Hüftnaher Oberschenkelbruch (proximale Femurfraktur) – Operative Therapie

Die proximale Femurfraktur (Knochenbruch im hüftgelenksnahen Bereich des Oberschenkelknochens) umfasst Schenkelhals-, pertrochantäre und subtrochantäre Frakturen und stellt insbesondere im höheren Lebensalter eine der häufigsten unfallchirurgisch-orthopädischen Notfallsituationen dar. Aufgrund der hohen Morbidität (Krankheitsbelastung) und Mortalität (Sterblichkeit) ist in den meisten Fällen eine zeitnahe operative Versorgung indiziert, mit dem Ziel der raschen Mobilisation, Schmerzreduktion, Vermeidung immobilisationsbedingter Komplikationen und Wiederherstellung der Gehfähigkeit. Aktuelle Leitlinien und Metaanalysen empfehlen eine operative Versorgung in der Regel innerhalb von 24-48 h nach Diagnosestellung, sofern der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt [1-3].

Indikationen

Eine operative Therapie der proximalen Femurfraktur ist indiziert bei [1,2]:

• Dislozierter Fraktur (verschobener Knochenbruch) – Achsabweichung, Verkürzung oder Rotationsfehlstellung.
• Instabiler Frakturmorphologie (bruchbedingter Instabilität) – insbesondere pertrochantäre oder subtrochantäre Frakturen.
• Intraartikulärer Beteiligung (Beteiligung der Gelenkfläche) – Schenkelhalsfrakturen mit Risiko der Femurkopfnekrose (Absterben des Hüftkopfes durch Durchblutungsstörung).
• Funktioneller Beeinträchtigung (eingeschränkter Bewegungs- oder Belastungsfähigkeit) – fehlende Belastbarkeit oder Gehfähigkeit.
• Hohes Risiko immobilisationsbedingter Komplikationen (Folgeerkrankungen durch Bewegungsmangel) – Pneumonie (Lungenentzündung), Thromboembolie (Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel), Dekubitus (Druckgeschwür).
• Erhalt der Selbstständigkeit – insbesondere bei mobileren, kognitiv intakten Patienten.

Absolute Operationsindikationen

• Dislozierte Schenkelhalsfraktur (verschobener Knochenbruch des Oberschenkelhalses) [1, 2]
• Offene Fraktur (Knochenbruch mit offener Wunde) [1]
• Gefäß- oder Nervenverletzung (Verletzung von Blutgefäßen oder Nerven) [1]
• Pathologische Fraktur (krankheitsbedingter Knochenbruch) mit Instabilität [2]
• Unmöglichkeit der konservativen Mobilisation (nicht-operative Bewegungsbehandlung) [1, 2]

Operationsverfahren

• Osteosynthese mit intramedullärem Nagel (operative Stabilisierung mit einem Marknagel im Knocheninneren) – Standardverfahren bei instabilen pertrochantären und subtrochantären Frakturen; erlaubt hohe Belastungsstabilität und frühe Vollbelastung [4].
• Dynamische Hüftschraube (DHS) – extramedulläre Osteosynthese (Stabilisierung außerhalb des Knocheninneren) bei stabilen pertrochantären Frakturen [4].
• Schraubenosteosynthese – insbesondere bei nicht oder gering dislozierten Schenkelhalsfrakturen jüngerer Patienten [2].
• Hemiendoprothese (Teilersatz des Hüftgelenks) – bevorzugt bei dislozierten medialen Schenkelhalsfrakturen älterer Patienten mit geringer funktioneller Anforderung [1, 5].
• Totalendoprothese (vollständiger Hüftgelenkersatz) – indiziert bei aktiven Patienten mit höherem funktionellem Anspruch oder vorbestehender Coxarthrose (Hüftgelenkverschleiß) [5].

Postoperative Nachsorge

• Frühmobilisation (frühes Wiederaufstehen und Bewegen) – in der Regel ab dem 1. postoperativen Tag, möglichst mit Vollbelastung [1, 2].
• Physiotherapie – Gangschule, Kraft- und Balancetraining [1].
• Schmerztherapie – multimodal (mehrere Behandlungsansätze kombinierend) und leitliniengerecht [1, 2].
• Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln) – medikamentös und mechanisch [1, 2].
• Röntgenkontrollen – Überprüfung der Implantatlage und Frakturstellung.
• Osteoporoseabklärung und -therapie (Untersuchung und Behandlung der Knochenschwäche) – sekundäre Frakturprävention [1, 2].

Mögliche Komplikationen

• Infektionen und Wundheilungsstörungen
• Implantatversagen oder -lockerung
• Luxation nach Endoprothese (Ausrenkung des künstlichen Gelenks)
• Femurkopfnekrose (Absterben des Hüftkopfes) – insbesondere bei Schenkelhalsfrakturen.
• Pseudarthrose (fehlende Knochenheilung)
• Thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel)
• Erhöhte Mortalität im ersten postoperativen Jahr (erhöhte Sterblichkeit) [3]

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die operative Therapie der proximalen Femurfraktur ist leitliniengerecht in der Mehrzahl der Fälle indiziert. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Frakturlokalisation, Stabilität, biologischem Alter, funktionellem Anspruch und Begleiterkrankungen des Patienten. Ziel ist eine stabile Versorgung mit rascher Mobilisation und Reduktion der hohen frakturbedingten Morbidität und Mortalität [1-5].

Literatur

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hip fracture: management. NICE guideline CG124, update 2023.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons Management of Hip Fractures in Older Adults Evidence-Based Clinical Practice Guideline. https://www.aaos.org/hipfxcpg Published 12/03/2021
3. Klestil T, Röder C, Stotter C, Winkler B, Nehrer S, Lutz M et al.: Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2018;8:13933. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-018-32098-7
4. Schemitsch EH, Nowak LL, Schulz AP, Brink O, Poolman RW, Mehta S et al: INSITE Investigators. Intramedullary Nailing vs Sliding Hip Screw in Trochanteric Fracture Management: The INSITE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023;6(6):e2317164. doi: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17164
5. HEALTH Investigators, Bhandari M, Einhorn TA, Guyatt G, Schemitsch EH, Zura RD et al.: Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture. N Engl J Med. 2019;381:2199-2208. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1906190