Bauchspeicheldrüsenschwäche (Pankreasinsuffizienz) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele bzw. -empfehlungen

• Exokrine Pankreasinsuffizienz (unzureichende Abgabe von Verdauungsenzymen durch die Bauchspeicheldrüse): Substitution der fehlenden Verdauungsenzyme zur Behandlung der Maldigestion (unzureichende Aufspaltung der Nahrung), Besserung von Steatorrhoe (Fettstuhl) und Diarrhoe (Durchfall) sowie Stabilisierung von Körpergewicht und Ernährungszustand. Eine behandlungsbedürftige Insuffizienz kann auch ohne ausgeprägte Steatorrhoe vorliegen [1, LL1, LL2].
• Pankreatogener Diabetes mellitus (durch eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse verursachte Zuckerkrankheit): Individuelle Glucoseeinstellung unter Vermeidung von Hypoglykämien (Unterzuckerungen) und symptomatischen Hyperglykämien (Überzuckerungen). Die Behandlung richtet sich nach Insulinrestsekretion (verbliebener körpereigener Insulinbildung), möglicher zusätzlicher Insulinresistenz (verminderter Empfindlichkeit des Körpers gegenüber Insulin), Ernährungszustand, Grunderkrankung und Begleiterkrankungen. Ein Typ-3c-Diabetes erfordert keine pauschale Übernahme sämtlicher Therapieschemata des Diabetes mellitus Typ 1 [LL3, LL5].
• Exokrine und endokrine Behandlung aufeinander abstimmen: Bei Beginn oder Dosissteigerung einer Enzymsubstitution die Glucosewerte vorübergehend engmaschiger kontrollieren und die antidiabetische Behandlung bei Bedarf anpassen. Eine verbesserte Nährstoffaufnahme kann den Insulinbedarf verändern [LL1].

Glucoseziele bei pankreatogenem Diabetes

Die folgenden Orientierungswerte gelten für viele nicht schwangere Erwachsene. Bei ausgeprägter Hypoglykämieneigung, eingeschränkter Hypoglykämiewahrnehmung, Gebrechlichkeit oder schweren Begleiterkrankungen sind weniger strenge Ziele erforderlich. Ein HbA1c unter 6,5 % ist kein allgemeines Therapieziel für alle Patienten mit pankreatogenem Diabetes [LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Pankreasenzyme

• Wirkweise: Lipase, Amylase und Proteasen ersetzen die unzureichende pankreatische Enzymsekretion. Sie wirken im Darmlumen und verbessern die Verdauung von Fetten, Kohlenhydraten und Proteinen [1, FI1].
• Indikation: Klinisch relevante exokrine Pankreasinsuffizienz, z. B. bei chronischer Pankreatitis (dauerhafter Entzündung der Bauchspeicheldrüse), nach Pankreasresektion, bei Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) oder Mukoviszidose. Bei gesicherter Insuffizienz mit beeinträchtigtem Ernährungszustand ist eine Behandlung auch ohne auffälligen Fettstuhl angezeigt. Eine alleinige Schmerzbehandlung bei chronischer Pankreatitis ist keine Indikation zur Enzymsubstitution [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Pankreatin, Schweineproteine oder sonstige Bestandteile des gewählten Präparats; die konkrete Fachinformation beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung) oder Diarrhoe; Beschwerden können auch durch die Grunderkrankung bedingt sein. Möglich sind allergische Reaktionen. Bei sehr hohen Dosen wurde insbesondere bei Mukoviszidose eine fibrosierende Kolonopathie beschrieben. Zerkauen kann die Mundschleimhaut schädigen [FI1].

Praktische Einnahme der Pankreasenzyme

• Während der Mahlzeit verteilen: Einen Teil mit den ersten Bissen, die übrigen Kapseln im weiteren Verlauf der Mahlzeit einnehmen. Bei längeren Mahlzeiten die Einnahme entsprechend über die gesamte Essenszeit verteilen. Ziel ist die gleichzeitige Durchmischung von Enzymen und Speisebrei [LL2].
• Magensaftresistente Partikel unversehrt lassen: Kapseln bzw. Pellets nicht zerbeißen oder zerreiben. Bei Schluckproblemen dürfen geeignete Kapseln entsprechend ihrer Fachinformation geöffnet und die Pellets mit einer kleinen Menge saurer, weicher Nahrung unverzüglich eingenommen werden. Nicht aufbewahren; nicht mit heißen Speisen vermischen [FI1].
• Begleittherapie: Eine routinemäßige Ergänzung von Gallensäurepräparaten gehört nicht zur Enzymsubstitution.
• Bedarf an die Nahrung anpassen: Die erforderliche Enzymmenge richtet sich nach der tatsächlichen Mahlzeit und ihrem Fettgehalt. Eine starre Kapselzahl unabhängig von der Nahrungsaufnahme ist ungeeignet. Eine routinemäßige starke Fettrestriktion soll eine unzureichende Enzymtherapie nicht kompensieren [LL2].

Vorgehen bei unzureichendem Ansprechen auf Pankreatin

1. Einnahme überprüfen: Tatsächliche Anwendung, Einnahme während des Essens, Verteilung über die Mahlzeit, Zwischenmahlzeiten und Trinknahrung sowie unversehrte Partikel kontrollieren. Auch Aufbewahrung, Haltbarkeit und eine versehentlich zu niedrige Kapselstärke berücksichtigen.
2. Dosis ausreichend steigern: Bei fortbestehender Steatorrhoe, Diarrhoe oder Gewichtsabnahme die Enzymdosis stufenweise erhöhen, üblicherweise zunächst auf das Doppelte und bei Bedarf auf das Dreifache der Anfangsdosis. Wirkung und Verträglichkeit nach jeder Anpassung beurteilen; weitere Steigerungen individuell fachärztlich prüfen [LL1, LL2].
3. Säurehemmung erwägen: Bei weiterhin unzureichender Wirkung trotz korrekter Einnahme und ausreichend hoher Enzymdosis einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) ergänzen. Die Säurehemmung ist eine bedarfsabhängige Zusatzmaßnahme und keine obligate Begleittherapie jedes magensaftresistenten Enzympräparats [3, LL2].
4. Andere Ursachen abklären: Bei anhaltenden Beschwerden unter optimierter Behandlung insbesondere Zöliakie (durch Gluten ausgelöste Erkrankung der Dünndarmschleimhaut), bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung (übermäßige Vermehrung von Bakterien im Dünndarm), Gallensäurediarrhoe (durch Gallensäuren verursachten Durchfall), Nahrungsmittelunverträglichkeiten, arzneimittelbedingte Diarrhoe und andere Darmerkrankungen berücksichtigen. Auch die zugrunde liegende Pankreaserkrankung und postoperative anatomische Veränderungen erneut beurteilen [LL2].
5. Therapieentscheidung anhand des Gesamtbefundes: Bei gesicherter fortbestehender exokriner Insuffizienz Pankreatin wegen subjektiv fehlender Wirkung nicht ungeprüft absetzen. Bei zweifelhafter Ausgangsdiagnose diese überprüfen und die weitere Behandlung daran ausrichten. Bei Erholung der Pankreasfunktion, z. B. nach akuter Pankreatitis, kann die Substitutionsnotwendigkeit erneut beurteilt werden [LL1, LL2].

Insuline bei pankreatogenem Diabetes

• Wirkweise: Ersatz einer unzureichenden Insulinsekretion und Regulation der Glucoseaufnahme sowie der hepatischen Glucosefreisetzung.
• Indikation: Pankreatogener Diabetes mit relevantem Insulinmangel oder anderweitig unzureichender Glukosekontrolle. Bei stabiler Restsekretion kann abhängig vom Befund zunächst eine nicht insulinbasierte Behandlung ausreichen; die Therapieentscheidung ist regelmäßig neu zu prüfen [LL3, LL5].
• Kontraindikationen: Bei bestehender Hypoglykämie anstehende Insulingaben situationsgerecht anpassen und die Hypoglykämie umgehend behandeln. Überempfindlichkeit gegen das gewählte Präparat erfordert eine spezialisierte Anpassung. Bei absolutem Insulinmangel muss die notwendige Basalinsulinversorgung auch bei fehlender Nahrungsaufnahme sichergestellt und bedarfsgerecht angepasst werden [LL5].
• Nebenwirkungen: Vor allem Hypoglykämien; außerdem Gewichtszunahme, lokale Reaktionen und Lipohypertrophien (Verdickungen des Unterhautfettgewebes). Injektionsstellen regelmäßig wechseln und Anwendungstechnik schulen [LL5].

Biguanide bei ausgewählten Patienten mit pankreatogenem Diabetes

• Wirkweise: Verminderung der hepatischen Glucosebildung und Verbesserung der Insulinempfindlichkeit; bei alleiniger Anwendung gewöhnlich kein relevantes intrinsisches Hypoglykämierisiko [FI2].
• Indikation: Individuell ausgewählte Patienten mit erhaltener Insulinrestsekretion und zusätzlicher Insulinresistenz. Die spezifische Evidenz für die Pharmakotherapie des pankreatogenen Diabetes ist begrenzt; Verträglichkeit und Ernährungszustand sind besonders zu berücksichtigen [LL3].
• Kontraindikationen: Schwere Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion), akute metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes) einschließlich Lactatazidose (Übersäuerung des Blutes durch Anreicherung von Lactat) oder diabetischer Ketoazidose (diabetesbedingter Übersäuerung des Blutes durch Ketonkörper) sowie akute Zustände mit Hypoxie (Sauerstoffmangel im Gewebe) oder erheblicher Verschlechterung der Nierenfunktion. Weitere Gegenanzeigen sind Leberinsuffizienz (eingeschränkte Leberfunktion), akute Alkoholintoxikation (Alkoholvergiftung) und Alkoholismus. Bei Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) durch Erbrechen oder schwere Diarrhoe vorübergehend pausieren [FI2].
• Nebenwirkungen: Besonders gastrointestinale Beschwerden und Appetitminderung, die bei bereits bestehender Malnutrition (Mangelernährung) problematisch sein können; längerfristig Vitamin-B12-Mangel, sehr selten Lactatazidose. Nierenfunktion und bei entsprechendem Risiko Vitamin B12 kontrollieren [FI2].

Weitere Antidiabetika und Sicherheitsaspekte

• Inkretinbasierte Wirkstoffe: Bei Pankreatitis in der Vorgeschichte empfiehlt die ADA 2026, GLP-1-Rezeptoragonisten, duale GIP/GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Hemmer zu vermeiden [LL5].
• SGLT2-Hemmer: Bei ausgeprägtem Insulinmangel besteht ein erhöhtes Risiko einer auch bei nur mäßig erhöhten Glucosewerten auftretenden Ketoazidose. Daher keine routinemäßige Übertragung von Typ-2-Diabetes-Schemata auf insulinmangelbetonte Formen des pankreatogenen Diabetes [LL5].
• Sulfonylharnstoffe und Glinide: Wegen des Hypoglykämierisikos und einer häufig unregelmäßigen Nahrungsaufnahme keine bevorzugte Standardtherapie [LL3].
• Glucoseüberwachung: Bei Insulintherapie und insbesondere bei starken Schwankungen oder Hypoglykämien CGM erwägen. Eine kleine randomisierte Studie bei chronischer Pankreatitis und insulinbehandeltem Diabetes zeigte eine Verbesserung der Zeit im Glucosezielbereich; der primäre Endpunkt, die Zeit unter 54 mg/dl, wurde nicht signifikant verbessert [2].
• Schulung und Notfallplan: Mahlzeiten, Enzyme und Insulin aufeinander abstimmen; Hypoglykämieerkennung und -behandlung einschließlich eines geeigneten Glucagon-Notfallpräparats schulen. Bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme, akuter Erkrankung oder wiederholten Hypoglykämien die Behandlung zeitnah ärztlich anpassen [LL4, LL5].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Protonenpumpeninhibitoren bei unzureichender Wirkung einer optimierten Enzymsubstitution

• Wirkweise: Hemmung der Magensäuresekretion; dadurch können die Aktivität der zugeführten Lipase und die Freisetzung magensaftresistent formulierter Enzyme im Dünndarm verbessert werden [3].
• Indikation: Fortbestehende Maldigestion unter korrekt eingenommener und ausreichend dosierter Enzymsubstitution. Die Evidenz für den Zusatznutzen ist begrenzt; das Ansprechen muss individuell geprüft werden [3, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Bestandteile des Präparats. Relevante Wechselwirkungen und die besonderen Vorgaben bei schwerer Leberfunktionsstörung beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Unter anderem Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden; bei längerer Anwendung insbesondere Magnesiummangel, Vitamin-B12-Mangel und ein erhöhtes Risiko bestimmter gastrointestinaler Infektionen berücksichtigen [FI3].

Verlaufskontrollen

• Behandlungserfolg anhand von Stuhlbeschaffenheit und -frequenz, Steatorrhoe, Bauchbeschwerden, Körpergewicht und Ernährungszustand beurteilen. Beschwerdebesserung allein schließt fortbestehende Nährstoffdefizite nicht aus [LL2].
• Fettlösliche Vitamine und weitere Ernährungsparameter risikoadaptiert kontrollieren. Die fäkale Elastase dient der Beurteilung der körpereigenen Pankreassekretion und ist kein geeigneter Parameter zur Titration des Enzymersatzes [LL1].
• Bei bestehendem Diabetes Glucoseprofile und HbA1c regelmäßig kontrollieren, unter Insulintherapie zusätzlich Hypoglykämien gezielt erfassen. Änderungen von Enzymtherapie, Ernährung und Körpergewicht bei der Anpassung der antidiabetischen Behandlung berücksichtigen [LL1, LL4].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete diätetische Lebensmittel zur Versorgung mit Energie sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ALA – Alpha-Linolensäure
• CGM – kontinuierliche Glucosemessung
• DPP-4 – Dipeptidylpeptidase-4
• GIP – glucoseabhängiges insulinotropes Polypeptid
• GLP-1 – Glucagon-like Peptide-1
• HbA1c – glykiertes Hämoglobin A1c
• PPI – Protonenpumpeninhibitor
• SGLT2 – Natrium-Glucose-Cotransporter 2

Literatur

1. Thorat V, Reddy N, Bhatia S et al.: Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis – a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(5):426-436. doi:10.1111/j.1365-2036.2012.05202.x.
2. Davidsen L, Cichosz SL, Stæhr PB et al.: Efficacy and safety of continuous glucose monitoring on glycaemic control in patients with chronic pancreatitis and insulin-treated diabetes: A randomised, open-label, crossover trial. Diabetes Obes Metab. 2025;27(6):3379-3388. doi:10.1111/dom.16356.
3. Dominguez-Muñoz JE, Iglesias-García J, Iglesias-Rey M et al.: Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut. 2006;55(7):1056-1057. doi:10.1136/gut.2006.094912.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Pankreatitis. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. (AWMF-Registernummer: 021-003), September 2021, Version 3.1. Gültigkeit bis 30.04.2026; Aktualisierung angemeldet. Leitlinientext [LL1]
2. Europäische evidenzbasierte Leitlinie: Dominguez-Muñoz JE, Vujasinovic M, de la Iglesia D et al.: European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2025;13(1):125-172. doi:10.1002/ueg2.12674 [LL2]
3. Konsensusempfehlungen PancreasFest 2012: Rickels MR et al.: Detection, evaluation and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis: recommendations from PancreasFest 2012. Pancreatology. 2013;13(4):336-342. doi:10.1016/j.pan.2013.05.002 [LL3]
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes: 6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S132-S149. doi:10.2337/dc26-S006 [LL4]
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes: 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S183-S215. doi:10.2337/dc26-S009 [LL5]

Fachinformationen

1. Abbott Laboratories GmbH: Kreon 25.000, Pankreas-Pulver vom Schwein. Fachinformation, Stand Juli 2026. Fachinformation [FI1]
2. ratiopharm GmbH: Metformin-ratiopharm 500 mg/850 mg Filmtabletten. Fachinformation, Stand Januar 2025. Fachinformation [FI2]
3. Takeda GmbH: Pantozol 40 mg magensaftresistente Tabletten. Fachinformation, Stand April 2023. Fachinformation [FI3]