Syphilis

Syphilis (Lues; sexuell übertragbare bakterielle Infektion) ist eine durch Treponema pallidum verursachte Infektionskrankheit (ansteckende Erkrankung). Umgangssprachlich wird das typische Primärulkus (erstes Geschwür) der Primärsyphilis (erste Krankheitsphase) auch als „harter Schanker“ bezeichnet [1-6].

Die Syphilis ist eine stadienhaft verlaufende Systemerkrankung (Erkrankung, die mehrere Organsysteme betreffen kann). Sie kann Haut (Körperoberfläche), Schleimhäute (feuchte Körperoberflächen), Lymphknoten (Abwehrknoten), Blutgefäße (Adern), Augen (Sehorgan), Innenohr (Hör- und Gleichgewichtsorgan), Nervensystem (Nerven und Gehirn), Knochen (Skelettanteile) sowie innere Organe betreffen [1-6].

Die Syphilis wird wie folgt weiter unterteilt in

• Syphilis acquisita (erworbene Syphilis)
  • Frühsyphilis (frühe Syphilis) – Primärsyphilis, Sekundärsyphilis und frühe latente Syphilis; in deutschsprachigen Leitlinien therapeutisch meist bis 1 Jahr nach Infektion eingeordnet, international teilweise bis 2 Jahre
  • Spätsyphilis (späte Syphilis) – späte latente Syphilis, tertiäre Syphilis, kardiovaskuläre Syphilis (Syphilis der Herz-Kreislauf-Gefäße), gummatöse Syphilis (knotig-zerfallende Spätform) sowie Neurosyphilis (Syphilis des Nervensystems)
• Syphilis connata (angeborene Syphilis) – durch diaplazentare Übertragung (Übertragung über den Mutterkuchen) von der Mutter auf das ungeborene Kind

Die Inkubationszeit (Zeit von der Ansteckung bis zum Ausbruch der Erkrankung) der Primärsyphilis beträgt typischerweise etwa 3 Wochen, möglich ist ein Bereich von circa 9-90 Tagen. Ohne Therapie kann die Erkrankung in eine latente Syphilis (verborgene Syphilis ohne Beschwerden) übergehen oder nach Jahren bis Jahrzehnten als Spätsyphilis klinisch manifest werden [1-6].

Die Erkrankung ist meldepflichtig. In Deutschland ist der direkte oder indirekte Nachweis von Treponema pallidum nach Infektionsschutzgesetz (IfSG; deutsches Gesetz zum Schutz vor Infektionskrankheiten) nichtnamentlich an das Robert Koch-Institut (RKI; deutsches Bundesinstitut für Infektionskrankheiten) zu melden [6].

Erreger und Übertragung

Die Erkrankung wird durch den Erreger Treponema pallidum, ein spiralförmiges Bakterium aus der Gruppe der Spirochäten (schraubenförmige Bakterien), verursacht. Die Übertragung erfolgt vor allem durch direkten Kontakt mit infektiösen Läsionen (ansteckenden Haut- oder Schleimhautveränderungen) beim vaginalen, analen oder oralen Geschlechtsverkehr. Eintrittspforten sind kleinste Verletzungen der Haut oder Schleimhaut [1-6].

Der Erreger kann sich früh über Lymphbahnen (Abflusswege der Gewebsflüssigkeit) und Blutbahn (Blutkreislauf) im Körper ausbreiten. Dadurch kann Syphilis bereits in frühen Stadien mehrere Organsysteme betreffen [1, 3, 4, 6].

Weitere Übertragungswege sind die Übertragung in der Schwangerschaft von der Mutter auf das ungeborene Kind, selten die Übertragung durch Blutprodukte (Blutbestandteile) oder Organtransplantation (Übertragung eines Organs). Durch moderne Testverfahren ist die transfusionsbedingte Übertragung in Ländern mit etabliertem Blutspenderscreening sehr selten [1-6].

Achtung!
Ein erhöhtes Risiko besteht bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr, wechselnden Sexualpartnern, Männern, die Sex mit Männern haben, HIV-Infektion (Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus), Sexarbeit, früherer Syphilis oder anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI; ansteckende Erkrankungen durch Sexualkontakt). Die Nutzung einer HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP; vorbeugende HIV-Medikation) ist kein biologischer Risikofaktor für Syphilis, kennzeichnet aber häufig ein Kollektiv mit Indikation zu regelmäßiger STI-Testung. Kondome senken das Risiko, schließen eine Übertragung aber nicht vollständig aus, da infektiöse Läsionen auch außerhalb des bedeckten Bereichs liegen können [1-6].

Symptome – Beschwerden

Frühsyphilis

Primärstadium

Nach etwa 3 Wochen bildet sich an der Eintrittsstelle des Erregers häufig eine Papel (Knötchen), die in ein meist schmerzloses, derbes Ulkus übergeht. Dieses Primärulkus wird als harter Schanker bezeichnet. Es ist typischerweise rundlich, scharf begrenzt, induriert (verhärtet), wenig schmerzhaft und kann klares Sekret (Absonderung) abgeben [1-6].

Der Primäraffekt (erste Krankheitsstelle) kann an Penis, Vulva (äußeres weibliches Genitale), Vagina (Scheide), Zervix (Gebärmutterhals), Anus (After), Rektum (Enddarm), Mundhöhle (Mundraum), Lippen, Rachen oder anderen Kontaktstellen auftreten. Er kann einzeln oder mehrfach vorkommen und bei bakterieller Superinfektion (zusätzlicher bakterieller Infektion) schmerzhaft oder eitrig erscheinen. Deshalb ist Syphilis klinisch nicht immer eindeutig erkennbar [1-6].

Begleitend kommt es häufig zu einer regionalen Lymphadenopathie (örtlichen Lymphknotenschwellung). Primärulkus und Lymphknotenschwellung werden zusammen als syphilitischer Primärkomplex (erste typische Krankheitskombination) bezeichnet. Das Primärulkus heilt auch ohne Behandlung meist innerhalb von 3-8 Wochen ab; die Infektion bleibt ohne Therapie jedoch bestehen [1-6].

Bei sehr früher Primärsyphilis kann die Serologie (Blutuntersuchung auf Antikörper) initial noch negativ sein. Bei anhaltendem klinischem Verdacht ist daher eine Wiederholung der serologischen Diagnostik beziehungsweise ein direkter Erregernachweis aus einer frischen Läsion erforderlich [3, 4].

Sekundärstadium

Etwa 3-10 Wochen nach Auftreten des Primärulkus beziehungsweise meist innerhalb der ersten Monate nach Infektion können folgende Symptome auftreten

• Makulo-papulöses Exanthem (fleckig-knötchenförmiger Hautausschlag), häufig am ganzen Körper
• Ausschlag an Handflächen und Fußsohlen, häufig ohne Juckreiz
• Muköse Plaques (Schleimhautbeläge) im Mund-, Genital- oder Analbereich
• Condylomata lata (breite, nässende, hochinfektiöse Hautveränderungen), besonders im Genital- und Analbereich
• Generalisierte Lymphadenopathie (allgemeine Lymphknotenschwellung)
• Allgemeines Krankheitsgefühl
• Fieber
• Kopf- und Gliederschmerzen
• Myalgien (Muskelschmerzen)
• Alopecia syphilitica (syphilisbedingter Haarausfall), typischerweise kleinfleckig
• Hepatitis (Leberentzündung) mit erhöhten Leberparametern
• Glomerulonephritis (Nierenkörperchenentzündung), selten
• Splenomegalie (Milzvergrößerung), selten

Seltenere, aber klinisch wichtige Manifestationen in diesem Stadium sind

• Meningitis (Hirnhautentzündung)
• Kranialnervenparese (Lähmung von Hirnnerven)
• Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut)
• Retinitis (Netzhautentzündung)
• Optikusneuropathie (Schädigung des Sehnervs)
• Otitis interna (Innenohrentzündung) beziehungsweise otische Syphilis (Syphilis des Innenohrs)
• Periostitis (Knochenhautentzündung)
• Arteriitis (Entzündung von Arterien)
• Icterus syphiliticus praecox (frühe syphilitische Gelbsucht)

Die Beschwerden der Sekundärsyphilis können auch ohne Behandlung abklingen. Danach geht die Erkrankung in eine latente Phase (beschwerdefreie Phase) über. In dieser Phase ist die Syphilis nur durch Labordiagnostik nachweisbar [1-6].

Spätsyphilis

Tertiärstadium

Die Spätsyphilis tritt heute in Ländern mit guter Diagnostik und Therapie deutlich seltener auf, kann aber Jahre bis Jahrzehnte nach unbehandelter Infektion auftreten.

• Gummen (knotige, entzündliche Gewebezerstörungen), möglich an Haut, Schleimhaut, Knochen, Leber oder anderen Organen
• Knotensyphilide (knotige Syphilis-Hautveränderungen) mit Neigung zu Ulzeration und narbiger Abheilung
• Kardiovaskuläre Syphilis, insbesondere Mesaortitis luica (syphilitische Entzündung der Hauptschlagader)
• Aortenaneurysma (Aussackung der Hauptschlagader)
• Aortenklappeninsuffizienz (Undichtigkeit der Hauptschlagaderklappe)

Historische Bezeichnungen wie „Quartärstadium“ werden heute meist durch präzisere Begriffe ersetzt, insbesondere Neurosyphilis, okuläre Syphilis (Syphilis am Auge), otische Syphilis und kardiovaskuläre Syphilis [1-6].

Neurosyphilis, okuläre Syphilis und otische Syphilis

Eine Neurosyphilis kann in jedem Stadium der Syphilis auftreten und ist nicht nur eine Spätkomplikation. Sie betrifft das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) und/oder periphere Nerven (Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark) [1-6].

• Akute syphilitische Meningitis
• Kranialnervenstörungen (Störungen der Hirnnerven)
• Hörverlust oder Tinnitus (Ohrgeräusch) bei otischer Syphilis
• Sehstörungen, Uveitis, Retinitis oder Optikusneuropathie bei okulärer Syphilis
• Schlaganfallähnliche Symptome durch meningovaskuläre Syphilis (Syphilis der Hirnhäute und Blutgefäße)
• Kognitive Störungen (Störungen von Denken und Gedächtnis)
• Tabes dorsalis (Rückenmarksschwindsucht) mit Gangunsicherheit, Verlust der Tiefensensibilität (Störung des Lage- und Bewegungsempfindens), einschießenden Schmerzen, Blasenstörungen und fehlenden Reflexen
• Progressive Paralyse (fortschreitende Hirnfunktionsstörung) mit psychiatrischen und neurologischen Symptomen

Bei neurologischen, okulären oder otischen Symptomen ist eine gezielte fachärztliche Abklärung erforderlich. Eine Liquordiagnostik (Untersuchung von Nervenwasser) ist insbesondere bei klinischem Verdacht auf Neurosyphilis, bei neurologischen Symptomen oder bei Hirnnervenbeteiligung relevant. Bei isolierter okulärer Syphilis nach augenärztlicher Sicherung ist eine Liquordiagnostik nicht in jedem Fall obligat; die Entscheidung richtet sich nach dem neurologischen Befund und der klinischen Gesamtsituation [3, 4].

Syphilis connata

Die Syphilis connata entsteht durch Übertragung von Treponema pallidum von der infizierten Mutter auf das ungeborene Kind. Die Übertragung kann in der Schwangerschaft auftreten; das Risiko ist bei unbehandelter Frühsyphilis der Mutter besonders hoch. Eine Infektion in der Schwangerschaft kann Fehlgeburt (Verlust der Schwangerschaft), Totgeburt (Tod des Kindes vor der Geburt), Frühgeburt (Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche), Wachstumsrestriktion (zu geringes Wachstum des Kindes) oder schwere neonatale Erkrankung (Erkrankung des Neugeborenen) verursachen [1, 2, 5, 6].

Die serologische Untersuchung auf Syphilis ist Bestandteil der Schwangerschaftsvorsorge. Bei positivem Befund ist eine sofortige fachärztliche Abklärung und Behandlung erforderlich. Bei erhöhtem Risiko, klinischem Verdacht oder möglicher Reexposition kann eine erneute Testung im Schwangerschaftsverlauf erforderlich sein [1, 2, 5, 6].

Symptome der frühen Syphilis connata beim Säugling können sein

• Frühgeburtlichkeit (Geburt vor dem errechneten Termin)
• Gedeihstörung (unzureichende Gewichtszunahme und Entwicklung)
• Hepatosplenomegalie (Leber- und Milzvergrößerung)
• Generalisierte Lymphadenopathie
• Rhinitis syphilitica (syphilitischer Schnupfen), häufig blutig-eitrig
• Hautausschlag, Blasenbildung oder Schuppung, besonders an Handflächen und Fußsohlen
• Pneumonia alba (schwere syphilitische Lungenentzündung)
• Hepatitis
• Anämie (Blutarmut)
• Thrombozytopenie (verminderte Zahl der Blutplättchen)
• Osteochondritis (Entzündung von Knochen und Knorpel)
• Periostitis
• Neurolues (Syphilis des Nervensystems)

Die späte Syphilis connata kann nach dem 2. Lebensjahr auftreten und unter anderem einhergehen mit

• Hutchinson-Trias (typische Kombination aus Zahnanomalien, Hornhautentzündung und Innenohrschwerhörigkeit)
• Hutchinson-Zähne (typisch verformte Schneidezähne)
• Mulberry molars (maulbeerförmig veränderte Backenzähne)
• Interstitiale Keratitis (Entzündung der Hornhaut)
• Innenohrschwerhörigkeit
• Sattelnase (eingesunkener Nasenrücken)
• Säbelscheidentibia (säbelförmig verformtes Schienbein)
• Perforation des Nasenseptums (Loch in der Nasenscheidewand)
• Gaumendefekte (Defekte am Gaumen)
• Clutton-Gelenke (schmerzlose Gelenkschwellungen)

Diagnostik

Die Diagnose der Syphilis beruht auf der Kombination aus Anamnese (Krankengeschichte), körperlicher Untersuchung, serologischer Diagnostik und bei frühen Läsionen gegebenenfalls direktem Erregernachweis. Eine rein klinische Diagnose ist wegen atypischer Verläufe und wichtiger Differentialdiagnosen nicht ausreichend [1-6].

Labordiagnostische Untersuchungen zur Feststellung einer Infektion

• Treponemaler Suchtest – EIA (Enzymimmunoassay), CLIA (Chemilumineszenz-Immunoassay) oder TPHA/TPPA-Test (Treponema-pallidum-Hämagglutinations-/Partikelagglutinationstest)
• Treponemaler Bestätigungstest – TPPA/TPHA-Test, FTA-ABS-Test (Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest) oder Immunoblot
• Nichttreponemaler Aktivitäts- und Verlaufstest – RPR-Test (Rapid-Plasma-Reagin-Test) oder VDRL-Test (Venereal-Disease-Research-Laboratory-Test), immer quantitativ als Titer
• Direkter Erregernachweis aus frischen Läsionen – Dunkelfeldmikroskopie (mikroskopischer Direktnachweis) oder PCR (Polymerase-Kettenreaktion), sofern verfügbar und methodisch geeignet

Für die serologische Diagnostik müssen treponemale und nichttreponemale Tests kombiniert werden. Treponemale Tests weisen Kontakt mit Treponema pallidum nach, bleiben aber häufig langfristig positiv. Nichttreponemale Tests wie RPR oder VDRL dienen der Beurteilung der Krankheitsaktivität und der Therapiekontrolle [3, 4].

Bei sehr früher Primärsyphilis kann die Serologie noch negativ sein. Bei klinischem Verdacht und negativem Erstbefund ist eine erneute serologische Testung im Verlauf erforderlich. Bei starkem klinischem Verdacht und diskrepant negativem nichttreponemalem Test ist zudem an ein Prozone-Phänomen (falsch negativer Test durch sehr hohe Antikörperkonzentration) zu denken; in diesem Fall sollte das Labor über den Verdacht informiert und eine Untersuchung in Verdünnungsreihen veranlasst werden [3].

Zur Kontrolle der Aktivität einer Syphilis und zur Therapiekontrolle gibt es folgende labordiagnostische Untersuchungen

• RPR-Titer oder VDRL-Titer – quantitative Verlaufskontrolle; ein mindestens vierfacher Titerabfall spricht in der Regel für ein adäquates serologisches Therapieansprechen
• Verlaufskontrollen – möglichst mit derselben nichttreponemalen Testmethode und idealerweise im selben Labor durchführen
• Treponemale Tests – häufig lebenslang positiv; daher nicht zur Therapiekontrolle geeignet
• Serofast-Konstellation (persistierend niedriger Resttiter) – möglich nach adäquater Therapie; klinische Situation, Ausgangstiter, Stadium und Reexpositionsrisiko müssen berücksichtigt werden
• Bei Verdacht auf Reinfektion oder Therapieversagen – erneuter quantitativer RPR- oder VDRL-Test im Vergleich zum Vorwert

Weitere Diagnostik bei besonderen Fragestellungen

• HIV-Test – bei jeder nachgewiesenen Syphilis empfohlen
• Weitere STI-Diagnostik – Chlamydien, Gonorrhoe (Tripper), Hepatitis B (Leberentzündung durch Hepatitis-B-Virus), Hepatitis C (Leberentzündung durch Hepatitis-C-Virus) und andere sexuell übertragbare Infektionen je nach Risiko und Exposition
• Liquordiagnostik – bei Verdacht auf Neurosyphilis, insbesondere bei neurologischen Symptomen oder Hirnnervenbeteiligung
• Augenärztliche Untersuchung – bei Verdacht auf okuläre Syphilis
• HNO-ärztliche Untersuchung – bei Verdacht auf otische Syphilis
• Schwangerschaftsbezogene Diagnostik – sofortige Abklärung und Therapiekontrolle bei positiver Syphilis-Serologie in der Schwangerschaft

Therapie

Zur Therapie wird als Mittel der ersten Wahl Penicillin eingesetzt. Die Wahl des Penicillinpräparates, die Dosierung und die Behandlungsdauer richten sich nach Stadium, Krankheitsdauer, Organbeteiligung, Schwangerschaft und neurologischer beziehungsweise okulärer Beteiligung [1-6].

• Frühsyphilis – in der Regel Benzathin-Benzylpenicillin intramuskulär als Einmalgabe nach leitliniengerechtem Schema
• Späte latente Syphilis oder Syphilis unbekannter Dauer – Benzathin-Benzylpenicillin intramuskulär einmal wöchentlich über 3 Wochen
• Tertiäre Syphilis ohne Neurosyphilis – Behandlung entsprechend leitliniengerechtem Schema, meist wie späte latente Syphilis
• Neurosyphilis, okuläre Syphilis oder otische Syphilis – hochdosiertes intravenöses Penicillin G; alternative Regime nur in begründeten Ausnahmefällen nach leitliniengerechter Indikationsstellung
• Schwangerschaft – Penicillin ist die einzige gesicherte Therapie zur Behandlung der Mutter und zur Prävention der Syphilis connata; bei Penicillinallergie (Unverträglichkeit gegen Penicillin) ist eine Desensibilisierung (Gewöhnungsbehandlung unter Kontrolle) erforderlich
• Alternative Antibiotika (Mittel gegen Bakterien), zum Beispiel Doxycyclin oder Ceftriaxon, kommen nur in ausgewählten Situationen in Betracht; Makrolide sind wegen Resistenzentwicklung nicht mehr als Standardtherapie geeignet

Nach Therapiebeginn kann eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion (akute Fieberreaktion durch Zerfall von Erregern) auftreten. Sie beginnt meist innerhalb der ersten 24 Stunden und kann Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Myalgien und eine vorübergehende Verschlechterung von Hauterscheinungen verursachen. Sie ist keine Penicillinallergie, muss aber insbesondere in der Schwangerschaft beachtet werden [1-6].

Zur Therapiekontrolle wird der quantitative RPR- oder VDRL-Titer im Verlauf bestimmt. Entscheidend ist der Titerverlauf im Vergleich zum Ausgangswert. Die Verlaufskontrolle sollte möglichst mit derselben Testmethode und idealerweise im selben Labor erfolgen. Treponemale Antikörpertests bleiben häufig langfristig positiv und dürfen nicht als Heilungsnachweis verwendet werden [3, 4].

Sexualpartner sollen abhängig vom Stadium der Syphilis, vom Zeitpunkt des letzten Sexualkontakts und vom serologischen Befund informiert, untersucht und gegebenenfalls mitbehandelt werden. Bis zum Abschluss der Behandlung und bis zur ärztlichen Freigabe sollten sexuelle Kontakte vermieden werden [1-6].

Bei rechtzeitiger und stadiengerechter Behandlung heilt die Syphilis in der Regel aus. Bereits entstandene Spätschäden, insbesondere neurologische, okuläre, otische oder kardiovaskuläre Schäden, können jedoch teilweise dauerhaft bleiben. Deshalb sind frühe Diagnostik, konsequente Therapie, Partnerbehandlung und serologische Verlaufskontrollen entscheidend [1-6].

Literatur

1. Kingston M, Apea V, Fifer H, Goh B, Higgins S, Lyall H et al.: BASHH UK guidelines for the management of syphilis 2024. Int J STD AIDS. 2024;35(13):918-938. https://doi.org/10.1177/09564624241280406
2. Kingston M, Wilson J, Dermont S, Fifer H, Chan K, Lyall H et al.: British Association of Sexual Health and HIV (BASHH) UK guidelines for the management of syphilis in pregnancy and children 2024. Int J STD AIDS. 2024;35(13):939-952. https://doi.org/10.1177/09564624241280387
3. Papp JR, Park IU, Fakile Y, Pereira L, Pillay A, Bolan GA. CDC Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(1):1-32. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7301a1
4. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I et al.: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1
5. Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588. https://doi.org/10.1111/jdv.16946
6. Robert Koch-Institut. Syphilis. RKI-Ratgeber. Stand: 12.11.2020. https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/RKI-Ratgeber/Ratgeber/Ratgeber_Syphilis.html