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Katheterablation bei Vorhofflimmern

Bei der Katheterablation des Vorhofflimmerns (VHF; VHF-Ablation) handelt es sich um eine Methode der Kardiologie, mit deren Hilfe nach einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) das Vorhofflimmern beseitigt werden kann.

Die Ablation (lat. ablatio „Abtragung, Ablösung“) der Gewebeanteile, die pathologische (krankhafte) elektrische Impulse senden, erfolgt mit Hilfe eines Katheter-basierten Verfahrens über das Herbeiführen einer Narbe. Die lokale Zerstörung des Gewebes (= Narbe) kann die Fehlweiterleitung der elektrischen Impulse unterbrechen. Die Ablation des Gewebes erfolgt im Anschluss an die elektrophysiologische Untersuchung, bei der über die Elektrodenkatheter elektrische Signale an verschiedenen Stellen des Herzens registriert werden und eine vorliegende Herzrhythmusstörung durch Induktion von Schrittmacherimpulsen ausgelöst wird. Zur Ablation des Gewebes stellt die Radiofrequenzablation (Hochfrequenzablation) die am häufigsten eingesetzte Methode dar, bei der mit Hilfe des Einsatzes von Strom das Gewebe im Herzen erhitzt und somit eine Narbe erzeugt wird, die keine elektrische Aktivität mehr besitzt.
Die Radiofrequenzablation ist einer Antiarrhythmikatherapie ehrenbürtig oder ggf. sogar für viele Patienten die überlegene Behandlungsmethode [7]. Im Vergleich zur Therapie mit Antiarrhythmika wurde bei Patienten mit Katheterablation ein besserer kurz- und langfristiger Behandlungserfolg verzeichnet [14].

Der klassische Patient, der eine Katheterablation bekommt, ist ein 60-jähriger Mann mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne erkennbare Ursache [29].

Bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung (SH) ist die Symptomfreiheit das kurative Ziel einer Ablation.

Die Progressionsraten (Fortschreiten) nach Katheterablation, d. h. der Übergang von paroxysmalem (anfallsartigem) Vorhofflimmern zu persistierenden bzw. permanenten Vorhofflimmern, sind signifikant niedriger als bei Patienten ohne Katheterablation (10-20 % persistierendes bzw. permanentes VHF nach einem Jahr bzw. 50-77 % nach 12 Jahren versus 2,4 bis 2,7 % 5 Jahre nach Katheterablation) [20].

Die Erfolgsraten der Ablationstherapie bei supraventrikulären Tachykardien (SVT) sind bei den meisten Formen der supraventrikulären Tachykardien hoch (i. d. R > 95 %).

Eine neue und vielversprechende Indikation zur Katheterablation ist Vorhofflimmern in Kombination mit einer Herzinsuffizienz/Herzschwäche (CASTLE-AF-Studie): Primärer Endpunkt der Studie war eine Kombination von Sterblichkeitsrate und ungeplanten stationären Aufnahmen aufgrund der sich verschlechternden Herzinsuffizienz. Nach einem durchschnittlichen Follow-up-Zeitraum von 37,8 Monaten war der primäre Endpunkt in der Ablationsgruppe mit 28,5 Prozent signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (44,6 Prozent) [34].

Zur Übersichtlichkeit werden sämtliche Indikationen für eine Ablationstherapie bei supraventrikulären Tachykardien nachfolgend aufgeführt (anerkannte Indikationen sind in fetter Schrift blau dargestellt):

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) − als supraventrikuläre Tachykardie (schnelle Herzrhythmusstörung, die aus den Herzvorhöfen kommt) werden tachykarde Rhythmusstörungen (Kammerfrequenz > 100 Schläge pro Minute) bezeichnet, für die anatomische Strukturen oberhalb der Aufteilung des His-Bündels auslösend sind; dazu zählen:
    • Vorhofflimmern (VHF) − häufigste Indikation für die Anwendung der Katheterablation am Herzen. 
      Das Vorhofflimmern stellt eine supraventrikuläre Arrhythmie mit unkoordinierter elektrischer Aktivierung dar, die zu einer Einschränkung der mechanischen Funktion des Vorhofs führt. Problematisch ist diese Einschränkung insbesondere auf Grund eines erhöhten Apoplexrisikos (Schlaganfallrisiko) auf ca. 5 % [1] bei einem nicht-valvulärem Vorhofflimmern. Die Behandlung des Vorhofflimmerns richtet sich nach dem vorliegenden Stadium. Ein paroxysmales Vorhofflimmern konvertiert spontan per Definition innerhalb von 48 Stunden. Ein persistierendes Vorhofflimmern kann im Gegensatz zum permanenten Vorhofflimmern kardiovertiert werden. 
      Die Katheterablation wird gemäß ESC-Leitlinien primär bei symptomatischen Patienten empfohlen, bei denen zuvor mindestens ein medikamentöser Therapieversuch erfolglos war (Klasse-I-Empfehlung, Evidenzgrad A für die Second-Line-Indikation). Bestätigte Indikationen sind:
      • Therapie der Wahl bei Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter einer Therapie mit Antiarrhythmika [27]. 
      • Für paroxysmales Vorhofflimmern gibt es eine IA-Empfehlung, für die persistierende Form eine IIa/C-Empfehlung [27].
      • Linksventrikuläre Dysfunktion (Linksherzinsuffizienz; Linksherzschwäche) und Vorhofflimmern (s. u. CASTLE-AF-Studie [34])
    • Vorhofflattern
    • Akzessorische (zusätzlicher) Leitungsbahnen
      • AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)
      • Wolff-Parkinson-White-Syndrom, WPW)
    • Fokale atriale Tachykardien (vor Frequenz von 140 bis 280 pro Minute)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

  • Gerinnungsstörungen − eine Gerinnungsstörung, die nicht behandelt ist bzw. als nicht behandelbar eingestuft wird, stellt eine absolute Kontraindikation für den Eingriff dar.
  • Infektionen − beim Vorliegen einer akuten generalisierten Infektionserkrankung oder Infektionen des Herzens in Form einer Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) oder Myokarditis (Herzmuskelentzündung) stellen ebenfalls absolute Kontraindikationen dar.
  • Allergie − bei einer vorhandenen Allergie gegen ein Medikament, welches im Rahmen der Behandlung zum Einsatz kommt, ist dies als absolute Kontraindikation zu werten.

 Relative Kontraindikationen

  • Reduzierter Allgemeinzustand − sollte das Risiko für den Eingriff auf Grund eines zu stark reduzierten Allgemeinzustandes zu groß sein, so ist von dem Eingriff abzusehen.

Vor der Therapie

Die Unterscheidung verschiedener tachykarder Herzrhythmusstörungen ist in der Praxis häufig sehr schwierig. Eine exakte Differenzierung der Rhythmusstörungen ist jedoch zwingend notwendig, da sich die therapeutischen Maßnahmen teilweise grundlegend unterscheiden und eine falsche Behandlung eine Verschlimmerung einer vorliegenden Erkrankung bewirken kann.

  • Anamnese − bei der Anamnese muss unter anderem auf Auslöser der Rhythmusstörungen, Dauer und Erstauftreten, Symptome, Vorkommen in der Familie und eigene Maßnahmen zur Verbesserung der Symptomatik eingegangen werden. In der Regel lässt sich allein aus der Anamnese keine Diagnose ableiten.
  • Körperliche Untersuchung − die körperliche Untersuchung setzt sich primär aus der Auskultation von Herz und Lunge, der Beurteilung der Pulsqualitäten und des Blutdrucks und der Erkennung möglicher Herzinsuffizienzzeichen zusammen.
  • Transösophageale Echokardiographie (TEE) – zum Ausschluss von Thromben im linken Vorhof, genauer gesagt im linken Vorhofohr [obligat]
  • Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) – Bei Pulmonalvenenisolation (s. u.) sollte eine Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) nicht mehr unterbrochen werden [16-18].
    Wahrscheinlich müssen auch die neuen oralen Antikogulantien (NOAC) bei Ablation nicht mehr abgesetzt werden. Das Risiko für periprozedurale Blutungen oder Thromboembolien scheint nicht zuzunehmen [19].
    Cave: Bei mindestens vier Wochen Vorbehandlung mit NOAC oder Warfarin (Vitamin-K-Antagonisten, VKA) waren bei 4,4 % aller Patienten vor einer Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) linksatriale Thromben (Thromben/Blutgerinnsel im linken Vorhof) mithilfe der TEE entdeckt worden [25].
  • Elektrokardiogramm − von entscheidender Bedeutung für die Erkennung von Herzrhythmusstörungen ist die Elektrokardiographie unter Anwendung eines 12-Kanal-Oberflächen-Elektrokardiogramms. Die Anzahl der Kanäle hat einen wichtigen Einfluss auf die diagnostische Sicherheit des Verfahrens. Bei ausreichender Erfahrung des behandelnden Arztes lässt sich mit Hilfe des EKGs in über 90 % die richtige Diagnose stellen. Trotz dieser hohen Erkennungsrate ist es unumgänglich, bei Patienten mit Rhythmusstörungen aus anamnestischen, klinischen und nichtinvasiven Untersuchungsbefunden ein detailliertes „Risikoprofil“ zu erstellen und dieses gegebenenfalls mit invasiven Maßnahmen wie der Koronarangiographie (radiologisches Verfahren, das mit Hilfe von Kontrastmitteln das Lumen (Innenraum) der Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) sichtbar macht) bei Bedarf zu erweitern.
  • Kardio-Computertomographie (Synonyme: Kardio-CT; CT-Kardio, kardiale Computertomographie (CT); Koronar-CT (CCTA)): radiologisches Untersuchungsverfahren, bei dem mit Hilfe der Computertomographie (CT) das Herz und seine versorgenden Gefäße dargestellt wird. – Durchführung um ein umfassendes Bild von der Anatomie des linken Vorhofs zu bekommen; diese Bilddaten werden unter anderem für die dreidimensionale elektrische Rekonstruktion während der Untersuchung verwendet.
    Spezifität für den Nachweis eines atrialen Thrombus (Blutgerinnsel im Vorhof) ist etwas höher, da bei der TEE nicht selten falsch positive Befunde erhoben werden.
  • Kardio-Magnetresonanztomographie (Synonyme: kardiale Magnetresonanztomographie (cMRT), Kardio-MRT; Cardio-MRT; MRT-Kardio; MRT-Cardio): Durchführung um ein umfassendes Bild von der Anatomie des linken Vorhofs zu bekommen; diese Bilddaten werden unter anderem für die dreidimensionale elektrische Rekonstruktion während der Untersuchung verwendet.
    Die Untersuchung gibt zudem Auskunft darüber, in wieweit eine ausgedehnte Fibrose (
    krankhafte Vermehrung des Bindegewebes) des linken Vorhofs (= atriale Fibrosierung) vorliegt. Das Ausmaß der Fibrosierung korreliert mit dem Rezidivrisiko (Rückfallrisiko) im ersten Jahr der Katheterablation [8].
  • Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)Es handelt sich dabei um eine spezielle Herzkatheteruntersuchung bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen. Ziel dieser Untersuchung ist, die Art und den Mechanismus der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörung festzustellen sowie eine genaue Ortung des Tachykardieursprungs (Mapping = landkartenartige Registrierung der Herzaktionsströme) vorzunehmen. Die modernen dreidimensionalen (3-D-) Mappingverfahren bieten durch die räumliche Darstellung der Aktivierungsfronten die Chance, die Ergebnisse der Katheterablation wesentlich zu verbessern. 
    Das Verfahren: Es werden zwei bis vier elektrophysiologische Herzkatheter (Durchmesser ca. 2-3 mm) über die Leistenvenen unter Röntgendurchleuchtung in das rechte Herz geführt. Über diese Elektrodenkatheter werden lokale Elektrokardiogramme an verschiedenen Stellen des Herzens abgeleitet und eine Herzrhythmusstörung mit Hilfe von nicht spürbaren Schrittmacherimpulsen ausgelöst.
     Die so ausgelösten Herzrhythmusstörungen können über die eingeführten Katheter mit Schrittmacherimpulsen oder durch schnell wirkende Medikamente wieder beendet werden. Nach Diagnosestellung der Herzrhythmusstörung kann die Therapie geplant werden.
    Im Ergebnis wird so im Rahmen des 3-D-Mappingverfahrens ein dreidimensionales Abbild des linken Vorhof und der Pulmonalsvenen sowie die elektrische Aktivierung während der Rhythmusstörung erfasst.

    Beachte: Die EPU wird erneut nach erfolgter Pulmonalvenenablation durchgeführt, um sicher zu sein, dass eine vollständige Pulmonalvenenisolation erfolgt ist.

Das Verfahren

Der Eingriff wird in Analgosedierung (Dämmerschlaf) durchgeführt.

Bei der Ablation bei Vorhofflimmern sind momentan verschiedene Energiequellen Schwerpunkt der klinischen Forschung, um eine optimale komplette elektrische Isolation der Pulmonalvenen (Lungenvenen) mit möglichst wenigen Einzelapplikationen zu erreichen. Als unterschiedliche Methoden sind unter anderem die Sonographie in hoch fokussierter Form, die Laserenergie (Laserablation), der Hochfrequenzstrom (Radiofrequenzablation bzw. Hochfrequenzablation) und Kryothermie (Kryoablation) zu nennen.

Die Mehrzahl dieser Methoden basiert auf einem Ballonsystem, wobei der Ballon entweder vor oder im Pulmonalvenen-Ostium (Gefäßöffnung der Lungengefäße im linken Vorhof) zur Pulmonalvenenisolation (pulmonary vein isolation, PVI) bzw. Pulmonalvenenablation (pulmonary vein ablation) platziert wird. Durch die Pulmonalvenenablation wird Gewebe im Bereich der Pulmonalvene zerstört, was zur Unterbrechung der Leitungsbahnen zum linken Vorhof führt. Diese beugt wirksam eine neue Auslösung des Vorhofflimmerns vor.

Aktuell werden verschiedene Katheterformen genutzt. Im Gegensatz zur zirkulären Energieapplikation, die bei der Sonographie und bei der Kryothermie eingesetzt wird, erfolgt die Applikation der Energie bei anderen Verfahren sichelförmig. Der Erfolg der verschiedenen Methoden ist momentan Gegenstand der aktuellen Forschung.

Die Erfolgsquoten der Radiofrequenz-Ablation (64 %; 65 %) und der Kryoablation (63 %; 68 %) waren nach 6 bzw. 12 Monaten gleich. Die Komplikationsrate war jedoch bei der Kryoballon-Ablation höher als in der Kontrollgruppe (12, 2 versus 5,0 %) [15]. 
Die FREEZE-Kohortenstudie dokumentierte, dass die durch Kryoballon- oder klassischer Radiofrequenzstrom-Ablation (RF-Ablation) bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erzielten Behandlungserfolge an erfahrenen Zentren weitgehend gleich sind. Nur in der Subgruppe mit paroxysmalem Vorhofflimmern war die Kryoballon-Ablation mit einem niedrigeren Rezidivrisiko assoziiert (adjHR 0,80, 95 % CI 0,64-0.99; p = 0,047). Des Weiteren war in der Kryoballon-Gruppe die Rate an wiederholt vorgenommenen Katheterablation (Re-Ablationen) signifikant niedriger als in der RF-Ablationsgruppe (adjHR 0,46, 95 % CI 0,34-0,61; p < 0,0001) [45].

Bei der  "Fire and Ice“-Studie wurden 384 Patienten mittels Radiofrequenzablation und 378 Patienten mittels „Arctic Front Cryoablation System“ behandelt. Dabei war als primärer Endpunkt ein klinisches Versagen der Behandlung definiert, des Weiteren ein Vorhofflimmern/-flattern-Rezidiv (Wiederauftreten) oder eine andere atriale Tachykardie bzw. die Einnahme von Antiarrhythmika oder die Notwendigkeit einer erneuten Ablation. Als primärer Sicherheitsendpunkt war die Kombination aus Tod, zerebrovaskulären Ereignissen (sprich Apoplex) oder anderen behandlungsbedingten Komplikationen definiert .
Ergebnisse: Bzgl. primärer Endpunkt des klinischen Versagens der Behandlung: 1-Jahres-Ereignisrate von 31,9 für Radiofrequenzablation bzw. 35,0 Prozent für „Arctic Front Cryoablation System“.
Bzgl. primärer Sicherheitsendpunkt: Die 1-Jahres-Ereignisraten betrugen 10,2 für Radiofrequenzablation und 12,8 Prozent für „Arctic Front Cryoablation System“.
Wg. Komplikationen: Radiofrequenzablation: häufiger Komplikationen an der Leiste (wg. zwei Katheter: Ablationskatheter und ein zweiter Katheter zum Mapping); Kryoablation: Parese des rechtsseitigen Nervus phrenicus (bei 10 Patienten bei Entlassung nachweisbar, 9 erholten sich innerhalb von 12 Monaten) [24].

Eine vollständige Pulmonalvenenisolation bei Patienten mit paroxysmalem (anfallsartige) Vorhofflimmern durch lückenlos geschlossene Ablationslinien verhindert Vorhofflimmern wirkungsvoller als eine unvollständige mit lückenhaften Linien: Ereignisfreiheitsraten von 37,8 % mit vollständiger bzw. 20,8 % mit unvollständiger Pulmonalvenenisolierung und somit einer Differenz von 17,1 % sprechen (mit einem 95 Prozent-Konfidenzintervall von 5,3 Prozent bis 28,9 Prozent, p < 0,001) zugunsten der vollständigen Pulmonalvenenisolierung.

Beachte: Die EPU wird unmittelbar nach erfolgter Pulmonalvenenablation durchgeführt, um sicher zu sein, dass eine vollständige Pulmonalvenenisolation erfolgt ist.

Nach drei Monaten wurden im Rahmen der elektrophysiologischen Kontrolluntersuchung bei 70 % der Patienten mit anfänglich vollständiger Pulmonalvenenisolierung Leitungslücken nachgewiesen [23].

Nach der Therapie

Im Katheterlabor wird unmittelbar nach dem Eingriff ein Druckverband angelegt.

Nach der Therapie ist es notwendig, dass der Patient strenge Bettruhe für 6 (-12) Stunden einhält. Weiterhin ist es sinnvoll, eine stationäre Überwachung am ersten postoperativen Tag durchzuführen, um mögliche Komplikation früher erkennen zu können. 
Duschen ist grundsätzlich 2 Tage nach der Therapie möglich. Das Heben schwerer Lasten sollte in den nächsten 2-3 Tagen vermieden werden. Sexuelle Karenz ist für eine Woche erforderlich.
In den ersten 10 Tagen nach Katheterablation ist körperliche Schonung angeraten. Sportliche Aktivität kann nach vier Wochen aufgenommen werden (Herzfrequenz; -110 Schläge/min.; Angabe für Patienten ohne Betablocker-Therapie); danach kann im Rahmen des Trainings eine allmähliche Steigerung der Herzfrequenz erfolgen.

Im weiteren Verlauf sind EKG-Kontrolluntersuchungen notwendig, um den dauerhaften Therapieerfolg überprüfen zu können. Eine enge Nachsorge ist zunächst als sinnvoll anzusehen

Gemäß aktueller Leitlinie sollte nach einer Katheterablation von Vorhofflimmern eine zumindest 8‑wöchige Antikoagulation erfolgen (IIaB). Die weitere Antikoagulation richtet sich nach dem CHA 2DS 2-VASc-Score [27].

Nach der Ablation kann wahrscheinlich auf eine Langzeit-Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) verzichtet werden, da der Schaden (Hospitalisierung wegen schwerer Blutungen) schwerer wiegt als der Nutzen (Vermeidung von Thromboembolien) [13].

Eine weitere Studie zeigte, dass eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulantien bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2 erfolgen sollte (ischämische Insulte: 1,6 % gegenüber 0,3 % bei Patienten mit fortgesetzter Antikoagulation/Rate bezogen auf ein Jahr). Therapieabbrecher hatten bei einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2 ein 4,6-mal so hohes Apoplexrisiko (Schlaganfallrisiko); bei Apoplex in der Anamnese war das Risiko um den Faktor 13,7 erhöht [28].

Antiarrhythmika scheinen in der Nachbehandlung nach Katheterablation von gewissem rezidivprophylaktischem Nutzen zu sein. Dieses soll allerdings nicht als ein Plädoyer der Autoren für eine generelle Beibehaltung der antiarrhythmischen Medikation nach Katheterablation genommen werden [30].

Weitere Hinweise

  • Die ersten drei Monate nach einer Katheterablation gelten als Heilungs- oder Stabilisierungsphase („blanking period“). Sollten in dieser Phase Arrhythmien auftreten, so ist das nicht unbedingt als Zeichen für eine fehlgeschlagene Katheterablation zu werten.
  • Wenn im EKG (Elektrokardiogramm) oder von einem kardialen Device (z. B. Herzschrittmacher) nach der 3-monatigen Blanking-Periode eine einmalige Vorhofflimmern-Episode von mindestens 30 Sekunden dokumentiert wird, wird dieses als „Vorhofflimmern“-Rezidiv bewertet und die Prozedur wird als „nicht erfolgreich“ eingestuft (Heart Rhythm Society, 2007).

Mögliche Komplikationen

  • Komplikationsrate in Abhängigkeit von der anatomischen Stuktur an welcher der Eingriff erfolgte und welche Methode dabei zum Einsatz kam: Kryoballon: 12,3 %; Pulmonalvenenisolation: 11,7 %, Ablation im linken Vorhof: 13,8 %; Ablation im linken + rechten Vorhof: 12,7 %; Ablation im rechten Vorhof: 10,5 % [39]
  • Leistenkomplikationen (Blutungen, Hämatome, Schock, Infektionen und Gefäßkomplikationen) in 7,1 % der Fälle; eine Intervention war in 0,52 % dieser Fälle erforderlich [39]
  • Perikardergüsse in 3,5 % der Fälle; in 0,8 % der Fälle war deshalb eine Punktion erforderlich [39]
  • Perikardtamponade/Herzbeuteltamponade (Komplikation einer Flüssigkeitsansammlung (siehe Tamponade) im Herzbeutel; lebensbedrohliche Komplikation) (6 %) [9]; 1,3 % [35, 36]; auch noch nach Wochen möglich; Symptomatik: Kollaps des rechten Ventrikels während der Diastole bzw. ein Kollaps des rechten Vorhofs während der Systole. Des Weiteren ist die Vena cava inferior (IVC) dilatiert und verändert nicht mehr atmungsabhängig ihr Lumen.
    Beachte: Eine Perikardtamponade ist ausgeschlossen, wenn die IVC während der Inspiration kollabiert.
  • Asymptomatische Nervus phrenicus Paresen; wurden nach Kryoballon-Ablation bei 5,8 % aller Patienten beobachtet (nach einem Jahr waren sie verschwunden), nach Radiofrequenz-Ablation hingegen traten diese bei keinem Patienten auf [15].
  • Bradykardie (zu langsamer Herzschlag: < 60 Schläge pro Minute), die einen Herzschrittmacher erforderlich macht (1,5 %) [9]
  • Zerstörung von Anteilen des Reizleitungssystems − durch die Ablation können Anteile des Reizleitungssystems vom Herzen beeinträchtigt werden, sodass nach dem Eingriff beispielsweise Schenkelblockbilder entstehen können; AV-Block III°: 0,3 % [39]
  • Pulmonalvenenstenosen (PVS) − das Risiko für eine Stenose der Pulmonalvenen (Lungenvenen) lässt sich auf Grund der Lokalisation der Ablation nur schwierig vermeiden. Bei dieser Komplikation handelt es sich typischerweise nicht um eine akute, sondern vielmehr um eine verzögerte Komplikation, die häufig erst nach drei Monaten bis zwei Jahren symptomatisch wird. Das Risiko für diese Komplikation wird aktuell auf ca. 1-1,5 % beziffert [2, 9].
  • Apoplex (Schlaganfall; bei 1 % der Patienten) [10]; 0,6 % [39]
  • Stumme Infarkte (Nachweis per 3-Tesla-MRT; bei bis zu 40 %) [11]
  • Pneumonien 0,8 % [39]
  • Thromboembolien − bei der Katheterintervention besteht das Risiko der Bildung von Thromben. Durch die Lösung des Thrombus aus dem Herzen können im Verlauf Teile der hirnversorgenden Gefäße (teil-)verlegt werden, sodass hieraus neurologische Komplikation bis hin zum Apoplex (Schlaganfall) resultieren können. Um das Risiko für das Auftreten dieser Komplikation zu minimieren, wird vor dem Eingriff eine transösophageale Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens durch die Speiseröhre) zum Ausschluss bereits vorliegender Thromben (Blutgerinnsel) durchgeführt. Weiterhin erfolgt der Eingriff unter Antikoagulation (Blutgerinnungshemmung), die auch nach dem Eingriff für drei Monate weitergeführt wird. Das Risiko für thromboembolische Ereignisse liegt trotz der Präventionsmaßnahmen bei 0,5 % [2].
  • Atrioösophageale Fistelbildung (AÖF) (ca. 0,03-0,1 %) − eine gefürchtete Komplikation stellt die Fistelbildung (krankhafte Verbindung) zwischen dem linken Vorhof und dem Ösophagus (Speiseröhre) dar.
    Klinisches Bild: Fieber, Dysphagie (Schluckstörungen), Ösophagodynie (Speiseröhrenschmerz), Thoraxschmerz (Brustschmerzen), ventrikuläre Rhythmusstörungen, neurologische Erkrankungen (Apoplex (Schlaganfall), epileptische Anfälle und Bewusstseinsverlust; Meningitis (Hirnhautentzündung), Hirnabszess) und selten auch psychiatrische Auffälligkeiten (Verwirrtheit, Halluzinationen)
    Bei dieser Komplikation handelt es sich um eine sehr seltene, aber in der Regel tödliche Komplikation (Letalität: ca. 70 %).
     
    Die Komplikation tritt 1-5 Wochen (3-36 Tagenach der Intervention auf; bei Verdacht muss sofort eine Echokardiographie und CT oder MRT veranlasst werden!
    Beachte: Gastroskopie (Magenspiegelung) und transösophageale Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens, bei der die Ultraschallsonde über die Speiseröhre eingeführt wird) sind wegen tödlicher systemischer Luftembolien kontraindiziert (nicht anwendbar).
  • Mortalität (Sterberate; 0,4 %) [10]
    • Registerdaten: 0.1 % [31]; Alter > 80 Jahre und Herzinsuffizienz (Herzschwäche) waren unabhängig mit einem achtfachen Mortalitätsrisiko assoziiert [12]; Mortalität nach dem Eingriff im Krankenhaus: 0,09 %; bei Vorhofflatter-Ablation 0,34 % [39] 
    • Analyse von so gen. „Real-World-Daten“: frühe Mortalitätsrate (während der initialen Hospitalisierung oder des erneuten Aufenthaltes innerhalb von 30 Tagen; im Median 11,6 Tage nach der Ablation): 0,46 %; Prädiktoren (Vorhersagemerkmale) für die 30-Tage-Mortalität sind: Herzinsuffizienz eine der häufigsten Ursachen für erneute Hospitalisierung), geringes Fallvolumen der jeweiligen Institution und prozedurale Komplikationen [47].

Weitere Hinweise

  • Die CHASE-AF-Studie konnte keine klinischen Vorteile einer ausgiebigen atrialen Substratmodifikation über die Pulmonalvenenisolation (pulmonary vein isolation, PVI) hinaus bei persistierendem Vorhofflimmern (VHF > 7 Tage) nachweisen [21].
  • Die Behandlung von persistierendem Vorhofflimmern durch eine Ablation verbesserte die Lebensqualität, ging aber mit einer hohen Rezidivrate bis zu 75 % nach im Mittel 46 Monaten einher. Ein besseres Ergebnis wurde durch Zuhilfenahme der Computertomographie (CT) beim dreidimensionalen "Mapping" erreicht: die Ergebnisrate sank um 61 % gegenüber einem Mapping ohne CT (OR 0,39; 95 %-KI 0,19-0,78) [26].
  • Die ESC-EHRA atrial fibrillation ablation long-term registry mit 3.630 Patienten und 104 beteiligten Zentren aus 27 europäischen Ländern zeigte, dass Patienten im Mittel 59 Jahre alt waren, 32,4 % keine weiteren Erkrankungen hatten und 97 % unter Vorhofflimmern-assoziierte Beschwerden litten; zwei Drittel der Patienten hatten paroxysmales Vorhofflimmern als Indikation für die Ablation; zwölf Monaten nach dem Eingriff war bei 73,6 % der Patienten keine atriale Arrhythmie mehr nachweisbar, allerdings nahmen noch 45 % der Patienten Antiarrhythmika ein. Unter oraler Antikoagulation standen noch zwei Drittel der Patienten, bei abnehmender Häufigkeit nach 12 Monaten [29].
  • Ungünstige Prädikatoren für den Erfolg einer Katheterablation:
    • Adipositas (Übergewicht)
    • Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
    • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) – die Muskulatur des linken Ventrikels (Herzkammer), insbesondere das Kammerseptum, verdickt sich.
    • Obstruktive Schlaf-Apnoe (OSAS) – Obstruktion ("Verengung") oder komplettem Verschluss der oberen Atemwege während des Schlafes; häufigste Form der Schlafapnoe (90 % der Fälle)
  • Empfehlungen zur interventionellen antiarrhythmischen Rezidivprophylaxe [27]:
    • Bei persistierendem Vorhofflimmern (Dauer 1 Woche bis 1 Jahr) oder langanhaltendem persistierenden Vorhofflimmern (Dauer länger als 1 Jahr) sollte unter besonderer Nutzen-Risiko-Abwägung eine interventionelle oder chirurgische Ablation erwogen werden (IIaC).
    • Bei erfolgloser Katheterablation sollte eine minimal-invasive chirurgische Pulmonalvenenisolation erwogen werden (IIaC).
  • Die Katheterablation (hier: Radiofrequenz-Katheterablation) ist auch beim anhaltenden – also persistierendem oder permanentem – Vorhofflimmern (VHF) der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie (meist Aminodaron) auch in Bezug auf Rhythmuskontrolle überlegen. Dieses gilt insbesondere für die Rezidivprophylaxe von VHF als auch in der Reduktion von Krankenhauseinweisungen [32]. Die Studie basiert auf Daten einer Cochrane-Analyse [33].
  • Bei der Durchführung einer Katheterablation sind die "Qualitätskriterien zur Durchführung der Katheterablation von Vorhofflimmern" zu beachten. Diese sind zusammengefasst im Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [31].
  • CABANA-Studie: In der "Treatment received-Analyse" war in der Gruppe mit Katheterablation (Pulmonalvenenablation (PVI)) im Zeitraum von fünf Jahren sowohl die Rate für den primären kombinierten Endpunkt (Tod, schwere Schlaganfälle, Blutungen und Herzstillstand) (7,0 % vs. 10,9 %, p=0,006) als auch die Gesamtmortalitätsrate (4,4 % vs. 7,5 %, p=0,005) signifikant um 33 % respektive 40 % niedriger als in der Gruppe mit rein medikamentöser Therapie.
    Das relative Risiko für ein erneutes Auftreten von Vorhofflimmern wurde durch die Ablationstherapie signifikant um 47 % im Vergleich zur medikamentösen Therapie reduziert [37].
    CABANA-Substudie (Ergebnisse der  EKG-Rhythmusaufzeichnungen im Follow-up-Zeitraum der Studie): Die Vorhofflimmern-Rezidive durch Ablation sind fast um 50 % im Vergleich zur medikamentösen Therapie reduziert worden. Im Hinblick auf Vorhofflattern und atriale Tachykardien zeigte sich dagegen kein Unterschied zwischen Katheterablation und medikamentöse Therapie [40].
    Bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern führte die Katheterablation im Vergleich zur medikamentösen Therapie nach 12 Monaten zu klinisch wichtigen und signifikanten Verbesserungen der Lebensqualität [43].
  • CAABLE-AF(California Study of Ablation for Atrial Fibrillation; erste retrospektive und nicht-randomisierte Beobachtungsstudie): Die Katheterablation von Vorhofflimmern scheint mit einer niedrigeren Mortalität und einer niedrigeren Rate an ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen assoziiert zu sein [38]:
    • signifikant niedrigere Mortalität (Sterberate) pro Patientenjahr (0,9 % versus 1,9 %, Hazard Ratio 0,59; p < 0.0001)
    • Zeitraum zwischen dem 30. Tag und dem 5. Jahr nach Katheterablation: signifikant niedrigere Rate an ischämischen Schlaganfällen (0,37 % vs. 0,59 % pro Patientenjahr, HR 0,68; p=0,04) und an hämorrhagischen Schlaganfällen (0,11 % vs. 0,35 % pro Patientenjahr, HR 0,36; p=0,001) im Vergleich zu den Kontrollen 
  • CASTLE-AF (Katheterablation wg. VHF bei Patienten mit Herzinsuffizienz/Herzschwäche; Beobachtungszeitraum: 3 Jahre) [41]:
    • Abnahme der Zahl der Patienten, die innerhalb von etwas mehr als 3 Jahren starben oder wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten: medikamentöse Therapie (44,5 %); Ablationstherapie (28,5 %) – relative Risikoreduktion 38 %
    • Gesamtmortalität: Abnahme von 25 % auf 13, 4 % – relative Risikoreduktion um 48 %
  • Metaanalyse auf Grundlage von fünf Studien (CASTLE-AF, ARC-HF, CAMTAF, AATAC, CAMERA-MRI) und einer kleinen schottischen Studie: relative Reduktion der Gesamtsterblichkeit um 48 % im Vergleich zur medikamentösen Therapie (9,0 % vs. 17,6 %; Risk Ratio [RR] 0,52 [95 % Konfidenzinterval 0,33-0,81); Risiko für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz war relativ um 40 % niedriger (16,4% vs. 27,6%; RR 0,60 [95 % CI 0,39-0,93]) [42].
  • CAMERA-MRI-Studie (Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction): nach erfolgreicher Ablation verbesserte sich die Vorhofflimmerlast, die LV-Funktion (Funktion des linken Ventrikels/Herzkammer); das Vorhofmyokard (Vorhofmuskel) erholte sich elektrisch und strukturell (Remodelling) [44].
  • ATTEST-Studie: Die Katheterablation des Vorhofflimmerns scheint den Übergang von paroxysmalem in ein persistierendes Vorhofflimmern im Vergleich zu einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie signifikant zu verzögern [46]:
    • Patienten der Ablationsgruppe hatten ein fast 10-fach niedrigeres Risiko für persistierendes Vorhofflimmern als Patienten der Kontrollgruppe (Hazard Ratio: 0,11).
    • In der Intention-to-Treat (ITT)-Analyse betrug die Transformation des Vorhofflimmerns nach drei Jahren 2,4 % in der Ablation- und 17,5 % in der Kontrollgruppe (p=0,0009); die Unterschiede waren jeweils zugunsten der Ablationstherapie signifikant (nach dem 1. Jahr: 1,3 % vs. 6,5 %; nach dem zweiten Jahr: 2,4 % vs. 12,4 %); auch die Rezidivrate war nach drei Jahren signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (57,3 vs. 84,7 %, p=0,0002).
  • Cryo-FIRST Studie:  Die Intention-to-Treat-Analyse ergab folgendes Bild [48].:   
    • 82,2 Prozent der mit Kälteablation behandelten Patienten blieben nach einer dreimonatigen Blankingperiode frei von über 30 Sekunden andauernden Vorhof-Arrhythmien (versus 67,6 % in der medikamentösen Gruppe)
    • Über 50-prozentige relative Risikoreduktion für Arrhythmie-Rezidive per Kryoballon; somit deutlich effektiver als die medikamentöse Behandlung.

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