Chronische venöse Insuffizienz (CVI) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung venös bedingter Beschwerden wie Schweregefühl, Spannungsgefühl, Schmerzen und Juckreiz
• Verminderung venös bedingter Ödeme (Wassereinlagerungen)
• Bei Ulcus cruris venosum (venös bedingtem offenen Unterschenkelgeschwür): Unterstützung der Wundheilung und Behandlung klinisch nachgewiesener Infektionen
• Behandlung bzw. Prävention thromboembolischer Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) ausschließlich bei eigenständiger Indikation

Therapieempfehlungen

• Grundlage der Behandlung
  • Die medikamentöse Therapie ergänzt die Kompressionstherapie (Behandlung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen oder -verbänden), Bewegung und die Behandlung der zugrunde liegenden venösen Reflux- bzw. Abflussstörung (Rückfluss- bzw. Abflussstörung des Blutes in den Venen). Arzneimittel beseitigen eine Venenklappeninsuffizienz (Funktionsschwäche der Venenklappen) oder eine chronische venöse Obstruktion (dauerhafte Abflussbehinderung in den Venen) nicht [LL1, LL2].
• Venoaktive Arzneimittel
  • Bei persistierenden venösen Beschwerden und Ödemen können orale venoaktive Arzneimittel ergänzend erwogen werden, insbesondere während des Wartens auf eine Intervention, bei Verzicht auf eine Intervention oder bei fortbestehenden Beschwerden nach einer Intervention [LL1].
  • Die Wirksamkeit ist wirkstoff- und extraktspezifisch. Eine Metaanalyse zeigt für Phlebotonika insgesamt eine geringe Ödemreduktion, jedoch keinen überzeugenden allgemeinen Nutzen für die Lebensqualität oder die Ulkusheilung. Unerwünschte Wirkungen treten häufiger als unter Placebo auf [1].
  • Standardisierter Rosskastaniensamenextrakt kann kurzfristig Schmerzen und Ödeme vermindern; belastbare Daten zur langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit sind begrenzt [2].
• Infektionsbehandlung
  • Antiseptika und Antibiotika sind keine allgemeine CVI-Therapie. Eine bakterielle Besiedlung eines venösen Ulkus allein begründet keine systemische Antibiotikatherapie [LL2, LL3, LL6].
  • Bei lokaler Wundinfektion kommen nach Wundreinigung bzw. Débridement zeitlich begrenzt geeignete Antiseptika infrage. Bei ausbreitender Weichteilinfektion (Infektion von Haut und darunterliegendem Gewebe) oder systemischer Infektion (Infektion mit Auswirkungen auf den gesamten Körper) sind systemische Antibiotika erforderlich [LL2, LL6].
• Antikoagulation (medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung)
  • Die CVI allein ist keine Indikation für Heparine oder andere Antikoagulantien. Auch ein venöses Ulkus oder ein postthrombotisches Syndrom (dauerhafte Beschwerden und Gewebeschäden nach einer Venenthrombose) begründet für sich keine erneute oder unbefristete Antikoagulation [LL1, LL4].
  • Eigenständige Indikationen sind insbesondere eine akute tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene), eine Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel), eine behandlungsbedürftige oberflächliche Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer oberflächlichen Vene) oder eine risikoadaptierte Thromboembolieprophylaxe (Vorbeugung von Gefäßverschlüssen durch Blutgerinnsel). Wirkstoff, Dosis und Dauer richten sich nach dieser Indikation und dem Blutungsrisiko [LL4, LL5].
  • Topische Heparinpräparate ersetzen weder eine indizierte systemische Antikoagulation noch die Kompressionstherapie; sie sind keine etablierte Behandlung zur Abheilung eines venösen Ulkus [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene und die jeweils angegebenen Darreichungsformen. Unterschiedliche Extrakte und Präparate sind nicht ohne Weiteres austauschbar.

Triterpensaponine – standardisierter Rosskastaniensamenextrakt

• Wirkweise: Ödemprotektive Wirkung durch Verminderung des Flüssigkeitsaustritts aus der kapillären Strombahn [FI1].
• Indikationen: Venös bedingte Beschwerden wie Schmerzen, Schweregefühl, nächtliche Wadenkrämpfe, Juckreiz und Ödeme; keine gesicherte spezifische Ulkusheilungstherapie [2, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Extrakt oder Bestandteile des Präparats. Für Kinder und Jugendliche keine ausreichende Anwendungserfahrung [FI1].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Kopfschmerzen, Schwindel und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1].

Flavonoidhaltige Pflanzenextrakte – standardisierter roter Weinlaubextrakt

• Wirkweise: Verminderung der kapillären Permeabilität und venös bedingter Flüssigkeitsextravasation [FI2].
• Indikationen: Symptomatische Behandlung der CVI mit Schweregefühl, Schmerzen, Juckreiz, Wadenkrämpfen und Beinödemen [FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Bestandteile des Präparats. Anwendung bei Kindern und Jugendlichen mangels ausreichender Daten nicht empfohlen [FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen sowie kutane Überempfindlichkeitsreaktionen [FI2].

Hydroxyethylrutoside – Oxerutine

• Wirkweise: Verminderung der kapillären Permeabilität und ödemprotektive Wirkung [FI3].
• Indikationen: Venös bedingte Beinschwellung und Beschwerden wie schwere, müde Beine, Spannungsgefühl und Kribbeln [FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Bestandteile des Präparats; Anwendung bei Kindern nicht empfohlen [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden und Hautreaktionen; sehr selten Schwindel, Müdigkeit oder schwere Überempfindlichkeitsreaktionen [FI3].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die folgenden Arzneimittel behandeln eine zusätzliche Komplikation oder eine eigenständige Erkrankung. Ihre Anwendung ist keine routinemäßige Pharmakotherapie der CVI.

Rheologika – ergänzende Behandlung des Ulcus cruris venosum

• Wirkweise: Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes und der Mikrozirkulation; keine Ersatztherapie für eine indizierte Antikoagulation [FI4].
• Indikationen: Individuell erwägbare Zusatztherapie bei aktivem Ulcus cruris venosum. Aktuelle Metaanalysen unterstützen einen Nutzen für die Abheilung; ein gesicherter Nutzen zur Rezidivprävention ist nicht belegt [3, 4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Pentoxifyllin bzw. andere Methylxanthine, akuter Herzinfarkt, klinisch relevante Blutungen, Netzhautblutungen, hämorrhagische Diathese (erhöhte Blutungsneigung) sowie Magen- oder Darmulzera (Magen- oder Darmgeschwüre) [FI4].
• Nebenwirkungen: Insbesondere gastrointestinale Beschwerden; außerdem u. a. Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Herzrhythmusstörungen, Blutungen und Überempfindlichkeitsreaktionen [3, FI4].

Die europäische Leitlinie nennt außerdem mikronisierte gereinigte Flavonoidfraktion, Hydroxyethylrutoside und Sulodexid als mögliche Ergänzungen bei venösem Ulkus. Dies begründet keine pauschale Verordnung aller Venoaktiva; Zulassung, Verfügbarkeit und substanzspezifische Evidenz sind gesondert zu berücksichtigen [LL1].

Antiseptika – lokale Wundinfektion

• Wirkweise: Lokale antimikrobielle Wirkung [LL2, FI5].
• Indikationen: Klinisch diagnostizierte lokale Wundinfektion nach Entfernung von Wundbelägen und Nekrosen (abgestorbenem Gewebe). Indikation und Behandlungsdauer regelmäßig überprüfen [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; weitere Einschränkungen gemäß Präparat. Octenidin/Phenoxyethanol nicht zur Spülung der Bauchhöhle oder Harnblase und nicht am Trommelfell anwenden [FI5].
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung und allergische Reaktionen. Bei unzulässig tiefer Anwendung octenidinhaltiger Lösungen können schwere Gewebeschäden auftreten [FI5].

Beta-Lactam-Antibiotika – ausbreitende oder systemische Infektion

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese [FI6].
• Indikationen: Klinisch infiziertes Ulkus mit ausbreitender Rötung oder Schwellung, Überwärmung, zunehmenden Schmerzen bzw. systemischen Infektionszeichen. Schwere Infektionen erfordern stationäre Beurteilung und gegebenenfalls intravenöse Therapie [LL6].
• Kontraindikationen: Relevante Beta-Lactam-Überempfindlichkeit sowie vorausgegangene flucloxacillinbedingte Leberfunktionsstörung oder Cholestase (Gallenstau) [FI6].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, allergische Reaktionen, antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika begünstigte Dickdarmentzündung) und insbesondere cholestatische Leberschädigung (Leberschädigung mit Gallenstau) [FI6].

Die Auswahl richtet sich nach Infektionsbild, Allergien, Vorbehandlung, lokalen Resistenzen und gegebenenfalls mikrobiologischem Befund. Bei Verdacht auf eine von der Wunde ausgehende Infektion soll nach der deutschen S3-Leitlinie geeignetes Material zur Erreger- und Empfindlichkeitsbestimmung gewonnen werden; eine dringliche Behandlung darf dadurch nicht verzögert werden [LL3].

Niedermolekulare Heparine – ausschließlich eigenständige Antikoagulationsindikationen

• Wirkweise: Antithrombinvermittelte Hemmung vor allem von Faktor Xa [FI7].
• Indikationen: Akute tiefe Venenthrombose bzw. Lungenembolie oder risikoadaptierte Thromboembolieprophylaxe. Die Tabelle zeigt ein Beispiel und legt keine generelle Präferenz gegenüber anderen geeigneten Antikoagulantien fest [LL4, LL5].
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung, relevante Überempfindlichkeit und insbesondere kürzlich aufgetretene immunvermittelte heparininduzierte Thrombozytopenie (durch eine Immunreaktion auf Heparin ausgelöster Blutplättchenmangel) bzw. nachweisbare entsprechende Antikörper [FI7].
• Nebenwirkungen: Blutungen, Thrombozytopenie (Blutplättchenmangel) einschließlich heparininduzierter Thrombozytopenie, lokale Reaktionen und Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumgehalt im Blut) [FI7].

Synthetische Pentasaccharide – behandlungsbedürftige oberflächliche Venenthrombose

• Wirkweise: Selektive antithrombinvermittelte Hemmung von Faktor Xa [FI8].
• Indikationen: Akute symptomatische oberflächliche Venenthrombose ohne begleitende tiefe Venenthrombose, sofern die anatomische Ausdehnung und das individuelle Risiko eine Antikoagulation rechtfertigen [LL4, FI8].
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung, akute bakterielle Endokarditis (bakterielle Entzündung der Herzinnenhaut), Überempfindlichkeit sowie schwere Nierenfunktionsstörung entsprechend der indikationsbezogenen Fachinformation [FI8].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Blutungen, Anämie (Blutarmut) und lokale Reaktionen [FI8].

Bei mündungsnaher oberflächlicher Venenthrombose mit weniger als 3 cm Abstand zum tiefen Venensystem oder bei begleitender tiefer Venenthrombose ist eine therapeutische Antikoagulationsstrategie erforderlich; das oben genannte 2,5-mg-Schema darf nicht ungeprüft übernommen werden [LL4].

Beachte

• Neue einseitige Schwellung oder akute Schmerzen: Eine akute Venenthrombose ausschließen; die Beschwerden nicht ohne Abklärung einer bekannten CVI zuordnen.
• Stauungsdermatitis (Hautentzündung durch venösen Blutstau): Eine entzündliche Hautreaktion ist von einer bakteriellen Infektion zu unterscheiden. Hautpflege und gegebenenfalls kurzzeitige topische Glukocorticoidtherapie behandeln das Ekzem (entzündliche Hautveränderung); eine Antibiotikatherapie ist ohne Infektionsnachweis nicht gerechtfertigt [LL2].
• Therapiekontrolle: Bei venoaktiver Behandlung klinischen Nutzen und Verträglichkeit prüfen. Bei ausbleibendem Nutzen Diagnose und Therapie neu beurteilen.
• Antikoagulationssicherheit: Vor Verordnung Blutungsrisiko, Nierenfunktion, Körpergewicht, Begleitmedikation und gegebenenfalls eine frühere heparininduzierte Thrombozytopenie berücksichtigen [LL4, LL5, FI7, FI8].

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CVI: Chronische venöse Insuffizienz
• EMA: European Medicines Agency – Europäische Arzneimittel-Agentur
• ESVS: European Society for Vascular Surgery – Europäische Gesellschaft für Gefäßchirurgie
• FI: Fachinformation
• LL: Leitlinie
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• p.o.: per os – Einnahme über den Mund
• s.c.: subkutan – unter die Haut
• VTE: Venöse Thromboembolie

Literatur

1. Martinez-Zapata MJ, Vernooij RWM, Simancas-Racines D et al.: Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11:CD003229. doi: 10.1002/14651858.CD003229.pub4.
2. Pittler MH, Ernst E: Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD003230. doi: 10.1002/14651858.CD003230.pub4.
3. Sun SY, Li Y, Gao YY et al.: Efficacy and Safety of Pentoxifylline for Venous Leg Ulcers: An Updated Meta-Analysis. Int J Low Extrem Wounds. 2024;23(2):264-274. doi: 10.1177/15347346211050769.
4. Salih M, Elghazaly H, Salih S et al.: A systematic review and meta-analysis assessing the impact of pentoxifylline on the healing and recurrence of venous leg ulcers. Phlebology. 2025;40(6):379-385. doi: 10.1177/02683555241309797.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T et al.: Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024 [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. (AWMF-Registernummer: 037-009), Januar 2024, Version 4.1 Langfassung [LL2]
3. S3-Leitlinie: Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. (AWMF-Registernummer: 091-001), September 2023 Langfassung [LL3]
4. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. (AWMF-Registernummer: 065-002), Februar 2023, Version 5.0 Langfassung [LL4]
5. S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). (AWMF-Registernummer: 003-001), Januar 2026, Version 4.1 Langfassung [LL5]
6. National Institute for Health and Care Excellence: Leg ulcer infection: antimicrobial prescribing. NICE guideline NG152. Februar 2020. Leitlinie [LL6]

Fachinformationen

1. Venostasin retard: Rosskastaniensamen-Trockenextrakt, entsprechend 50 mg Aescin. Fachinformation [FI1]
2. Antistax extra Venentabletten: 360 mg Trockenextrakt aus roten Weinrebenblättern. Fachinformation [FI2]
3. Venoruton Intens: 500 mg Poly(O-2-hydroxyethyl)rutosid. Fachinformation [FI3]
4. Trental 400 mg: Pentoxifyllin. Fachinformation [FI4]
5. Octenisept: Octenidindihydrochlorid/Phenoxyethanol. April 2026. Fachinformation [FI5]
6. Flucloxacillin Altamedics 500 mg Hartkapseln. Fachinformation [FI6]
7. Clexane: Enoxaparin-Natrium. Fachinformation [FI7]
8. Arixtra: Fondaparinux. EMA-Produktinformationen einschließlich Fachinformation [FI8]