Thrombose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Akut: Verhinderung von Thrombusprogression (Fortschreiten des Blutgerinnsels), Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel), Rezidiv (Wiederauftreten) und Extremitätenverlust sowie rasche Linderung der venösen Stauungssymptomatik (Beschwerden durch einen behinderten venösen Blutabfluss).
• Langfristig: Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms (dauerhafte Beschwerden nach einer tiefen Venenthrombose) und weiterer venöser Thromboembolien (durch Blutgerinnsel verursachte Gefäßverschlüsse in Venen) bei möglichst geringem Blutungsrisiko.
• Therapiesicherheit: Auswahl von Wirkstoff, Dosis und Therapiedauer unter Berücksichtigung von Nieren- und Leberfunktion, Blutungs- und Rezidivrisiko, Tumorerkrankung, Schwangerschaft, Begleitmedikation und Patientenpräferenz.

Therapieempfehlungen

Geltungsbereich: Die folgenden Empfehlungen betreffen primär die tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene; TVT) und weitere venöse Thromboembolien (VTE). Akute arterielle Gefäßverschlüsse (plötzliche Verschlüsse von Schlagadern) erfordern eine eigenständige notfallmäßige Therapie.

• Sofortige Antikoagulation: Nach gesicherter TVT soll ohne Zeitverzug eine volltherapeutische Antikoagulation begonnen werden. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und unvermeidbar verzögerter Bildgebung kann nach individueller Prüfung des Blutungsrisikos bereits vor Diagnosesicherung antikoaguliert werden [LL1].
• Bevorzugte Strategie: Bei den meisten nicht schwangeren Erwachsenen werden direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) gegenüber einer sequenziellen Therapie aus Heparin und Vitamin-K-Antagonist (VKA) bevorzugt. Wichtige Ausnahmen sind insbesondere Schwangerschaft, Stillzeit, tripelpositives Antiphospholipid-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit erhöhter Neigung zu Blutgerinnseln; APS), mechanische Herzklappen sowie substanzspezifische Kontraindikationen [LL1].
• Initialtherapie: Apixaban und Rivaroxaban können unmittelbar oral begonnen werden. Vor Dabigatran, Edoxaban oder einem VKA ist eine volltherapeutische parenterale Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin (NMH), Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH) erforderlich [LL1].
• Behandlungsphasen: Initialtherapie 5-21 Tage, Erhaltungstherapie mindestens 3 Monate und bei entsprechender Indikation verlängerte Sekundärprophylaxe, gegebenenfalls zeitlich unbefristet [LL1].
• Ambulante Behandlung: Eine unkomplizierte TVT kann bei gesicherter Diagnose, zuverlässiger Arzneimittelanwendung, ausreichender häuslicher Versorgung und jederzeitiger ärztlicher Erreichbarkeit ambulant behandelt werden. Eine stationäre Behandlung ist insbesondere bei Phlegmasia coerulea dolens (schwere venöse Abflussstörung mit bedrohter Extremität), ausgedehnter Becken-Beinvenenthrombose (Blutgerinnsel in den tiefen Venen von Becken und Bein) mit geplanter Rekanalisation, symptomatischer Lungenembolie, aktiver Blutung oder hohem Blutungsrisiko, schwerer Organinsuffizienz, Schwangerschaft, Progression oder Rezidiv unter adäquater Antikoagulation und Verdacht auf eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (durch Heparin ausgelöster Blutplättchenmangel mit Thromboserisiko; HIT) angezeigt beziehungsweise zu erwägen [LL1].
• Mobilisation: Nach Einleitung einer wirksamen Antikoagulation ist Bettruhe nicht regelhaft erforderlich; eine frühe Mobilisation erhöht bei stabilen Patienten das Lungenembolierisiko nicht. Kompressionstherapie und Mobilisation siehe unter „Weitere Therapie“ [LL1].

Akut- und Erhaltungstherapie mit oralen Antikoagulanzien

• Wirkweise: Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban hemmen Faktor Xa direkt; Dabigatran hemmt Thrombin direkt; VKA vermindern die Bildung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X.
• Indikationen: Initialtherapie, Erhaltungstherapie und gegebenenfalls verlängerte Sekundärprophylaxe der TVT und Lungenembolie entsprechend Zulassung und individueller Risikokonstellation.
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung; weitere substanzspezifische Kontraindikationen, insbesondere schwere Nierenfunktionsstörung (stark eingeschränkte Nierenfunktion), Lebererkrankung mit Koagulopathie (Störung der Blutgerinnung), Schwangerschaft, Stillzeit und relevante Arzneimittelinteraktionen, sind vor Verordnung anhand der aktuellen Fachinformation zu prüfen [FI1-FI4].
• Nebenwirkungen: Vor allem Blutungen und Anämie (Blutarmut); zusätzlich substanzspezifische unerwünschte Wirkungen, darunter gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und Leberfunktionsstörungen.

Direkter Vergleich Apixaban versus Rivaroxaban: In der 2026 publizierten COBRRA-Studie mit 2.760 Patienten mit akuter VTE war Apixaban nach 3 Monaten mit weniger klinisch relevanten Blutungen verbunden als Rivaroxaban (3,3 % versus 7,1 %); ein Wirksamkeitsunterschied hinsichtlich VTE-Rezidiven wurde nicht gezeigt. Wegen wesentlicher Ausschlusskriterien, unter anderem Tumorerkrankung, Adipositas sowie relevante Nieren- oder Leberfunktionsstörung, ist das Ergebnis nicht uneingeschränkt auf diese Gruppen übertragbar. Sind beide Wirkstoffe gleichermaßen geeignet, liefert die aktuelle direkte Vergleichsevidenz ein Sicherheitsargument zugunsten von Apixaban [1].

Parenterale Antikoagulanzien in therapeutischer Dosierung

Dosierung bei Kreatinin-Clearance > 30 ml/min: Die nachfolgenden Standarddosierungen dienen der Orientierung; die aktuelle Fachinformation des verwendeten Präparats ist maßgeblich [LL1].

• Wirkweise: NMH verstärken über Antithrombin vorwiegend die Hemmung von Faktor Xa; Fondaparinux hemmt Faktor Xa selektiv und antithrombinabhängig; UFH hemmt über Antithrombin insbesondere Faktor Xa und Thrombin.
• Indikationen: Initialtherapie vor Dabigatran, Edoxaban oder VKA; Alternative zur oralen Antikoagulation; bevorzugte Therapie in der Schwangerschaft; UFH insbesondere bei erforderlicher rascher Steuerbarkeit.
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung; bei Heparinen aktuelle oder anamnestische immunvermittelte HIT; bei NMH und Fondaparinux substanzabhängige Einschränkungen bei Niereninsuffizienz. Weitere Fachinformationen beachten.
• Nebenwirkungen: Blutungen, Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) einschließlich HIT, allergische Reaktionen, ALT/AST [↑], bei Langzeitanwendung Osteoporose (Knochenschwund) und Alopezie (Haarausfall); das HIT-Risiko ist unter NMH geringer als unter UFH.

Kontrollen und Arzneimittelinteraktionen

• Vor Therapiebeginn: Blutbild einschließlich Thrombozyten, Kreatinin beziehungsweise Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault, ALT, AST, Bilirubin, Quick/INR und aPTT; zusätzlich Körpergewicht, Blutungsanamnese, Begleitmedikation und Schwangerschaftsstatus, sofern relevant.
• Unter DOAK: Keine routinemäßige Gerinnungs- oder Plasmaspiegelkontrolle. Klinische Kontrolle, Blutbild, Nieren- und Leberfunktion initial und regelmäßig; kürzere Intervalle bei höherem Alter, interkurrenter Erkrankung oder eingeschränkter Organfunktion. Kalibrierte substanzspezifische Tests sind besonderen Situationen vorbehalten [LL1].
• Unter Heparin: Anti-Xa-Kontrollen sind unter NMH nicht regelhaft erforderlich; sie können bei extremer Körpermasse, schwerer Niereninsuffizienz, Schwangerschaft oder VTE-Rezidiv sinnvoll sein. Unter UFH erfolgt die Steuerung mittels aPTT oder kalibriertem Anti-Xa-Test.
• Interaktionen: Vor DOAK-Verordnung sind starke Inhibitoren oder Induktoren von P-Glykoprotein und bei Apixaban beziehungsweise Rivaroxaban zusätzlich von CYP3A4 zu prüfen. Thrombozytenfunktionshemmer, nichtsteroidale Antirheumatika und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer können das Blutungsrisiko erhöhen [FI1-FI4].

Dauer der Antikoagulation und Sekundärprophylaxe

Entscheidungsfaktoren: D-Dimere nach Therapieende und eine relevante residuelle Venenobstruktion (verbliebener Verschluss oder Engstelle einer Vene) können die individuelle Bewertung ergänzen, dürfen die Entscheidung aber nicht allein bestimmen. Männliches Geschlecht, proximale oder ausgedehnte Index-VTE, positive Familienanamnese und mehrere schwache Risikofaktoren erhöhen das Rezidivrisiko graduell. Das Blutungsrisiko und der Patientenwunsch sind gleichrangig einzubeziehen; eine Reevaluation sollte mindestens alle 1-2 Jahre und bei jeder klinischen Veränderung erfolgen [LL1].

Acetylsalicylsäure: Acetylsalicylsäure (ASS) senkt nach beendeter Antikoagulation das Rezidivrisiko gegenüber keiner antithrombotischen Therapie moderat, ist jedoch einer verlängerten Antikoagulation deutlich unterlegen. ASS ist daher kein gleichwertiger Ersatz für ein indiziertes DOAK- oder VKA-Regime; sie kann nur erwogen werden, wenn eine verlängerte Antikoagulation nicht möglich ist oder abgelehnt wird und zugleich eine vertretbare ASS-Indikation besteht [3-5].

Oberflächliche Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer oberflächlichen Vene)

• Diagnosesicherung: Bei Verdacht auf eine oberflächliche Venenthrombose (OVT) der unteren Extremität soll die Diagnose sonografisch gesichert und eine begleitende TVT ausgeschlossen werden [LL1].
• OVT > 5 cm und > 3 cm Abstand zur Einmündung ins tiefe Venensystem: Fondaparinux 2,5 mg 1-mal/Tag s. c. für 45 Tage ist die Standardtherapie [LL1, 6].
• Alternative: Rivaroxaban 10 mg 1-mal/Tag p. o. für 45 Tage kann bei ungeeignetem Fondaparinux nach Aufklärung als Off-Label-Use eingesetzt werden; alternativ kommt NMH vorzugsweise in intermediärer Dosierung infrage [LL1, 7].
• Mündungsnahe OVT: Bei einem Abstand < 3 cm zur Einmündung ins tiefe Venensystem soll volltherapeutisch wie bei einer TVT für etwa 3 Monate antikoaguliert werden [LL1].
• Kurzstreckige OVT: Bei einer auf den Unterschenkel begrenzten oder < 5 cm langen OVT ohne Hochrisikomerkmale ist nicht regelhaft eine Antikoagulation erforderlich; klinische Kontrolle, Kompression, Kühlung und gegebenenfalls ein nichtsteroidales Antirheumatikum sind möglich [LL1].

Rekanalisierende Verfahren und Thrombolyse

• Keine Routine: Eine systemische Thrombolyse wird bei TVT wegen des Blutungsrisikos nicht mehr routinemäßig eingesetzt [LL1].
• Phlegmasia coerulea dolens: Bei kompletter venöser Abflussbehinderung mit drohendem Kompartmentsyndrom (gefährliche Drucksteigerung in einem abgeschlossenen Muskelraum), akuter Extremitätenischämie (unzureichende Durchblutung einer Gliedmaße) oder venöser Gangrän (Absterben von Gewebe infolge eines schweren venösen Abflussstaus) ist eine sofortige endovaskuläre oder offen chirurgische Rekanalisation in einem erfahrenen Zentrum indiziert [LL1].
• Ausgewählte iliofemorale TVT (Blutgerinnsel in den tiefen Becken- und Oberschenkelvenen): Eine endovaskuläre Rekanalisation kann bei ausgedehnter proximaler TVT mit Beckenvenenbeteiligung, schwerer Stauungssymptomatik, Symptomdauer < 14 Tage, geringem Blutungsrisiko und hohem Risiko für ein postthrombotisches Syndrom erwogen werden. Die Antikoagulation bleibt unabhängig vom Verfahren erforderlich [LL1].

Tumorassoziierte venöse Thromboembolie

• Initial- und Erhaltungstherapie: Patienten mit aktiver Tumorerkrankung und VTE sollen für mindestens 3-6 Monate mit einem direkten Faktor-Xa-Inhibitor, insbesondere Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban, oder mit NMH behandelt werden. VKA sind in der Regel nachrangig [LL1-LL3, 8, 9].
• Differentialtherapie: NMH wird häufig bevorzugt bei hohem gastrointestinalem oder urogenitalem Schleimhautblutungsrisiko, relevanter Thrombozytopenie, beeinträchtigter enteraler Resorption, ausgeprägter Übelkeit oder Erbrechen, relevanten Arzneimittelinteraktionen oder bevorstehenden invasiven Maßnahmen. Ein Faktor-Xa-Inhibitor ist vorteilhaft, wenn die orale Therapie zuverlässig möglich ist und Blutungsrisiko sowie Interaktionsprofil vertretbar sind [LL1-LL3].
• Therapie über 6 Monate: Bei fortbestehend aktiver Tumorerkrankung soll die Antikoagulation unter regelmäßiger Abwägung von Tumoraktivität, Rezidiv- und Blutungsrisiko, Verträglichkeit und Patientenpräferenz fortgesetzt werden. Die API-CAT-Studie zeigte nach mindestens 6 Monaten Antikoagulation bei aktiver Tumorerkrankung für Apixaban 2,5 mg 2-mal/Tag eine nicht unterlegene Rezidivprophylaxe bei weniger klinisch relevanten Blutungen gegenüber 5 mg 2-mal/Tag; bei sehr hohem Rezidivrisiko bleibt die therapeutische Dosis eine Einzelfallentscheidung [10].
• Rezidiv unter NMH: Nach gesicherter Adhärenz und Ausschluss anderer Ursachen kann die NMH-Dosis um etwa 20-25 % erhöht werden. Bei Rezidiv unter DOAK sind Interaktionen, Resorption und Plasmaspiegel zu prüfen; ein Wechsel auf NMH ist häufig sinnvoll [LL1].
• Thrombozytopenie: Intensität und Unterbrechung der Antikoagulation müssen nach Thrombozytenzahl, Blutung, Zeitpunkt und Ausmaß der VTE sowie Tumorsituation individualisiert und hämostaseologisch beziehungsweise onkologisch abgestimmt werden; pauschale Dosisreduktionen allein aufgrund der Tumorentität sind nicht gerechtfertigt [LL2, LL3].

Primäre Thromboseprophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten

• Keine Routineprophylaxe für alle: Bei ambulanten Patienten unter systemischer Tumortherapie ist eine medikamentöse Primärprophylaxe nicht generell angezeigt [LL2, LL3].
• Ausgewählte Hochrisikopatienten: Bei einem Khorana-Score ≥ 2 kann nach Abwägung von Blutungsrisiko, Tumorentität, Begleitmedikation und Patientenpräferenz eine Prophylaxe mit Apixaban 2,5 mg 2-mal/Tag, Rivaroxaban 10 mg 1-mal/Tag oder NMH erwogen beziehungsweise angeboten werden [LL2, LL3].

Khorana-Score:

Interpretation: 0 Punkte niedriges, 1-2 Punkte intermediäres und ≥ 3 Punkte hohes VTE-Risiko; für die Erwägung einer ambulanten medikamentösen Primärprophylaxe wird in aktuellen Leitlinien bereits ein Score ≥ 2 als Schwelle verwendet [LL2, LL3].

Schwangerschaft und Stillzeit

• Schwangerschaft: NMH in gewichtsadaptierter therapeutischer Dosierung ist die Therapie der Wahl. DOAK und VKA sollen während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden [LL1].
• Monitoring: Eine routinemäßige Anti-Xa-gesteuerte Dosisanpassung ist nicht empfohlen; sie kann insbesondere bei Körpergewicht < 50 kg oder > 100 kg, schwerer Niereninsuffizienz oder VTE-Rezidiv unter NMH sinnvoll sein [LL1].
• Therapiedauer: Die Antikoagulation soll insgesamt mindestens 3 Monate und mindestens bis 6 Wochen post partum fortgeführt werden [LL1].
• Stillzeit: NMH und VKA sind mit dem Stillen vereinbar; DOAK werden in der Stillzeit nicht empfohlen. Fondaparinux oder Danaparoid bleiben besondere Alternativen bei Kontraindikationen gegen Heparine und erfordern spezialisierte Betreuung [LL1].

Antiphospholipid-Syndrom

• Bevorzugte Therapie: Bei thrombotischem APS, insbesondere bei Tripelpositivität oder arteriellen Ereignissen, ist ein VKA gegenüber DOAK zu bevorzugen; Ziel-INR nach erster venöser Thrombose in der Regel 2,0-3,0 [LL1, B1].
• DOAK: DOAK werden bei APS mit vorausgegangener Thrombose nicht empfohlen, besonders nicht bei Tripelpositivität. Bei Rezidiv unter adäquater VKA-Therapie ist eine hämostaseologische Neubewertung einschließlich Adhärenz, INR-Qualität und möglicher Therapieintensivierung erforderlich [LL1, B1].

Adipositas (starkes Übergewicht) und bariatrische Chirurgie

• Adipositas: Für Apixaban und Rivaroxaban bestehen zur VTE-Behandlung keine generellen Gewichtsgrenzen mehr; Standarddosierungen können auch bei BMI > 40 kg/m² oder Körpergewicht > 120 kg eingesetzt werden. Für Dabigatran und Edoxaban ist die Evidenz bei extremer Adipositas weiterhin unzureichend [LL1, 11].
• Extremes Körpergewicht: Bei Körpergewicht > 150 kg ist besondere Vorsicht angezeigt; Wirkstoffwahl und gegebenenfalls Spiegelbestimmung sollten individuell erfolgen [LL1].
• Bariatrische Chirurgie: In den ersten Wochen bis Monaten nach bariatrischem Eingriff werden wegen unsicherer Resorption vorzugsweise parenterale Antikoagulanzien eingesetzt. Bei späterer Umstellung auf ein DOAK kann eine Peak- und Talspiegelbestimmung sinnvoll sein [LL1, 11].

Heparin-induzierte Thrombozytopenie

• Begriff: Klinisch relevant ist die immunvermittelte HIT, früher HIT Typ II. Ein früher, leichter, nicht immunvermittelter Thrombozytenabfall, früher HIT Typ I genannt, ist selbstlimitierend und darf nicht mit der prothrombotischen HIT gleichgesetzt werden [LL4].
• Diagnostischer Einstieg: Bei Verdacht soll zunächst der 4T-Score bestimmt werden. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit sind HIT-Labortests und empirische HIT-Therapie in der Regel nicht angezeigt; bei intermediärer oder hoher Wahrscheinlichkeit sind alle Heparinquellen sofort zu beenden, ein PF4/Heparin-Immunoassay zu veranlassen und eine nicht heparinbasierte Antikoagulation zu beginnen [LL4].
• Akuttherapie: Geeignete Wirkstoffe sind abhängig von klinischer Stabilität, Organfunktion und Verfügbarkeit Argatroban, Bivalirudin, Danaparoid, Fondaparinux oder ein DOAK. Bei kritischer Erkrankung, hohem Blutungsrisiko oder möglichem dringlichem Eingriff werden wegen der kurzen Halbwertszeit häufig Argatroban oder Bivalirudin bevorzugt; Fondaparinux, Bivalirudin und DOAK werden bei HIT in Deutschland regelmäßig als Off-Label-Use eingesetzt [LL4].
• Argatroban: Übliche Anfangsinfusion 2 µg/kg Körpergewicht/min i. v. mit aPTT-gesteuerter Anpassung; bei Leberfunktionsstörung, Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Anasarka (ausgeprägte Flüssigkeitseinlagerung im gesamten Körper) oder Multiorganversagen (gleichzeitiges Versagen mehrerer Organe) niedrigere Anfangsdosis. Eine Niereninsuffizienz erfordert keine primäre Dosisreduktion [LL4].
• Vitamin-K-Antagonisten: VKA dürfen in der akuten HIT erst nach Erholung der Thrombozytenzahl begonnen werden. Wurde bereits ein VKA gegeben, soll er abgesetzt und Vitamin K verabreicht werden [LL4].
• Therapiedauer: Bei HIT mit Thrombose wird in der Regel 3-6 Monate antikoaguliert; bei isolierter HIT mindestens bis zur Erholung der Thrombozytenzahl, jedoch nicht regelhaft länger als 3 Monate [LL4].

Rezidiv-VTE unter Antikoagulation

• Diagnosesicherung: Ein Rezidiv ist bildgebend zu objektivieren und mit Vorbefunden zu vergleichen; residuelle thrombotische Veränderungen dürfen nicht als Rezidiv fehlgedeutet werden [LL1].
• Ursachenprüfung: Adhärenz, korrekte Dosis, Einnahmebedingungen, Arzneimittelinteraktionen, Resorptionsstörung (Störung der Aufnahme im Verdauungstrakt) und Organfunktion prüfen; zusätzlich insbesondere aktive oder okkulte Tumorerkrankung, APS, schwere Thrombophilie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (seltene Erkrankung der blutbildenden Stammzellen), Morbus Behçet (entzündliche Erkrankung der Blutgefäße) und bei Heparintherapie HIT berücksichtigen [LL1].
• Therapieanpassung: Bei Rezidiv unter niedrig dosiertem Apixaban oder Rivaroxaban erneute Initialtherapie und anschließend therapeutische Dosis; bei Rezidiv unter therapeutischem DOAK häufig Wechsel auf NMH; bei Rezidiv unter zuverlässig appliziertem NMH Dosissteigerung um etwa 20-25 %. Die Strategie soll hämostaseologisch individualisiert werden [LL1].
• Vena-cava-Filter: Kein Routineeinsatz bei Rezidiv unter Antikoagulation. Ein passagerer Filter kommt primär bei akuter proximaler TVT oder Lungenembolie und absoluter Kontraindikation gegen eine wirksame Antikoagulation infrage; Entfernung sobald möglich [LL1].

Thromboseprophylaxe nach Operationen und bei Immobilisation

• Risikoadaptiertes Vorgehen: Wirkstoff, Dosis und Dauer richten sich nach Eingriff, individuellem VTE-Risiko, Blutungsrisiko, Mobilität und zugelassenem Präparat. Eine pauschale Prophylaxe über 28-35 Tage nach jeder Operation ist nicht gerechtfertigt.
• Verlängerte Prophylaxe: Eine Dauer von etwa 28-35 Tagen ist vor allem nach großen Hüftoperationen und bei ausgewählten Hochrisikopatienten nach großen abdominalen oder pelvinen Tumoroperationen etabliert; andere Eingriffe erfordern eigene risikoadaptierte Schemata [12, LL2, LL3].
• Acetylsalicylsäure nach Hüfttotalendoprothese (künstliches Hüftgelenk): In EPCAT war ASS nach zunächst 10 Tagen Dalteparin für die weitere 28-tägige Prophylaxe Dalteparin nicht unterlegen. Dies belegt weder eine generelle Gleichwertigkeit von ASS und NMH ab dem Operationstag noch eine Eignung von ASS zur Therapie einer akuten VTE [12].
• Kniearthroskopie und Unterschenkelgips: POT-KAST und POT-CAST zeigten für ein fixes NMH-Standardregime keine signifikante Senkung symptomatischer VTE. Eine Routineprophylaxe ist bei niedrigem Risiko daher nicht angezeigt; bei zusätzlichen Risikofaktoren ist eine individuelle Entscheidung erforderlich [13].
• Zeitliches Risiko: In einer Metaanalyse traten von den innerhalb der ersten 4 postoperativen Wochen diagnostizierten symptomatischen VTE 47,1 % in Woche 1, 26,9 % in Woche 2, 15,8 % in Woche 3 und 10,1 % in Woche 4 auf. Diese Verteilung unterstützt eine eingriffs- und risikoadaptierte Dauer, begründet aber keine einheitliche 4- bis 5-wöchige Prophylaxe für alle Operationen [14].

Management schwerer Blutungen und Antagonisierung

• Grundmaßnahmen: Antikoagulans pausieren, Zeitpunkt und Dosis der letzten Einnahme klären, Blutungsquelle kontrollieren, Blutbild, Nieren- und Leberfunktion sowie geeignete Gerinnungstests bestimmen und supportive beziehungsweise interventionelle Hämostase einleiten [LL1].
• Dabigatran: Bei lebensbedrohlicher oder unkontrollierter Blutung beziehungsweise dringlicher Operation Idarucizumab 5 g i. v. [B2].
• Apixaban oder Rivaroxaban: Bei lebensbedrohlicher oder unkontrollierter Blutung kann Andexanet alfa gemäß aktueller Fachinformation eingesetzt werden; bei Nichtverfügbarkeit oder in anderen Faktor-Xa-Inhibitor-Situationen kann ein Vierfaktoren-Prothrombinkomplexkonzentrat nach lokalem Notfallprotokoll erwogen werden [LL1, B3].
• Vitamin-K-Antagonisten: Bei schwerer Blutung Vitamin K i. v. plus Vierfaktoren-Prothrombinkomplexkonzentrat; Dosierung nach INR, Körpergewicht und lokalem Notfallprotokoll [LL1].
• Heparine: Protamin antagonisiert UFH weitgehend und NMH nur teilweise; Fondaparinux besitzt kein spezifisches Antidot [LL1].

Red Flags (Warnzeichen) bei Thrombose

• Verdacht auf Lungenembolie: neu aufgetretene Dyspnoe (Atemnot), pleuritischer Thoraxschmerz (atemabhängiger Brustschmerz), Hämoptysen (Bluthusten), Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) oder Hypotonie (niedriger Blutdruck) erfordern eine sofortige notfallmäßige Abklärung.
• Bedrohte Extremität: massive schmerzhafte Schwellung, Zyanose (bläuliche Hautverfärbung), Sensibilitätsstörung (Störung des Berührungsempfindens), Parese (Lähmungserscheinung) oder Zeichen eines Kompartmentsyndroms sprechen für eine Phlegmasia coerulea dolens beziehungsweise Extremitätenischämie und erfordern sofortige gefäßmedizinische Intervention.
• Schwere Blutung unter Antikoagulation: Kreislaufinstabilität, neurologische Ausfälle, stärkste Kopfschmerzen, Hämatemesis (Bluterbrechen), Meläna (Teerstuhl), Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin), retroperitonealer Schmerz (Schmerz im Raum hinter dem Bauchfell) oder relevanter Hämoglobinabfall erfordern sofortiges Blutungsmanagement und Prüfung einer Antagonisierung.
• Verdacht auf HIT: Abfall der Thrombozyten um mehr als 50 %, typischerweise 5-10 Tage nach Heparinbeginn, neue Thrombose, Hautnekrose (Absterben von Hautgewebe) an Injektionsstellen oder systemische Reaktion nach Heparinbolus erfordern sofortiges Absetzen aller Heparinquellen und Beginn des HIT-Algorithmus.
• Therapieversagen: klinische Progression oder neue VTE trotz verordneter Antikoagulation erfordern unverzügliche Diagnosesicherung, Prüfung von Adhärenz, Dosis, Interaktionen und Resorption sowie Abklärung starker prothrombotischer Grunderkrankungen.

Abkürzungen

• ALT: Alanin-Aminotransferase
• APS: Antiphospholipid-Syndrom
• aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit
• ASS: Acetylsalicylsäure
• AST: Aspartat-Aminotransferase
• BMI: Body-Mass-Index
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• DOAK: direkte orale Antikoagulanzien
• HIT: Heparin-induzierte Thrombozytopenie
• IE: Internationale Einheiten
• INR: International Normalized Ratio
• i. v.: intravenös
• NMH: niedermolekulare Heparine
• OVT: oberflächliche Venenthrombose
• p. o.: per os
• PF4: Plättchenfaktor 4
• s. c.: subkutan
• TVT: tiefe Venenthrombose
• UFH: unfraktioniertes Heparin
• VKA: Vitamin-K-Antagonist
• VTE: venöse Thromboembolie

Literatur

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Fachinformationen

1. European Medicines Agency. Eliquis (Apixaban): aktuelle Produktinformation. Fachinformation
2. European Medicines Agency. Xarelto (Rivaroxaban): aktuelle Produktinformation. Fachinformation
3. European Medicines Agency. Pradaxa (Dabigatranetexilat): aktuelle Produktinformation. Fachinformation
4. European Medicines Agency. Lixiana (Edoxaban): aktuelle Produktinformation. Fachinformation
5. European Medicines Agency. Arixtra (Fondaparinux): aktuelle Produktinformation. Fachinformation