Mangelernährung im Alter – Resorptionsstörungen

Resorptionsstörungen (Aufnahmestörungen) können bei älteren Menschen zur Mangelernährung beitragen, sind jedoch bei gesunden älteren Menschen nicht die häufigste Ursache einer Protein-Energie-Mangelernährung (Eiweiß-Energie-Mangelernährung). Die Verdauungs- und Resorptionsleistung des Gastrointestinaltraktes (Magen-Darm-Trakt) bleibt im gesunden Altern meist weitgehend erhalten. Klinisch relevante Maldigestion (gestörte Verdauung) oder Malabsorption (gestörte Nährstoffaufnahme) entsteht vor allem bei zusätzlichen Erkrankungen, Medikamenteneffekten, atrophischer Gastritis (Magenschleimhautschwund), Hypochlorhydrie (verminderte Magensäure), Dünndarmfehlbesiedlung (falsche bakterielle Besiedlung des Dünndarms), exokriner Pankreasinsuffizienz (Verdauungsschwäche der Bauchspeicheldrüse), chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen CED), Zöliakie (Glutenunverträglichkeit), Gefäßerkrankungen des Darms oder nach gastrointestinalen Operationen [1-5].

Die frühere pauschale Annahme, dass sich im Alter die intestinale (den Darm betreffende) Oberfläche, die Peristaltik (Darmbewegung) und die Schleimhautregeneration (Erneuerung der Schleimhaut) so weit vermindern, dass regelhaft eine relevante Resorptionsstörung entsteht, ist in dieser Form nicht ausreichend evidenzbasiert. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen altersphysiologischen (altersbedingt normalen) Veränderungen ohne Krankheitswert und krankheits-, medikamenten- oder operationsbedingten Resorptionsstörungen [3-5].

Pathophysiologische Einordnung

• Resorption im Alter
  • Passive Resorptionsprozesse bleiben bei gesunden älteren Menschen im Regelfall weitgehend erhalten.
  • Auch aktive Resorptionsprozesse sind nicht generell aufgehoben, können aber bei bestimmten Mikronährstoffen, bei reduzierter adaptiver Antwort oder bei Komorbidität (Begleiterkrankung) klinisch relevant beeinträchtigt sein.
  • Die Resorptionsreserve des Dünndarms ist hoch; daher führen leichte altersassoziierte (altersbedingte) strukturelle Veränderungen allein meist nicht zu einer manifesten (erkennbaren) Malabsorption.
• Häufigere Ursachen einer Mangelernährung im Alter
  • Reduzierte Nahrungsaufnahme
  • Anorexia of ageing (altersbedingte Appetitminderung)
  • Kau- und Schluckstörungen
  • Depression (Niedergeschlagenheit), Demenz (geistiger Abbau), Delir (akute Verwirrtheit)
  • Immobilität (Bewegungseinschränkung) und funktionelle Einschränkung
  • Akute und chronische Entzündung
  • Tumorerkrankungen
  • Herzinsuffizienz (Herzschwäche), chronische Nierenerkrankung, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (dauerhaft verengende Lungenerkrankung)
  • Polypharmazie (Einnahme vieler Medikamente)
  • Soziale Isolation
• Resorptionsstörungen sind besonders zu berücksichtigen bei:
  • Ungewolltem Gewichtsverlust trotz ausreichender Zufuhr
  • Chronischer Diarrhoe (Durchfall)
  • Steatorrhoe (Fettstuhl)
  • Meteorismus (Blähungen), Bauchschmerzen, voluminösen Stühlen
  • Therapierefraktären (nicht ausreichend auf Behandlung ansprechenden) Mikronährstoffdefiziten
  • Vitamin-B12-Mangel, Eisenmangel oder Folatmangel ohne erklärbare Zufuhrminderung
  • Hypalbuminämie (erniedrigtem Albuminspiegel) mit Verdacht auf enteralen (den Darm betreffenden) Proteinverlust
  • Sarkopenie (Muskelschwund) und Frailty (Gebrechlichkeit) mit gastrointestinaler Symptomatik (Beschwerdebild)

Altersphysiologische Veränderungen des Gastrointestinaltraktes

• Mundhöhle und Ösophagus (Speiseröhre)
  • Zahnverlust, schlecht sitzende Prothesen, Xerostomie (Mundtrockenheit) und Dysphagie (Schluckstörung) reduzieren eher die Nahrungsaufnahme als die intestinale Resorption.
  • Die reduzierte Aufnahme fester, proteinreicher oder ballaststoffreicher Lebensmittel kann sekundär zu Protein-, Energie- und Mikronährstoffdefiziten führen.
• Magen
  • Im Alter treten atrophische Gastritis, Helicobacter-pylori-assoziierte Gastritis (durch Helicobacter pylori verursachte Magenschleimhautentzündung), Autoimmungastritis (autoimmun bedingte Magenschleimhautentzündung) und medikamentöse Säuresuppression (Säurehemmung) häufiger auf.
  • Diese Zustände können eine Hypochlorhydrie oder Achlorhydrie (fehlende Magensäure) verursachen.
  • Eine verminderte Magensäuresekretion (Magensäureabgabe) beeinträchtigt vor allem die Freisetzung von Vitamin B12 aus Nahrungsprotein und kann die Bioverfügbarkeit (Verfügbarkeit im Körper) von Nicht-Häm-Eisen sowie bestimmter Calciumverbindungen reduzieren [7-9].
• Dünndarm
  • Die absorptive Funktion des Dünndarms bleibt bei gesundem Altern überwiegend erhalten.
  • Eine relevante Malabsorption entsteht eher durch Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, mikroskopische Enteritis (nur mikroskopisch erkennbare Dünndarmentzündung), Dünndarmfehlbesiedlung, intestinale Ischämie (Minderdurchblutung des Darms), Morbus Whipple, Medikamente oder postoperative (nach einer Operation auftretende) Zustände [3, 5, 10].
• Kolon (Dickdarm)
  • Die Kolontransitzeit (Durchgangszeit durch den Dickdarm) kann im Alter verlängert sein.
  • Dies begünstigt Obstipation (Verstopfung), trägt aber allein meist nicht wesentlich zur Mangelernährung bei.
  • Klinisch relevant wird die Kolonfunktion bei chronischer Diarrhoe, Laxanzienabusus (Missbrauch von Abführmitteln), mikroskopischer Kolitis (nur mikroskopisch erkennbare Dickdarmentzündung), Gallensäureverlustsyndrom oder entzündlicher Darmerkrankung.

Passive und aktive Resorption

• Passive Resorption
  • Die passive Resorption ist bei gesunden älteren Menschen meistens kaum eingeschränkt.
  • Dies betrifft vor allem Substanzen, die entlang eines Konzentrationsgradienten aufgenommen werden.
  • Eine relevante Einschränkung entsteht eher durch reduzierte Zufuhr, veränderte Löslichkeit, veränderte Nahrungsauswahl, Medikamente oder Schleimhauterkrankungen.
• Aktive Resorption
  • Aktive Resorptionsprozesse sind energie- und transporterabhängig.
  • Eine verminderte adaptive Resorptionsantwort kann bei bestimmten Nährstoffen klinisch relevant werden, insbesondere bei Calcium und Vitamin B12.
  • Die Aussage, dass im Alter generell Eisen, Vitamin C, Vitamin B2, Vitamin B12 und Folsäure aufgrund einer altersbedingten aktiven Resorptionsstörung vermindert aufgenommen werden, ist zu pauschal.
  • Für Vitamin B12 und Eisen ist vor allem Hypochlorhydrie/atrophische Gastritis relevant; für Folsäure, Vitamin C und Vitamin B2 stehen häufiger reduzierte Zufuhr, einseitige Ernährung, Alkohol, Medikamente, Entzündung oder Malabsorptionserkrankungen im Vordergrund [6-9].

Calciumresorption und verminderte Adaptationsfähigkeit

• Die Calciumresorption wird beeinflusst durch:
  • Calciumzufuhr
  • Vitamin-D-Status
  • 1,25-Dihydroxyvitamin D
  • Nierenfunktion
  • Magensaure Umgebung
  • Art der Calciumverbindung
  • Intestinale Schleimhautfunktion
  • Entzündung und Medikamente
• Mit zunehmendem Alter nimmt die Fähigkeit zur adaptiven Steigerung der Calciumabsorption bei niedriger Calciumzufuhr ab.
• Ursachen sind vor allem:
  • Reduzierte kutane (die Haut betreffende) Vitamin-D-Synthese
  • Geringere Sonnenexposition (Sonnenlichtexposition)
  • Nachlassende renale (nierenbedingte) Aktivierung von Vitamin D bei eingeschränkter Nierenfunktion
  • Reduzierte intestinale Antwort auf Vitamin-D-vermittelte Signale
  • Hypochlorhydrie bei atrophischer Gastritis oder langfristiger Säuresuppression
• Die klinische Konsequenz ist ein erhöhtes Risiko für unzureichende Calciumversorgung, Vitamin-D-Mangel, sekundären Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion infolge einer anderen Erkrankung), reduzierte Knochenmineralisation, Sturzrisiko und Frakturrisiko (Risiko für Knochenbruch).
• Eine Calciumsubstitution (Calciumergänzung) sollte nicht pauschal, sondern unter Berücksichtigung von Ernährungszufuhr, Vitamin-D-Status, Nierenfunktion, Osteoporoserisiko (Risiko für Knochenschwund) und kardiovaskulärem Risiko (Herz-Kreislauf-Risiko) erfolgen.

Vitamin-B12-Resorption

• Vitamin B12 ist bei älteren Menschen besonders relevant, weil ein Mangel häufig durch verminderte Freisetzung aus Nahrungsprotein entsteht.
• Pathophysiologisch (die Krankheitsentstehung betreffend) entscheidend sind:
  • Hypochlorhydrie
  • Atrophische Gastritis
  • Autoimmungastritis mit Intrinsic-Factor-Mangel (Mangel an einem für die Vitamin-B12-Aufnahme notwendigen Magenfaktor)
  • Helicobacter-pylori-assoziierte Gastritis
  • Langfristige Protonenpumpeninhibitor-Therapie (Behandlung mit Säureblockern)
  • Metformin-Therapie
  • Dünndarmfehlbesiedlung
  • Ileumerkrankungen (Erkrankungen des Krummdarms) oder Ileumresektion (operative Entfernung von Krummdarmanteilen)
• Bei atrophischer Gastritis ist die Aufnahme von nahrungsgebundenem Vitamin B12 vermindert; kristallines Vitamin B12 aus Supplementen oder angereicherten Lebensmitteln ist weniger von der Magensäure abhängig [8].
• Ein Vitamin-B12-Mangel kann zu makrozytärer Anämie (Blutarmut mit vergrößerten roten Blutkörperchen), Neuropathie (Nervenschädigung), Gangstörung, kognitiver Beeinträchtigung (Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit), Glossitis (Zungenentzündung) und erhöhtem Homocystein beitragen.
• Bei Verdacht sind Holotranscobalamin, Methylmalonsäure, Homocystein und Blutbild in die Bewertung einzubeziehen.

Eisenresorption

• Die Eisenresorption ist bei älteren Menschen nicht regelhaft altersbedingt gestört, wird aber durch mehrere im Alter häufige Faktoren beeinträchtigt.
• Wichtige Mechanismen sind:
  • Hypochlorhydrie mit verminderter Löslichkeit von Nicht-Häm-Eisen
  • Atrophische Gastritis
  • Helicobacter-pylori-Gastritis
  • Chronische Entzündung mit erhöhtem Hepcidin
  • Chronische Blutverluste, insbesondere gastrointestinal
  • Antikoagulation (Blutverdünnung) oder Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung der Blutplättchenverklumpung) mit Blutungsrisiko
  • Einseitige Ernährung mit geringer Eisenbioverfügbarkeit
• Bei älteren Menschen ist Eisenmangel immer differenzialdiagnostisch (zur Abklärung anderer möglicher Ursachen) abzuklären, insbesondere hinsichtlich gastrointestinaler Blutungsquellen, Tumorerkrankungen, atrophischer Gastritis und chronischer Entzündung.
• Ferritin ist bei Entzündung nur eingeschränkt interpretierbar; Transferrinsättigung, C-reaktives Protein und Blutbild müssen mitbewertet werden.

Folsäure, Vitamin C und Vitamin B2

• Folsäure
  • Ein Folsäuremangel entsteht bei älteren Menschen häufiger durch reduzierte Zufuhr, Alkohol, Medikamente, Malabsorptionserkrankungen oder erhöhten Bedarf als durch Alter allein.
  • Relevante Medikamente sind unter anderem Methotrexat, Trimethoprim, bestimmte Antiepileptika (Medikamente gegen Krampfanfälle) und Sulfasalazin.
  • Eine gleichzeitige Vitamin-B12-Diagnostik ist erforderlich, da Folsäuregabe eine hämatologische (das Blut betreffende) Besserung bei weiterbestehender neurologischer (das Nervensystem betreffender) Vitamin-B12-Problematik maskieren kann.
• Vitamin C
  • Ein Vitamin-C-Mangel ist im Alter meist Folge von geringer Obst- und Gemüsezufuhr, Rauchen, chronischer Erkrankung, Pflegebedürftigkeit oder einseitiger Kost.
  • Eine isolierte altersbedingte Resorptionsstörung ist nicht die zentrale Ursache.
• Vitamin B2
  • Ein Vitamin-B2-Mangel ist vor allem bei einseitiger Ernährung, Alkohol, chronischer Erkrankung oder insgesamt unzureichender Mikronährstoffzufuhr zu berücksichtigen.
  • Eine klinisch relevante isolierte altersbedingte Resorptionsstörung ist nicht ausreichend belegt.

Dünndarmfehlbesiedlung

• Dünndarmfehlbesiedlung ist eine wichtige differenzialdiagnostische Ursache von Maldigestion, Malabsorption und Mangelernährung im Alter.
• Risikofaktoren sind:
  • Hypochlorhydrie oder Achlorhydrie
  • Langfristige Protonenpumpeninhibitor-Therapie
  • Motilitätsstörungen (Bewegungsstörungen des Darms)
  • Diabetes mellitus mit autonomer Neuropathie (Nervenschädigung des unwillkürlichen Nervensystems)
  • Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung)
  • Opioide (starke Schmerzmittel)
  • Darmdivertikel (Ausstülpungen der Darmwand)
  • Postoperative Blind-loop-Situation (blindsackartige Darmschlinge nach Operation)
  • Ileozökalklappenresektion (operative Entfernung der Klappe zwischen Krummdarm und Dickdarm)
• Klinische Hinweise sind:
  • Meteorismus
  • Diarrhoe
  • Abdominelle (den Bauch betreffende) Beschwerden
  • Gewichtsverlust
  • Vitamin-B12-Mangel
  • Fettmalabsorption (gestörte Fettaufnahme)
  • Unzureichendes Ansprechen auf ernährungsmedizinische Interventionen (Maßnahmen)
• Diagnostisch kommen Atemtests oder die mikrobiologische Untersuchung von Dünndarmaspirat (aus dem Dünndarm abgesaugter Flüssigkeit) in Betracht; die Aussagekraft ist methodenabhängig und klinisch zu interpretieren [10].

Exokrine Pankreasinsuffizienz und Maldigestion

• Eine leichte altersassoziierte Veränderung der exokrinen Pankreasfunktion (Verdauungsfunktion der Bauchspeicheldrüse) verursacht bei gesunden älteren Menschen in der Regel keine klinisch relevante Maldigestion.
• Klinisch relevant wird die exokrine Pankreasinsuffizienz vor allem bei:
  • Chronischer Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung)
  • Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs)
  • Pankreasoperationen (Operationen an der Bauchspeicheldrüse)
  • Zystischer Pankreasdegeneration (zystischer Umbau der Bauchspeicheldrüse)
  • Diabetes mellitus mit exokriner Mitbeteiligung
  • Fortgeschrittener gastrointestinaler Multimorbidität
• Typische Hinweise sind:
  • Steatorrhoe
  • Gewichtsverlust
  • Voluminöse, übelriechende Stühle
  • Meteorismus
  • Mangel an fettlöslichen Vitaminen
  • Sarkopenie trotz ausreichender Zufuhr
• Die fäkale Elastase ist ein pragmatischer Screeningparameter; bei grenzwertigen Befunden und passender Klinik sind weiterführende Diagnostik oder therapeutischer Enzymversuch (Behandlungsversuch mit Verdauungsenzymen) zu erwägen [3].

Medikamentenbedingte Resorptionsstörungen

• Protonenpumpeninhibitoren
  • Langfristige oder hochdosierte Protonenpumpeninhibitor-Therapie kann bei Risikopatienten Vitamin-B12-Mangel, Hypomagnesiämie (erniedrigten Magnesiumwert) und Eisenprobleme begünstigen.
  • Das Risiko steigt bei atrophischer Gastritis, geringer Zufuhr, Polypharmazie und langer Therapiedauer.
• Metformin
  • Metformin ist mit einem erhöhten Risiko für Vitamin-B12-Mangel assoziiert.
  • Bei Langzeittherapie, Neuropathie, Anämie (Blutarmut) oder kognitiven Symptomen ist eine Vitamin-B12-Diagnostik sinnvoll.
• Laxanzien
  • Übergebrauch kann Diarrhoe, Wasser-/Elektrolytverluste und sekundäre Nährstoffdefizite begünstigen.
• Antibiotika
  • Antibiotika (Medikamente gegen bakterielle Infektionen) können das Mikrobiom (Gesamtheit der Darmbakterien) verändern und bei wiederholter Gabe Diarrhoe, Clostridioides-difficile-Infektion und sekundäre Ernährungsprobleme begünstigen.
• Gallensäurebinder und Lipidsenker
  • Gallensäurebinder können die Resorption fettlöslicher Vitamine und anderer Arzneistoffe beeinträchtigen.

Diagnostische Konsequenzen

• Basisdiagnostik bei Verdacht auf Resorptionsstörung
  • Gewichtsverlauf
  • Ernährungsprotokoll
  • Stuhlanamnese (Stuhlbezogene Krankengeschichte)
  • Medikamentenanamnese (Medikamentenvorgeschichte)
  • Alkoholanamnese (Alkoholkonsumvorgeschichte)
  • Operationsanamnese (Operationsvorgeschichte)
  • Screening auf Mangelernährung
  • Erfassung von Sarkopenie, Frailty und funktioneller Einschränkung
• Labordiagnostik
  • Blutbild
  • Entzündungsparameter
  • Elektrolyte
  • Nierenparameter
  • Leberparameter
  • Albumin und Gesamteiweiß
  • Ferritin, Transferrinsättigung
  • Vitamin B12, Holotranscobalamin, Methylmalonsäure
  • Folsäure
  • Vitamin D
  • Calcium, Phosphat, Magnesium
  • Zink bei Risikokonstellation
  • TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)
• Spezifische Diagnostik in Abhängigkeit von der Klinik
  • Fäkale Elastase bei Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz
  • Stuhlfett oder quantitative Fettbilanz bei Verdacht auf Fettmalabsorption
  • Transglutaminase-IgA und Gesamt-IgA bei Verdacht auf Zöliakie
  • Helicobacter-pylori-Diagnostik bei Verdacht auf atrophische oder chronische Gastritis
  • Parietalzell- und Intrinsic-Factor-Antikörper bei Verdacht auf Autoimmungastritis
  • Gastroskopie (Magenspiegelung) mit Biopsien (Gewebeproben) bei unklarer Eisenmangelanämie, Vitamin-B12-Mangel oder Verdacht auf atrophische Gastritis
  • Koloskopie (Darmspiegelung) bei Eisenmangelanämie, chronischer Diarrhoe, Blut im Stuhl oder Tumorverdacht
  • Atemtest oder Dünndarmaspirat bei Verdacht auf Dünndarmfehlbesiedlung
  • Bildgebung bei Verdacht auf Pankreas-, Leber-, Gallenwegs- oder Gefäßerkrankung

Therapeutische Konsequenzen

• Grundprinzip
  • Die Therapie (Behandlung) richtet sich nach der Ursache der Resorptionsstörung und nicht allein nach dem nachgewiesenen Mangel.
  • Bei älteren Menschen ist die gleichzeitige Behandlung von Mangelernährung, Sarkopenie, Hydratation (Flüssigkeitsversorgung), Komorbidität und Polypharmazie erforderlich [1, 2, 6].
• Ernährungstherapie
  • Energie- und proteinreiche Kost
  • Mehrere kleine Mahlzeiten bei früher Sättigung
  • Orale Nahrungssupplemente bei unzureichender Zufuhr
  • Texturadaptierte Kost bei Dysphagie
  • Gezielte Mikronährstoffsubstitution (Ergänzung von Mikronährstoffen) bei nachgewiesenem Mangel oder klarer Risikokonstellation
  • Kombination mit Krafttraining oder aktivierender Bewegung bei Sarkopenie- oder Frailty-Risiko
• Kausale Behandlung
  • Behandlung einer atrophischen Gastritis beziehungsweise Autoimmungastritis nach diagnostischer Sicherung und Risikostratifizierung (Risikoeinteilung)
  • Eradikation (Beseitigung) von Helicobacter pylori bei entsprechender Indikation (Anwendungsgrund)
  • Vitamin-B12-Substitution bei gesichertem Mangel
  • Eisensubstitution und Abklärung der Blutungsquelle bei Eisenmangel
  • Glutenfreie Diät bei gesicherter Zöliakie
  • Pankreasenzymersatz (Ersatz von Bauchspeicheldrüsenenzymen) bei gesicherter oder hochwahrscheinlicher exokriner Pankreasinsuffizienz
  • Gezielte Therapie einer Dünndarmfehlbesiedlung bei passender Klinik und Diagnostik
  • Medikationsanpassung bei relevanten Arzneimittel-Mikronährstoff-Interaktionen (Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Mikronährstoffen)

Klinische Kernaussagen

• Bei gesunden älteren Menschen ist die intestinale Resorption insgesamt meist gut erhalten.
• Mangelernährung im Alter entsteht häufiger durch reduzierte Nahrungsaufnahme, Krankheit, Entzündung, Frailty und Polypharmazie als durch eine primäre altersbedingte Malabsorption.
• Resorptionsstörungen sind dennoch klinisch relevant, wenn Gewichtsverlust, chronische Diarrhoe, Steatorrhoe, Sarkopenie oder therapierefraktäre Mikronährstoffdefizite vorliegen.
• Vitamin-B12- und Eisenmangel im Alter sind besonders häufig mit Hypochlorhydrie, atrophischer Gastritis, Autoimmungastritis, Helicobacter-pylori-Gastritis, Protonenpumpeninhibitoren oder chronischer Entzündung assoziiert.
• Die Calciumabsorption und die adaptive Steigerung der Calciumaufnahme bei niedriger Zufuhr nehmen im Alter ab, besonders bei Vitamin-D-Mangel, eingeschränkter Nierenfunktion und Hypochlorhydrie.
• Eine pauschale altersbedingte Resorptionsstörung von Vitamin C, Vitamin B2 und Folsäure ist nicht ausreichend belegt; Defizite entstehen meistens durch reduzierte Zufuhr, Medikamente, Alkohol, Entzündung oder spezifische Darmerkrankungen.
• Die Diagnostik muss ursachenorientiert erfolgen und darf sich nicht auf ungezielte Mikronährstoffmessungen beschränken.

Literatur

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