Perkutane koronare Intervention (PCI)

Bei der perkutanen koronaren Intervention bzw. perkutane Koronarintervention (Abkürzung PCI; Synonym: Perkutane transluminale koronare Angioplastie, PTCA; engl.: percutaneous transluminal coronary angioplasty) handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren der Kardiologie (Lehre vom Herzen). Es dient der Erweiterung von stenosierten (verengten) oder vollständig verschlossenen Koronarien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) (= Revaskularisation; Revaskularisierung). Das Verfahren ist beim akuten Myokardinfarkt erste Therapieoption [11] und kann des Weiteren zur Behandlung des instabilen akuten Koronarsyndrom eingesetzt werden. Das akute Koronarsyndrom stellt das Spektrum lebensbedrohlicher Herzerkrankungen von der instabilen Angina pectoris ("Brustenge"; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend; hier: Form der Angina pectoris, deren Symptomatik nicht konstant ist, sondern sich ändert) bis hin zum Myokardinfarkt (Herzinfarkt) dar. Die Behandlung von Patienten mit einem stabilen Koronarsyndrom wird heute zwar regelhaft invasiv mittels PCI durchgeführt, allerdings zeigt die Studienlage in diesem Fall keinen eindeutigen Vorteil im Vergleich zur medikamentösen Therapie. Bei Einbeziehung der qualitativ hochwertigen Studien ließ sich kein Vorteil für die PCI erkennen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Chronische koronare Herzkrankheit (KHK)

  • EingefäßerkrankungBei erkennbarer klinischer Symptomatik oder einem diagnostischen Nachweis einer Ischämie (Minderdurchblutung) stellt die PCI bei einer oder mehreren hochgradigen Stenosen (Verengung) eines Koronargefäße (Herzkranzgefäß) im Vergleich zu anderen Methoden die Methode der Wahl dar. Bei fehlender Symptomatik oder dem Fehlen einer Ischämie ist die PCI nicht anzuwenden.
  • MehrgefäßerkrankungAuch bei Symptomlosigkeit ist bei einer Stenose* von mindestens zwei Koronargefäßen die PCI anwendbar. Allerdings ist die PCI einer Bypassoperation nicht überlegen.
  • StentstenoseBei einer erneuten Stenosierung (Verengung) eines Stents kann die PCI eingesetzt werden. Das Risiko für eine Stenosierung eines Stents beträgt ca. 30 % [1].
  • Venöse Bypass-Eröffnung − 10 % aller durchgeführten PCIs erfolgen an venösen Bypassgefäßen. Das Risiko einer Stenosierung eines Bypassgefäßes ist deutlich größer als das einer Koronararterie (Herzkranzgefäß).

*Bei klinisch stabilen Patienten mit koronarer 1- oder 2-Gefäßerkrankung mit und ohne RIVA-Stenose wird der PCI grundsätzliche eine Klasse-1-Empfehlung zugesprochen [2018 ESC/EACTS Guidelines].

Beachte: Bei einer stabilen KHK ist eine perkutane koronare Intervention nur dann gerechtfertigt, wenn entweder eine höchstgradige Stenose (> 90 %) oder ein regionaler Ischämienachweis (in der Regel durch Messung der fraktionellen Flussreserve, FFR) vorliegen.
Die FFR gibt das Verhältnis des mittleren Blutdrucks distal der Stenose zum aortalen Mitteldruck an.

Eine FFR-gesteuerte Koronarintervention scheint die Prognose bei stabiler Koronarer Herzkrankheit (KHK) zu verbessern [28].

Akutes Koronarsyndrom

  • NSTEMI (Myokardinfarkt (Herzinfarkt) ohne ST-Streckenhebung; Nicht-ST-Strecken Hebungsinfarkt; engl. Non-ST-Elevation-Myocardial Infarction) − als NSTEMI wird ein Myokardinfarkt gekennzeichnet, der im EKG keine typische Hebung der ST-Strecke aufweist. Entgegen der früheren Meinung ist die Letalität (Sterblichkeit) eines NSTEMI nach einem Jahr mit der des ST-Strecken Hebungsinfarkts nahezu identisch.
    Bei NSTEMI-Patienten erfolgt eine evtl. invasive Behandlung in Abhängigkeit von der initialen Risikostratifizierung in vier Risikogruppen: (NSTE-ACS: Non-ST-Elevated Myocardial Infarciation bzw. Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myocardinfarkt – Akutes Koronarsyndrom (ACS) [13]):
    • niedriges Risiko: invasive Abklärung optional
    • intermediäres Risiko: Transport in ein PCI-Zentrum zur invasiven Behandlung (innerhalb von 72 Stunden)
    • hohes Risiko (infarktverdächtige Troponin-Veränderungen, dynamische ST- oder T-Wellen-Veränderungen, „Global Registry of Acute Coronary Events“ (GRACE)-Score > 40) → Transport noch am selben Tag in ein PCI-Zentrum und invasive Abklärung früh (< 24 Stunden)
    • sehr hohes Risiko (z. B. weiter bestehendem Thoraxschmerz (Brustschmerzen) trotz Medikation, lebensbedrohlichen Arrhythmien, akuter Herzinsuffizienz (Herzschwäche), hämodynamischer Instabilität/kardiogenem Schock) → Transport in ein PCI-Zentrum zur sofortigen invasiven Behandlung (< 2 Stunden) 
    Des Weiteren sollten Patienten im Rahmen einer Notfallbehandlung mit einer nicht ausreichend behandelbaren Angina pectoris ("Brustenge"; anfallartig auftretender Brustschmerz, der durch eine Minderdurchblutung des Herzens ausgelöst wird), aber auch bei vorliegender Instabilität des Patienten der PCI-Behandlung zugeführt werden. Bei Patientengruppen mit Risikofaktoren für einen Myokardinfarkt sollte die PCI innerhalb von 72 Stunden durchgeführt werden. Ein engeres Zeitfenster für den Beginn der PCI hat entgegen der Erwartungen keine Prognoseverbesserung gezeigt.
  • STEMI* (ST-Strecken Hebungsinfarkt; engl. ST-Elevation-Myocardial Infarction) − der STEMI stellt einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt) mit erkennbarer ST-Streckenhebung dar, der innerhalb von 90-120 Minuten durch eine PCI (Akut-PCI; Akut-PTCA) behandelt werden sollte, um das Letalitätsrisiko (Sterblichkeitsrisiko) zu senken. Neben der interventionellen Versorgung (gezielter Eingriff) mittels PCI stellt die Thrombolyse (medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels) eine Therapieoption dar. Bis 12 Stunden nach Symptombeginn ist die PCI allerdings der medikamentösen Thrombolyse überlegen.
  • Kardiogener SchockUnter anderem als Folge eines Myokardinfarktes besteht die Möglichkeit, dass die Leistung des Herzens zur Versorgung lebensnotwendiger Organe nicht möglich ist. Eine PCI kann bei kardiogenem Schock durch Myokardinfarkt auch noch nach 36 Stunden zu einer Verbesserung der Überlebenschancen führen.

*Kardiologischen Fachgesellschaften ESC, ACC und AHA empfehlen, im Rahmen einer Akut-PCI bei Patienten mit STEMI nur die Infarktarterie ("Culprit Lesion“) zu behandeln. Mehrere Studien beschreiben jedoch einen Überlebensvorteil, wenn bei einem Myokardinfarkt-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung sogleich eine umfassende Koronarreparatur vorgenommen wird [9, 10].
Beachte: Die CULPRIT-SHOCK-Studie relativiert die Empfehlung: Eine Mehrgefäß-PCI geht im Vergleich zu einer zunächst auf die Infarktarterie beschränkten Revaskularisation mit einer signifikanten Verschlechterung der Prognose einher (Rate für die 30-Tage-Mortalität war – im Vergleich nach kompletter Revaskularisation – absolut um 8,2 Prozentpunkte höher [29].

**Laut den 15-Jahres-Ergebnissen einer randomisierten Studie hat eine invasive Intervention per Herzkatheter keinen prognostischen oder symptomatischen Nutzen bei mittelgradigen Koronarstenosen, die keine Ischämien verursachen [12].

Die Leitlinie zur myokardialen Revaskularisation der European Society of Cardiology und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery hat u. a. zehn Revaskularistionsgebote erstellt, die dabei helfen sollen, zusammen mit dem Patienten die jeweils beste Therapie auszuwählen [s. u. Leitlinien]. Besonders zu beachten sind die nachfolgend zitierten Revaskularistionsgebote:  

  • 5. Revaskularistionsgebot: Eine ausgedehnte Koronarkrankheit und Diabetes mellitus zeigen an, dass die koronare Bypass-Chirurgie (engl. coronary artery bypass graft, CABG) einen langfristigen Überlebensvorteil bietet. 
  • 6. Revaskularistionsgebot: Es ist ratsam, den SYNTAX-Score zu verwenden, um die anatomische Komplexität der Koronarerkrankung zu beurteilen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Bei gegebener Indikation überwiegen die Vorteile die Risiken, weshalb bei einem adäquaten Allgemeinzustand keine Kontraindikationen vorliegen.

Vor der Therapie

Die Maßnahmen, die vor Durchführung der PCI erfolgen sollten, richten sich nach der jeweiligen Indikation. Bei einer chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) erfolgt der Eingriff ohne notfallartige Notwendigkeit, welches eine bessere Planung und Vorbereitung erlaubt. Neben Angaben zu den aktuellen Beschwerden, relevanten Vorerkrankung wie einem Diabetes mellitus, zu einem vorhandenen Schrittmacher und Allergien gegenüber Materialien und Kontrastmittel, sollten Informationen über bevorstehende Operationen, ein aktuelles Ruhe-EKG und verschiedene Laborwerte wie der Myokardinfarktmarker Troponin vorliegen. 

Die Zeit bis zur PCI sollte idealerweise weniger als 90 Minuten betragen. Entscheidend dafür ist der Zeitpunkt, an dem anhand der EKG-Befunde die STEMI-Diagnose gestellt wurde.

Da bei rund 20 % aller Patienten mit PCI von einem hohem Blutungsrisiko auszugehen ist, ist es wichtig diese Risikopatienten zu erkennen, um Blutungskomplikationen zu vermeiden. Ein hohes Blutungsrisiko wird wie folgt definiert: Risiko für Blutungen (Typ 3 oder 5 nach BARC-Definition) 4 Prozent oder mehr oder das Risiko für eine intrakranielle Blutung (Hirnblutung) 1 Prozent oder mehr im ersten Jahr nach PCI. Die ARC-HBR-Gruppe hat sich diesbezüglich auf 14 Major- und 6 Minor-Kriterien für ein hohes Blutungsrisiko von PCI-Patienten festgelegt. Major-Kriterien sind Parameter, die allein mit einer Risikoerhöhung einhergehen können, dagegen reichen Minor-Kriterien alleine noch nicht für eine Risikozunahme aus [33].

Das Verfahren

Die perkutane Koronarintervention dient der Erweiterung von stenosierten (verengten) oder vollständig verschlossenen Koronarien (Herzkranzgefäßen). Zur Durchführung des Verfahrens wird entweder über die A. femoralis (Leistenarterie) oder die A. radialis (Unterarmarterie; Zugang erster Wahl [13]) ein Katheter eingelegt, über den ein Ballonkatheter vorgeschoben werden kann. 

Eine Metaanalyse zeigt die Vorteile des transradialen Zugangs: sowohl die Rate an schwerwiegenden kardialen Ereignissen (MACE; engl. "major adverse cardiac events") (relative Risikoreduktion 16 %) als auch die Gesamtmortalität (Gesamtsterblichkeit) in der radialen Zugangsgruppe (1,55 % vs. 2,22 %, OR =0,71, p = 0,001) war signifikant niedriger als in der femoralen Gruppe [19].

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat in ihrer Leitlinie zum Management bei akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) die A. radialis als bevorzugender Gefäßzugangsweg bei primärer PCI empfohlen (Klasse-1-Empfehlung) [23].

Der Ballon kann in einer vorliegenden Stenose (Gefäßverengung) expandiert (ausgedehnt) werden, sodass die Verengung erweitert wird und eine Verbesserung des Blutflusses erreicht werden kann. Im Rahmen der Erweiterung der Verengung werden die im Bereich der Ablagerung befindlichen Kalkanteile in die elastische Wand der Koronargefäße (Herzkranzgefäße) gedrückt und können dort verbleiben. Um eine Restenosierung (erneute Verengung des Gefäßes) zu verhindern, wird in der Regel ein Stent (Gefäßstütze) implantiert. Moderne Stents können als "Drug eluting Stents" (DES) Medikamente freisetzen, die eine Restenosierung unwahrscheinlicher machen sollen. 

Die Drug-eluting-Stents (DES) haben in der aktuellen Leitlinie der ESC zum Management bei akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) eine stärkere Klasse-1-Empfehlung (statt zuvor IIa) erhalten und gelten jetzt als überlegene Alternative zu den unbeschichteten Metallstents (bare metal stents, BMS) [23]. Die reinen Metallstents gelten gemäß den aktuellen europäischen Leitlinien zur Myokardrevaskularisation als obsolet [32].

Stents mit "ultradünnen" Stentstreben (Strebendicke < 70 μm) scheinen im Vergleich mit DES das Risiko für Myokardinfarkte (Herzinfarkt; 20 % niedrigeres Risiko; RR=0,80; 95 % KI 0,65-0,99) und Stentthrombosen (RR=0,97; 95 % KI 0,77-1,22) zu verringern [30].

Ein Medikamenten-beschichteter Ballonkatheter (DCB, drug-coated balloon) könnte künftig bei Stenosen der kleinen Koronargefäße (Verengung der kleinen Herzkranzgefäße) als Alternative zur Stent-Implantation in Betracht kommen: Der primäre Studienendpunkt (kardiale Mortalität, nicht tödlicher Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Zielgefäß-Revaskularisation) zeigte 12 Monate nach der initialen Behandlung keinen relevanten Unterschied zwischen Ballon- und Stent-Behandlung (7,5 versus 7, 3 %) [31].

Die Revaskularisation von Nicht-Infarktarterien bei Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung kann „in Betracht gezogen werden kann“ [23]. Somit wird nicht nur allein die "schuldige" Infarktarterie (culprit lesion), sondern es werden auch andere verengte Koronararterien (non culprit vessel) revaskularisiert. 
Beachte: 
Bei Myokardinfarkt-Patienten mit bestehender koronarer Mehrgefäß-Erkrankung und kardiogenem Schock sollte sich die Revaskularisation zunächst nur auf die "schuldige" infarktrelevante Koronarläsion (culprit lesion) konzentrieren. Werden mehr Gefäße behandelt, erhöht sich die Mortalität (Sterberate) [25].

Beachte: Die Strategie der manuellen Katheter-Thrombusaspiration bei STEMI hat eine Abwertung erfahren (Klasse-III-Empfehlung (kein Nutzen)) [23].

Nach der Therapie

Im Anschluss an die Intervention sollte so kurz wie möglich, aber mindestens für einen Monat nach der Stentimplantation, Acetylsalicylsäure (ASS 100) gegeben werden. Weitere medikamentöse Therapieoptionen und Vorsichtsmaßnahmen müssen individuell zwischen Patient und Arzt abgesprochen werden.

Basis der Nachbehandlung sollte eine optimale Reduktion der koronaren Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Blutdruck, Diabetes mellitus, Cholesterin, Triglyceride) sein.

Mögliche Komplikationen

  • Plaque-RissEine vorliegende Stenose oder Plaques in den Koronarien können in Rahmen einer perkutanen koronaren Intervention rupturieren (reißen) und anschließend thrombosieren (zum Verschluss des Gefäßes führen). Um das Ausmaß der Komplikation einzudämmen, besteht die Therapie in der sofortigen Stentimplantation in die rupturierte Stelle. In Abhängigkeit vom Risikoprofil und vom Ausprägungsgrad der Komplikation ist die Gabe von zusätzlichen Antikoagulantien (gerinnungshemmende Medikamente) unabdingbar.
  • KoronarspasmusBei einem Koronarspasmus handelt es sich um ein spontanes Zusammenziehen der glatten Muskulatur der Koronargefäße (Herzkranzgefäße), die in der Regel während einer perkutanen koronaren Intervention auftreten kann. Bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit ist das Risiko für einen Koronarspasmus erhöht.
  • Dissektion − durch einen Einriss der inneren Gefäßwand mit anschließender Einblutung erfolgt eine Trennung der Wandschichten der Koronararterie.
  • Verschluss der StenoseDurch eine Intervention besteht jedoch auch das Risiko, eine Engstelle vollständig zu verschließen. Ein schnelles Eingreifen ist notwendig, um den akuten Durchblutungsstopp des Gefäßes zu korrigieren.
  • Stentfrakturen (Brüche von Gefäßstützen; 12,3 % bei Drug-eluting Stents (DES); in der Studie waren Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) und kardiale Mortalität (herzbedingte Sterblichkeit) in den Gruppen mit und ohne Stentfrakturen nicht signifikant unterschiedlich [15])
  • Stentthrombose (akuter thrombotischer Verschluss einer Arterie innerhalb eines implantierten Stents) – bei Patienten mit Drug-Elutung Stents (DES; medikamentenfreisetzender Stents/Gefäßbrücken) gehen frühe Stentthrombosen innerhalb der nächsten 30 Tage nach perkutaner Koronarintervention mit einer Mortalität (Sterberate) von 38, 5 % einher [18].
    Hinweis: Bei den bioresorbierbaren Koronarstents-Thrombosen spricht man von einer Scaffold-Thrombose.
  • ThromboembolieIm Rahmen der Intervention kann sich ein bestehender Thrombus (Blutgerinnsel) ablösen und verschleppt werden. Je nach Lokalisation des Thrombus kann der Verschluss durch eine Thromboembolie (Verschluss eines Blutgefäßes durch abgelösten Thrombus) unterschiedliche Anteile der Blutversorgung des Herzens betreffen. 
  • Vorhofflimmern (VHF), postoperativ (0,1 %) [27]

Weitere Hinweise

  • FITT-STEMI-Projekt (ca. 20.000 Patienten): Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (STEMI) konnte nachgewiesen werden, dass die Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes mittels Herzkatheter innerhalb von 90 Minuten nach medizinischem Erstkontakt die Mortalität (Sterblichkeit) gegenüber längeren Zeitintervallen um zwei Drittel verringerte. Bei reanimierten Infarkt-Patienten ließ sich die Mortalität halbieren [16, 17]
  • In einer Studie wurde untersucht, wie viel Prozent der Männer bzw. Frauen persistierende Beschwerden trotz Stents-Implantation haben: 
    • 1. Jahr: 16,3 % der Frauen und 10,5 % der Männer
    • 2. Jahr: 17,2 % versus 11,1 %
    Die Gesamtraten für die klinischen Ereignisse für Myokardinfarkt, koronare Revaskularisationen und Tod waren annähernd gleich (14, 8 % versus 14, 2 %) [14].
  • Bei dauerhafter oraler Antikoagulation ist nach einer PCI mit mehr Komplikationen (+50 %) zu rechnen. Die Langzeit-Mortalität stieg um 36 % (im Vergleich zu den nicht oral antikoagulierten Patienten) [20].
  • Operation nach Stentoperationenaktuelle Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfehlen [21]:
    • elektive (planbare) Operation:
      • Bare-metal-Stent: nach mindestens 4 Wochen 
      • Drug-eluting-Stent (DES): nach 6 Monaten, besser sogar 12 Monaten nach perkutaner Koronarintervention (PCI)
    Eine Studie auf Grundlage des nationalen dänischen Patientenregister konnte nachweisen, dass Jenseits des ersten Monats bereits kein Unterschied im Risiko zu einer Operation bestand, die erst nach 9 bis 12 Monaten nach PCI durchgeführt wurde [22].
  • Biostents (Polymer-Stents aus Milchsäure) sind 2017 wieder vom Markt genommen worden, wg. Einbrüche des Stentgerüsts ins Innere des Gefässes, zu einem Zeitpunkt, wo diese noch nicht vollständig in die Gefäßwand eingewachsen sind. Dieses kann zu späteren Thrombosen bzw. zu Mypkardinfarkten führen [24].
  • Beachte: KHK-Patienten mit koronarer 1-Gefäß-Erkrankung (Stenosegrad > 70 %) und stabiler koronarer Herzerkrankung erhielten nach Randomisierung eine PCI oder eine Placebo-PCI. Folgende Ergebnisse ließen sich nachweisen [26]:
    • Belastungszeit verbesserte sich nur in der PCI-Gruppe signifikant (28,4 vs. 11,8 Sekunden)
    • zwischen den Gruppen mit PCI und Placebo-PCI konnte kein relevanter Unterschied in der Zunahme der Belastungszeit nachgewiesen werden (und dieses trotz dokumentierter deutlich verbesserter koronarer Hämodynamik, nachgewiesen per FFR-Bestimmung) 

Literatur

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Leitlinien

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