Therapiebedingtes Risiko einer Mikronährstoffunterversorgung

Medizinische Behandlungen können die Mikronährstoffversorgung auf unterschiedlichen Ebenen beeinflussen. Neben der zugrunde liegenden Erkrankung können Arzneimittel, operative Eingriffe, künstliche Ernährungsverfahren und extrakorporale Therapien (Behandlungen außerhalb des Körpers, beispielsweise die Dialyse/Blutreinigung) die Nahrungsaufnahme, die gastrointestinale Resorption (Aufnahme von Nährstoffen aus dem Magen-Darm-Trakt), den Stoffwechsel sowie die renale oder intestinale Ausscheidung (über die Nieren mit dem Urin oder über den Darm mit dem Stuhl) von Mikronährstoffen verändern. Das Risiko reicht von einer latenten Unterversorgung ohne eindeutige Beschwerden bis zu klinisch relevanten Mangelzuständen mit hämatologischen, neurologischen, muskulären, immunologischen oder metabolischen Folgen.

Ob eine Therapie tatsächlich zu einem Mikronährstoffmangel führt, hängt nicht allein vom jeweiligen Behandlungsverfahren ab. Entscheidend sind außerdem die Dauer und Intensität der Therapie, die Ausgangsversorgung, die Ernährungsweise, das Lebensalter, die Organfunktion, bestehende Resorptionsstörungen sowie entzündliche und katabole Stoffwechsellagen (Zustände mit gesteigertem Abbau körpereigener Substanz). Besonders gefährdet sind multimorbide Patienten (Menschen mit mehreren gleichzeitig bestehenden Erkrankungen), ältere Menschen, Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion sowie Personen mit bereits vor Therapiebeginn bestehenden Mikronährstoffdefiziten.

Eine zentrale Risikokonstellation stellt die Polypharmazie (gleichzeitige Anwendung von in der Regel fünf oder mehr Arzneimitteln) dar. Verschiedene Wirkstoffe können die Aufnahme, Verwertung oder Ausscheidung von Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen beeinflussen. Werden mehrere potentiell relevante Arzneimittel kombiniert, können sich ihre Effekte verstärken. Gleichzeitig können durch Nebenwirkungen wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall) oder Geschmacksveränderungen zusätzliche Ernährungsdefizite entstehen. Eine regelmäßige Überprüfung der Arzneimittelindikation und eine risikoadaptierte Beurteilung des Mikronährstoffstatus sind daher insbesondere bei langfristiger Behandlung erforderlich.

Auch gastrointestinale Operationen können die Mikronährstoffversorgung dauerhaft verändern. Eingriffe am Magen, Dünndarm, Pankreas (Bauchspeicheldrüse) oder terminalen Ileum (letzter Abschnitt des Dünndarms) können die Verdauung, die Bildung von Verdauungssekreten und die Aufnahme bestimmter Mikronährstoffe beeinträchtigen. Art und Ausmaß möglicher Defizite hängen davon ab, welche Organe oder Darmabschnitte entfernt, verkürzt oder umgangen wurden. Besonders relevant sind Risiken für Eisen, Vitamin B12, Folsäure, fettlösliche Vitamine, Calcium, Magnesium, Zink und Kupfer.

Eine besondere Form gastrointestinaler Eingriffe ist die Adipositas-Chirurgie, genauer gesagt bariatrische Chirurgie (operative Behandlung einer schweren Adipositas). Je nach Operationsverfahren wird die Nahrungsmenge begrenzt, die Resorptionsfläche reduziert oder die Passage der Nahrung durch bestimmte Darmabschnitte verändert. Dadurch können sowohl die Energie- und Proteinzufuhr als auch die Aufnahme zahlreicher Mikronährstoffe eingeschränkt sein. Nach bariatrischen Eingriffen sind deshalb eine lebenslange Supplementierung nach verfahrensspezifischem Schema und regelmäßige Laborkontrollen erforderlich. Ohne strukturierte Nachsorge können unter anderem Anämien (Blutarmut), neurologische Störungen, Knochenstoffwechselstörungen und ausgeprägte Protein- und Mikronährstoffdefizite auftreten.

Bei der enteralen Ernährung (Nährstoffzufuhr über den Magen-Darm-Trakt, meist mittels Sonde) hängt die Mikronährstoffversorgung wesentlich von der Zusammensetzung des verwendeten Nährstoffpräparates und von der tatsächlich verabreichten Tagesmenge ab. Wird aufgrund eines niedrigen Energiebedarfs oder eingeschränkter Verträglichkeit nur eine geringe Menge Sondennahrung appliziert, kann die Zufuhr einzelner Vitamine und Spurenelemente trotz ausreichender Energiezufuhr unzureichend sein. Zusätzliche Risiken entstehen bei chronischen Durchfällen, hoher Stoma- oder Fistelausscheidung sowie bei einer Ernährung direkt in das Jejunum (mittlerer Abschnitt des Dünndarms).

Die parenterale Ernährung (Nährstoffzufuhr über die Vene unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes) erfordert eine vollständige und bedarfsgerechte Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen. Fehlende oder nicht ausreichend dosierte Zusätze, längere Therapieunterbrechungen, hohe Verluste oder ein erhöhter Bedarf können rasch zu Defiziten führen. Umgekehrt können sich bestimmte Spurenelemente bei eingeschränkter renaler oder biliärer Elimination (Ausscheidung über die Nieren oder die Galle) anreichern. Die Zusammensetzung der parenteralen Ernährung muss daher regelmäßig an Krankheitsphase, Organfunktion, Entzündungsstatus und klinische Verluste angepasst werden.

Patienten unter Dialyse gehören ebenfalls zu den therapeutisch bedingten Risikogruppen. Während der Hämodialyse oder Hämodiafiltration können wasserlösliche Vitamine und weitere niedermolekulare Substanzen über die Dialysemembran verloren gehen. Gleichzeitig beeinflussen eine eingeschränkte Nierenfunktion, therapeutische Ernährungsvorgaben, chronische Entzündungen und eine häufig verminderte Nahrungsaufnahme den Mikronährstoffstatus. Die Beurteilung ist besonders anspruchsvoll, da einzelne Blutkonzentrationen durch eingeschränkte Ausscheidung erhöht sein können, obwohl die funktionelle Verfügbarkeit verändert ist. Eine pauschale Supplementierung ist deshalb ebenso zu vermeiden wie das unbehandelte Fortbestehen nachgewiesener Defizite.

In der Intensivmedizin treten häufig mehrere Risikofaktoren gleichzeitig auf. Schwere Infektionen, Sepsis (Blutvergiftung), Organversagen, große Operationen, Verbrennungen und Traumata können den Stoffwechselbedarf verändern und zu erhöhten Verlusten führen. Hinzu kommen reduzierte Nahrungszufuhr, Flüssigkeitsverschiebungen, Nierenersatzverfahren, Drainagen, Wundsekretion und eine komplexe medikamentöse Therapie. Blutkonzentrationen einzelner Mikronährstoffe sind in dieser Situation jedoch nicht immer Ausdruck eines echten Mangels, da Entzündung, veränderte Proteinbindung und Umverteilung zwischen den Körperkompartimenten die Messergebnisse beeinflussen können. Diagnostik und Substitution müssen daher stets im klinischen Gesamtzusammenhang erfolgen.

Ein besonders relevantes metabolisches Risiko ist das Refeeding-Syndrom (potentiell lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung nach erneuter Nahrungszufuhr bei schwerer Mangelernährung). Nach längerer Nahrungskarenz oder ausgeprägter Unterernährung führt die erneute Zufuhr von Kohlenhydraten zu einem Anstieg der Insulinsekretion und zur verstärkten Aufnahme von Phosphat, Kalium und Magnesium in die Zellen. Gleichzeitig steigt der Bedarf an Thiamin (Vitamin B1). Die Folgen können Hypophosphatämie (erniedrigte Phosphatkonzentration im Blut), Hypokaliämie (erniedrigte Kaliumkonzentration im Blut), Hypomagnesiämie (erniedrigte Magnesiumkonzentration im Blut), Flüssigkeitsretention sowie kardiale, respiratorische und neurologische Komplikationen sein. Gefährdete Patienten müssen vor Beginn der Ernährungstherapie erkannt und unter kontrollierter Energiezufuhr, frühzeitiger Thiamingabe sowie engmaschiger Elektrolytüberwachung behandelt werden.

Therapeutisch bedingte Mikronährstoffrisiken erfordern insgesamt kein ungezieltes Vollscreening und keine pauschale hochdosierte Supplementierung. Entscheidend sind die Kenntnis des jeweiligen Pathomechanismus, eine strukturierte Ernährungs- und Therapieanamnese sowie eine gezielte Labordiagnostik bei klinischen Hinweisen oder klar definierten Risikokonstellationen.

Die folgenden Beiträge behandeln die besonderen Anforderungen bei:

• Polypharmazie
• Gastrointestinalen Operationen
• Bariatrischen Eingriffen
• Enteraler und parenteraler Ernährung
• Dialyse
• Intensivmedizinischer Behandlung
• Refeeding-Risiko

Die Fachartikel zu diesem Themenbereich werden sukzessive erstellt und in den kommenden Monaten ergänzt.