Benigne Prostatahyperplasie (BPH) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptome des unteren Harntraktes (Beschwerden beim Wasserlassen und bei der Blasenspeicherung) (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) und der krankheitsbezogenen Lebensqualität [1, LL1, LL2]
• Bei erhöhtem Progressionsrisiko: Verminderung des Risikos für akuten Harnverhalt (plötzliche Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren), BPS-bedingte Komplikationen und die Notwendigkeit einer operativen Therapie [LL1, LL2]

Therapieempfehlungen

• Terminologie: Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) (gutartige Vermehrung des Prostatagewebes) bezeichnet die histologische Hyperplasie der Prostata. Klinisch relevant sind das benigne Prostatasyndrom (BPS) (Beschwerden durch gutartige Veränderungen der Prostata), eine benigne Prostatavergrößerung (Benign Prostatic Enlargement, BPE) (gutartige Vergrößerung der Prostata) und eine benigne Prostataobstruktion (Benign Prostatic Obstruction, BPO) (gutartige Verengung des Blasenauslasses durch die Prostata). Die Therapieentscheidung richtet sich nach Symptomatik, Leidensdruck, Obstruktion (Abflussbehinderung), Prostatavolumen, Progressionsrisiko und BPS-bedingten Komplikationen [1, LL1, LL2].
• Kontrolliertes Zuwarten (Watchful Waiting): Bei leichten bis moderaten, wenig störenden LUTS und fehlender absoluter Operationsindikation kann ein kontrolliertes Zuwarten mit Verhaltens- und Lebensstilmaßnahmen erfolgen [LL1, LL2].
• Medikamentöse Therapie: Sie ist bei störenden, insbesondere moderaten bis schweren LUTS ohne zwingende Indikation zur operativen Therapie angezeigt. Die Auswahl richtet sich insbesondere nach vorherrschenden Entleerungs- bzw. Speichersymptomen (Beschwerden beim Entleeren bzw. Speichern von Urin in der Blase), Prostatavolumen, Restharn, Progressionsrisiko, erektiler Funktion, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und Patientenpräferenz [LL1, LL2].
  • Selektive α1-Adrenozeptor-Antagonisten (α1-Blocker): rasch wirksame Therapie bei moderaten bis schweren LUTS. Sie verbessern den International Prostate Symptom Score (IPSS) und den maximalen Harnfluss (Q_max), vermindern jedoch weder das Prostatavolumen noch langfristig das Risiko für einen akuten Harnverhalt oder eine BPS-bedingte operative Therapie [LL1, LL2].
  • 5α-Reduktasehemmer (5-ARIs): Langzeittherapie bei moderaten bis schweren LUTS und erhöhtem Progressionsrisiko, insbesondere bei vergrößerter Prostata von etwa ≥ 40 ml. Sie vermindern langfristig das Prostatavolumen sowie das Risiko für einen akuten Harnverhalt und eine operative Therapie [LL1, LL2].
  • Muskarinrezeptorantagonisten (Antimuskarinika): Therapieoption bei moderaten bis schweren LUTS mit vorherrschenden Blasenspeichersymptomen wie imperativem Harndrang (plötzlicher, kaum unterdrückbarer Harndrang), Pollakisurie (häufiges Wasserlassen kleiner Urinmengen) und Dranginkontinenz (unwillkürlicher Urinverlust bei starkem Harndrang). Die deutsche S2e-Leitlinie empfiehlt bei nachgewiesener BPO eine restriktive Anwendung und spricht sich gegen eine Antimuskarinika-Monotherapie bei BPO aus. Die EAU-Leitlinie 2026 empfiehlt Antimuskarinika bei vorherrschenden Speichersymptomen, sofern die Restharnmenge ≤ 150 ml beträgt; bei Restharn > 150 ml sollen sie nicht eingesetzt werden [LL1, LL2].
  • β3-Adrenozeptoragonisten: Therapieoption bei moderaten bis schweren Blasenspeichersymptomen. Die deutsche S2e-Leitlinie 2023 konnte aufgrund der damaligen Datenlage noch keine Empfehlung für eine β3-Agonisten-Monotherapie beim BPS aussprechen; die EAU-Leitlinie 2026 empfiehlt β3-Adrenozeptoragonisten inzwischen mit starker Empfehlungsstärke bei vorherrschenden Speichersymptomen [LL1, LL2]. Für Vibegron liegen mit der COURAGE-Studie inzwischen spezifische Daten bei Männern mit persistierenden OAB-Symptomen (Beschwerden einer überaktiven Blase) unter pharmakologischer BPH-Therapie vor [10, 11].
  • Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-Inhibitoren): Tadalafil 5 mg einmal täglich kann bei Männern mit moderaten bis schweren LUTS mit oder ohne erektile Dysfunktion (Erektionsstörung) eingesetzt werden. Tadalafil verbessert den IPSS und bei gleichzeitig bestehender erektiler Dysfunktion die erektile Funktion; Q_max wird in den meisten randomisierten Studien nicht signifikant gegenüber Placebo verbessert [LL1, LL2, F3].
• Kombinationstherapie:
  • α1-Blocker + 5α-Reduktasehemmer: bei moderaten bis schweren LUTS und erhöhtem Progressionsrisiko, insbesondere bei einem Prostatavolumen > 40 ml. Die deutsche S2e-Leitlinie sieht eine Langzeitbehandlung von ≥ 2 Jahren vor; nach EAU soll die Kombination eingesetzt werden, wenn eine langfristige Behandlung von > 12 Monaten beabsichtigt ist. Die Kombination vermindert das Risiko eines akuten Harnverhalts und einer BPS-bedingten operativen Therapie stärker als eine α1-Blocker-Monotherapie [LL1, LL2].
  • α1-Blocker + Muskarinrezeptorantagonist: bei persistierenden moderaten bis schweren Speichersymptomen trotz Monotherapie. Restharnkontrollen sind erforderlich. Nach EAU soll die Kombination bei Restharn > 150 ml nicht eingesetzt werden [LL1, LL2].
  • α1-Blocker + β3-Adrenozeptoragonist: kann bei persistierenden Speichersymptomen unter α1-Blocker-Monotherapie eingesetzt werden. Der zusätzliche Effekt ist im Mittel gering; die EAU-Empfehlungsstärke ist schwach [LL1, LL2].
  • α1-Blocker + PDE5-Inhibitor: kann bei störenden LUTS, insbesondere bei gleichzeitig gewünschter Verbesserung der erektilen Funktion, eingesetzt werden. Die zusätzliche LUTS-Verbesserung ist statistisch nachweisbar, klinisch jedoch von geringer Größenordnung; EAU-Empfehlungsstärke schwach [LL1, LL2].
  • 5α-Reduktasehemmer + PDE5-Inhibitor: Die deutsche S2e-Leitlinie beschreibt einen moderaten, klinisch jedoch nicht relevanten zusätzlichen Effekt auf die BPS-Symptomatik bei deutlicher Verbesserung der erektilen Funktion. Eine allgemeine EAU-Empfehlung für diese Kombination besteht nicht [LL1, LL2].
  • Antimuskarinikum + β3-Adrenozeptoragonist: Für eine BPS-spezifische Kombinationstherapie besteht nach der deutschen S2e-Leitlinie keine ausreichende Evidenz; sie wird für das BPS nicht empfohlen [LL1].
• Phytotherapeutika: Aufgrund erheblicher Unterschiede hinsichtlich Pflanzenart, Extraktionsverfahren und Zusammensetzung können Studienergebnisse eines definierten Präparates nicht auf andere Präparate übertragen werden. Die deutsche S2e-Leitlinie gibt keine generelle Empfehlung für Phytotherapeutika. Die EAU-Leitlinie gibt eine schwache Empfehlung ausschließlich für den hexanischen Extrakt aus Serenoa repens bei Männern, die insbesondere sexuelle Nebenwirkungen anderer Arzneimittel vermeiden möchten; über die nur moderate zu erwartende Wirksamkeit ist aufzuklären [8, 9, LL1, LL2].

Wirkstoffgruppen und Wirkungseintritt sowie Wirkungen auf LUTS, Prostatavolumen, Q_max und Progression [mod. nach LL1, LL2]

Beachte: 5α-Reduktasehemmer führen nach etwa 6-12 Monaten zu einer Abnahme des Serum-PSA um ungefähr 50 %. Dieser Effekt muss bei der Interpretation des PSA-Wertes berücksichtigt werden [LL1, LL2].

Legende

• AUR: akuter Harnverhalt (Acute Urinary Retention)
• BPE: benigne Prostatavergrößerung (Benign Prostatic Enlargement)
• BPO: benigne Prostataobstruktion (Benign Prostatic Obstruction)
• BPS: benignes Prostatasyndrom
• IPSS: International Prostate Symptom Score
• LUTS: Symptome des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms)
• Q_max: maximaler Harnfluss

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Selektive α1-Adrenozeptor-Antagonisten (α1-Blocker)

• Wirkweise: Blockade postsynaptischer α1-Adrenozeptoren mit Relaxation glatter Muskulatur in Prostata, Prostataharnröhre und Blasenhals; Verminderung der dynamischen Komponente des Auslasswiderstandes. Das Prostatavolumen wird nicht vermindert [LL1, LL2].
• Indikationen: Moderate bis schwere LUTS; rasche symptomatische Therapie unabhängig vom Prostatavolumen [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Substanzabhängig insbesondere ausgeprägte bzw. anamnestische orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) und teilweise schwere Leberfunktionsstörungen; jeweilige Fachinformation beachten. Vor einer geplanten Kataraktoperation soll der Ophthalmologe über eine aktuelle oder frühere α1-Blocker-Therapie informiert werden [LL2].
• Nebenwirkungen: Schwindel, Asthenie (Kraftlosigkeit), arterielle bzw. orthostatische Hypotonie und Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit); Ejakulationsstörungen insbesondere unter Silodosin und Tamsulosin; intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom bei Kataraktoperationen. Bei älteren Patienten können orthostatische Reaktionen das Sturz- und Frakturrisiko erhöhen [LL2].

Beachte:

• Der Wirkungseintritt erfolgt innerhalb von Stunden bis Tagen; der volle klinische Effekt entwickelt sich innerhalb einiger Wochen [LL2].
• Die α1-Blocker weisen hinsichtlich der LUTS-Verbesserung eine vergleichbare Wirksamkeit auf; das Nebenwirkungsprofil unterscheidet sich jedoch wesentlich [LL1, LL2].
• Ein erhöhtes Demenzrisiko (Risiko für eine fortschreitende Beeinträchtigung geistiger Fähigkeiten) unter Tamsulosin bzw. α1-Blockern ist nicht als gesicherte Arzneimittelnebenwirkung etabliert. Die EAU-Leitlinie verweist auf eine große populationsbasierte Untersuchung, die keine signifikante Assoziation zeigte [LL2].
• Nach Absetzen einer α1-Blocker-Monotherapie können die LUTS insbesondere innerhalb der ersten 3-6 Monate wieder zunehmen [3].
• Nach stabiler längerfristiger Kombinationstherapie mit einem 5α-Reduktasehemmer kann bei geeigneten Patienten ein individueller Absetzversuch des α1-Blockers erwogen werden. Bei schwerer Ausgangssymptomatik kann eine längere Kombinationstherapie erforderlich sein [3, LL2].

Weitere Indikationen einzelner α1-Adrenozeptor-Antagonisten

• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck): insbesondere Doxazosin und Terazosin

5α-Reduktasehemmer (5-ARIs)

• Wirkweise: Hemmung der Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron (DHT) mit Verminderung des intraprostatischen Androgenstimulus; langfristige Reduktion des Prostatavolumens und des Progressionsrisikos [LL1, LL2].
• Indikationen: Moderate bis schwere LUTS bei vergrößerter Prostata und erhöhtem Progressionsrisiko, insbesondere bei einem Prostatavolumen von etwa ≥ 40 ml; vorgesehen für eine langfristige Behandlung [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; nicht zur Anwendung bei Frauen und Kindern bestimmt. Bei Leberfunktionsstörungen sind die substanzspezifischen Angaben der Fachinformationen zu berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Libidoabnahme, erektile Dysfunktion, vermindertes Ejakulat bzw. Ejakulationsstörungen, Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse) und Brustbeschwerden sowie depressive Symptome [LL2]. Für Finasterid-Tabletten einschließlich der 5-mg-Dosis wurde 2025 Suizidgedanken als Nebenwirkung mit unbekannter Häufigkeit regulatorisch bestätigt. Für Dutasterid konnte ein kausaler Zusammenhang nicht nachgewiesen werden; aufgrund des gemeinsamen Wirkmechanismus wurden vorsorglich Hinweise zu möglichen Stimmungsveränderungen aufgenommen [B1]. Beobachtungsdaten zeigen darüber hinaus unter 5α-Reduktasehemmern gegenüber Tamsulosin eine Assoziation mit einem erhöhten Risiko für Diabetes mellitus Typ 2 (Zuckerkrankheit Typ 2) [4, LL2].

Beachte:

• Der Wirkungseintritt erfolgt langsam; klinische Effekte gegenüber Placebo sind nach einer Behandlungsdauer von mindestens 6 Monaten zu erwarten [LL1, LL2].
• Nach 2-4 Jahren verbessern 5α-Reduktasehemmer den IPSS um etwa 15-30 %, reduzieren das Prostatavolumen um etwa 18-28 % und erhöhen Q_max um etwa 1,5-2 ml/s [LL2].
• Nach etwa 6-12 Monaten fällt der Serum-PSA-Wert typischerweise um etwa 50 %. Unter der Therapie soll ein neuer PSA-Ausgangswert etabliert werden. Ein bestätigter Anstieg des PSA-Wertes vom erreichten Nadir ist abklärungsbedürftig [LL1, LL2].
• 5α-Reduktasehemmer vermindern bei langfristiger Behandlung das Risiko eines akuten Harnverhalts und die Notwendigkeit einer BPS/BPO-bedingten operativen Therapie [LL1, LL2].
• Ein kausaler Zusammenhang zwischen einer 5α-Reduktasehemmer-Therapie und High-Grade-Prostatakarzinomen (hochgradig bösartigen Prostatakrebserkrankungen) ist nicht gesichert. Eine französische populationsbasierte Untersuchung ergab bei einer Exposition von ≥ 2 Jahren für Prostatakarzinome mit Gleason-Score ≥ 8 eine adjustierte Odds-Ratio von 1,76 bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,97-3,21 und damit keinen statistisch signifikanten Effekt [5]. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit mehr als 3 Millionen Patienten sowie eine weitere große populationsbasierte Kohortenstudie zeigten keine erhöhte prostatakarzinomspezifische Mortalität unter 5α-Reduktasehemmern [6, 7].
• 5α-Reduktasehemmer sind nicht zur Chemoprävention des Prostatakarzinoms zugelassen.
• Bei neuen depressiven Symptomen, Stimmungsveränderungen oder Suizidgedanken unter Finasterid ist eine unverzügliche ärztliche Beurteilung erforderlich [B1].

Muskarinrezeptorantagonisten (Antimuskarinika)

• Wirkweise: Antagonismus muskarinerger Acetylcholinrezeptoren am Detrusor (Blasenmuskel) mit Verminderung unwillkürlicher Detrusorkontraktionen und Verbesserung der Blasenspeicherfunktion.
• Indikationen: Moderate bis schwere LUTS mit vorherrschenden Speichersymptomen wie imperativem Harndrang, Pollakisurie und Dranginkontinenz; als Monotherapie oder Add-on-Therapie bei persistierenden Speichersymptomen [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Harnverhalt, relevante gastrointestinale Obstruktion bzw. schwere gastrointestinale Motilitätsstörung, unkontrolliertes Engwinkelglaukom (bestimmte Form des Grünen Stars) sowie substanzspezifische Kontraindikationen. Nach EAU sollen Antimuskarinika bei einer Restharnmenge > 150 ml nicht eingesetzt werden. Bei nachgewiesener BPO ist die restriktivere deutsche S2e-Empfehlung zu berücksichtigen [LL1, LL2].
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Akkommodationsstörungen (Störungen der Scharfstellung des Auges), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) und Harnverhalt; insbesondere bei älteren Patienten können bei hoher zentraler anticholinerger Belastung kognitive Beeinträchtigung, Verwirrtheit und Delir (akuter Verwirrtheitszustand) auftreten.

Beachte:

• Vor Beginn und im Verlauf der Therapie soll die Restharnmenge kontrolliert werden [LL2].
• Ein akuter Harnverhalt ist bei Männern mit einer Ausgangsrestharnmenge < 150 ml selten. Bei zunehmender Entleerungsstörung oder Abschwächung des Harnstrahls soll die Therapie überprüft bzw. abgesetzt werden [LL2].
• Bei älteren Patienten ist die kumulative anticholinerge Arzneimittelbelastung zu berücksichtigen.

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-Inhibitoren)

• Wirkweise: Hemmung der Phosphodiesterase Typ 5 mit Erhöhung von cyclischem Guanosinmonophosphat (cGMP) und Verminderung des Tonus glatter Muskelzellen im unteren Harntrakt; weitere neurovaskuläre Mechanismen werden diskutiert. Der genaue Wirkmechanismus auf LUTS ist nicht abschließend geklärt [LL2].
• Indikationen: Moderate bis schwere LUTS mit oder ohne erektile Dysfunktion, besonders wenn gleichzeitig eine Verbesserung der erektilen Funktion gewünscht ist [LL1, LL2, F3].
• Kontraindikationen: Gleichzeitige Therapie mit organischen Nitraten oder Guanylatcyclase-Stimulatoren wie Riociguat; kardiovaskuläre Erkrankungen gemäß Fachinformation sowie weitere substanzspezifische Kontraindikationen [LL2, F3].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), gastroösophagealer Reflux (Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre), Rückenschmerzen, Myalgien (Muskelschmerzen), nasale Kongestion (verstopfte Nase), Schwindel und arterielle Hypotonie [LL2, F3].

Beachte:

• Tadalafil verbessert den IPSS sowie bei gleichzeitig bestehender erektiler Dysfunktion den International Index of Erectile Function (IIEF). Q_max wird in den meisten randomisierten Studien nicht signifikant gegenüber Placebo verbessert [LL2].
• Für eine relevante Reduktion des Prostatavolumens oder eine langfristige Verminderung des Risikos für akuten Harnverhalt bzw. BPS-bedingte operative Therapie liegen keine ausreichenden Daten vor [LL2].
• Bei Kombination mit α1-Blockern ist insbesondere bei Patienten mit Hypotonieneigung auf additive vasodilatatorische Wirkungen zu achten.

β3-Adrenozeptoragonisten

• Wirkweise: Aktivierung von β3-Adrenozeptoren des Detrusors mit Relaxation während der Speicherphase und Verbesserung der funktionellen Blasenkapazität [LL2].
• Indikationen: Moderate bis schwere Speichersymptome mit imperativem Harndrang, erhöhter Miktionsfrequenz und/oder Dranginkontinenz. Bei persistierenden Speichersymptomen unter α1-Blocker-Therapie ist eine Add-on-Therapie möglich [LL2]. Mirabegron und Vibegron sind für die symptomatische Therapie der überaktiven Blase (häufiger und starker Harndrang mit oder ohne unwillkürlichen Urinverlust) zugelassen [F1, F2]. Für Vibegron belegt die COURAGE-Studie zusätzlich die Wirksamkeit bei Männern mit OAB-Symptomatik unter pharmakologischer BPH-Therapie [10, 11].
• Kontraindikationen: Mirabegron: insbesondere schwere unkontrollierte arterielle Hypertonie mit systolischem Blutdruck ≥ 180 mmHg und/oder diastolischem Blutdruck ≥ 110 mmHg; weitere Einschränkungen bei Nieren- bzw. Leberfunktionsstörungen und Arzneimittelinteraktionen gemäß Fachinformation. Vibegron: Überempfindlichkeit; bei terminaler Niereninsuffizienz bzw. schwerer Leberfunktionsstörung nicht empfohlen [LL2, F1, F2].
• Nebenwirkungen: Mirabegron: unter anderem Tachykardie, Harnwegsinfektionen (Infektionen der ableitenden Harnwege), Blutdruckanstieg, Kopfschmerzen und selten Vorhofflimmern (unregelmäßiger Herzrhythmus aus den Herzvorhöfen). Vibegron: unter anderem Harnwegsinfektionen, Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden; Harnverhalt ist möglich. In der COURAGE-Studie trat Harnverhalt bei Männern unter BPH-Therapie in beiden Studienarmen bei < 1 % auf [10, 11, LL2, F1, F2].

Beachte:

• Die deutsche S2e-Leitlinie 2023 konnte aufgrund der damals fehlenden BPS-spezifischen Wirksamkeitsstudien keine Empfehlung für eine β3-Agonisten-Monotherapie aussprechen [LL1].
• Die EAU-Leitlinie 2026 empfiehlt β3-Adrenozeptoragonisten inzwischen mit starker Empfehlungsstärke bei Männern mit moderaten bis schweren vorherrschenden Speichersymptomen [LL2].
• Für Vibegron als Monotherapie bei männlichen LUTS/BPS sieht die EAU weiterhin Bedarf für zusätzliche Evidenz; für die Add-on-Therapie bei persistierenden OAB-Symptomen unter α1-Blocker mit oder ohne 5α-Reduktasehemmer liegen mit COURAGE spezifische randomisierte Daten vor [10, 11, LL2].

Kombinationstherapie

α1-Blocker + 5α-Reduktasehemmer

• Wirkweise: Kombination der raschen Verminderung des dynamischen Auslasswiderstandes durch α1-Rezeptorblockade mit der langfristigen DHT-Suppression und Prostatavolumenreduktion durch 5α-Reduktasehemmung.
• Indikationen: Moderate bis schwere LUTS bei erhöhtem Progressionsrisiko, insbesondere bei vergrößerter Prostata > 40 ml; langfristige Therapie [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Kontraindikationen der jeweiligen Einzelsubstanzen.
• Nebenwirkungen: Kombination der substanzklassenspezifischen Nebenwirkungen; insbesondere orthostatische Beschwerden, Ejakulationsstörungen, Libidoabnahme und erektile Dysfunktion [LL2].

Beachte: Der symptomatische Vorteil des α1-Blockers tritt bereits innerhalb von Stunden bis Tagen ein, während die volle klinische Wirkung des 5α-Reduktasehemmers mehrere Monate benötigt. Langzeitdaten zeigen eine Überlegenheit der Kombination gegenüber den Monotherapien hinsichtlich Symptomatik und Q_max sowie gegenüber einer α1-Blocker-Monotherapie hinsichtlich akutem Harnverhalt und BPS/BPO-bedingter operativer Therapie [LL1, LL2].

α1-Blocker + Muskarinrezeptorantagonist

• Wirkweise: Kombination einer Verminderung des dynamischen Auslasswiderstandes mit einer Hemmung unwillkürlicher Detrusorkontraktionen.
• Indikationen: Persistierende moderate bis schwere Speichersymptome trotz unzureichender Wirkung einer Monotherapie [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Insbesondere Harnverhalt; nach EAU nicht bei einer Restharnmenge > 150 ml [LL2].
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation und Akkommodationsstörungen sowie mögliche Zunahme der Restharnmenge; zusätzlich α1-Blocker-bedingte Nebenwirkungen [LL2].

Beachte: Bei einer Ausgangsrestharnmenge < 150 ml ist das Risiko eines akuten Harnverhalts nach EAU gering. Die Restharnmenge soll während der Kombinationstherapie kontrolliert werden [LL2].

α1-Blocker + β3-Adrenozeptoragonist

• Wirkweise: Verminderung des dynamischen Auslasswiderstandes plus β3-vermittelte Detrusorrelaxation während der Speicherphase.
• Indikationen: Persistierende Speichersymptome unter α1-Blocker-Monotherapie [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Substanzspezifische Kontraindikationen; bei Mirabegron insbesondere schwere unkontrollierte arterielle Hypertonie [F1].
• Nebenwirkungen: Substanzklassenspezifische Nebenwirkungen; unter Mirabegron unter anderem Blutdruckanstieg und Tachykardie möglich [LL2, F1].

Beachte: Der zusätzliche Effekt auf Miktionsfrequenz und Drangsymptomatik ist statistisch nachweisbar, im Mittel jedoch gering. Die EAU gibt für diese Kombination eine schwache Empfehlung [LL2]. Für Vibegron zeigte COURAGE signifikante Verbesserungen von täglicher Miktionsfrequenz, Drangepisoden, Nykturie (nächtliches Wasserlassen), Dranginkontinenz, IPSS-Speicherscore und mittlerem Miktionsvolumen [10, 11, LL2].

α1-Blocker + PDE5-Inhibitor

• Wirkweise: Kombination der α1-vermittelten Relaxation von Prostata und Blasenhals mit der PDE5-Hemmung und Erhöhung von cGMP.
• Indikationen: Störende LUTS, insbesondere bei gleichzeitig bestehender erektiler Dysfunktion und Wunsch nach Verbesserung der erektilen Funktion [LL2].
• Kontraindikationen: Kontraindikationen beider Einzelsubstanzen; insbesondere keine gleichzeitige Nitrattherapie bei Tadalafil [F3].
• Nebenwirkungen: Additive vasodilatatorische Effekte mit Schwindel und Hypotonie möglich; ferner Kopfschmerzen, Flush und Dyspepsie.

Beachte: Gegenüber einer α1-Blocker-Monotherapie verbessert die Kombination IPSS und erektile Funktion; die Größenordnung des zusätzlichen LUTS-Effektes ist jedoch klinisch gering. Die EAU-Empfehlungsstärke ist schwach [LL1, LL2].

5α-Reduktasehemmer + PDE5-Inhibitor

• Wirkweise: Kombination der langfristigen DHT-Suppression mit einer PDE5-Hemmung.
• Indikationen: Eine allgemeine leitlinienbasierte Standardindikation besteht nicht. Die deutsche S2e-Leitlinie beschreibt einen moderaten zusätzlichen Effekt auf die BPS-Symptomatik und einen deutlicheren Effekt auf die erektile Funktion [LL1].
• Kontraindikationen: Kontraindikationen der jeweiligen Einzelsubstanzen.
• Nebenwirkungen: Kombination der substanzklassenspezifischen Nebenwirkungen.

Beachte: Der zusätzliche Effekt auf die BPS-Symptomatik wird in der deutschen S2e-Leitlinie als klinisch nicht relevant bewertet. Eine allgemeine EAU-Empfehlung für die Kombination besteht nicht [LL1, LL2].

Geriatrische Aspekte

Beachte: FORTA-Klassifikation für Arzneimittel zur oralen Behandlung von LUTS bei älteren Patienten, basierend auf LUTS-FORTA 2014 [2]:

• Kategorie A: unverzichtbares Arzneimittel mit eindeutig positivem Nutzen-Risiko-Verhältnis beim älteren Patienten: keine Medikamente identifiziert
• Kategorie B: Medikamente mit gesicherter Wirksamkeit bei bestimmter Indikation, jedoch Einschränkungen hinsichtlich Effekt oder Sicherheit: Dutasterid, Finasterid, Fesoterodin
• Kategorie C: Medikamente mit fraglichem Nutzen-Risiko-Verhältnis bzw. eingeschränkter Sicherheit oder Verträglichkeit: Darifenacin, Mirabegron, Oxybutynin retard, Silodosin, Solifenacin, Tadalafil, Tamsulosin, Tolterodin, Trospiumchlorid
• Kategorie D: Medikamente, deren Anwendung beim älteren Patienten nach Möglichkeit vermieden werden soll: Alfuzosin, Doxazosin, Oxybutynin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung, Propiverin, Terazosin

Die LUTS-FORTA-Klassifikation wurde 2014 entwickelt und 2015 publiziert. Sie ist als ergänzende historische geriatrische Orientierung zu verstehen und ersetzt keine aktuelle leitliniengerechte individuelle Therapieentscheidung [2]. Vibegron war zum Zeitpunkt der FORTA-Bewertung noch nicht verfügbar und ist deshalb nicht klassifiziert.

Bei älteren Patienten sind insbesondere Orthostase und Sturzrisiko unter α1-Blockern sowie die kumulative anticholinerge Belastung und mögliche kognitive Nebenwirkungen unter Muskarinrezeptorantagonisten zu berücksichtigen [2, LL2].

Weiteres

Intraprostatische Injektionstherapien

• Intraprostatische Injektionen von Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A), Fexapotide triflutate (NX-1207) oder PRX302 haben keinen nachgewiesenen Nutzen bei männlichen LUTS/BPO und sollen nach EAU-Leitlinie nicht angeboten werden (starke Empfehlung) [LL2].
• Die intravesikale Injektion von Botulinumtoxin Typ A ist keine BPS-spezifische Pharmakotherapie; sie kann bei therapierefraktärer überaktiver Blase bzw. Dranginkontinenz eine eigenständige Behandlungsoption darstellen (s. u. Harninkontinenz/Pharmakotherapie) [LL2].

Phytotherapeutika

Phytotherapeutika sind hinsichtlich Pflanzenart, Extraktionsverfahren, Wirkstoffzusammensetzung und Bioverfügbarkeit nicht als einheitliche Wirkstoffgruppe anzusehen. Die Evidenz eines definierten Extraktes darf deshalb nicht auf andere Präparate derselben Pflanzenart übertragen werden [8, 9, LL1, LL2].

• Deutsche S2e-Leitlinie: Aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse bzw. fraglicher Überlegenheit gegenüber Placebo und chemisch definierten Arzneimitteln können Phytotherapeutika zur Therapie des BPS nicht allgemein empfohlen werden. Wenn chemisch-synthetische Arzneimittel abgelehnt werden, kann bei leichter bis mittelschwerer BPS-Symptomatik der Einsatz von Phytotherapeutika erwogen werden. Die Auswahl soll anhand von Herkunft, Zusammensetzung und aktueller Studienlage erfolgen [LL1].
• EAU-Leitlinie: Ein hexanischer Extrakt aus Serenoa repens kann Männern mit LUTS angeboten werden, die insbesondere mögliche therapiebedingte sexuelle Nebenwirkungen vermeiden möchten. Die Empfehlungsstärke ist schwach; über den nur moderaten zu erwartenden Effekt soll ausdrücklich aufgeklärt werden [8, 9, LL2].
• Keine Progressionshemmung: Für Phytotherapeutika ist eine Verminderung des Risikos von akutem Harnverhalt, BPS-Progression oder operativer Therapie nicht nachgewiesen [LL1, LL2].
• BPO: Phytotherapeutika haben keinen gesicherten Einfluss auf das Prostatavolumen oder eine Blasenauslassobstruktion (Verengung am Ausgang der Harnblase) und sollen bei Patienten mit deutlich obstruktiven Symptomen bzw. Befunden nicht eingesetzt werden [LL1].
• Weitere Präparate: Für β-Sitosterol, Roggenpollen, Brennnesselwurzel, Kürbissamen und andere Serenoa-repens-Zubereitungen liegen unterschiedliche Studiendaten vor; daraus lässt sich keine allgemeine präparateübergreifende leitlinienbasierte Empfehlung ableiten [LL1, LL2].

• Wirkweise: Verschiedene antiinflammatorische, antiandrogene und antiproliferative Mechanismen werden diskutiert; aus experimentellen Wirkmechanismen allein kann keine klinische Wirksamkeit eines Präparates abgeleitet werden [LL2].
• Indikationen: Hexanischer Serenoa-repens-Extrakt kann bei LUTS und dem Wunsch nach möglichst geringer Beeinträchtigung der Sexualfunktion erwogen werden; EAU-Empfehlungsstärke schwach [8, 9, LL2].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch; insbesondere Überempfindlichkeit gegen Bestandteile. Vor einer Selbstmedikation müssen relevante urologische Erkrankungen bzw. Komplikationen ausgeschlossen sein.
• Nebenwirkungen: Überwiegend leichte gastrointestinale Beschwerden; in systematischen Auswertungen zeigte HESr nur einen sehr geringen negativen Einfluss auf die Sexualfunktion [8, 9, LL2].

Therapiekontrolle

• Kontrolliertes Zuwarten: Kontrolle nach 6 Monaten und anschließend jährlich, sofern keine Symptomverschlechterung oder absolute Operationsindikation eintritt [LL2].
• α1-Blocker, Muskarinrezeptorantagonisten, β3-Adrenozeptoragonisten, PDE5-Inhibitoren und entsprechende Kombinationstherapien: erste Verlaufskontrolle in der Regel nach 4-6 Wochen; bei gutem Ansprechen und fehlenden relevanten Nebenwirkungen anschließend nach etwa 6 Monaten und danach jährlich [LL2].
• 5α-Reduktasehemmer: erste klinische Beurteilung nach etwa 12 Wochen und erneut nach 6 Monaten; anschließend bei stabilem Verlauf regelmäßige Kontrollen [LL2].
• Verlaufskontrolle: Anamnese, IPSS bzw. validierter LUTS-Score, Uroflowmetrie und Restharn; bei vorherrschenden Speichersymptomen bzw. Nykturie zusätzlich Frequenz-Volumen-Protokoll bzw. Blasentagebuch [LL2].
• PSA unter 5α-Reduktasehemmern: Nach etwa 6 Monaten soll ein neuer PSA-Ausgangswert etabliert werden. Jeder bestätigte PSA-Anstieg unter der Therapie soll abgeklärt werden [LL2].
• Antimuskarinika: Restharn vor Beginn und im Verlauf kontrollieren; bei zunehmender Entleerungsstörung oder Abschwächung des Harnstrahls Therapie überprüfen [LL2].
• Mirabegron: Blutdruck vor Therapiebeginn und regelmäßig während der Therapie kontrollieren [LL2, F1].
• Therapieeskalation: Bei rezidivierendem bzw. refraktärem Harnverhalt, Überlaufinkontinenz (Urinverlust bei überfüllter Harnblase), rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Blasensteinen oder Blasendivertikeln (Ausstülpungen der Blasenwand), therapieresistenter BPH/BPE-bedingter Makrohämaturie (sichtbarem Blut im Urin), Dilatation des oberen Harntraktes bzw. Beeinträchtigung der Nierenfunktion oder unzureichender Symptomkontrolle trotz konservativer Therapie ist die Indikation zur operativen Therapie zu prüfen [LL1, LL2].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Prostatagesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Jod, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Soja-Isoflavone (Daidzein, Genistein, Glycitein), Kürbiskernöl)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen. 

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• 5-ARI: 5α-Reduktasehemmer
• AUR: Acute Urinary Retention (akuter Harnverhalt)
• BPE: Benign Prostatic Enlargement (benigne Prostatavergrößerung)
• BPH: benigne Prostatahyperplasie
• BPO: Benign Prostatic Obstruction (benigne Prostataobstruktion)
• BPS: benignes Prostatasyndrom
• BoNT-A: Botulinumtoxin Typ A
• cGMP: cyclisches Guanosinmonophosphat
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• DHT: Dihydrotestosteron
• EAU: European Association of Urology
• EPA: Eicosapentaensäure
• DHA: Docosahexaensäure
• ER: Extended Release
• FORTA: Fit fOR The Aged
• GFR: glomeruläre Filtrationsrate
• HESr: hexanischer Extrakt aus Serenoa repens
• IIEF: International Index of Erectile Function
• IFIS: intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom
• IPSS: International Prostate Symptom Score
• IR: Immediate Release
• LL: Leitlinie
• LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms (Symptome des unteren Harntraktes)
• OAB: Overactive Bladder (überaktive Blase)
• PDE5: Phosphodiesterase Typ 5
• PSA: prostataspezifisches Antigen
• Q_max: maximaler Harnfluss

Literatur

1. Bschleipfer T, Abt SD, Becher KF et al.: Konservative und medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms: Die deutsche S2e-Leitlinie 2023 – Teil 2. Die Urologie. 2023;62(10):1048-1056. PubMed; doi: 10.1007/s00120-023-02183-5 [1]
2. Oelke M, Becher K, Castro-Diaz D et al.: Appropriateness of oral drugs for long-term treatment of lower urinary tract symptoms in older persons: results of a systematic literature review and international consensus validation process (LUTS-FORTA 2014). Age Ageing. 2015;44(5):745-755. PubMed; doi: 10.1093/ageing/afv077 [2]
3. van der Worp H, Jellema P, Hordijk I et al.: Discontinuation of alpha-blocker therapy in men with lower urinary tract symptoms: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(11):e030405. PubMed; doi: 10.1136/bmjopen-2019-030405 [3]
4. Wei L, Lai ECC, Kao-Yang YH et al.: Incidence of type 2 diabetes mellitus in men receiving steroid 5α-reductase inhibitors: population based cohort study. BMJ. 2019;365:l1204. PubMed; doi: 10.1136/bmj.l1204 [4]
5. Scailteux LM, Rioux-Leclercq N, Vincendeau S et al.: Use of 5α-reductase inhibitors for benign prostate hypertrophy and risk of high grade prostate cancer: a French population-based study. BJU Int. 2019;123(2):293-299. PubMed; doi: 10.1111/bju.14495 [5]
6. Baboudjian M, Gondran-Tellier B, Dariane C et al.: Association Between 5α-Reductase Inhibitors and Prostate Cancer Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol. 2023;9(6):847-850. PubMed; doi: 10.1001/jamaoncol.2023.0260 [6]
7. Hamilton RJ, Chavarriaga J, Khurram N et al.: 5-α Reductase Inhibitors and Prostate Cancer Mortality. JAMA Netw Open. 2024;7(8):e2430223. PubMed; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.30223 [7]
8. Novara G, Giannarini G, Alcaraz A et al.: Efficacy and Safety of Hexanic Lipidosterolic Extract of Serenoa repens (Permixon) in the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Eur Urol Focus. 2016;2(5):553-561. PubMed; doi: 10.1016/j.euf.2016.04.002 [8]
9. Vela-Navarrete R, Alcaraz A, Rodríguez-Antolín A et al.: Efficacy and safety of a hexanic extract of Serenoa repens (Permixon®) for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia (LUTS/BPH): systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BJU Int. 2018;122(6):1049-1065. PubMed; doi: 10.1111/bju.14362 [9]
10. Staskin D, Owens-Grillo J, Thomas E et al.: Efficacy and Safety of Vibegron for Persistent Symptoms of Overactive Bladder in Men Being Pharmacologically Treated for Benign Prostatic Hyperplasia: Results From the Phase 3 Randomized Controlled COURAGE Trial. J Urol. 2024;212(2):256-266. PubMed; doi: 10.1097/JU.0000000000003999 [10]
11. Rovner ES, Owens-Grillo J, Thomas E et al.: Bladder Function and Safety of Vibegron in Men With Overactive Bladder Receiving Treatment for Benign Prostatic Hyperplasia: Outcomes From the Phase 3 Randomized Controlled COURAGE Trial. Neurourol Urodyn. 2026;45(2):299-304. PubMed; doi: 10.1002/nau.70199 [11]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (Hrsg.): S2e-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS). Langversion 5.0, Stand 28.02.2023. AWMF-Registernummer 043-034; Langfassung; gültig bis 27.02.2028 [LL1]
2. Cornu JN, Elterman D, Hashim H et al.: EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Update March 2026. European Association of Urology, EAU Guidelines Office, Arnhem, 2026. Online-Leitlinie; Full Guideline; Follow-up [LL2]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency (EMA): Finasteride- and dutasteride-containing medicinal products – Article-31 referral. Measures to minimise risk of suicidal thoughts with finasteride and dutasteride medicines. CMDh-Position vom 19.06.2025; rechtsverbindliche Entscheidung der Europäischen Kommission vom 22.08.2025. EMA Referral [B1]
2. European Medicines Agency (EMA): Betmiga (Mirabegron). European Public Assessment Report (EPAR) [B2]
3. European Medicines Agency (EMA): Obgemsa (Vibegron). EU-Zulassung 27.06.2024. European Public Assessment Report (EPAR) [B3]

Fachinformationen

1. Betmiga (Mirabegron): aktuelle europäische Produktinformation. EMA EPAR; Product Information [F1]
2. Obgemsa (Vibegron): aktuelle europäische Produktinformation. EMA EPAR; Product Information [F2]
3. Cialis (Tadalafil): aktuelle europäische Produktinformation, zuletzt aktualisiert 28.01.2026. EMA EPAR; Product Information [F3]