Bauchspeicheldrüsenschwäche (Pankreasinsuffizienz) – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Exokrine Pankreasinsuffizienz (unzureichende Verdauungsfunktion der Bauchspeicheldrüse) (EPI)

Die exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) entsteht, wenn die pankreatische Enzymsekretion (Abgabe von Verdauungsenzymen durch die Bauchspeicheldrüse) oder die im Dünndarm verfügbare Aktivität der Verdauungsenzyme für eine ausreichende Nährstoffverdauung nicht genügt. Das Pankreas (Bauchspeicheldrüse) bildet unter anderem Lipase zur Fettverdauung, Amylase zur Kohlenhydratverdauung und Proteasevorstufen wie Trypsinogen zur Eiweißverdauung. Trypsinogen wird erst im Dünndarm zu Trypsin aktiviert. Neben einer verminderten Enzymproduktion können eine gestörte Sekretableitung (Abfluss der Verdauungssäfte), eine unzureichende Stimulation oder eine beeinträchtigte Wirkung der Enzyme im Darmlumen (Innenraum des Darms) zur EPI führen [LL1].

• Primäre Ursachen
  • Chronische Pankreatitis (dauerhafte Entzündung der Bauchspeicheldrüse) kann durch Fibrose (narbigen Bindegewebsumbau), Verlust funktionsfähiger Azinuszellen (verdauungsenzymbildender Drüsenzellen) und Veränderungen der Pankreasgänge die Enzym- und Bicarbonatsekretion vermindern.
  • Akute Pankreatitis (plötzlich auftretende Entzündung der Bauchspeicheldrüse) kann insbesondere bei nekrotisierendem (mit Gewebeabsterben einhergehendem) Verlauf eine vorübergehende oder anhaltende EPI verursachen. Die Funktion kann sich im Verlauf erholen.
  • Pankreaskarzinome (bösartige Tumoren der Bauchspeicheldrüse) können durch Gangobstruktion (Verschluss eines Ausführungsgangs), nachfolgende Atrophie (Gewebeschwund) und unmittelbare Gewebeschädigung eine EPI hervorrufen [LL1, LL3].
• Mechanismus und Sekretionsreserve
  • Das Pankreas besitzt eine erhebliche funktionelle Reserve. In klassischen Untersuchungen wurde eine Steatorrhoe (vermehrte Fettausscheidung mit dem Stuhl) erst bei einer Lipasesekretion von etwa 10 % oder weniger des Normalwertes beobachtet. Diese Angabe beschreibt die verbliebene Sekretionsleistung unter den jeweiligen Untersuchungsbedingungen und entspricht einer Abnahme um etwa 90 % oder mehr [1].
  • Aus der verminderten Lipasesekretion lässt sich kein entsprechender prozentualer Verlust an Pankreasgewebe ableiten. Eine allgemeingültige anatomische Schwelle, etwa die Zerstörung der Hälfte oder von 90 % des Organs, besteht für die EPI nicht. Funktionelle Einschränkungen können auch bei weitgehend erhaltener Organstruktur auftreten [LL1].
  • Eine verminderte Bicarbonatsekretion kann zu einem ungünstig niedrigen pH-Wert im Duodenum (Zwölffingerdarm) beitragen und die Lipasewirkung zusätzlich beeinträchtigen. Auch die Durchmischung der Enzyme mit dem Speisebrei und die zeitliche Abstimmung von Nahrungspassage und Sekretion beeinflussen die Verdauungsleistung [LL1].
  • Die klassische Sekretionsschwelle ist keine allgemeine Grenze für sämtliche Beschwerden oder Ernährungsdefizite. Eine EPI kann bereits ohne sichtbar auffällige Fettstühle mit Gewichtsverlust, Blähungen oder Nährstoffmangel einhergehen [LL1, LL3].
• Folgen der Maldigestion (unzureichenden Aufspaltung der Nahrung) Besonders die Fettverdauung ist beeinträchtigt; bei ausgeprägter Funktionsstörung kann auch die Eiweiß- und Kohlenhydratverdauung eingeschränkt sein. Möglich sind Steatorrhoe mit voluminösen, fettigen oder schlecht abspülbaren Stühlen, Diarrhoe (Durchfall), Gewichtsabnahme und Mangelernährung einschließlich eines Mangels an fettlöslichen Vitaminen. Ein unauffälliger Stuhleindruck schließt eine EPI nicht aus [LL3].
• Langzeitverlauf Bei chronischer Pankreatitis steigt das EPI-Risiko mit Krankheitsdauer und Schweregrad. Zeitpunkt und Ausmaß hängen jedoch auch von Ätiologie (Krankheitsursache), Gangveränderungen und vorausgegangenen Eingriffen ab. Eine feste Latenz (Zeit bis zum Auftreten) von 10-20 Jahren oder die Entwicklung einer EPI bei nahezu allen Betroffenen nach 20 Jahren lässt sich nicht allgemein angeben. Nach akuter Pankreatitis oder Operationen kann die Funktionsstörung bereits früh bestehen [LL1, LL2].

Endokrine Pankreasinsuffizienz (unzureichende Hormonfunktion der Bauchspeicheldrüse)

Die endokrine Pankreasinsuffizienz betrifft die hormonelle Regulation des Glukosestoffwechsels (Zuckerstoffwechsels). Eine Schädigung oder Entfernung von Inselgewebe (hormonbildendem Gewebe der Bauchspeicheldrüse) kann zu unzureichender Insulinsekretion und einem pankreatogenen Diabetes mellitus (durch eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse verursachter Zuckerkrankheit) führen, der auch als pankreatischer Diabetes oder Typ-3c-Diabetes bezeichnet wird. Insulin wird von den Beta-Zellen (insulinbildenden Zellen) gebildet; Glukagon stammt aus den Alpha-Zellen (glukagonbildenden Zellen) [LL2, LL4].

• Mechanismus
  • Eine unzureichende Insulinsekretion vermindert die Glukoseverwertung und begünstigt eine Hyperglykämie (erhöhte Blutzuckerkonzentration). Abhängig von Grunderkrankung und Begleitfaktoren kann zusätzlich eine Insulinresistenz (verminderte Wirkung von Insulin an den Körperzellen) beteiligt sein [LL2].
  • Bei fortgeschrittener Schädigung kann auch die Glukagonsekretion eingeschränkt sein. Dadurch kann die hormonelle Gegenregulation bei Hypoglykämien (Unterzuckerungen) beeinträchtigt werden; insbesondere unter Insulintherapie sind ausgeprägte Blutzuckerschwankungen möglich [LL2].
• Häufigkeit und Verlauf Das Diabetesrisiko bei chronischer Pankreatitis nimmt mit der Krankheitsdauer zu, variiert jedoch erheblich zwischen unterschiedlichen Patientengruppen. Auch nach einer einzelnen akuten Pankreatitis kann sich ein Diabetes entwickeln. Eine regelhafte Reihenfolge, bei der die endokrine Insuffizienz stets später als die exokrine auftritt, besteht nicht. Eine EPI kann bei erhaltener Glukosetoleranz (Fähigkeit, den Blutzucker nach Zuckeraufnahme ausreichend zu regulieren) vorliegen; umgekehrt beweist ein Diabetes allein keine behandlungsbedürftige EPI [LL1, LL2, LL4].

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz betreffen unterschiedliche Organfunktionen und können gemeinsam oder getrennt auftreten. Die exokrine Störung verursacht eine Maldigestion mit nachfolgend beeinträchtigter Nährstoffaufnahme; die endokrine Störung kann einen pankreatogenen Diabetes verursachen. Funktionsverlust, klinische Beschwerden und anatomische Veränderungen verlaufen nicht zwingend parallel [LL1, LL2, LL4].

Beachte

Fettstuhl ist weder Voraussetzung für eine EPI noch ein spezifischer Nachweis ihrer Ursache. Die Beurteilung berücksichtigt Grunderkrankung, Beschwerden, Ernährungszustand und geeignete Funktionstests. Bei gesicherter EPI ist eine Enzymsubstitution (Ersatz fehlender Verdauungsenzyme) erforderlich; die Diabetestherapie richtet sich nach der individuellen Stoffwechselsituation und kann insbesondere bei ausgeprägtem Insulinmangel eine Insulintherapie erfordern [LL1, LL4].

Ätiologie

Die folgenden Ursachen betreffen überwiegend die exokrine Funktion. Erkrankungen mit struktureller Schädigung oder Verlust von Pankreasgewebe können zusätzlich die endokrine Funktion beeinträchtigen [LL1, LL4].

Biographische Ursachen

• Genetische Ursachen
  • Hereditäre Pankreatitis (erblich bedingte Bauchspeicheldrüsenentzündung) und genetische Prädispositionen (erblich bedingte Anfälligkeiten) für rezidivierende (wiederholt auftretende) oder chronische Pankreatitis – können über wiederholte Entzündungen und fortschreitende Organschädigung eine Pankreasinsuffizienz begünstigen [LL2].
  • Mukoviszidose (erblich bedingte Erkrankung mit gestörtem Salztransport und zähen Drüsensekreten) – autosomal-rezessive (bei krankheitsverursachender Veränderung beider elterlicher Genkopien auftretende) CFTR-assoziierte Erkrankung; gestörte Flüssigkeits- und Bicarbonatsekretion kann Gangobstruktion und fortschreitenden Parenchymschaden (Schädigung des funktionsfähigen Organgewebes) verursachen. Das EPI-Risiko hängt wesentlich vom Genotyp (der genetischen Ausstattung) ab [LL1].
  • Shwachman-Diamond-Syndrom (erbliche Erkrankung mit Störungen der Bauchspeicheldrüse und der Blutbildung) – seltene genetische Erkrankung mit exokriner Pankreasfunktionsstörung und Knochenmarkdysfunktion (gestörter Funktion der blutbildenden Zellen im Knochenmark); die exokrine Funktion kann sich im Verlauf teilweise bessern [LL1].
  • Hereditäre Hämochromatose (erbliche Eisenspeicherkrankheit) – Eisenüberladung kann einen pankreatischen Diabetes begünstigen. Die Häufigkeit und klinische Bedeutung einer begleitenden EPI sind dagegen unzureichend geklärt [LL1, LL4].

Verhaltensbedingte Ursachen

• Genussmittelkonsum
  • Alkohol – anhaltender hoher Konsum ist ein wesentlicher Risikofaktor für chronische Pankreatitis und dadurch mittelbar für eine Pankreasinsuffizienz.
  • Rauchen – eigenständiger Risikofaktor für chronische Pankreatitis und deren Progression (Fortschreiten); kann die Entwicklung einer Pankreasinsuffizienz begünstigen [LL2].

Krankheitsbedingte Ursachen

• Akute Pankreatitis – insbesondere nach schwerem oder nekrotisierendem Verlauf; eine EPI kann persistieren (fortbestehen) oder sich zurückbilden [LL1, LL3].
• Autoimmune Pankreatitis (durch eine fehlgeleitete Immunreaktion verursachte Bauchspeicheldrüsenentzündung) – kann eine exokrine und endokrine Funktionsstörung verursachen; eine funktionelle Erholung unter erfolgreicher Behandlung ist möglich [LL1, LL2].
• Chronische Pankreatitis – fortschreitende entzündliche und fibrotische Veränderungen mit Einschränkung der exokrinen und gegebenenfalls endokrinen Funktion [LL2].
• Diabetes mellitus Typ 1 und 2 – kann mit verminderter exokriner Sekretion einhergehen. Ein erniedrigter Wert der fäkalen Elastase-1 allein belegt jedoch keine klinisch relevante EPI; die Zuordnung erfordert den klinischen Kontext [LL1].
• Duodenalkarzinom (bösartiger Tumor des Zwölffingerdarms) oder andere periampulläre Tumoren (Tumoren im Bereich der Einmündung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsengang) – können bei relevanter Behinderung des pankreatischen Sekretabflusses eine EPI verursachen [LL2].
• Gastrinom (gastrinbildender Tumor) mit Zollinger-Ellison-Syndrom (Krankheitsbild durch einen Gastrinüberschuss mit übermäßiger Magensäurebildung) – meist duodenaler oder pankreatischer neuroendokriner Tumor (Tumor hormonbildender Zellen); die ausgeprägte Magensäuresekretion kann die Fettverdauung unter anderem durch Inaktivierung pankreatischer Enzyme beeinträchtigen. Dies ist von einem Verlust enzymproduzierenden Pankreasgewebes zu unterscheiden [LL5].
• Pankreaskarzinom – insbesondere bei Obstruktion des Pankreasgangs und nachfolgender Atrophie; exokrine und endokrine Funktionsstörungen sind möglich [LL1, LL4].
• Pankreastrauma (Verletzung der Bauchspeicheldrüse) – kann durch Parenchym- oder Gangverletzungen sowie nachfolgende Entzündungen und Operationsfolgen einen Funktionsverlust verursachen [LL2, LL4].
• Zöliakie (durch Gluten ausgelöste immunvermittelte Dünndarmerkrankung) – kann durch verminderte intestinale Hormonfreisetzung (Hormonabgabe aus dem Darm) die pankreatische Stimulation beeinträchtigen. Eine sekundäre exokrine Funktionsstörung kann auch ohne strukturelle Pankreasschädigung bestehen und sich unter Behandlung der Zöliakie bessern [LL1].

Abgrenzung anderer Ursachen einer Fettmalabsorption (verminderten Aufnahme von Nahrungsfetten aus dem Darm)

Eine ausgeprägte Cholestase (Störung des Gallenabflusses), etwa bei primär sklerosierender Cholangitis (chronischer Entzündung und Vernarbung der Gallengänge), kann durch unzureichende Gallensäureverfügbarkeit eine Fettmalabsorption verursachen. Dieser Mechanismus ist von einer EPI zu unterscheiden; eine Gallengangserkrankung allein belegt keine pankreatische Funktionsstörung [LL3].

Laborbefunde mit indirekter ätiologischer Bedeutung

• Schwere Hypertriglyzeridämie (starke Erhöhung bestimmter Blutfette) – kann eine akute Pankreatitis auslösen und dadurch mittelbar eine Pankreasinsuffizienz begünstigen. Sie ist keine eigenständige diagnostische Schwelle für eine EPI [LL2].

Medikamente

• Somatostatinanaloga wie Octreotid und Lanreotid – können die pankreatische Enzymsekretion und die hormonelle Stimulation der Verdauung hemmen und dadurch eine EPI verursachen [LL1].

Operationen

• Gastrektomie und bestimmte bariatrische Eingriffe – können durch veränderte Stimulation, Nahrungspassage und Durchmischung von Speisebrei und Verdauungssekreten eine EPI hervorrufen.
• Pankreasresektion (operative Entfernung von Bauchspeicheldrüsengewebe) – vermindert die funktionelle Gewebemasse; bei partieller Resektion hängt das Ausmaß der Insuffizienz auch von der Funktion des Restpankreas und der Rekonstruktion ab. Nach totaler Pankreatektomie (vollständiger Entfernung der Bauchspeicheldrüse) besteht eine vollständige exokrine Insuffizienz; ohne erhaltene oder transplantierte funktionsfähige Inselzellen entsteht zusätzlich ein insulinpflichtiger Diabetes [LL1, LL4].

Weitere Ursachen

• Strahlentherapie unter relevanter Mitbestrahlung des Pankreas – kann das Organ schädigen. Die Evidenz zur klinisch manifesten EPI ist begrenzt; in einer Untersuchung nach Chemoradiotherapie wurden vor allem verminderte Serumenzymaktivitäten erfasst. Diese allein beweisen keine unzureichende Verdauungsleistung im Darm [2, LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator; Protein, das den Transport von Chlorid und Bicarbonat durch Zellmembranen reguliert
• EPI – Exokrine Pankreasinsuffizienz
• pH – Maß für den sauren oder basischen Charakter einer Flüssigkeit

Literatur

1. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH: Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med. 1973;288(16):813-815. doi: 10.1056/NEJM197304192881603.
2. Wydmanski J, Polanowski P, Tukiendorf A, Maslyk B: Radiation-induced injury of the exocrine pancreas after chemoradiotherapy for gastric cancer. Radiother Oncol. 2016;118(3):535-539. doi: 10.1016/j.radonc.2015.11.033.

Leitlinien

1. Dominguez-Muñoz JE, Vujasinovic M, de la Iglesia D et al.: European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2025;13(1):125-172. doi: 10.1002/ueg2.12674 [LL1]
2. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J et al.: United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-199. doi: 10.1177/2050640616684695 [LL2]
3. Phillips ME, Hopper AD, Leeds JS et al.: Consensus for the management of pancreatic exocrine insufficiency: UK practical guidelines. BMJ Open Gastroenterol. 2021;8(1):e000643. doi: 10.1136/bmjgast-2021-000643 [LL3]
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes: 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Supplement_1):S27-S49. doi: 10.2337/dc26-S002 [LL4]
5. Hofland J, Falconi M, Christ E et al.: European Neuroendocrine Tumor Society 2023 guidance paper for functioning pancreatic neuroendocrine tumour syndromes. J Neuroendocrinol. 2023;35(8):e13318. doi: 10.1111/jne.13318 [LL5]