Morbus Bowen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vollständige Tumorkontrolle mit dauerhafter Beseitigung des Plattenepithelkarzinoms in situ (auf die Oberhaut begrenzter weißer Hautkrebs)
• Verhinderung der Progression zu einem invasiven Plattenepithelkarzinom (in tiefere Hautschichten eingedrungener weißer Hautkrebs)
• Erhaltung von Funktion und Kosmetik unter Berücksichtigung von Lokalisation, Läsionsgröße, Komorbiditäten und Patientenpräferenz
• Frühzeitige Erkennung eines unvollständigen Therapieansprechens oder Rezidivs (Wiederauftretens)

Therapiegrundsätze

• Histologische Sicherung: Vor jeder Therapie soll eine Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe) zum Ausschluss eines invasiven Plattenepithelkarzinoms, einer anderen Neoplasie (Gewebeneubildung) oder einer entzündlichen Dermatose (entzündliche Hauterkrankung) erfolgen. Bei klinischem Hinweis auf ein fehlendes oder unvollständiges Therapieansprechen soll eine erneute histologische Kontrolle erfolgen [LL1, LL2].
• Individuelle Verfahrenswahl: Zu berücksichtigen sind Alter, Komorbiditäten, Immunsuppression (Abschwächung des Immunsystems), Therapiewunsch und Adhärenz sowie Anzahl, Größe, Lokalisation und klinische Abgrenzbarkeit der Läsionen [LL1].
• Keine pauschale Therapiehierarchie: Bei einzelnen Läsionen soll eine operative Entfernung (chirurgische Beseitigung) angeboten werden. 5-Fluorouracil 5 % Creme ist zugleich eine leitliniengerechte, in Deutschland für Morbus Bowen (auf die Oberhaut begrenzte Form des weißen Hautkrebses) zugelassene topische Therapieoption [1, 2, LL1, FI1].
• Komplettexzision bevorzugen: bei klinischem oder histologischem Invasionsverdacht, Rezidiv, schlecht abgrenzbarer Läsion, Immunsuppression, kritischer Lokalisation oder wenn eine vollständige histologische Beurteilung erforderlich ist [LL1, LL2].
• Keine systemische Pharmakotherapie: Für den nicht invasiven Morbus Bowen besteht keine Indikation für eine systemische antineoplastische Therapie. Bei Nachweis eines invasiven Plattenepithelkarzinoms richtet sich die Behandlung nach dem entsprechenden Tumorstadium.

Therapieempfehlungen

• Operative Entfernung: Bei einzelnen Läsionen soll eine flache Abtragung (oberflächliche chirurgische Entfernung) oder Komplettexzision (vollständige chirurgische Entfernung) angeboten werden. Der wesentliche Vorteil ist die Möglichkeit der histopathologischen Beurteilung einschließlich der Invasionstiefe und der Resektionsränder [LL1].
• 5-Fluorouracil 5 % Creme: Sollte bei histologisch gesichertem Morbus Bowen ohne Hinweis auf invasives Wachstum angeboten werden. Die topische Behandlung ist besonders bei oberflächlichen, gut abgrenzbaren Läsionen und bei hoher Bedeutung des kosmetischen Ergebnisses eine Option [1, 2, LL1, FI1].
• Imiquimod 5 % Creme: Kann bei immunkompetenten Patienten (Patienten mit regelrecht arbeitendem Immunsystem) angeboten werden, wenn etablierte operative oder andere lokale Verfahren nicht geeignet sind. Die Anwendung bei Morbus Bowen ist nicht zugelassen und stellt einen Off-label-Use dar [LL1, LL2, FI2].
• Photodynamische Therapie: Eine photodynamische Therapie (Behandlung mit einem lichtaktivierbaren Wirkstoff) mit Rotlicht sollte in zwei Therapiezyklen innerhalb von vier Wochen angeboten werden. Siehe auch unter „Weitere Therapie“ [1, 2, LL1].
• Weitere lokale Verfahren: Abhängig von Lokalisation und Patientenkonstellation kommen Kryochirurgie (Vereisungsbehandlung), ablative Laserverfahren (abtragende Laserbehandlungen), Kürettage (Ausschabung) mit Elektrodesikkation (Gewebezerstörung durch elektrischen Strom) oder Radiotherapie (Strahlentherapie) in Betracht. Siehe auch unter „Weitere Therapie“ [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Lokale Therapie

• Wirkweise: 5-Fluorouracil ist ein Antimetabolit. Sein aktiver Metabolit hemmt die Thymidylat-Synthase und beeinträchtigt dadurch die DNS-Synthese und RNA-Funktion proliferierender atypischer Keratinozyten (krankhaft veränderter Hornzellen). Imiquimod ist ein Toll-like-Rezeptor-7-Agonist und induziert über die Freisetzung von Interferonen und weiteren Zytokinen eine lokale antitumorale Immunantwort.
• Indikationen: Bioptisch gesicherter Morbus Bowen ohne Nachweis eines invasiven Plattenepithelkarzinoms. 5-Fluorouracil 5 % ist zugelassen; Imiquimod 5 % kann bei immunkompetenten Patienten im Off-Label-Use erwogen werden [LL1, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: 5-Fluorouracil bei Überempfindlichkeit (Allergie), Schwangerschaft, Stillzeit, gleichzeitiger oder weniger als vier Wochen zurückliegender Anwendung von Brivudin, Sorivudin oder Analoga sowie auf Schleimhäuten und Haut-Schleimhaut-Grenzen; bei gleichzeitiger Methotrexattherapie soll Efudix nicht angewendet werden. Bei eingeschränkter Dihydropyrimidin-Dehydrogenase-Aktivität, offenen Wunden, großflächiger Anwendung oder Okklusion besteht ein erhöhtes Risiko systemischer Toxizität (Schädigung des gesamten Körpers). Imiquimod bei Überempfindlichkeit; die Anwendung bei immunsupprimierten Patienten wird für Morbus Bowen nicht empfohlen [LL1, FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: 5-Fluorouracil: Erythem (Hautrötung), Brennen, Schmerzen, Pruritus (Juckreiz), Schuppung, Vesikulation (Bläschenbildung), Krusten, Erosionen (oberflächliche Hautdefekte), Ulzerationen (Geschwürbildungen), Pigmentveränderungen, Kontaktdermatitis (entzündliche Hautreaktion durch Kontakt) und selten Narbenbildung; bei erhöhter systemischer Resorption sehr selten Diarrhoe, Stomatitis, Mukositis, Myelosuppression (Unterdrückung der Knochenmarkfunktion) oder Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems). Imiquimod: Erythem, Ödem (Schwellung), Erosionen, Nässen, Krusten, Pruritus, Schmerzen, Ulzerationen, Hypo- oder Hyperpigmentierung (Aufhellung oder Verdunkelung der Haut) sowie gelegentlich grippeähnliche Allgemeinsymptome [LL1, FI1, FI2].

Einordnung der Evidenz

• Kurzzeitergebnisse: In einer randomisierten multizentrischen Nichtunterlegenheitsstudie mit histologisch gesicherten Läsionen von 4-40 mm betrug die anhaltende Tumorfreiheit nach zwölf Monaten 97,4 % nach Exzision, 85,7 % nach 5-Fluorouracil und 82,1 % nach Methylaminolävulinat-PDT. Der absolute Unterschied zwischen 5-Fluorouracil und Exzision betrug −11,7 Prozentpunkte und nicht „median 11,7 %“. Aufgrund der prädefinierten Nichtunterlegenheitsgrenze von 22 Prozentpunkten wurde 5-Fluorouracil als nicht unterlegen bewertet; das kosmetische Ergebnis war nach den nichtinvasiven Verfahren häufiger gut oder exzellent [1].
• Langzeitergebnisse: Nach vier Jahren betrug die kumulative Wahrscheinlichkeit des tumorfreien Überlebens 97,5 % nach Exzision, 86,2 % nach 5-Fluorouracil und 82,7 % nach Methylaminolävulinat-PDT. 5-Fluorouracil blieb nach der vorgegebenen Nichtunterlegenheitsgrenze statistisch nicht unterlegen; die absolute Tumorfreiheit war jedoch weiterhin numerisch höher nach Exzision. Der Langzeitvergleich wird durch einen Nachbeobachtungsverlust von 23,2 % eingeschränkt [2].
• Klinische Konsequenz: 5-Fluorouracil ist eine evidenzbasierte, zugelassene Alternative zur Exzision bei geeigneten, eindeutig nicht invasiven Läsionen. Die Daten rechtfertigen jedoch keine unkritische Ersetzung der Exzision bei Invasionsverdacht oder wenn eine vollständige histologische Beurteilung erforderlich ist [1, 2, LL1].

Therapiekontrolle und Nachsorge

• Klinische Kontrolle: Beurteilung des Therapieergebnisses nach vollständigem Abklingen der Entzündungsreaktion und Reepithelisierung.
• Histologische Kontrolle: Bei persistierender Verhornung, Infiltration (Eindringen in umliegendes Gewebe), Erosion, Ulzeration oder sonstigem Hinweis auf ein unvollständiges Therapieansprechen soll eine Biopsie erfolgen [LL1].
• Therapieversagen: Bei fehlendem vollständigen Ansprechen nach topischer Therapie soll kein unkritisch wiederholter Behandlungszyklus erfolgen; stattdessen sind histologische Kontrolle und Wechsel zu einem operativen oder anderen geeigneten Verfahren erforderlich.
• Langzeitnachsorge: Regelmäßige dermatologische Ganzkörperuntersuchungen sind aufgrund des Risikos weiterer aktinischer Keratosen (durch Sonnenlicht verursachter Hautkrebsvorstufen) und kutaner Plattenepithelkarzinome angezeigt.

Red Flags (Warnzeichen) bei Morbus Bowen

• Verdacht auf invasives Wachstum: rasche Größenzunahme, zunehmende Induration (Verhärtung), Knotenbildung, spontane Ulzeration, Blutung oder neu auftretende Schmerzen; unverzügliche histologische Abklärung und keine alleinige topische Weiterbehandlung
• Fehlendes oder unvollständiges Therapieansprechen: persistierende oder erneut auftretende Läsion nach Abheilung der behandlungsbedingten Entzündung; erneute Biopsie zum Ausschluss eines invasiven Plattenepithelkarzinoms
• Schwere lokale Arzneimittelreaktion: ausgeprägte Schmerzen, tiefe Ulzerationen, Nekrose (Absterben von Gewebe), ausgedehnte Blasenbildung oder klinischer Infektionsverdacht; Therapie unterbrechen und kurzfristig ärztlich kontrollieren
• Verdacht auf systemische 5-Fluorouracil-Toxizität: schwere Diarrhoe (Durchfall), Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), Mukositis (Entzündung weiterer Schleimhäute), Fieber, Schüttelfrost, neurologische Symptome oder Blutbildveränderungen; 5-Fluorouracil sofort absetzen und dringliche diagnostische Abklärung einschließlich möglicher Dihydropyrimidin-Dehydrogenase-Defizienz (Mangel des für den Fluorouracil-Abbau benötigten Enzyms) veranlassen [FI1]

Abkürzungsverzeichnis

• Br J Dermatol: British Journal of Dermatology
• DNS: Desoxyribonukleinsäure
• FI: Fachinformation
• J Am Acad Dermatol: Journal of the American Academy of Dermatology
• LL: Leitlinie
• PDT: photodynamische Therapie
• RNA: Ribonukleinsäure
• UV: ultraviolett

Literatur

1. Ahmady S, Nelemans PJ, Kelleners-Smeets NWJ et al.: Surgical excision versus topical 5% 5-fluorouracil and photodynamic therapy in treatment of Bowen's disease: A multicenter randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2024;90(1):58-65. doi:10.1016/j.jaad.2023.08.076
2. Moermans MMG, Ahmady S, Nelemans PJ et al.: Surgical excision versus topical 5% 5-fluorouracil and photodynamic therapy in the treatment of Bowen's disease: Long-term results of a multicenter randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2026;94(5):1447-1453. doi:10.1016/j.jaad.2025.12.034

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut. (AWMF-Registernummer: 032 - 022OL), Dezember 2022 Langfassung [LL1]
2. Sharma A, Birnie AJ, Bordea C et al.: British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen disease) 2022. Br J Dermatol. 2023;188(2):186-194. doi:10.1093/bjd/ljac042 [LL2]

Fachinformation

1. Viatris Healthcare GmbH: Efudix 5 % Creme. Fachinformation, Stand August 2025. [FI1]
2. Viatris Healthcare Limited: Aldara 5 % Creme. Fachinformation, Stand Februar 2024. [FI2]