunktion und verfügbare Überwachungsmöglichkeiten anzupassen [5].

Diagnostik und Monitoring

Das Monitoring sollte klinische, ernährungsbezogene und laborchemische Parameter verbinden. Neben der verordneten Sondennahrung sind das tatsächlich verabreichte Volumen, Ernährungsunterbrechungen, Verträglichkeit, Körpergewicht, Hydratation, gastrointestinale Verluste und Veränderungen des klinischen Zustands zu dokumentieren [1, LL1].

Zu Beginn einer längerfristigen enteralen Ernährung sollten risikoadaptiert erfasst werden:

• Ernährungszustand und Gewichtsverlauf
• Dauer und Ausmaß der vorausgegangenen unzureichenden Nahrungsaufnahme
• Sondenzugang und veränderte gastrointestinale Anatomie
• Vorliegen einer Malabsorption
• Diarrhoe, Erbrechen, Stoma-, Fistel-, Drainage- oder Wundverluste
• Begleiterkrankungen und mikronährstoffrelevante Arzneimittel
• Zusammensetzung und tatsächlich verabreichtes Volumen der Sondennahrung

Die laborchemische Diagnostik richtet sich nach Dauer der enteralen Ernährung, der klinischen Situation und individuellen Risikofaktoren. Sie kann umfassen:

• Blutbild sowie Natrium, Kalium, Magnesium, Phosphat und Calcium
• Nieren- und Leberfunktionsparameter
• CRP zur Beurteilung des Entzündungsstatus
• Ferritin und Transferrinsättigung bei Anämie oder Verdacht auf Eisenmangel
• Vitamin B12 und Folsäure bei Makrozytose (Vergrößerung der roten Blutkörperchen), neurologischen Symptomen oder entsprechenden Risikofaktoren
• 25-Hydroxyvitamin D bei erhöhtem Risiko für einen Vitamin-D-Mangel
• Kupferstatus bei langfristiger jejunaler Ernährung oder unklarer Anämie, Neutropenie und neurologischer Symptomatik
• Zink und Selen bei Malabsorption, erhöhten gastrointestinalen Verlusten oder klinischem Mangelverdacht

Das CRP sollte nach ESPEN gleichzeitig mit jeder Mikronährstoffanalyse bestimmt werden. Entzündungen können unter anderem die Konzentrationen von Zink, Selen und Retinol absenken, ohne dass zwingend eine entsprechende Verminderung der Gesamtkörperbestände vorliegt. Umgekehrt kann Ferritin als positives Akutphaseprotein ansteigen und einen Eisenmangel verdecken. Einzelne Serumwerte dürfen daher nicht isoliert interpretiert werden [LL2].

Einheitliche Kontrollintervalle für alle enteral ernährten Patienten sind nicht ausreichend etabliert. Die Überwachung sollte an Ernährungsphase, klinische Stabilität, Zugangsweg, tatsächlich verabreichtes Sondennahrungsvolumen, Organfunktion, Verluste und vorausgegangene Laborbefunde angepasst werden. Bei Refeeding-Risiko sind kurzfristige engmaschige Kontrollen erforderlich; bei stabiler langfristiger enteraler Ernährung können die Abstände verlängert werden [5, LL1, LL2].

Prävention und Behandlung

Zur Prävention und Behandlung einer unzureichenden Mikronährstoffversorgung sollten Auswahl, Dosierung und Überwachung der enteralen Ernährung individuell an Ernährungszustand, Erkrankung, Sondenzugang, tatsächliche Zufuhr und klinische Risikofaktoren angepasst werden:

• Eine vollbilanzierte Sondennahrung wählen, die zu Erkrankung, Energiebedarf, Sondenzugang und erforderlichem Tagesvolumen passt.
• Die tatsächlich verabreichte Menge regelmäßig mit der verordneten Menge vergleichen.
• Die Mikronährstoffzufuhr anhand des realen Tagesvolumens und nicht anhand der vorgesehenen Standardmenge berechnen.
• Vorbestehende Mangelzustände gezielt diagnostizieren und behandeln.
• Bei jejunaler Langzeiternährung insbesondere Blutbild, Kupferstatus und neurologische Symptome beachten.
• Bei gastrointestinalen Verlusten die dadurch besonders gefährdeten Mikronährstoffe und Elektrolyte risikoadaptiert kontrollieren.
• Bei Refeeding-Risiko Thiamin, Elektrolyte und klinischen Verlauf nach einem strukturierten Protokoll überwachen.
• Zusätzliche Supplemente indikationsbezogen dosieren und Doppelzufuhren vermeiden.
• Bei klinisch manifestem Mangel, schwerer Malabsorption oder unzureichendem Ansprechen auf die enterale Substitution die Applikationsform mikronährstoffspezifisch anpassen.

Fazit

Enteral ernährte Patienten bilden keine einheitliche Mikronährstoff-Risikogruppe. Das individuelle Risiko wird wesentlich durch den Ernährungszustand vor Therapiebeginn, die tatsächlich verabreichte Sondennahrungsmenge, den gastralen oder jejunalen Zugangsweg, gastrointestinale Verluste, Malabsorption, Entzündung, Begleiterkrankungen und Arzneimittel bestimmt.

Die Bezeichnung einer Sondennahrung als vollbilanziert ersetzt daher nicht die individuelle Prüfung der tatsächlich zugeführten Mikronährstoffe. Erforderlich sind eine produkt- und volumenbezogene Berechnung, ein risikoadaptiertes klinisches und laborchemisches Monitoring sowie eine gezielte Supplementation bei nachgewiesener oder mit hoher Wahrscheinlichkeit bestehender Unterversorgung. Eine routinemäßige hochdosierte Ergänzung ohne Indikation ist dagegen nicht gerechtfertigt.

Literatur

1. Gramlich L, Guenter P: Enteral Nutrition in Hospitalized Adults. N Engl J Med 2025;392(15):1518-1530. doi: 10.1056/NEJMra2406954.
2. Osland EJ, Polichronis K, Madkour R et al.: Micronutrient deficiency risk in long-term enterally fed patients: A systematic review. Clin Nutr ESPEN 2022;52:395-420. doi: 10.1016/j.clnesp.2022.09.022. Korrektur: Osland EJ, Polichronis K, Madkour R, Watt A, Blake C: Corrigendum to micronutrient deficiency risk in long-term enterally fed patients: A systematic review. Clin nutrition ESPEN, 52 (2022), 395-420. Clin Nutr ESPEN 2023;54:460. doi: 10.1016/j.clnesp.2023.01.004.
3. Breik L, Tatucu-Babet OA, Paul E et al.: Micronutrient intake from enteral nutrition in critically ill adult patients: A retrospective observational study. Nutrition 2022;95:111543. doi: 10.1016/j.nut.2021.111543.
4. Breik L, Tatucu-Babet OA, Ridley EJ: Micronutrient intake from enteral nutrition in critically ill adults: A systematic review of randomised controlled trials. Aust Crit Care 2022;35(5):564-574. doi: 10.1016/j.aucc.2021.09.001.
5. Matthews-Rensch K, Blackwood K, Lawlis D et al.: The Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition: Consensus statements on refeeding syndrome. Nutr Diet 2025;82(2):128-142. doi: 10.1111/1747-0080.70003.

Leitlinien

1. Internationale Leitlinie (ESPEN): Bischoff SC, Austin P, Boeykens K et al.: ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition. Clin Nutr 2022;41(2):468-488. doi: 10.1016/j.clnu.2021.10.018. Volltext.
2. Internationale Leitlinie (ESPEN): Berger MM, Shenkin A, Dizdar OS et al.: ESPEN practical short micronutrient guideline. Clin Nutr 2024;43(3):825-857. doi: 10.1016/j.clnu.2024.01.030. Volltext.