Prostatakarzinom - Primärtherapie | DocMedicus Gesundheitslexikon

Die Therapie des Prostatakarzinoms orientiert sich am Tumorstadium – lokal begrenztes Karzinom oder fortgeschrittene Erkrankung, Differenzierungsgrad – wobei sowohl der Allgemeinzustand des Patienten als auch sein biologisches Alter – kurative Zielsetzung nur bei Lebenserwartung > 10 Jahre – in die Entscheidung mit einfließen müssen. Wenn eine Heilung nicht erreicht werden kann, dann darf die Therapie nicht die Lebensqualität verschlechtern. Der lokale Tumor benötigt eine lokale Behandlung, die disseminierte Tumorerkrankung eine systemische Therapie.

Im Hinblick auf die Therapie unterscheidet man:

Inzidentelle Karzinome, die im Rahmen einer transurethralen Resektion der Prostata (chirurgische Entfernung der Prostata durch die Harnröhre) und in weniger als 5 % der Resektionsspäne gefunden werden (T1a Tumoren)
Lokal begrenzte Tumoren (T1b – T2b, N0, M0)
Lokal fortgeschrittene Tumoren (T3, N0, M0)
Metastasierte Tumoren (Tx, N1, M0/1)
Kastrationsresistente Tumoren (= Prostatakarzinome (PCA), die trotz laufender primärer Androgenablationstherapie (ADT) und niedriger Serum-Testosteronwerte ein progredientes Wachstum aufweisen (CRPC))

Das lokal begrenzte Prostatakarzinom wird bezüglich der Entwicklung eines Rezidivs (Wiederauftreten) in Risikogruppen eingeteilt [4]:

Niedriges Risiko: PSA ≤ 10 ng/ml und Gleason-Score 6 und cT-Kategorie 1c (Diagnose durch Prostatastanzbiopsie), 2a (Tumor befällt < 50 % eines Seitenlappens)
Intermediäres (mittleres) Risiko: PSA > 10 - 20 ng/m l oder Gleason-Score 7 oder cT-Kategorie 2b (Tumor befällt > 50 % eines Seitenlappens).
Hohes Risiko: PSA > 20 ng/ml oder Gleason-Score ≥ 8 oder cT-Kategorie 2c (Tumor befällt beide Seitenlappen)

Lokaltherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom bei Lebenserwartung ≥ 10 Jahre

Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren wird aufgrund des meist langsam progredienten Verlaufs des lokal begrenzten Prostatakarzinoms (Prostatakrebs) eine Lokaltherapie empfohlen, sofern keine relevanten Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) oder Kontraindikationen (Gegenanzeigen) vorliegen.

Aktueller Stand der S3-Leitlinie: Für das Low-risk-Prostatakarzinom wird initial keine lokale Therapieform mehr empfohlen, sondern ausschließlich

Indikationskriterien gemäß S3-Leitlinie (2025)

Niedrigrisiko-Prostatakarzinom (Standardindikation):

Gleason-Score 6 (ISUP Gradgruppe 1)
PSA ≤ 10 ng/ml
Klinisches Stadium cT1c oder cT2a
Tumorbefall in höchstens 2 Stanzen (bei standardisierter 10-12-fach-Stanzbiopsie)
≤ 50 % Tumoranteil pro betroffener Stanze
Kein Hinweis auf höhergradige Läsionen in der multiparametrischen MRT (mpMRT)

Sehr selektiv bei günstig intermediärem Risiko (nur nach intensiver Aufklärung):

Gleason 3+4 (ISUP Gradgruppe 2) mit maximal 10 % Gleason-Pattern 4
PSA ≤ 10 ng/ml
≤ 2 positive Stanzen mit Tumoranteil ≤ 50 %
Kein extrakapsuläres Wachstum in der mpMRT

Prozedere der aktiven Überwachung

Die aktive Überwachung erfolgt nach einem strukturierten Schema und setzt eine hohe Compliance des Patienten voraus. Die Nachsorge gliedert sich in folgende Maßnahmen:

Kontrollen in den ersten zwei Jahren

PSA-Wert: alle 3 Monate
mpMRT: initial verpflichtend (ggf. zum Ausschluss signifikanter Herde)

Nach zwei Jahren (bei stabilem Verlauf)

PSA-Wert: alle 6-12 Monate
DRU: alle 6-12 Monate
mpMRT: nur bei PSA-Anstieg, DRU-Verdacht oder geplanter Rebiopsie

Rebiopsie

Abhängig vom initialen Vorgehen:

Bei initialer mpMRT und gezielter plus systematischer Biopsie:
– Rebiopsie mit erneuter mpMRT nach 12 Monaten
Ohne initiale mpMRT:
– innerhalb von 6 Monaten mpMRT und systematische plus gezielte Biopsie nachholen
Langfristig: Rebiopsien alle 2-3 Jahre, risikoadaptiert oder bei Verdacht auf Progress

Übersicht der empfohlenen Kontrollintervalle (S3 2023 / EAU 2024)

Kontrollmaßnahme	Empfohlenes Intervall	Bemerkungen
PSA	Alle 3-6 Monate (Jahr 1-2), danach alle 6-12 Monate	PSA-Verdopplungszeit < 3 Jahre → Progressverdacht
DRU	Alle 6-12 Monate	Klinische Beurteilung eines Lokalprogresses
mpMRT	Initial, danach bei PSA-Anstieg oder klinischem Verdacht	Standard zur Vermeidung unnötiger Biopsien
Rebiopsie	Erste nach 12-24 Monaten, dann alle 2-3 Jahre oder bei Verdacht	Ggf. gezielt nach mpMRT-Befund
Molekulare Marker / genomische Tests	Kein Routineeinsatz empfohlen	Optional zur Risikostratifizierung bei unklarer Ausgangslage

Abbruchkriterien / Indikation zur definitiven Therapie

Ein Übergang in eine kurative Therapie (z. B. Prostatektomie oder Strahlentherapie) ist bei folgenden Kriterien indiziert:

Gleason-Upgrade ≥ ISUP Gradgruppe 2
Zunahme der Tumorlast (mehr Stanzen betroffen oder höherer Tumoranteil)
Neuauftreten oder Progress einer PI-RADS-4/5-Läsion in der mpMRT
PSA-Verdopplungszeit < 3 Jahre
Wunsch des Patienten

Fazit

Die aktive Überwachung ist bei streng ausgewählten Patienten mit Low-risk-Prostatakarzinom der evidenzbasierte Standard zur Vermeidung von Übertherapie. Ein strukturiertes Nachsorgeprogramm mit PSA-Monitoring, MRT und selektiven Rebiopsien ist essenziell, um eine rechtzeitige Therapieeinleitung bei Progression sicherzustellen.

Etablierte Therapieoptionen bei ISUP Gradgruppe 2 (Gleason 3+4)

Die ISUP Gradgruppe 2 entspricht einem Gleason-Score 3+4 und wird als favourable intermediate risk klassifiziert. Es handelt sich um eine prognostisch heterogene Gruppe, in der sowohl kurative Therapien als auch in streng ausgewählten Fällen eine aktive Überwachung erwogen werden können. Die Therapiewahl richtet sich nach Tumorstadium, PSA, mpMRT, Patientenalter, Komorbiditäten und Patientenpräferenz.

1. Radikale Prostatektomie

Primäre kurative Therapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom (cT1–cT2, N0, M0) und Lebenserwartung ≥ 10 Jahre.
Ziel: vollständige Entfernung der Prostata inklusive Samenblasen.
Lymphadenektomie abhängig vom Risikoprofil.

Evidenzlage:
Die SPCG-4-Studie zeigte bei Patienten < 65 Jahren einen signifikanten Vorteil der radikalen Prostatektomie gegenüber "Watchful Waiting" bezüglich:

Krankheitsprogression
Entwicklung von Fernmetastasen
Prostatakarzinom-spezifischer Mortalität
Gesamtmortalität

Besonderheiten bei ISUP 2:

Vorteilhaftes onkologisches Outcome bei niedriger Tumorlast (z. B. < 10 % Gleason-Pattern 4)
Vorverlagerte Operation bei Progress unter aktiver Überwachung empfohlen

2. Perkutane Strahlentherapie (externe Radiotherapie)

Gleichwertige kurative Alternative zur Operation bei Patienten aller Risikogruppen.
Indikation insbesondere bei Patienten mit Kontraindikationen gegen OP oder bei Wunsch nach organerhaltender Therapie.

Techniken:

IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie)
IGRT (bildgeführte Radiotherapie) zur besseren Zielgenauigkeit und Schonung des Rektums und der Harnblase

Standarddosis:

74-80 Gy bei konventioneller Fraktionierung (2,0 Gy/Fraktion)
Alternativ: hypofraktionierte Schemata mit ≥ 2,5 Gy/Fraktion (z. B. 60 Gy in 20 Fraktionen)
→ laut EAU-Leitlinie 2024 bei günstiger Verträglichkeit und gleicher Wirksamkeit empfohlen

Kombination mit Hormonentzugsbehandlung (ADT):

Bei ungünstigem intermediären Risiko wird eine Kurzzeit-ADT (4-6 Monate) ergänzend empfohlen.

3. Brachytherapie (interne Strahlentherapie)

LDR-Brachytherapie (Low-Dose-Rate)

Monotherapie nicht empfohlen bei ISUP Grad 2
Indiziert nur bei Low-risk-Karzinomen (ISUP 1)
Technik: permanente Implantation radioaktiver Seeds (z. B. Iod-125)

HDR-Brachytherapie (High-Dose-Rate)

Indiziert als Boost in Kombination mit perkutaner Radiotherapie bei intermediärem oder hohem Risiko
Technik: temporäre Implantation einer hochdosierten Quelle (z. B. Iridium-192)

Vorteile von HDR-Brachytherapie:

präzise Dosismodulation
hohe Dosis im Tumorzentrum
Schonung benachbarter Strukturen

4. Multimodale Strategien

Kombination perkutaner Radiotherapie mit ADT bei ungünstigem Risikoprofil
Dauer der ADT gemäß Risikogruppe:
- Favourable intermediate risk: 4-6 Monate
- Unfavourable intermediate / high risk: 6-36 Monate

5. Shared Decision Making und individuelle Therapieplanung

Die Entscheidung zwischen Operation, externer Radiotherapie oder kombinierten Verfahren soll unter Berücksichtigung von:
- Lebensalter und -erwartung
- Komorbiditäten
- Nebenwirkungsprofilen (z. B. Inkontinenz vs. Rektaltoxizität)
- Persönlichen Präferenzen des Patienten
  gemeinsam getroffen werden.
Eine aktive Überwachung ist bei ISUP 2 nicht Standard, kann jedoch bei:
- maximal 10 % Gleason-Pattern 4
- PSA ≤ 10 ng/ml
- Tumor in ≤ 2 Stanzen
- Tumoranteil ≤ 50 % pro Stanze
- unauffälliger mpMRT
  individuell erwogen werden, sofern engmaschige Überwachung möglich ist.

Fokale Therapien

Bei der fokalen Therapie werden nur die von Tumoren befallenen Teile der Prostata behandelt.

Patienten mit einem unilateralen, lokal begrenzten Prostatakarzinom niedrigen Risikos kann eine fokale, vaskuläre gezielte photodynamische Therapie (VTP) unter Verwendung von Padeliporfin angeboten werden, wenn diese sowohl Standardtherapien als auch eine Active Surveillance (AS) ablehnen sowie die folgenden Voraussetzungen erfüllen [S3-Leitlinie]:

Gleason Score 6
PSA < 10 ng/ml
Unauffälliger Tastbefund
Maximal 50 % positive Stanzen nur auf einer Seite in der systematischen Biopsie (Gewebeentnahme)
Diagnose durch mpMRT (s. u. Medizingerätediagnostik)

Weitere Verfahren der fokalen Therapie sind:

Kryotherapie (Kältetherapie)*
Hyperthermie (Wärmetherapie)*
Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU-Therapie)*
Irreversible Elektroporation (IRE)*
Radiofrequenzablation (RFA)
Strahlentherapie
- Fokale Brachytherapie (s. u. intrakavitäre Therapie)
- Fokale Strahlentherapie
- Stereotaktische Bestrahlung (engl. Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)

*S. u. "Weitere Therapie"" unter "Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren"

Watchful Waiting versus Actice Surveillance (AS)

Watchful Waiting (beobachtendes Abwarten)

Definition
Symptomorientierte Behandlungsstrategie ohne kuratives Ziel. Die Therapie erfolgt erst bei Auftreten tumorassoziierter Beschwerden oder klinischer Progression.
Indikation
- Männer mit lokal begrenztem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom
- Lebenserwartung < 10 Jahre oder relevante Komorbiditäten
- Tumoren ohne aggressives biologisches Verhalten
Zielsetzung
- Vermeidung belastender onkologischer Therapien, die keinen Überlebensvorteil mehr bieten
- Therapieeinleitung bei Bedarf (z. B. Harnverhalt, Schmerzen, Metastasen)
Nachsorge
- Anlassbezogen (z. B. klinische Kontrolle, PSA-Kontrolle bei Symptomen)
Fazit
Watchful Waiting ist ein palliativmedizinisch ausgerichtetes Konzept, das sich bei älteren oder multimorbiden Männern mit asymptomatischem Prostatakarzinom bewährt hat.

Active Surveillance (AS; aktive Überwachung)

Definition
Strukturierte, kurativ intendierte Überwachungsstrategie bei niedrigem Progressionsrisiko. Die definitive Therapie wird nur bei gesichertem Progress eingeleitet.
Indikation
- Niedrigrisiko-Prostatakarzinom (ISUP 1, PSA ≤ 10 ng/ml, cT1c–T2a, maximal 2 positive Stanzen, max. 50 % Tumorinfiltration pro Stanze, keine PI-RADS-4/5-Läsion in der mpMRT)
- Selektiv bei günstigem intermediären Risiko (Gleason 3+4 mit ≤ 10 % Pattern 4, PSA ≤ 10 ng/ml, stabile mpMRT)
- Lebenserwartung ≥ 10 Jahre, gute körperliche Verfassung
- Patientenmotivation zur aktiven Teilnahme am Nachsorgeprotokoll
Zielsetzung
- Vermeidung von Übertherapie bei gleichzeitigem Erhalt der Heilungschance
- Zeitgerechter Therapiebeginn bei Progress
Empfohlenes Monitoring
- PSA-Kontrollen:
  - alle 3-6 Monate in den ersten 2 Jahren, danach 6-12-monatlich
- Digitale-rektale Untersuchung (DRU):
  - alle 6-12 Monate
- Multiparametrische MRT (mpMRT):
  - initial, danach bei PSA-Anstieg oder Progressverdacht
- Rebiopsie:
  - nach 12-24 Monaten (je nach initialer Bildgebung), dann risikoadaptiert
- Therapieeinleitung bei Progression:
  - Gleason-Upgrade, Tumorausdehnung, PI-RADS-4/5-Läsion, PSA-Verdopplungszeit (PSA-DT) < 3 Jahre

Fazit: Active Surveillance ist ein evidenzbasiertes, kurativ ausgerichtetes Vorgehen zur Vermeidung unnötiger Therapien bei Tumoren mit niedrigem biologischen Risiko. Es erfordert ein strukturiertes Nachsorgeprotokoll und hohe Patientencompliance.

Gegenüberstellung – Watchful Waiting vs. Active Surveillance (AS)

Merkmal	Watchful Waiting	Active Surveillance
Ziel	Palliativ, symptomorientiert	Kurativ, frühzeitige Therapie bei Progress
Patientenprofil	Lebenserwartung < 10 Jahre, Komorbiditäten	Lebenserwartung ≥ 10 Jahre, fitte Patienten
Tumorrisiko	Gering bis intermediär, asymptomatisch	Niedrigrisiko oder günstig intermediär
Nachsorge	Anlassbezogen, symptombezogen	Strukturiert: PSA, DRU, MRT, Biopsie
Therapiebeginn	Bei Symptomen	Bei definierten Progressionskriterien
Zielsetzung	Lebensqualität erhalten	Heilungs

Tabellarische Übersicht zu den zentralen Überlebensraten und Verläufen aus der GÖTEBORG-1-Studie – stratifiziert nach Risikogruppen:

Langzeitergebnisse unter Active Surveillance (Kaplan-Meier-Daten)

Parameter	Gesamtkohorte	Sehr niedriges Risiko	Niedriges Risiko	Intermediäres Risiko
Prostatakarzinom-spezifisches Überleben
Nach 15 Jahren	97 %	–	–	–
Nach 20 Jahren	95 %	–	–	–
Nach 24 Jahren	–	99 %	92 %	85 %
Nach 25 Jahren	94 %	–	–	–
Gesamtüberleben
Nach 15 Jahren	63 %	–	–	–
Nach 20 Jahren	46 %	–	–	–
Nach 24 Jahren	–	38 %	34 %	22 %
Nach 25 Jahren	32 %	–	–	–
Therapiefreies Überleben
Nach 15 Jahren	48 %	–	–	–
Nach 19 Jahren	–	55 %	35 %	30 %
Nach 22 Jahren	38 %	–	–	–
Failure-freies Überleben
Nach 15 Jahren	81 %	–	–	–
Nach 19 Jahren	–	85 %	74 %	55 %
Nach 22 Jahren	68 %	–	–	–

Anmerkungen zur Interpretation

Prostatakarzinom-spezifische Mortalität: Sehr gering bei sehr niedrigem Risiko (nur 1 Todesfall).
Intermediäres Risiko: Höchste Progressions- und Mortalitätsrate unter AS, aber dennoch gute Langzeitergebnisse.
Gesamtmortalität: Reflektiert primär altersbedingte Ursachen – Medianalter bei Diagnose: 66 Jahre.
AS-Verzicht: 232 Männer (48 %) erhielten im Verlauf kurative oder palliative Therapie (OP, Bestrahlung oder Hormontherapie).

Weitere Hinweise

Bei Prostatakarzinom-Patienten mit niedrigem Risiko (Definition s. o.) und aktiver Überwachung ist eine Rebiopsie nach dem Protokoll nach einem Jahr angeraten. Die Ergebnisse einer Studie zeigen, dass es unerheblich ist, ob eine Biopsie ein Jahr später oder erst bei entsprechender PSA-Kinetik wiederholt wird. Fazit: Die Orientierung an der PSA-Kinetik, um eine Progression aufzudecken, lässt unnötige Biopsien vermeiden [18].
Für Studien im Sinne der aktiven Überwachung (Active Surveillance) ist ein Gleason-Score von 3 + 4 = 7a zugelassen [S3-Leitlinie].
Die Indikation für eine aktive Überwachung wurde auf die inzidentellen Prostatakarzinome (Zufallskarzinome; Stadien cT1a und cT1b) ausgeweitet [S3-Leitlinie].
Hinweis: Inzidentelle Prostatakarzinome (nach transurethraler Resektion der Prostata, TURP), die T1- und T2-Tumoren waren, die keine Metastasen hatten, zeigten, unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und Behandlung, ein um 30 % niedrigeres relatives Risiko, innerhalb von zehn Jahren an den Folgen des Prostatakrebses zu sterben [10].
Insignifikante Karzinome gelten als klinisch unbedeutend, sodass statt einer Therapie ebenfalls eine aktive Überwachung ausreicht. Diese werden gemäß Epstein-Kriterien wie folgt definiert: Tumorvolumen ≤ 0,5 ml [9], Gleason-Score ≤ 6, fehlende Grad-4-Tumoren und ein pathologisches T2-Stadium.
Der Schlüsselparameter bei der Definition dieser Karzinome ist das Tumorvolumen! Eine retrospektive Analyse zeigte, dass ein Tumorvolumen zwischen 0,5 ml und 2,5 ml – im Vergleich zu einem Volumen < 0,5 ml – signifikant mit einem erhöhten Risiko für biochemische Rezidive nach radikaler Prostatektomie assoziiert war [11].
Vieljährige Active Surveillance geht bei Männern mit Niedrigrisiko-Prostatakrebs nicht mit einem schlechteren Outcome einher, als wenn direkt therapiert werden würde. 90 Prozent der Karzinome gehörten der Grading Group 1 (GG1) an und hatten einen Gleason Score von sechs (3 + 3). Der mediane PSA-Wert lag bei 5,2 ng/mL.
Zehn Jahre nach Diagnosestellung: Bei 49 % (95 % Konfidenzintervall [KI] 47 % - 52 %) der Männer kein Progress festgestellt und mussten somit nicht behandelt werden. Die Metastasierungsrate war mit 1,4 % (95 % KI 0,7 % - 2 %) gering, genau wie die krankheitsbezogene Mortalität mit 0,1 % (95 % KI 0 % - 0,4 %) [23].
In einer Kohortenstudie wurden 469 Männer mit der Diagnose "lokalisiertes Prostatakarzinom", die sich für eine Strategie der aktiven Überwachung entschieden hatten, über 10 Jahre im Verlauf nachuntersucht [7]. Diese waren zum Zeitpunkt der Diagnose im Schnitt rund 68 Jahre alt und wurden im Median 4,8 Jahre beobachtet. Folgende Situation lag vor:
- 94 % der Patienten hatten einen PSA-Wert zum Zeitpunkt der Diagnose, der < 10 ng/ml (Median 5,1 ng/ml) war
- 98,2 % der Patienten hatten einen Gleason-Score von ≤ 6 und bei 1,7 % von 3 + 4 = 7
- 4 % der Patienten waren vom Staging, der Gruppe T1c zuzuordnen und die restlichen 6 % wurden der Gruppe T2a zugeordnet
Verlauf der Überwachungsphase:
- 62 % der Patienten waren auch nach 10 Jahren noch therapiefrei.
- 77 % der Patienten wurden nach fünf Jahren Beobachtungszeit noch nicht behandelt; nach 10 Jahren lag die Quote der Therapiefreien bei 62 %.
- 65,7 % der Männer unterzogen sich nach durchschnittlich 1,94 Jahren mindestens einer erneuten Biopsie
- 24,7 % der Männer mussten während der aktiven Überwachung behandelt werden. Gründe für den Therapiebeginn waren:
  - schlechtere Klassifikation bei der Kontrolle (44,8 %)
  - PSA-Progression (30,2 %)
  - Patientenwunsch (12,1 %)
  - Progression bei digital-rektaler Untersuchung/eine mit dem Finger (digitus) vorgenommene Untersuchung des Rektums (Mastdarm) (5,2 %)
  - Metastasenbildung (Tochtergeschwülste; 4,3 %)
- Therapeutische Maßnahmen waren:
  - 50,1 % erhielten eine Radiotherapie (Strahlentherapie)
  - 22,4 % unterzogen sich einer radikalen Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten)
  - 14,7 % erhielten eine Brachytherapie ("Strahlentherapie von Innen")
  - 12,1 % entschlossen sich zu einer antiandrogenen Therapie/Arzneistoffe, die die Wirkung der männlichen Sexualhormone hemmen.
- Ausgang:
  - Keiner der Patienten verstarb innerhalb von zehn Jahren an seinem Prostatakarzinom
  - Metastasenfreies Überleben lag nach fünf Jahren bei 99,3 % und nach zehn Jahren bei 97,4 %.
  - Gesamtüberleben lag nach 5 Jahren bei 95 % bzw. nach 10 Jahren bei 88 %.
ProtecT-Studie (Prostate Testing for Cancer and Treatment): Die erste große randomisierte Studie mit Patienten mit einem durch PSA-Screening entdeckten Prostatakrebs, die die radikale Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten) und Strahlentherapie (Radiotherapie) mit einer aktiven Überwachung („active surveillance“) verglich, kam nach einer Beobachtungszeit von 10 Jahren zu folgenden Ergebnissen [12]: Es zeigten sich
- keine Vorteile auf das krankheitsfreie Überleben (Operation und Strahlentherapie waren gleich effektiv)
- deutliche Unterschiede in den Nebenwirkungen [13]:
  - Radikale Prostatektomie: Größter negativer Effekt auf die Harnkontinenz (Fähigkeit den Urin zu halten) nach 6 Monaten, und obwohl es eine gewisse Erholung gab, blieb die Harninkontinenz schlechter in der Prostatektomie-Gruppe als in der Strahlentherapie-Gruppe und Aktiv-Überwachungs-Gruppe zu allen Zeitpunkten (p < 0,001 für jede Maßnahme)
  - Erektile Funktion: Wurde von der Basislinie bis zu 6 Monaten bei allen Männern reduziert, wobei es deutliche Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen gab (p < 0,001).
    Zu Beginn der Studie berichteten 67 % der Männer, dass die Erektionen hart genug für den Geschlechtsverkehr waren, aber innerhalb von 6 Monaten fiel diese Rate auf 52 % in der Aktiv-Überwachungs-Gruppe, 22 % in der Strahlentherapie-Gruppe und 12 % in der Prostatektomie-Gruppe.
  - Darmfunktion und Stuhlgewohnheiten waren unverändert in der Prostatektomie-Gruppe und Aktiv-Überwachungs-Gruppe, aber schlechter in der Strahlentherapie-Gruppe, insbesondere nach 6 Monaten.
In einer weiteren Studie wurden Patienten (2.500 Männer) über ein Follow-up von drei Jahren [15]:
- aktiv überwacht (n = 429)
- unterzogen sich einer radikalen Prostatektomie (n = 1523):
  - war mit einer stärker ausgeprägten Harninkontinenz assoziiert als die externe Radiatio (Bestrahlung) bzw. die aktive Überwachung
  - Sexualfunktion nahm, beurteilt im Zusammenhang mit dem EPIC-26-Fragebogen zur Lebensqualität, innerhalb von drei Jahren signifikant stärker ab als nach einer externen Radiatio
- erhielten eine externe Radiatio (n = 598)
ProtecT-Studie (Prostate Testing for Cancer and Treatment) zur Auswirkung auf Erektionsfähigkeit und Funktion von Blase und Darm [21]:
- Aktive Überwachung: Blasenfunktion und Potenz gingen mit der Zeit zurück: Anteil der Männer mit erektiler Dysfunktion (ED; Erektionsstörung) stieg von 35 % auf 53 % nach sechs Jahren. Entleerungssymptome und Nykturie stiegen von 20 auf 38 %. Es traten keine Probleme mit der Harninkontinenz auf; die Darmfunktion blieb unverändert erhalten.
- Radikale Prostatektomie: Der Anteil der Männer mit ED stieg von 35 % auf 95 %; unter Harninsuffizienz (mindestens eine Urinvorlage pro Tag) litten 36 % der Männer, nach sechs Jahren waren noch 20 % davon betroffen; Darmfunktion blieb unverändert erhalten.
- Externe Strahlentherapie (EBRT) zusammen mit einer Androgen-deprivierenden Therapie (ADT): ED nach EBRT stieg von 38 % vor der Behandlung auf 69 %; Nykturie (nächtliches Wasserlassen) trat im ersten Jahr etwas öfter auf als zuvor (42 %, zuvor 20 %); Harninkontinenz wurde nicht beeinträchtigt; vermehrt Darmprobleme: nach sechs Jahren trat bei 10 % Stuhlinkontinenz und bei 6 % blutige Stühle auf.
- Brachytherapie (BT): ED nach EBRT stieg von 38 % vor der Behandlung auf 52 %; Harninkontinenz wurde nicht beeinträchtigt; daran Probleme traten bei EBRT häufiger auf als bei der BT.
Patienten mit intermediärem Risiko (Definition s. o.) entwickeln mehr Metastasen und sterben früher unter aktiver Überwachung:
- Analyse der Daten von 9.733 Männern, deren Schicksal 7,6 Jahre im Vergleich mit einem Niedrigrisiko-Krebs nachverfolgt worden [21]:
  - kumulative 10-Jahres-Inzidenz von Metastasen war beim Intermediärrisiko signifikant höher (192 % versus 9,6 %)
  - Prostata-spezifische Mortalität betrug bei Niedrigrisiko 1,1 % (95-%-KI 0,8–1,4 %); beim ungünstigen Intermediärrisiko bei 11,8 % (95-%-KI 6,8–18,4 %)
„Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial“ (PIVOT): sofortige radikale Prostatektomie versus abwartende Haltung; Patienten mit Tumoren, die durch PSA-Screening entdeckt worden und die sich im Frühstadium befanden (Stadium T1-T2NxM0); Beobachtungszeit 19 Jahre.
Ergebnis: 5,5 Prozentpunkte verminderte Mortalität; 4,0 Prozentpunkte niedrigere Sterberate am Prostatakarzinom; Nutzen zeigte sich am ehesten beim intermediären Risiko nach d’Amico: sofortige Operation führte zu einer Senkung der Gesamtsterblichkeit um 14,5 Prozentpunkte [16].
Lokal-begrenztes Prostatakarzinom: Radikale Prostatektomie (RP) versus aktives Monitoring (AM) ("Watchful Waiting"; verzögerte Behandlungsstrategie) nach einer 10-jährigen Nachbeobachtungszeit [19]:
- keine Unterschiede zwischen einer RP und einem AM bezüglich des allgemeinen Mortalitätsrisikos (Sterberisikos) (HR 0,93; 95 %-KI 0,65–1,33, moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Gesamtmortalität nach 10 Jahren: 101 Verstorbenen pro 1.000 Männern in der RP-Gruppe verglichen mit 108 Verstorbenen pro 1.000 Männern in der AM-Gruppe.
- RP reduziert möglicherweise das Risiko einer Tumorprogression/Größenzunahme und/oder die Steigerung der Metastasierungsneigung eines Tumors (HR 0,39; 95 %-KI 0,27–0,56; moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und das Risiko, Metastasen (Tochtergeschwülste) zu entwickeln (RR 0,39; 95 %-KI 0,21–0,73; moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz
- Blasenfunktion und erektile Funktion (Erektion, die für einen Geschlechtsverkehr ausreicht) waren schlechter in der RP-Gruppe
Aktive Überwachung bei Patienten mit niedrigmalignem Prostatakarzinom (Gleason-Gruppen (GG) 1 und 2): die Auswertung des SEER-Registers zeigt, dass eine aktive Überwachung bei Männern mit intermittierendem Progressionsrisiko und einer noch relativ hohen Lebenserwartung nur zurückhaltend erwogen werden sollte: Unter den Männern mit GG2-Karzinomen lebten nach fünf Jahren noch 94 % mit kurativer Therapie, aber nur 88 % mit aktiver Überwachung [20].

Lokal begrenzte Tumoren

Radikale Prostatektomie mit Lymphadenektomie ist bei lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen eine primäre kurativ intendierte Option (S3-Leitlinie 2025). Ausnahme: Bei Patienten mit Low-risk-Karzinom (cT1c, PSA ≤10 ng/ml, Gleason ≤6) kann – basierend auf dem geringen Metastasenrisiko – auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden.

Stadium T1a N0 M0
In diesem Tumorstadium gilt es, zunächst abzuwarten und den weiteren Verlauf der Erkrankung genauesten zu beobachten. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung voranschreitet, liegt bei 16 % für 15 Jahre. Daher wird individuell entschieden, ob eine Entfernung der Prostata notwendig ist.

Stadium T1b – T2 N0 M0
Bei größeren, organbegrenzten Tumoren gilt die radikale Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten) als Standardprimärtherapie. Mitunter wird eine adjuvante (unterstützende) Bestrahlung oder eine Hormontherapie durchgeführt.

Langfristige funktionelle Ergebnisse nach der Behandlung von lokalisiertem Prostatakarzinom [1]

Beschwerden	Nach 2 Jahren	Nach 5 Jahren
Harninkontinenz	sechsmal häufiger nach OP	fünfmal häufiger nach OP
Erektile Dysfunktion (ED)	dreieinhalbmal häufiger nach OP	zweimal häufiger nach OP
Stuhldrang	zweieinhalbmal häufiger nach Radiatio	zweimal häufiger nach Radiatio (Strahlentherapie)

Nach 15 Jahren waren die Unterschiede in beiden Gruppen bei allen Symptomen verschwunden [1].

Weitere Hinweise

Bei einem niedrigen Risiko (cT1c und PSA < 10 und Gleason ≤ 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden [S3-Leitlinie].
Lymphadenektomie (LAD)-Empfehlungen stratifiziert nach der NCCN-Risikogruppe: very low, low, und favourable intermediate: keine LAD
Die Androgendeprivation (chemische Kastration), eine bei älteren Patienten häufig eingesetzte Primärtherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms, ist von zweifelhaftem Nutzen. Den bekannten Risiken der Therapie stand kein Gewinn an Lebenszeit gegenüber [2].
Die alleinige Hyperthermie (Überhitzung/Wärmetherapie) soll in der Primärtherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms nicht erfolgen [S3-Leitlinie].
Die französische Gesellschaft für Urologie hat die Behandlung mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) für die Primärtherapie des Prostatakarzinoms bei älteren Patienten (> 70 Jahre) mit lokal begrenztem Prostatakarzinom (T1-T2, Gleason-Score ≤ 7, PSA ≤ 15 ng/ml) befürwortet (Stand. Februar 2009). Weiteres zur HIFU siehe unter dem gleichnamigen Artikel.
Gemäß der S3-Leitlinie [S3-Leitlinie] ist die HIFU-Therapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren.
Die Kryotherapie (Kältetherapie) ist keine adäquate Behandlungsalternative in der Primärtherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms. Es liegen keine Studiendaten vor, die einen Einsatz dieses Verfahrens in der Primärtherapie des lokal begrenzten PCa rechtfertigen [S3-Leitlinie].
In einer Metaanalyse mit Patienten, die einen PSA-Wert < 10 ng/ml und einen Gleason-Score ≤ 7 (3 plus 4) hatten (lokalisierte Niedrig-Risikoerkrankung), war nach einer fokalen Therapie mit dem Photosensitizer Padeliporfin in der Dosierung von 4 mg/kg Körpergewicht in Kombination mit einer applizierten Lichtenergie von 200 J/cm bei einer Wellenlänge von 753 nm nach 6 Monaten bioptisch kein Tumor mehr nachweisbar [5]
In einer Phase 3-Studie mit dem Photosensitizer Padeliporfin bei Patienten mit lokalisiertem Low-Risk-Prostatakarzinom wurde die Häufigkeit von lokalen Rezidiven gesenkt. Das Kollektiv bestand aus 413 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom (Stadium T2a) und einem günstigen histologischen Befund (Gleason-Score 3). Es wurde randomisiert auf eine "Active Surveillance" oder auf eine photodynamische Therapie mit dem Photosensitizer Padeliporfin.
Ergebnis: Nur bei 58 von 206 Patienten (28 %) kam es unter der photodynamischen Therapie zu einer Tumorprogression. Unter der "Active Surveillance" trat dieses dagegen bei 120 von 207 Patienten (58 %) auf. Zwei Jahre nach der photodynamischen Therapie hatten 101 Patienten (49 %) eine negative Prostatabiopsie versus 28 Patienten (14 %) in der "Active Surveillance"-Gruppe [14].
In der PREFERE-Studie, einer vierarmigen randomisierten kontrollierten Studie, wird derzeit für das lokalbegrenzte Prostatakarzinom mit niedrigen oder frühintermediären Malignitätsgrad der Tumorzellen untersucht, welche der vier in der S3-Leitlinie genannten Verfahren (radikale Prostatektomie, perkutane Radiation/Bestrahlung, Low-dose-rate-Brachytherapie, aktive Überwachung) geeigneter ist.
Der Vergleich von Patienten mit einer radikalen Operation bzw. einer Radiatio (Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS)) bei dem lokal begrenzten Prostatakarzinom zeigt, dass kurz- bis mittelfristig (nach 2 und 5 Jahren Nachbeobachtung) die Bestrahlung bei Blasen- und sexuellen Funktionen überlegen ist. Stuhldrang jedoch war in der Gruppe derer, die bestrahlt worden, häufiger.
Männer mit einem lokalisierten Hochrisiko-Prostatakarzinom (im T-Stadium 3 oder höher, mit einem PSA-Wert vor der Therapie über 20 ng/dl oder einen Gleason-Score zwischen 8 und 10 in der Biopsie) leben nach einer radikalen Prostatektomie nicht länger als nach einer externen Bestrahlung mit Brachytherapie [17].

Lokal fortgeschrittene Tumoren

Nachfolgende Empfehlungen basieren auf S3-Leitlinien [S3-Leitlinie]:

Die radikale Prostatektomie plus Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom.
Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom und einer geplanten lokalen Therapie sollen über Vor- und Nachteile, sowohl einer radikalen Prostatektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) als auch einer Strahlentherapie mit ggf. zusätzlicher zeitlich befristeter hormonablativer Therapie (Hormontherapie), aufgeklärt werden.
Patienten mit einem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils, die eine radikale Prostatektomie wünschen, sollen über das erhöhte Risiko für positive Resektionsränder und für ein Krankheitsrezidiv sowie die daraus häufig resultierenden zusätzlich notwendigen Maßnahmen (z. B. hormonablative Therapie, Strahlentherapie) aufgeklärt werden.
Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom, die sich für eine Strahlentherapie entscheiden, sollen zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie eine hormonablative Therapie erhalten.

Stadium T3 N0 M0
Als Therapieformen kommen in diesem Tumorstadium sowohl die radikale Prostatektomie, die adjuvante Strahlentherapie als auch eine Hormontherapie infrage.

Stadium T3 N1 M0
Sind bereits Lymphknoten befallen, werden eine radikale Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitige Entfernung der pelvinen Lymphknoten) sowie eine Hormontherapie durchgeführt. Mitunter wird auch die Hormontherapie allein angewendet.

Siehe auch unten unter "Weitere Hinweise".

Metastasierte, hormonsensitive Tumoren

Stadium T4 N0-3 M0-1
Hat der Tumor bereits auf Nachbarstrukturen übergegriffen, wird als Mittel der Wahl die Hormontherapie eingesetzt.

Stadium T1-4 N1-3 M0-1
Bei allen Tumoren, die Lymphknoten befallen haben, obgleich Metastasen vorliegen oder nicht, kann eine Hormontherapie zum Einsatz kommen.

Beim metastasierten Prostatakarzinom wird zwischen kastrationssensitiven (CSPC) und -resistenten Tumoren (CRPC) unterschieden, was die Prognose und auch die Therapie betrifft