Viruswarzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Eliminierung klinisch sichtbarer Warzen (Hautwucherungen)
• Reduktion von Beschwerden, Autoinokulation (Selbstansteckung), funktioneller Beeinträchtigung und Rezidivrisiko (Risiko des Wiederauftretens)
• Bei anogenitalen Warzen (Warzen im After- und Genitalbereich) zusätzlich Verringerung der lokalen Viruslast (Virusmenge) und der psychosozialen Belastung

Therapieempfehlungen

• Mechanisch – Keratolyse (Hornhautauflösung) mit Kürettage (Ausschabung) beziehungsweise vorsichtiger Abtragung der Hyperkeratose (verstärkte Verhornung)
• Chemische Abtragung – insbesondere bei Verrucae vulgares (gewöhnlichen Warzen), Verrucae plantares (Dornwarzen) und ausgewählten Dellwarzen (Mollusken)
• Kutane Warzen (Hautwarzen)
  • Salicylsäure ist die am besten belegte topische Erstlinientherapie (erste äußerliche Behandlung), insbesondere bei gewöhnlichen und plantaren Warzen.
  • Anwendung konsequent über mehrere Wochen; bei Plantarwarzen (Fußsohlenwarzen) meist tägliche Applikation (äußerliche Anwendung) über bis zu 12 Wochen nach vorheriger Mazeration (Aufweichung) und vorsichtiger Abtragung der Hornschicht (oberste Hautschicht).
  • Bei Nichtansprechen, Schmerzen, funktioneller Einschränkung, multiplen (mehrfachen), periungualen (um den Nagel gelegenen) oder rezidivierenden Warzen dermatologische Mitbeurteilung (Hautarztbeurteilung).
• Kryotherapie (Vereisungstherapie)
  • Wirksam, aber schmerzhaft und dosisabhängig mit Risiko für Blasenbildung, Hypo-/Hyperpigmentierung (verminderte/vermehrte Hautfärbung), Narbenbildung und Nagelschäden.
  • Besonders bei Kindern, periungualen Warzen und Plantarwarzen kritisch abwägen.
• Intraläsionale Therapien (Behandlungen durch Einspritzen in die Hautveränderung)
  • Bleomycin, Candida-Antigen (Bestandteil eines Hefepilzes), Vitamin D3 sowie weitere Immuntherapien (Behandlungen zur Beeinflussung des Immunsystems) sind keine Routinetherapien, können aber bei therapierefraktären (behandlungsresistenten), multiplen oder periungualen Warzen dermatologisch eingesetzt werden.
  • Die Evidenz (wissenschaftliche Beleglage) ist heterogen; aktuelle systematische Reviews (systematische Übersichtsarbeiten) sehen Hinweise auf Wirksamkeit, jedoch weiterhin Bedarf an größeren randomisiert-kontrollierten Studien [5, 6].
• Dellwarzen
  • Häufig selbstlimitierend (von selbst abheilend); Therapie bei Beschwerden, Ekzematisierung (Entwicklung eines Hautausschlags), sekundärer Entzündung, kosmetischer Belastung, Ausbreitung oder Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems).
  • Cantharidin 0,7 % zeigte in zwei Phase-III-Studien eine signifikant höhere komplette Abheilungsrate als Vehikel (wirkstofffreie Grundlage); Verfügbarkeit und Zulassungsstatus sind regional zu prüfen [3].
• Kondylomtherapie (Behandlung von Feigwarzen)
  • Bei äußeren anogenitalen Warzen kommen patientenapplizierte Verfahren (vom Patienten angewendete Verfahren) wie Imiquimod, Podophyllotoxin und Sinecatechine sowie ärztlich applizierte Verfahren wie Kryotherapie, chirurgische Entfernung oder Trichloressigsäure/Bichloressigsäure infrage [LL1, LL2].
  • Die Wahl erfolgt nach Größe, Zahl, Lokalisation (Ort), Schwangerschaftsstatus, Nebenwirkungsprofil, Kosten, Patientenpräferenz und Erfahrung des Behandlers [LL1, LL2].
• Kondylomtherapie in der Schwangerschaft
  • Abwarten ist bei fehlenden Beschwerden vertretbar, da Spontanremissionen (spontane Rückbildungen) möglich sind.
  • Podophyllotoxin, Imiquimod und Sinecatechine sollen in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden.
  • Bei behandlungsbedürftigen Läsionen (Gewebeveränderungen) kommen insbesondere Trichloressigsäure, Kryotherapie oder chirurgische Entfernung infrage [LL1, LL2].
• Siehe auch unter „Operative Therapie“ und „Weitere Therapie“, z. B. Kryotherapie, Lasertherapie, Elektrokauterisation (Verödung mit elektrischem Strom), Kürettage.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Salicylsäure

• Wirkweise – keratolytisch; Auflösung der hyperkeratotischen Hornschicht und schrittweise Entfernung HPV-infizierter Epidermiszellen (Zellen der Oberhaut)
• Indikation (Anwendungsgebiet) – gewöhnliche Warzen und Plantarwarzen, bevorzugt bei unkomplizierten, nicht hochschmerzhaften Läsionen
• Anwendung – konsequente tägliche Anwendung über mehrere Wochen; vorheriges Einweichen und vorsichtige mechanische Abtragung der Hyperkeratose verbessert die Wirksamkeit
• Nebenwirkungen – lokale Reizung, Brennen, Mazeration, Erosionen, Kontaktdermatitis (Hautentzündung durch Kontaktstoffe)
• Cave – nicht großflächig, nicht auf Schleimhäuten, nicht auf infizierter oder stark entzündeter Haut; Vorsicht bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), peripherer Neuropathie, arterieller Durchblutungsstörung, eingeschränkter Nierenfunktion und Kleinkindern

Bleomycin

• Wirkweise – zytotoxisch (zellschädigend); DNA-Strangbrüche, Nekrose der behandelten Warzenmatrix (Warzenbasis)
• Indikation – therapierefraktäre, schmerzhafte oder funktionell relevante Warzen, insbesondere nach Versagen topischer oder destruktiver Standardverfahren
• Anwendung – intraläsionale Injektion durch erfahrene dermatologische Behandler
• Nebenwirkungen – Schmerzen, Nekrose, Ulzeration (Geschwürbildung), Narbenbildung, Pigmentveränderungen, Nageldystrophie (Nagelwachstumsstörung), Raynaud-artige Reaktionen
• Besonderheiten – nicht als Routinetherapie; periungual/subungual nur sehr zurückhaltend; Off-Label-Use

5-Fluorouracil

• Wirkweise – zytostatisch; Hemmung der DNA- und RNA-Synthese
• Indikation – ausgewählte therapierefraktäre Warzen, häufig in Kombination mit keratolytischen oder okklusiven Verfahren (abdeckenden Verfahren)
• Nebenwirkungen – Erosionen, Schorfbildung, Brennen, Juckreiz, Schmerzen, Hyperpigmentierung, lokale Entzündung
• Besonderheiten – kontraindiziert in der Schwangerschaft; keine Standardtherapie unkomplizierter Warzen; Off-Label-Use

Cantharidin

• Wirkweise – vesikant; intraepidermale Blasenbildung (Blasenbildung innerhalb der Oberhaut) mit Ablösung infizierter Keratinozyten (Hornzellen)
• Indikation – Mollusca contagiosa bei Behandlungsindikation; Anwendung nur kontrolliert und lokal
• Evidenz – in zwei Phase-III-Studien mit VP-102/Cantharidin 0,7 % waren komplette Abheilungsraten am Tag 84 signifikant höher als unter Vehikel [3]
• Nebenwirkungen – Blasenbildung, Schmerzen, Pruritus, Erythem (Hautrötung), Krustenbildung, Dyspigmentierung (Pigmentstörung)
• Besonderheiten – nicht für Schleimhäute, Augenregion oder großflächige unkontrollierte Anwendung; regionale Zulassung/Verfügbarkeit prüfen

Imiquimod

• Wirkweise – Immunmodulator; Induktion lokaler Interferon- und Zytokinantwort (Abwehrbotenstoff-Antwort)
• Indikation – äußere anogenitale Warzen bei geeigneter Lokalisation und zuverlässiger Anwendung
• Nebenwirkungen – Erythem, Erosionen, Brennen, Juckreiz, Schmerzen, grippeähnliche Beschwerden selten
• Besonderheiten – nicht primär für gewöhnliche kutane Warzen; nicht in der Schwangerschaft empfohlen; kann Kondome und Diaphragmen durch Hilfsstoffe beeinträchtigen

Podophyllotoxin

• Wirkweise – antimitotisch; Nekrose des Warzengewebes
• Indikation – äußere anogenitale Warzen, die vom Patienten sicher erreicht und korrekt behandelt werden können
• Nebenwirkungen – Brennen, Schmerzen, Erosionen, lokale Entzündung
• Besonderheiten – kontraindiziert in der Schwangerschaft; nicht großflächig; nicht auf Schleimhäuten oder ulzerierten Arealen (geschwürigen Bereichen)

Sinecatechine/Grüntee-Catechine

• Wirkweise – antioxidativ (zellschützend gegen oxidativen Stress) und immunmodulatorisch; exakter Wirkmechanismus bei Kondylomen (Feigwarzen) nicht vollständig geklärt
• Indikation – äußere anogenitale Warzen
• Nebenwirkungen – Erythem, Brennen, Juckreiz, Erosionen, Schmerzen
• Besonderheiten – nicht in der Schwangerschaft empfohlen; nicht für intraanale (im Analkanal gelegene), intravaginale (in der Scheide gelegene) oder intraurethrale Anwendung (in der Harnröhre gelegene Anwendung); kann mechanische Kontrazeptiva (Verhütungsmittel) beeinträchtigen

Trichloressigsäure/Bichloressigsäure

• Wirkweise – chemische Koagulation (Gerinnung) und Destruktion (Zerstörung) von Warzengewebe
• Indikation – äußere anogenitale Warzen, insbesondere wenn patientenapplizierte Therapien ungeeignet sind
• Anwendung – ausschließlich ärztlich, streng lokal
• Nebenwirkungen – Schmerzen, Ulzeration, Nässen, Narbenbildung bei Überapplikation (übermäßiger Anwendung)
• Besonderheiten – Option in der Schwangerschaft bei behandlungsbedürftigen Läsionen

Digoxin/Furosemid-Gel

• Wirkweise – Hemmung des Kaliumeinstroms in HPV-infizierte Zellen; ionische Anti-Virus-Therapie
• Evidenz – in einer randomisierten Proof-of-concept-Studie (Machbarkeitsstudie) bei Erwachsenen mit kutanen Warzen kam es unter kombinierter Therapie zu einer signifikanten Reduktion von Warzendurchmesser und HPV-Last gegenüber Placebo (Scheinmedikament) [2]
• Stellenwert – experimentelle beziehungsweise nicht etablierte Therapie; keine Routinetherapie
• Besonderheiten – Off-Label-Use

Intraläsionale Immuntherapie

• Wirkstoffe – Candida-Antigen, Vitamin D3, MMR-Impfstoff, Tuberkulin/PPD, weitere Antigene in Studien
• Indikation – multiple, rezidivierende oder therapierefraktäre Warzen, insbesondere wenn lokale Destruktion unzureichend oder nicht praktikabel ist
• Evidenz – aktuelle systematische Reviews zeigen Hinweise auf Wirksamkeit, insbesondere für Candida-Antigen; die Studien sind jedoch heterogen hinsichtlich Dosierung, Intervallen, Warzentypen und Endpunkten [5, 6]
• Nebenwirkungen – Schmerzen an der Injektionsstelle, Erythem, Schwellung, grippeähnliche Beschwerden, selten stärkere lokale Entzündungsreaktionen
• Besonderheiten – keine Standardtherapie; dermatologische Spezialindikation; Off-Label-Use

Substanzen ohne Routineempfehlung

• Formaldehyd, Glutaraldehyd, Monochloressigsäure, Kaliumhydroxidlösung, Oxalsäure, Salpetersäure, Silbernitrat und Zinksulfat können in Einzelfällen beziehungsweise historischen oder lokalen Therapiekonzepten vorkommen.
• Für die routinemäßige Anwendung bei Viruswarzen besteht im Vergleich zu Salicylsäure, Kryotherapie/destruktiven Verfahren und leitliniengestützten Kondylomtherapien keine ausreichend robuste, allgemein übertragbare Evidenz.
• Anwendung nur nach dermatologischer Indikationsstellung, insbesondere wegen lokaler Toxizität (Giftigkeit), Ulzerationsrisiko (Risiko für Geschwürbildung), Narbenbildung und fehlender Standardisierung.

Weitere Hinweise

• Viele weitere Substanzen stehen zum Teil als Off-Label-Use zur Verfügung und sollen nur nach Rücksprache mit einem Dermatologen eingesetzt werden.
• Bei immunsupprimierten Patienten, sehr ausgedehntem Befall, Therapieresistenz, ungewöhnlicher Morphologie (Form), Pigmentierung (Färbung), Induration (Verhärtung), Blutung, Ulzeration oder rascher Größenzunahme ist eine dermatologische Abklärung einschließlich Biopsieindikation (Indikation zur Gewebeprobe) erforderlich.
• Bei anogenitalen Warzen sollte die Untersuchung auf weitere sexuell übertragbare Infektionen, HPV-Impfstatus, Partneraspekte und Rezidivprophylaxe (Vorbeugung des Wiederauftretens) berücksichtigt werden.
• Bei wiederholten Rezidiven anogenitaler Warzen kann eine kombinierte oder sequenzielle Therapie sinnvoll sein; robuste Daten zur Überlegenheit bestimmter Kombinationen sind jedoch begrenzt [LL1, LL2].
• Zur Pharmakotherapie (medikamentösen Behandlung) von HPV-bedingten anogenitalen Warzen siehe auch unter: HPV/Pharmakotherapie.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Ormerod AD et al.: Evaluation of the Efficacy, Safety, and Tolerability of 3 Dose Regimens of Topical Sodium Nitrite With Citric Acid in Patients With Anogenital Warts. JAMA Dermatol. 2015;151(8):854-861. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2015.0381
2. Rijsbergen M et al.: A randomized controlled proof-of-concept trial of digoxin and furosemide in adults with cutaneous warts. Br J Dermatol. 2019;180(5):1058-1068. https://doi.org/10.1111/bjd.17583
3. Eichenfield LF et al.: Safety and Efficacy of VP-102, a Proprietary, Drug-Device Combination Product Containing Cantharidin, 0.7% (w/v), in Children and Adults With Molluscum Contagiosum: Two Phase 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Dermatol. 2020;156(12):1315-1323. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2020.3238
4. Nasr M et al.: A comparative clinico-dermoscopic study of intralesional injection of combined digoxin and furosemide, Candida antigen, and vitamin D3 for multiple warts. J Cosmet Dermatol. 2023;22(4):1344-1353. https://doi.org/10.1111/jocd.15581
5. Mullen SA et al.: Systematic Review of Intralesional Therapies for Cutaneous Warts. JID Innov. 2024;4(3):100264. https://doi.org/10.1016/j.xjidi.2024.100264
6. Chang CH et al.: Efficacy of Intralesional Candida Injection in the Treatment of Cutaneous Warts: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Derm Venereol. 2024;104:adv40819. https://doi.org/10.2340/actadv.v104.40819

Leitlinien

1. Gilson R et al.: 2019 IUSTI-Europe guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(8):1644-1653. https://doi.org/10.1111/jdv.16522
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Human Papillomavirus (HPV) Infection – Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
3. Zhu P et al.: Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). J Evid Based Med. 2022;15(3):284-301. https://doi.org/10.1111/jebm.12494