Bei der Katheterablation des Vorhofflimmerns (VHF; VHF-Ablation) handelt es sich um eine Methode der Kardiologie, mit deren Hilfe nach einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) das Vorhofflimmern beseitigt werden kann.

Die Ablation (lat. ablatio „Abtragung, Ablösung“) der Gewebeanteile, die pathologische (krankhafte) elektrische Impulse senden, erfolgt mithilfe eines Katheter-basierten Verfahrens über das Herbeiführen einer Narbe. Die lokale Zerstörung des Gewebes (= Narbe) kann die Fehlweiterleitung der elektrischen Impulse unterbrechen. Die Ablation des Gewebes erfolgt im Anschluss an die elektrophysiologische Untersuchung, bei der über die Elektrodenkatheter elektrische Signale an verschiedenen Stellen des Herzens registriert werden und eine vorliegende Herzrhythmusstörung durch Induktion von Schrittmacherimpulsen ausgelöst wird. Zur Ablation des Gewebes stellt die Radiofrequenzablation (Hochfrequenzablation) die am häufigsten eingesetzte Methode dar, bei der mithilfe des Einsatzes von Strom das Gewebe im Herzen erhitzt und somit eine Narbe erzeugt wird, die keine elektrische Aktivität mehr besitzt.
Die Radiofrequenzablation ist einer Antiarrhythmikatherapie ebenbürtig oder ggf. sogar für viele Patienten die überlegene Behandlungsmethode [7]. Im Vergleich zur Therapie mit Antiarrhythmika wurde bei Patienten mit Katheterablation ein besserer kurz- und langfristiger Behandlungserfolg verzeichnet [14].

Der klassische Patient, der eine Katheterablation bekommt, ist ein 60-jähriger Mann mit paroxysmalem (anfallsartig auftretend) Vorhofflimmern ohne erkennbare Ursache [29].

Bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung (SH) ist die Symptomfreiheit das kurative Ziel einer Ablation.

Die Progressionsraten (Fortschreiten) nach Katheterablation, d. h. der Übergang von paroxysmalem (anfallsartigem) Vorhofflimmern zu persistierenden bzw. permanenten Vorhofflimmern, sind signifikant niedriger als bei Patienten ohne Katheterablation (10-20 % persistierendes bzw. permanentes VHF nach einem Jahr bzw. 50-77 % nach 12 Jahren versus 2,4 bis 2,7 % 5 Jahre nach Katheterablation) [20].

Die Erfolgsraten der Ablationstherapie bei supraventrikulären Tachykardien (SVT) sind bei den meisten Formen der supraventrikulären Tachykardien hoch (i. d. R > 95 %).

Eine neue und vielversprechende Indikation zur Katheterablation ist Vorhofflimmern in Kombination mit einer Herzinsuffizienz/Herzschwäche (CASTLE-AF-Studie): Primärer Endpunkt der Studie war eine Kombination von Sterblichkeitsrate und ungeplanten stationären Aufnahmen aufgrund der sich verschlechternden Herzinsuffizienz. Nach einem durchschnittlichen Follow-up-Zeitraum von 37,8 Monaten war der primäre Endpunkt in der Ablationsgruppe mit 28,5 Prozent signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (44,6 Prozent) [34].

Zur Übersichtlichkeit werden sämtliche Indikationen für eine Ablationstherapie bei supraventrikulären Tachykardien nachfolgend aufgeführt (anerkannte Indikationen sind in fetter Schrift blau dargestellt):

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) − als supraventrikuläre Tachykardie (schnelle Herzrhythmusstörung, die aus den Herzvorhöfen kommt) werden tachykarde Rhythmusstörungen (Kammerfrequenz > 100 Schläge pro Minute) bezeichnet, für die anatomische Strukturen oberhalb der Aufteilung des His-Bündels auslösend sind; dazu zählen:
  • Vorhofflimmern (VHF) − häufigste Indikation für die Anwendung der Katheterablation am Herzen. 
    Das Vorhofflimmern stellt eine supraventrikuläre Arrhythmie mit unkoordinierter elektrischer Aktivierung dar, die zu einer Einschränkung der mechanischen Funktion des Vorhofs führt. Problematisch ist diese Einschränkung insbesondere aufgrund eines erhöhten Apoplexrisikos (Schlaganfallrisiko) auf ca. 5 % [1] bei einem nicht-valvulärem Vorhofflimmern. Die Behandlung des Vorhofflimmerns richtet sich nach dem vorliegenden Stadium. Ein paroxysmales Vorhofflimmern konvertiert spontan definitionsgemäß innerhalb von 48 Stunden. Ein persistierendes Vorhofflimmern kann im Gegensatz zum permanenten Vorhofflimmern kardiovertiert werden. 
    Die Katheterablation wird gemäß ESC-Leitlinien primär bei symptomatischen Patienten empfohlen, bei denen zuvor mindestens ein medikamentöser Therapieversuch erfolglos war (Klasse-I-Empfehlung, Evidenzgrad A für die Second-Line-Indikation). Bestätigte Indikationen sind:
    • Therapie der Wahl bei Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter einer Therapie mit Antiarrhythmika [27]. 
    • Für paroxysmales Vorhofflimmern gibt es eine IA-Empfehlung, für die persistierende Form eine IIa/C-Empfehlung [27].
    • Linksventrikuläre Dysfunktion (Linksherzinsuffizienz; Linksherzschwäche) und Vorhofflimmern (s. u. CASTLE-AF-Studie [34])
  • Aktuelle ESC Guidelines 2020: 
    • Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern zur Rhythmuskontrolle nach erfolglosem medikamentösen Therapieversuch oder bei Unverträglichkeit von Klasse-I/III-Antiarrhythmika (Klasse-IA-Empfehlung)
    • Zur Symptomverbesserung bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem paroxysmalen Vorhofflimmern (IIa-Empfehlung)
    • Vorhofflimmern und linksventrikuläre Dysfunktion (verminderte linksventrikuläre Pumpfunktion) beziehungsweise Herzinsuffizienz (Herzschwäche) (First-Line-Therapie)
    • Bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF) sollte die Ablation zur Reduktion von Mortalität (Sterberate) und Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden (IIa-Empfehlung)
  • Vorhofflattern
  • Akzessorische (zusätzlicher) Leitungsbahnen
    • AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)
    • Wolff-Parkinson-White-Syndrom, WPW)
  • Fokale atriale Tachykardien (vor Frequenz von 140 bis 280 pro Minute)
  • Ektope atriale Tachykardien (EAT): Tachykardien, die im Gegensatz zu Macro-Reentry durch eine fokal entstehende Depolarisation der Vorhöfe gekennzeichnet sind –  bei guten Mapping-Bedingungen (s. u.) werden Erfolgsraten um 85-90 % erreicht 

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Gerinnungsstörungen − eine Gerinnungsstörung, die nicht behandelt ist bzw. als nicht behandelbar eingestuft wird, stellt eine absolute Kontraindikation für den Eingriff dar.
• Infektionen − beim Vorliegen einer akuten generalisierten Infektionserkrankung oder Infektionen des Herzens in Form einer Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) oder Myokarditis (Herzmuskelentzündung) stellen ebenfalls absolute Kontraindikationen dar.
• Allergie − bei einer vorhandenen Allergie gegen ein Medikament, welches im Rahmen der Behandlung zum Einsatz kommt, ist dies als absolute Kontraindikation zu werten.

 Relative Kontraindikationen

• Reduzierter Allgemeinzustand − sollte das Risiko für den Eingriff aufgrund eines zu stark reduzierten Allgemeinzustandes zu groß sein, so ist von dem Eingriff abzusehen.

Vor der Therapie

Die Unterscheidung verschiedener tachykarder Herzrhythmusstörungen ist in der Praxis häufig sehr schwierig. Eine exakte Differenzierung der Rhythmusstörungen ist jedoch zwingend notwendig, da sich die therapeutischen Maßnahmen teilweise grundlegend unterscheiden und eine falsche Behandlung eine Verschlimmerung einer vorliegenden Erkrankung bewirken kann.

• Anamnese − bei der Anamnese muss unter anderem auf Auslöser der Rhythmusstörungen, Dauer und Erstauftreten, Symptome, Vorkommen in der Familie und eigene Maßnahmen zur Verbesserung der Symptomatik eingegangen werden. In der Regel lässt sich allein aus der Anamnese keine Diagnose ableiten.
• Körperliche Untersuchung − die körperliche Untersuchung setzt sich primär aus der Auskultation von Herz und Lunge, der Beurteilung der Pulsqualitäten und des Blutdrucks und der Erkennung möglicher Herzinsuffizienzzeichen zusammen.
• Transösophageale Echokardiographie (TEE) – zum Ausschluss von Thromben im linken Vorhof, genauer gesagt im linken Vorhofohr [obligat]
  • Trotz vorgeschalteter oraler Antikoagulation über ≥ drei Wochen können bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen eine Kardioversion oder Katheterablation geplant ist, präprozedural immer noch linksatriale Thromben (Thrombus (Blutgerinnsel) im linken Vorhof) bestehen [53]: 
    • Prävalenzrate (Häufigkeit des Auftretens) war mit 4,81 % vs. 1,03 % bei Patienten mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern signifikant höher als bei Patienten mit paroxysmaler Verlaufsform der Arrhythmie (p<0,001)
    • Prävalenz von Vorhofthromben bei Patienten, die einer Kardioversion unterzogen wurden, war deutlich höher als bei nicht kardiovertierten Patienten (5,55 % vs. 1,65 %, p<0,001)
    • Vorhofthromben mittels TEE wurden bei Patienten mit erhöhten CHA₂DS₂-VASc-Scores ≥ 3 im Vergleich zu Patienten mit Scores ≤ 2 deutlich häufiger gefunden (6,31 % vs. 1,06 %, p<0,001).
    • Prävalenzraten unterschieden sich nicht durch die Art der Antikoagulation (VAK oder NOAK)
• Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) – Bei Pulmonalvenenisolation (s. u.) sollte eine Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) nicht mehr unterbrochen werden [16-18].
  • Wahrscheinlich müssen auch die neuen oralen Antikoagulantien (NOAC; direkte orale Antikoagulanzien, DOAK) bei Ablation nicht mehr abgesetzt werden. Das Risiko für periprozedurale Blutungen oder Thromboembolien scheint nicht zuzunehmen [19].
  • DOAK versus Phenprocoumon bei der Prophylaxe von Thromboembolien im Umfeld der Katheterablation von Vorhofflimmern (VHF): Patienten mit  DOAK haben ein geringeres Thromboembolierisiko als mit Phenprocoumon, bei gleichem Risiko für periprozedurale Blutungen [66].
    
  • Cave: Bei mindestens vier Wochen Vorbehandlung mit NOAC oder Warfarin (Vitamin-K-Antagonisten, VKA) waren bei 4,4 % aller Patienten vor einer Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) linksatriale Thromben (Thromben/Blutgerinnsel im linken Vorhof) mithilfe der TEE entdeckt worden [25].
• Elektrokardiogramm − von entscheidender Bedeutung für die Erkennung von Herzrhythmusstörungen ist die Elektrokardiographie unter Anwendung eines 12-Kanal-Oberflächen-Elektrokardiogramms. Die Anzahl der Kanäle hat einen wichtigen Einfluss auf die diagnostische Sicherheit des Verfahrens. Bei ausreichender Erfahrung des behandelnden Arztes lässt sich mithilfe des EKGs in über 90 % die richtige Diagnose stellen. Trotz dieser hohen Erkennungsrate ist es unumgänglich, bei Patienten mit Rhythmusstörungen aus anamnestischen, klinischen und nichtinvasiven Untersuchungsbefunden ein detailliertes „Risikoprofil“ zu erstellen und dieses gegebenenfalls mit invasiven Maßnahmen wie der Koronarangiographie (radiologisches Verfahren, das mithilfe von Kontrastmitteln das Lumen (Innenraum) der Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) sichtbar macht) bei Bedarf zu erweitern.
• Kardio-Computertomographie (Synonyme: Kardio-CT; CT-Kardio, kardiale Computertomographie (CT); Koronar-CT (CCTA)): radiologisches Untersuchungsverfahren, bei dem mithilfe der Computertomographie (CT) das Herz und seine versorgenden Gefäße dargestellt wird. – Durchführung um ein umfassendes Bild von der Anatomie des linken Vorhofs zu bekommen; diese Bilddaten werden unter anderem für die dreidimensionale elektrische Rekonstruktion während der Untersuchung verwendet.
  Spezifität für den Nachweis eines atrialen Thrombus (Blutgerinnsel im Vorhof) ist etwas höher, da bei der TEE nicht selten falsch positive Befunde erhoben werden.
• Kardio-Magnetresonanztomographie (Synonyme: kardiale Magnetresonanztomographie (cMRT), Kardio-MRT; Cardio-MRT): Durchführung um ein umfassendes Bild von der Anatomie des linken Vorhofs zu bekommen; diese Bilddaten werden unter anderem für die dreidimensionale elektrische Rekonstruktion während der Untersuchung verwendet.
  Die Untersuchung gibt zudem Auskunft darüber, inwieweit eine ausgedehnte Fibrose (krankhafte Vermehrung des Bindegewebes) des linken Vorhofs (= atriale Fibrosierung) vorliegt. Das Ausmaß der Fibrosierung korreliert mit dem Rezidivrisiko (Rückfallrisiko) im ersten Jahr der Katheterablation [8].
• Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) – Es handelt sich dabei um eine spezielle Herzkatheteruntersuchung bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen. Ziel dieser Untersuchung ist, die Art und den Mechanismus der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörung festzustellen sowie eine genaue Ortung des Tachykardieursprungs (Mapping = landkartenartige Registrierung der Herzaktionsströme) vorzunehmen. Die modernen dreidimensionalen (3-D-) Mappingverfahren bieten durch die räumliche Darstellung der Aktivierungsfronten die Chance, die Ergebnisse der Katheterablation wesentlich zu verbessern. 
  Das Verfahren: Es werden zwei bis vier elektrophysiologische Herzkatheter (Durchmesser ca. 2-3 mm) über die Leistenvenen unter Röntgendurchleuchtung in das rechte Herz geführt. Über diese Elektrodenkatheter werden lokale Elektrokardiogramme an verschiedenen Stellen des Herzens abgeleitet und eine Herzrhythmusstörung mithilfe von nicht spürbaren Schrittmacherimpulsen ausgelöst. Die so ausgelösten Herzrhythmusstörungen können über die eingeführten Katheter mit Schrittmacherimpulsen oder durch schnell wirkende Medikamente wieder beendet werden. Nach Diagnosestellung der Herzrhythmusstörung kann die Therapie geplant werden.
  Im Ergebnis wird so im Rahmen des 3-D-Mappingverfahrens ein dreidimensionales Abbild des linken Vorhofs und der Pulmonalsvenen sowie die elektrische Aktivierung während der Rhythmusstörung erfasst.
  Beachte: Die EPU wird erneut nach erfolgter Pulmonalvenenablation durchgeführt, um sicher zu sein, dass eine vollständige Pulmonalvenenisolation erfolgt ist.
• Medikation: Betablocker (z. B. Bisoprolol, Metoprolol), Flecainid, Propafenon und Dronedaron nicht vor der Katheterablation absetzen. Amiodaron kann weiter eingenommen werden, da das Medikament auch nach Absetzen noch zwei Monate wirkt.
  Medikamente aus der Gruppe der Biguanide (z. B. Metformin, Siofor o. ä.) sollten zwei Tage vor der stationären Aufnahme abgesetzt werden, da unter dieser Medikation kein Röntgenkontrastmittel gegeben werden darf.
  Antikoagulantien (Blutverdünnung Medikamente) bitte nicht absetzen.
  

Die Verfahren

Der Eingriff wird in Analgosedierung (Dämmerschlaf) durchgeführt.

Legen einer Temperatursonde, um während der Prozedur Verletzungen im Ösophagus und damit der Fistelbildung vorzubeugen.

Zugangslegung erfolgt über die A. femoralis. Per Ultraschallsteuerung schafften die Operateure in 86,6 % der Fälle die Punktion direkt beim ersten Versuch (ohne Bildgebung gelangt das nur in 70 % der Fälle); die Ultraschallsteuerung hatte keinen Einfluss auf die Komplikationsraten [62].

Bei der Ablation bei Vorhofflimmern sind momentan verschiedene Energiequellen Schwerpunkt der klinischen Forschung, um eine optimale komplette elektrische Isolation der Pulmonalvenen (Lungenvenen) mit möglichst wenigen Einzelapplikationen zu erreichen. Als unterschiedliche Methoden sind unter anderem die Sonographie in hoch fokussierter Form, die Laserenergie (Laserablation), der Hochfrequenzstrom (Radiofrequenzablation bzw. Hochfrequenzablation) und Kryothermie (Kryoablation) zu nennen.

Die Mehrzahl dieser Methoden basiert auf einem Ballonsystem, wobei der Ballon entweder vor oder im Pulmonalvenen-Ostium (Gefäßöffnung der Lungengefäße im linken Vorhof) zur Pulmonalvenenisolation (pulmonary vein isolation, PVI) bzw. Pulmonalvenenablation (pulmonary vein ablation) platziert wird. Durch die Pulmonalvenenablation wird Gewebe im Bereich der Pulmonalvene zerstört, was zur Unterbrechung der Leitungsbahnen zum linken Vorhof führt. Diese beugt wirksam eine neue Auslösung des Vorhofflimmerns vor.

Aktuell werden verschiedene Katheterformen genutzt. Im Gegensatz zur zirkulären Energieapplikation, die bei der Sonographie und bei der Kryothermie eingesetzt wird, erfolgt die Applikation der Energie bei anderen Verfahren sichelförmig. Der Erfolg der verschiedenen Methoden ist momentan Gegenstand der aktuellen Forschung.

Radiofrequenz-Ablation

Die Erfolgsquoten der Radiofrequenz-Ablation (64 %; 65 %) und der Kryoablation (63 %; 68 %) waren nach 6 bzw. 12 Monaten gleich. Die Komplikationsrate war jedoch bei der Kryoballon-Ablation höher als in der Kontrollgruppe (12, 2 versus 5,0 %) [15]. 
Die FREEZE-Kohortenstudie dokumentierte, dass die durch Kryoballon- oder klassischer Radiofrequenzstrom-Ablation (RF-Ablation) bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erzielten Behandlungserfolge an erfahrenen Zentren weitgehend gleich sind. Nur in der Subgruppe mit paroxysmalem Vorhofflimmern war die Kryoballon-Ablation mit einem niedrigeren Rezidivrisiko assoziiert (adjHR 0,80, 95 % CI 0,64-0.99; p = 0,047). Des Weiteren war in der Kryoballon-Gruppe die Rate an wiederholt vorgenommenen Katheterablation (Re-Ablationen) signifikant niedriger als in der RF-Ablationsgruppe (adjHR 0,46, 95 % CI 0,34-0,61; p < 0,0001) [45].

Kryoablation

Bei der  "Fire and Ice“-Studie wurden 384 Patienten mittels Radiofrequenzablation und 378 Patienten mittels „Arctic Front Cryoablation System“ behandelt. Dabei war als primärer Endpunkt ein klinisches Versagen der Behandlung definiert, des Weiteren ein Vorhofflimmern/-flattern-Rezidiv (Wiederauftreten) oder eine andere atriale Tachykardie bzw. die Einnahme von Antiarrhythmika oder die Notwendigkeit einer erneuten Ablation. Als primärer Sicherheitsendpunkt war die Kombination aus Tod, zerebrovaskulären Ereignissen (sprich Apoplex) oder anderen behandlungsbedingten Komplikationen definiert .
Ergebnisse: Bzgl. primärer Endpunkt des klinischen Versagens der Behandlung: 1-Jahres-Ereignisrate von 31,9 für Radiofrequenzablation bzw. 35,0 Prozent für „Arctic Front Cryoablation System“.
Bzgl. primärer Sicherheitsendpunkt: Die 1-Jahres-Ereignisraten betrugen 10,2 für Radiofrequenzablation und 12,8 Prozent für „Arctic Front Cryoablation System“.
Wg. Komplikationen: Radiofrequenzablation: häufiger Komplikationen an der Leiste (wg. zwei Katheter: Ablationskatheter und ein zweiter Katheter zum Mapping); Kryoablation: Parese des rechtsseitigen Nervus phrenicus (bei 10 Patienten bei Entlassung nachweisbar, 9 erholten sich innerhalb von 12 Monaten) [24].

Eine vollständige Pulmonalvenenisolation (PVI) bei Patienten mit paroxysmalem (anfallsartige) Vorhofflimmern durch lückenlos geschlossene Ablationslinien verhindert Vorhofflimmern wirkungsvoller als eine unvollständige mit lückenhaften Linien: Ereignisfreiheitsraten von 37,8 % mit vollständiger bzw. 20,8 % mit unvollständiger Pulmonalvenenisolierung und somit einer Differenz von 17,1 % sprechen (mit einem 95 Prozent-Konfidenzintervall von 5,3 Prozent bis 28,9 Prozent, p < 0,001) zugunsten der vollständigen Pulmonalvenenisolierung.

Beachte: Die EPU wird unmittelbar nach erfolgter Pulmonalvenenablation durchgeführt, um sicher zu sein, dass eine vollständige Pulmonalvenenisolation erfolgt ist.

Nach drei Monaten wurden im Rahmen der elektrophysiologischen Kontrolluntersuchung bei 70 % der Patienten mit anfänglich vollständiger Pulmonalvenenisolierung Leitungslücken nachgewiesen [23].

Zusatzverfahren: Die Injektion von Äthanol in die Marshall-Vene (Vena obliqua atrii sinistri) die Erfolgsrate einer Katheterablation bei Patien­ten mit persis­tierendem Vorhofflimmern gesteigert. Die Differenz von 11, 2 Prozentpunkten war signifikant (Kontrolluntersuchungen nach 6 und 12 Monaten: 60 von 158 Patienten (38 %) ohne Vorhofflimmern (ohne weitere Behand­lung und ohne Medikamente) versus Gruppe mit zusätzlicher Injektion von Äthanol in die Marshall-Vene: 91 von 185 (49,2 %)) [51].
Hinweis: Die Marshall-Vene, die in den Sinus coronarius mündet, gilt als möglicher Ursprungsort des Vorhofflimmerns.

Neuere Techniken

Techniken, die sich etablieren und technisch eingesetzt werden:

• High-Power Short-Duration (HPSD-Methode; "hohe Energie und kurze Dauer"): es handelt sich dabei um eine Variante der Ablation mittels Hitze. Es werden Katheter verwendet, die für kurze Zeit Energien bis zu 90 W abgeben:
  Vorteile: reduzierte Behandlungsdauer und geringere Strahlenbelastung
  
• Pulsed Field Ablation (PFA; Elektroporation): perspektivische Alternative zu den Verfahren der Katheterablation mittels Kryo- und Radiofrequenzstrom (Kälte und Hitze). Bei der Elektroporation handelt es sich um ein nichtthermisches Ablationsverfahren. Dabei werden ultraschnelle elektrische Stromstöße (Pulse) erzeugt, die nur jene Herzzellen gezielt ansteuern, die für die Störimpulse verantwortlich sind. Das umliegende Gewebe wird dabei geschont.
  Vorteile: Sicheres Verfahren und kürzere Behandlungsdauer

Eine Studie berichtete, dass durch das PFA-Verfahren 100 % aller 56 behandelten Pulmonalvenen ohne zusätzliche Nutzung anderer Ablationsmethoden akut isoliert werden (dokumentiert durch „entrance block“) [54].

In einer ersten randomisierten Vergleichsstudie hat sich die neue Methode der Pulsed-Field-Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern als mindestens ebenso wirksam wie die konventionellen Ablationsverfahren (Radiofrequenz- und Kryoablation) erwiesen. Dieses gilt sowohl für Sicherheit und Wirksamkeit (ADVENT-Studie im „Non-Inferiority“-Design) [67].

Nach der Therapie

Im Katheterlabor wird unmittelbar nach dem Eingriff ein Druckverband angelegt.

Nach der Therapie ist es notwendig, dass der Patient strenge Bettruhe für 6 (-12) Stunden einhält. Weiterhin ist es sinnvoll, eine stationäre Überwachung am ersten postoperativen Tag durchzuführen, um mögliche Komplikation früher erkennen zu können. 
Duschen ist grundsätzlich 2 Tage nach der Therapie möglich. Das Heben schwerer Lasten sollte in den nächsten 2-3 Tagen vermieden werden. Sexuelle Karenz ist für eine Woche erforderlich.
In den ersten 10 Tagen nach Katheterablation ist körperliche Schonung angeraten. Sportliche Aktivität kann nach vier Wochen aufgenommen werden (Herzfrequenz; -110 Schläge/min.; Angabe für Patienten ohne Betablocker-Therapie); danach kann im Rahmen des Trainings eine allmähliche Steigerung der Herzfrequenz erfolgen.

Nach der Katheterablation findet eine Antikoagulation (Blutverdünnung) mit NOAK für 2 bis 3 Monate statt. Des Weiteren erfolgt eine Therapie mit einem  Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker; z. B. Pantoprazol) zum Schutz vor einer atrioösophagealen Fistelbildung (AÖF; Gang- (Fistel-) Bildung zwischen linker Herz-Vorkammer und Speiseröhre) für die Dauer von 6 Wochen und einem Betablocker (z. B. Bisoprolol 2,5 mg) für 2-3 Monate.
Eine Studie mit 3.275 Patienten, bei denen aufgrund eines paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern eine Katheterablation erfolgte, konnte nachweisen, dass sich die Rezidivrate von Patienten mit Betablocker-Therapie nicht unterschied im Vergleich zu Patienten ohne antiarrhythmische Medikation. Dagegen wurde bei Patienten, die mit einer antiarrhythmischen Medikation entlassen worden, eine höhere Reablationsrate und eine niedrigere Patientenzufriedenheit festgestellt.
Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern führte die antiarrhythmische Therapie bei der Entlassung nicht zu einer veränderten Rate von Rezidiven und Reablationen 55].

Gemäß aktueller Leitlinie sollte nach einer Katheterablation von Vorhofflimmern eine zumindest 8‑wöchige Antikoagulation erfolgen (IIaB). Die weitere Antikoagulation richtet sich nach dem CHA ₂DS ₂-VASc-Score [27].
Auf eine Langzeit-Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) kann wahrscheinlich verzichtet werden, da der Schaden (Hospitalisierung wegen schwerer Blutungen) schwerer wiegt als der Nutzen (Vermeidung von Thromboembolien) [13].
Eine weitere Studie zeigte, dass eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulantien bei Patienten mit einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 2 erfolgen sollte (ischämische Insulte: 1,6 % gegenüber 0,3 % bei Patienten mit fortgesetzter Antikoagulation/Rate bezogen auf ein Jahr). Therapieabbrecher hatten bei einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 2 ein 4,6-mal so hohes Apoplexrisiko (Schlaganfallrisiko); bei Apoplex in der Anamnese war das Risiko um den Faktor 13,7 erhöht [28]. 
Positiv fiel die Nutzen-Risiko-Bilanz bei Patienten mit einem CHADS₂-Score ≥ 3 aus: Eine nach Ablation fortgeführte orale Antikoagulation ging mit einem signifikant um 39 % niedrigeren Thromboembolierisiko einher (HR: 0,61; 95%-KI: 0,46-0,82, p = 0,001). Blutungsereignisse wurden dabei nicht häufiger beobachtet als bei Patienten ohne fortgeführte Antikoagulation (HR: 1,05; 95%-KI: 0,71-1,56, p = 0,81) [72].

Studien zufolge werden ca. 30-40 % der Patienten trotz einer Vorhofflimmern-Ablation weiterhin mit Antiarrhythmika behandelt.
Antiarrhythmika scheinen in der Nachbehandlung nach Katheterablation von gewissem rezidivprophylaktischen Nutzen zu sein. Dieses soll allerdings nicht als ein Plädoyer der Autoren für eine generelle Beibehaltung der antiarrhythmischen Medikation nach Katheterablation genommen werden [30].
Nach einer Prospensity-Score-Analyse eines retrospektiven Datensatzes scheint Dronedaron (geringere Rate an Hospitalisierungen wegen atrialer Tachyarrhythmien) nach einer Ablation die effektivere und sicherere Alternative zu sein als Sotalol [59].

Im weiteren Verlauf sind EKG-Kontrolluntersuchungen notwendig, um den dauerhaften Therapieerfolg überprüfen zu können. Eine enge Nachsorge ist zunächst als sinnvoll anzusehen.

Hinweise zum Therapieerfolg

• Die ersten drei Monate nach einer Katheterablation gelten als Heilungs- oder Stabilisierungsphase („blanking period“). Sollten in dieser Phase Arrhythmien auftreten, so ist das nicht unbedingt als Zeichen für eine fehlgeschlagene Katheterablation zu werten.
  Beachte: Ein 5-Jahres-Follow-up zeigte, dass bei 69,6 % aller Patienten mit frühen Arrhythmie-Rezidiven irgendwann im Verlauf auch Spätrezidive auftraten. Bei den 2.369 Patienten ohne Frührezidive betrug die Rate an Spätrezidiven hingegen nur 27,7 % [58]. 
  • Gemäß einer Metaanalyse weisen atriale Tachyarrhythmie-Rezidive (Wiederauftreten von kombinierten Störungen aus Arrhythmie (Herzrhythmusstörung und Tachykardie(schneller Herzschlag), die aus den Vorhof kommen), die nach einem Cutoff bei 27,7 Tagen auftraten, darauf hin, dass ein 76-prozentiges Risiko besteht, weitere Rezidive zu erleiden [61].
• Wenn im EKG (Elektrokardiogramm) oder von einem kardialen Device (z. B. Herzschrittmacher) nach der 3-monatigen Blanking-Periode eine einmalige Vorhofflimmern-Episode von mindestens 30 Sekunden dokumentiert wird, wird dieses als „Vorhofflimmern“-Rezidiv bewertet und die Prozedur wird als „nicht erfolgreich“ eingestuft (Heart Rhythm Society, 2007). [Goldstandard]
  • CIRCA-DOSE-Studie: Eine Episodendauer von > 1 Stunde geht mit einer signifikant stärkeren Inanspruchnahme von Leistungen der Gesundheitsversorgung („healthcare utilization“) einher.
    Therapieerfolg nach Katheterablation: Bei einer Dauer von < 2 Minuten betrug die Rate für die 1-Jahres-Rezidivfreiheit 52,6 %, im Vergleich zu 93,3 %, wenn nur Episoden mit einer Dauer von > 24 Stunden als Rezidive definiert waren (p < 0,0001) [63].

Mögliche Komplikationen unter Radio- oder Kryoablation 

• Komplikationsrate in Abhängigkeit von der anatomischen Struktur, an welcher der Eingriff erfolgte und welche Methode dabei zum Einsatz kam: Kryoballon: 12,3 %; Pulmonalvenenisolation: 11,7 %, Ablation im linken Vorhof: 13,8 %; Ablation im linken + rechten Vorhof: 12,7 %; Ablation im rechten Vorhof: 10,5 % [39]
• Leistenkomplikationen (Blutungen, Hämatome, Schock, Infektionen und Gefäßkomplikationen) in 7,1 % der Fälle; eine Intervention war in 0,52 % dieser Fälle erforderlich [39]
• Perikarditis (Herzbeutelentzündung) – in ca. 3,7 % der Fälle in den drei Monaten nach AF-Ablation; Symptome einer Perikarditis traten im Median einen Tag nach der Ablation auf: perikarditische Thoraxschmerzen, Perikardreiben, typische EKG-Veränderungen (neue ST-Hebungen in vielen Ableitungen oder PR-Senkungen); Prädiktoren für die Komplikation waren eine Radiofrequenzablation  (68 % vs. 59 % Kryoablation) und jüngeres Lebensalter [71].
  • Perikardergüsse in 3,5 % der Fälle; in 0,8 % der Fälle war deshalb eine Punktion erforderlich [39]
  • Perikardtamponade/Herzbeuteltamponade (Komplikation einer Flüssigkeitsansammlung (siehe Tamponade) im Herzbeutel; lebensbedrohliche Komplikation) (6 %) [9]; 1,3 % [35, 36]; auch noch nach Wochen möglich; Symptomatik: Kollaps des rechten Ventrikels während der Diastole bzw. ein Kollaps des rechten Vorhofs während der Systole. Des Weiteren ist die Vena cava inferior (IVC) dilatiert und verändert nicht mehr atmungsabhängig ihr Lumen.
    Beachte: Eine Perikardtamponade ist ausgeschlossen, wenn die IVC während der Inspiration kollabiert.
• Asymptomatische Nervus phrenicus Paresen; wurden nach Kryoballon-Ablation bei 5,8 % aller Patienten beobachtet (nach einem Jahr waren sie verschwunden), nach Radiofrequenz-Ablation hingegen traten diese bei keinem Patienten auf [15].
• Bradykardie (zu langsamer Herzschlag: < 60 Schläge pro Minute), die einen Herzschrittmacher erforderlich macht (1,5 %) [9]
• Zerstörung von Anteilen des Reizleitungssystems − durch die Ablation können Anteile des Reizleitungssystems vom Herzen beeinträchtigt werden, sodass nach dem Eingriff beispielsweise Schenkelblockbilder entstehen können; AV-Block III°: 0,3 % [39]
• Pulmonalvenenstenosen (PVS) − das Risiko für eine Stenose der Pulmonalvenen (Lungenvenen) lässt sich aufgrund der Lokalisation der Ablation nur schwierig vermeiden. Bei dieser Komplikation handelt es sich typischerweise nicht um eine akute, sondern vielmehr um eine verzögerte Komplikation, die häufig erst nach drei Monaten bis zwei Jahren symptomatisch wird. Das Risiko für diese Komplikation wird aktuell auf ca. 1-1,5 % beziffert [2, 9].
• Apoplex (Schlaganfall; bei 1 % der Patienten) [10]; 0,6 % [39]
• Stumme Infarkte (Nachweis per 3-Tesla-MRT; bei bis zu 40 %) [11]
• Pneumonien 0,8 % [39]
• Thromboembolien − bei der Katheterintervention besteht das Risiko der Bildung von Thromben. Durch die Lösung des Thrombus aus dem Herzen können im Verlauf Teile der hirnversorgenden Gefäße (teil-)verlegt werden, sodass hieraus neurologische Komplikation bis zum Apoplex (Schlaganfall) resultieren können. Um das Risiko für das Auftreten dieser Komplikation zu minimieren, wird vor dem Eingriff eine transösophageale Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens durch die Speiseröhre) zum Ausschluss bereits vorliegender Thromben (Blutgerinnsel) durchgeführt. Weiterhin erfolgt der Eingriff unter Antikoagulation (Blutgerinnungshemmung), die auch nach dem Eingriff für drei Monate weitergeführt wird. Das Risiko für thromboembolische Ereignisse liegt trotz der Präventionsmaßnahmen bei 0,5 % [2].
• Atrioösophageale Fistelbildung (AÖF) (ca. 0,03-0,1 %) − eine gefürchtete Komplikation stellt die Fistelbildung (krankhafte Verbindung) zwischen dem linken Vorhof und dem Ösophagus (Speiseröhre) dar.
  AÖF mittels Radiofrequenz (RF) ist signifikant höher als nach Einsatz eines Kryoballons (0,038 % gegenüber 0,0015 %) [64]. 
  Klinisches Bild: Fieber, Dysphagie (Schluckstörungen), Ösophagodynie (Speiseröhrenschmerz), Thoraxschmerz (Brustschmerzen), ventrikuläre Rhythmusstörungen, neurologische Erkrankungen (Apoplex (Schlaganfall), epileptische Anfälle und Bewusstseinsverlust; Meningitis (Hirnhautentzündung), Hirnabszess) und selten auch psychiatrische Auffälligkeiten (Verwirrtheit, Halluzinationen)
  Bei dieser Komplikation handelt es sich um eine sehr seltene, aber in der Regel tödliche Komplikation (Letalität: ca. 70 %). 
  Die Komplikation tritt 1-5 Wochen (3-36 Tage) nach der Intervention auf; bei Verdacht muss sofort eine Echokardiographie und CT oder MRT veranlasst werden!
  Beachte: Gastroskopie (Magenspiegelung) und transösophageale Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens, bei der die Ultraschallsonde über die Speiseröhre eingeführt wird) sind wegen tödlicher systemischer Luftembolien kontraindiziert (nicht anwendbar).
• Mortalität (Sterberate; 0,4 %) [10]
  • Registerdaten: 0.1 % [31]; Alter > 80 Jahre und Herzinsuffizienz (Herzschwäche) waren unabhängig mit einem achtfachen Mortalitätsrisiko assoziiert [12]; Mortalität nach dem Eingriff im Krankenhaus: 0,09 %; bei Vorhofflatter-Ablation 0,34 % [39] 
  • Analyse von so gen. „Real-World-Daten“: frühe Mortalitätsrate (während der initialen Hospitalisierung oder des erneuten Aufenthaltes innerhalb von 30 Tagen; im Median 11,6 Tage nach der Ablation): 0,46 %; Prädiktoren (Vorhersagemerkmale) für die 30-Tage-Mortalität sind: Herzinsuffizienz eine der häufigsten Ursachen für erneute Hospitalisierung), geringes Fallvolumen der jeweiligen Institution und prozedurale Komplikationen [47].

Mögliche Komplikationen unter einer Puls-Field-Ablation (PFA)

• Hämolyse, (Auflösung von roten Blutkörperchen) mit der Folge der Nierenschädigung (20 %)
  Eine multivariate Analyse zeigt, dass einzig eine fehlende Hydratation und die Zahl der PFA-Anwendungen als unabhängige Risikofaktoren für eine Nierenschädigung gelten.
  Eine postablative Infusion von 2 l isotonischer Kochsalzlösung scheint die Nieren zu schützen [73].
  Einschränkung: Kleine Beobachtungsstudie

Weitere Hinweise

• Die CHASE-AF-Studie konnte keine klinischen Vorteile einer ausgiebigen atrialen Substratmodifikation über die Pulmonalvenenisolation (pulmonary vein isolation, PVI) hinaus bei persistierendem Vorhofflimmern (VHF > 7 Tage) nachweisen [21].
• Die Behandlung von persistierendem Vorhofflimmern durch eine Ablation verbesserte die Lebensqualität, ging aber mit einer hohen Rezidivrate bis zu 75 % nach im Mittel 46 Monaten einher. Ein besseres Ergebnis wurde durch Zuhilfenahme der Computertomographie (CT) beim dreidimensionalen "Mapping" erreicht: die Ergebnisrate sank um 61 % gegenüber einem Mapping ohne CT (OR 0,39; 95 %-KI 0,19-0,78) [26].
• Die ESC-EHRA atrial fibrillation ablation long-term registry mit 3.630 Patienten und 104 beteiligten Zentren aus 27 europäischen Ländern zeigte, dass Patienten im Mittel 59 Jahre alt waren, 32,4 % keine weiteren Erkrankungen hatten und 97 % unter Vorhofflimmern-assoziierte Beschwerden litten; zwei Drittel der Patienten hatten paroxysmales Vorhofflimmern als Indikation für die Ablation; zwölf Monaten nach dem Eingriff war bei 73,6 % der Patienten keine atriale Arrhythmie mehr nachweisbar, allerdings nahmen noch 45 % der Patienten Antiarrhythmika ein. Unter oraler Antikoagulation standen noch zwei Drittel der Patienten, bei abnehmender Häufigkeit nach 12 Monaten [29].
• Ungünstige Prädikatoren für den Erfolg einer Katheterablation:
  • Adipositas (Übergewicht) [60]
  • Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) – die Muskulatur des linken Ventrikels (Herzkammer), insbesondere das Kammerseptum, verdickt sich.
  • Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) – Obstruktion ("Verengung") oder komplettem Verschluss der oberen Atemwege während des Schlafes; häufigste Form der Schlafapnoe (90 % der Fälle)
• Empfehlungen zur interventionellen antiarrhythmischen Rezidivprophylaxe [27]:
  • Bei persistierendem Vorhofflimmern (Dauer 1 Woche bis 1 Jahr) oder lang anhaltendem persistierenden Vorhofflimmern (Dauer länger als 1 Jahr) sollte unter besonderer Nutzen-Risiko-Abwägung eine interventionelle oder chirurgische Ablation erwogen werden (IIaC).
  • Bei erfolgloser Katheterablation sollte eine minimal-invasive chirurgische Pulmonalvenenisolation erwogen werden (IIaC).
• Die Katheterablation (hier: Radiofrequenz-Katheterablation) ist auch beim anhaltenden – also persistierendem oder permanentem – Vorhofflimmern (VHF) der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie (meist Aminodaron) auch in Bezug auf Rhythmuskontrolle überlegen. Dieses gilt insbesondere für die Rezidivprophylaxe von VHF als auch in der Reduktion von Krankenhauseinweisungen [32]. Die Studie basiert auf Daten einer Cochrane-Analyse [33].
• Bei der Durchführung einer Katheterablation sind die "Qualitätskriterien zur Durchführung der Katheterablation von Vorhofflimmern" zu beachten. Diese sind zusammengefasst im Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [31].
• CABANA-Studie: In der "Treatment received-Analyse" war in der Gruppe mit Katheterablation (Pulmonalvenenablation (PVI)) im Zeitraum von fünf Jahren sowohl die Rate für den primären kombinierten Endpunkt (Tod, schwere Schlaganfälle, Blutungen und Herzstillstand) (7,0 % vs. 10,9 %, p=0,006) als auch die Gesamtmortalitätsrate (4,4 % vs. 7,5 %, p=0,005) signifikant um 33 % respektive 40 % niedriger als in der Gruppe mit rein medikamentöser Therapie.
  Das relative Risiko für ein erneutes Auftreten von Vorhofflimmern wurde durch die Ablationstherapie signifikant um 47 % im Vergleich zur medikamentösen Therapie reduziert [37].
  CABANA-Substudie (Ergebnisse der  EKG-Rhythmusaufzeichnungen im Follow-up-Zeitraum der Studie): Die Vorhofflimmern-Rezidive durch Ablation sind fast um 50 % im Vergleich zur medikamentösen Therapie reduziert worden. Im Hinblick auf Vorhofflattern und atriale Tachykardien zeigte sich dagegen kein Unterschied zwischen Katheterablation und medikamentöse Therapie [40].
  Bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern führte die Katheterablation im Vergleich zur medikamentösen Therapie nach 12 Monaten zu klinisch wichtigen und signifikanten Verbesserungen der Lebensqualität [43].
• In einer Registerstudie war bei schwedischen Patienten nach Ablation das Risiko für Apoplex oder Tod signifikant niedriger als mit einer Antiarrhythmikatherapie [69]. 
• CAABLE-AF(California Study of Ablation for Atrial Fibrillation; erste retrospektive und nicht-randomisierte Beobachtungsstudie): Die Katheterablation von Vorhofflimmern scheint mit einer niedrigeren Mortalität und einer niedrigeren Rate an ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen assoziiert zu sein [38]:
  • signifikant niedrigere Mortalität (Sterberate) pro Patientenjahr (0,9 % versus 1,9 %, Hazard Ratio 0,59; p < 0.0001)
  • Zeitraum zwischen dem 30. Tag und dem 5. Jahr nach Katheterablation: signifikant niedrigere Rate an ischämischen Schlaganfällen (0,37 % vs. 0,59 % pro Patientenjahr, HR 0,68; p=0,04) und an hämorrhagischen Schlaganfällen (0,11 % vs. 0,35 % pro Patientenjahr, HR 0,36; p=0,001) im Vergleich zu den Kontrollen 
• CASTLE-AF (Katheterablation wg. VHF bei Patienten mit Herzinsuffizienz/Herzschwäche; Beobachtungszeitraum: 3 Jahre) [41]:
  • Abnahme der Zahl der Patienten, die innerhalb von etwas mehr als 3 Jahren starben oder wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten: medikamentöse Therapie (44,5 %); Ablationstherapie (28,5 %) – relative Risikoreduktion 38 %
  • Gesamtmortalität: Abnahme von 25 % auf 13, 4 % – relative Risikoreduktion um 48 %
• Metaanalyse auf Grundlage von fünf Studien (CASTLE-AF, ARC-HF, CAMTAF, AATAC, CAMERA-MRI) und einer kleinen schottischen Studie: relative Reduktion der Gesamtsterblichkeit um 48 % im Vergleich zur medikamentösen Therapie (9,0 % vs. 17,6 %; Risk Ratio [RR] 0,52 [95 % Konfidenzintervall 0,33-0,81); Risiko für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz war relativ um 40 % niedriger (16,4 % vs. 27,6 %; RR 0,60 [95 % CI 0,39-0,93]) [42].
• Metaanalyse aus 11 randomisierten Studie mit insgesamt 3.598 Patienten, die alle Vorhofflimmern (VHF) in Koexistenz mit einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) aufwiesen: Die Katheterablation als Rhythmuskontrollstrategie verbessert die Überlebensrate, verringert den Krankenhausaufenthalt, erhöht die Erhaltungsrate des Sinusrhythmus, trägt zur Erhaltung der Herzfunktion bei und verbessert die Lebensqualität von mit Herzinsuffizienz komplizierten VHF-Patienten [49].
• Antwerp-Score als Vorhersage-Tool, ob man Erkrankte mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern einer Katheterablation zugeführt werden soll. Der Antwerp-Score beruht auf vier Parametern, denen jeweils ein Punktwert zugeordnet ist [65]:
  • bekannte Ätiologie (außer VHF): 2 Punkte,
  • QRS-Komplex > 120 ms: 2 Punkte,
  • schwere Vorhofdilatation (LAV-Index > 50 ml/m²): 1 Punkt,
  • Vorliegen von paroxysmalem VHF: 1 Punkt.
  Ergebnis: Eine relevante Verbesserung der LVEF wird mit dem Anwerp-Score relativ zuverlässig vorausgesagt (Area under the Curve 0,86). Bei einer Gesamtpunktzahl < 2 betrug die Wahrscheinlichkeit für das Ansprechen 93 %, bei Werten > 3 lag sie bei 24 %.
• CAMERA-MRI-Studie (Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction): nach erfolgreicher Ablation verbesserte sich die Vorhofflimmerlast, die LV-Funktion (Funktion des linken Ventrikels/Herzkammer); das Vorhofmyokard (Vorhofmuskel) erholte sich elektrisch und strukturell (Remodelling) [44].
• ATTEST-Studie: Die Katheterablation des Vorhofflimmerns scheint den Übergang von paroxysmalem in ein persistierendes Vorhofflimmern im Vergleich zu einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie signifikant zu verzögern [46]:
  • Patienten der Ablationsgruppe hatten ein fast 10-fach niedrigeres Risiko für persistierendes Vorhofflimmern als Patienten der Kontrollgruppe (Hazard Ratio: 0,11).
  • In der Intention-to-Treat (ITT)-Analyse betrug die Transformation des Vorhofflimmerns nach drei Jahren 2,4 % in der Ablation- und 17,5 % in der Kontrollgruppe (p=0,0009); die Unterschiede waren jeweils zugunsten der Ablationstherapie signifikant (nach dem 1. Jahr: 1,3 % vs. 6,5 %; nach dem zweiten Jahr: 2,4 % vs. 12,4 %); auch die Rezidivrate war nach drei Jahren signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (57,3 vs. 84,7 %, p=0,0002).
• EAST – AFNET 4 Studie: Eine frühzeitige rhythmuserhaltende Therapie mit Medikamenten und/oder Ablation führte im Vergleich zur üblichen Therapie zu weniger Todesfällen, Apoplexen (Schlaganfällen) und Krankenhausaufenthalten wegen Verschlechterung einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) oder akutem Koronarsyndrom (ACS, engl.: acute coronary syndrome) [56].
  EAST – AFNET 4 Substudie: Der Nutzen des "frühen Rhythmuserhalts" hat sich in der EAST – AFNET 4 Studie als unabhängig von der Art des Vorhofflimmerns (erstmals diagnostiziertes VHF; paroxysmales oder persistierendes VHF) herausgestellt. Nur für Patienten mit "frühem Rhythmuserhalt" zeigte sich ein Unterschied: sie verbrachten mehr Zeit im Krankenhaus und wurden öfter wegen eines akuten Koronarsyndroms eingewiesen [57].
• Cryo-FIRST Studie:  Die Intention-to-Treat-Analyse ergab folgendes Bild [48].:   
  • 82,2 Prozent der mit Kälteablation behandelten Patienten blieben nach einer dreimonatigen Blankingperiode frei von über 30 Sekunden andauernden Vorhof-Arrhythmien (versus 67,6 % in der medikamentösen Gruppe)
  • Über 50-prozentige relative Risikoreduktion für Arrhythmie-Rezidive per Kryoballon; somit deutlich effektiver als die medikamentöse Behandlung.
• Katheterablation und Demenz
  • Patienten erkranken nach einer Katheterablation wg. Vorhofflimmern zu 27 % seltener an einer Demenz als nach einer oralen Antikoagulation. Bei Beschränkung der Analyse auf Patienten, bei denen die Ablation erfolgreich war, wurde das Risiko sogar um 44 % gesenkt [50].
  • Eine Katheterablation waren verglichen mit alleiniger medikamentöser Therapie mit einem reduzierten Demenz- und Mortalitätsrisiko assoziiert [67].
• POTTER-AF-Studie: Inzidenz von Ösophagusfisteln (OF) lag bei insgesamt bei 0,025 Prozent. Dabei war die Radiofrequenzablation mit einer deutlich höheren Inzidenz verknüpft als der Kryoballon (0,038 vs. 0,0015 %); Temperaturmessung im Ösophagus während der Ablation sowie bewusste Sedierung und Behandlung der OF mittels Ösophaguschirurgie waren prognostisch günstig im Hinblick auf das Überleben [70].

Literatur

1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Zamorano JL: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2006. 48:854-906
2. Fisher JD, Spinelli MA, Mookherjee D et al.: Atrial fibrillation ablation: Reaching the mainstream. Pacing Clin Electrophysiol. 2006. 29:523-537
3. Kuck KH, Ernst S, Dorwarth U, Hoffmann E, Pitschner H, Tebbenjohanns J, Kottkamp H: Leitlinien zur Katheterablation. Clin Res Cardiol. 2007. 96:833-849
4. Trappe HJ: Supraventrikuläre Tachykardien. Kardiologe. 2008. 2:127-141
5. Kalusche D, Arentz T, Haἴssaguerre M: Vorhofflimmern: Heilung durch fokale Hochfrequenz-Katheterablation? Z Kardio. 2000. 89:1141-1145
6. Kuck KH, Ernst S: Neue Therapiemöglichkeiten für Arrhythmien durch Katheterablation. Internist. 2006. 47:1034-1039
7. Nielsen JC et al.: Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. NEJM 2012; 367: 1587-95
8. Marroche NF et al.: Association of Atrial Tissue Fibrosis Identified by Delayed Enhancement MRI and Atrial Fibrillation Catheter Ablation. The DECAAF Study. JAMA. 2014;311(5):498-506. doi:10.1001/jama.2014.3.
9. Morillo CA et al.: Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (RAAFT-2) A Randomized Trial. JAMA. 2014;311(7):692-700. doi:10.1001/jama.2014.467.
10. Deskmukh A et al.: In-Hospital Complications Associated With Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the United States Between 2000 and 2010 Analysis of 93 801 Procedures. Circulation. 2013; 128: 2104-2112 Published online before print September 23, 2013. doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.113.003862
11. Häusler Karl Georg: Komplikationen von linksatrialer Katheterablation und PFO-Verschluss. Symposium „Herz und Hirn – Komplikationen und Interaktionen“. Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Hannover, 23.1.2014.
12. Srivatsa UN, Danielsen B, Anderson I, Amsterdam E, Pezeshkian N, Yang Y, White RH: Risk predictors of stroke and mortality after ablation for atrial fibrillation: The California experience 2005-2009. Heart Rhythm. 2014 Jul 15. pii: S1547-5271(14)00790-5. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.017.
13. Karasoy D et al.: Oral anticoagulation therapy after radiofrequency ablation of atrial fibrillation and the risk of thromboembolism and serious bleeding. Eur Heart J. 2014 Nov 3. doi: 10.1093/eurheartj/ehu421
14. Cheng X, Li X, He Y, Liu X, Wang G, Cheng L, Hu J: Catheter ablation versus anti-arrhythmic drug therapy for the management of a trial fibrillation: a meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2014 Dec;41(3):267-72. doi: 10.1007/s10840-014-9945-4.
15. Late Breaking Clinical Trials: Luik A: Cryo-Ballon Ablation versus Open-irrigated RF Ablation bei Patienten mit paroxsysmalem Vorhofflimmern – Ergebnisse der prospectiven, randomisierten FreezeAF Studie. 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vom 8.-11. April 2015 in Mannheim.
16. Christian Sticherling: What do the guidelines say; Sitzung: Antithrombotic management of patients undergoing electrophysiological procedures. Kongress EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015, Mailand, 21.-24. Juni 2015 
17. Sticherling C et al.: Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document. Europace. 2015 Jun 23. doi: 10.1093/europace/euv190
18. European Society of Cardiology: ESC recommends uninterrupted vitamin K antagonists during ablation and device implantation. 23. Juni 2015. Pressemitteilung der European Society of Cardiology
19. Wunderlich C: Ablation of atrial fibrillation with uninterrupted NOAC treatment during ablation of atrial fibrillation is not associated with severe peri- and postprocedural complications, Abstract 1567. Kongress EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015; 21.–24. Juni 2015, Mailand
20. Proietti R et al.: A Systematic Review on the Progression of Paroxysmal to Persistent Atrial Fibrillation: Shedding New Light on the Effects of Catheter Ablation. JACCCEP. 2015;1(3):105-115
21. Vogler J et al.: Pulmonary Vein Isolation Versus Defragmentation – The CHASE-AF Clinical Trial, J Am Coll Cardiol. 2015;66(24):2743-2752. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.088
22. Aliot EM et al.: EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). European Heart Rhythm Association; European Society of Cardiology, Heart Rhythm Society et al (2009)
23. Kuck KH et al.: Impact of complete versus incomplete circumferential lines around the pulmonary veins during catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: Results from the Gap-AF – AFNET 1 trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016. doi: 10.1161/CIRCEP.115.003337
24. Kuck KH et al.: Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. April 4, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602014
25. Frenkel D et al.: Prevalence of Left Atrial Thrombus Detection by Transesophageal Echocardiography – A Comparison of Continuous Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Versus Warfarin Therapy in Patients Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. JACC Clinical Electrophysiology 2016, 2: 295-303
26. Wynn GJ et al.: Long-term outcomes after ablation of persistent atrial fibrillation: an observational study over 6 years. Open Heart 2016;3. doi:10.1136/openhrt-2015-000394
27. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
28. Själander S et al.: Assessment of Use vs Discontinuation of Oral Anticoagulation After Pulmonary Vein Isolation in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol. Published online November 23, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.4179
29. Arbelo E, Brugada J, Blomström Lundqvist et al.: Contemporary management of patients undergoing atrial fibrillation ablation: in-hospital and 1-year follow-up findings from the ESC-EHRA atrial fibrillation ablation long-term registry. European Heart Journal 2017:0;1-14
30. Duytschaever M et al.: Pulmonary vein isolation with versus without continued antiarrhythmic drug treatment in subjects with recurrent atrial fibrillation: Results from The Powder Af Multicentre Randomised Trial. Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) 2017; Chicago, 10. – 13. Mai 2017, Abstract C-LBCT02-04.
31. Kuck KH et al.: Qualitätskriterien zur Durchführung der Katheterablation von Vorhofflimmern. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Der Kardiologe Ausgabe 3/2017. DGK-Leitlinien
32. Amit G et al. Efficacy of Catheter Ablation for Nonparoxysmal Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol 2017, online 19. April. doi: 10.1001/jamacardio.2017.0901
33. Nyong J et al.: Efficacy and safety of ablation for people with non-paroxysmal atrial fibrillation. Cochrane Heart Group. Cochrane Database of Systematic Reviews 22 November 2016. doi: 10.1002/14651858.CD012088.
34. Marrouche, Brachmann et al.: Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation: the CAS-TLE-AF trial. ESC 2017 Abstract P1148  European Heart Journal (2017) 38 (Supplement) 710
35. Cappato R et al.: Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. CircArrhythmElectrophysiol 2010 Feb;3(1):32-8. doi: 10.1161/CIRCEP.109.859116. Epub 2009 Dec 7.
36. Chen J et al.: Conducted by the Scientific Initiatives Committee of the European Heart Rhythm Association (EHRA) (2015) Catheter ablation for atrial fibrillation: results from the first European Snapshot Survey on Procedural Routines for Atrial Fibrillation Ablation (ESSPRAFA) partII. Europace 2015 Nov;17(11):1727-32. doi: 10.1093/europace/euv315. Epub 2015 Oct 12.
37. Packer DL: Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: the results of the CABANA multicenter international randomized clinical trial. American College of Cardiology Vorgestellt am 10. Mai beim HRS-Kongress  2018 in Boston.
38. Srivatsa U et al.: CAABL-AF (California Study of Ablation for Atrial Fibrillation) Mortality and Stroke. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018 Jun;11(6):e005739. doi: 10.1161/CIRCEP.117.005739.
39. Steinbeck G, Sinner M, Lutz M et al.: Incidence of complications related to catheter ablation of atrial fibrillation and atrial flutter: a nationwide in-hospital analysis of administrative data for Germany in 2014, Eur Heart J. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/eurheartj/ehy452.
40. Poole JE: Recurrence of Atrial Arrhythmias in the Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation (CABANA) Trial. Präsentation beim Kongress der European Society of Cardiology, 25.-29. August 2018 in München
41. Marroche NF et al.: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427 doi: 10.1056/NEJMoa1707855
42. Turagam MK et al.: Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Intern Med. 2018 Dec 25. doi: 10.7326/M18-0992.
43. Mark DB et al.: Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation The CABANA Randomized Clinical Trial JAMA. Published online March 15, 2019. doi:10.1001/jama.2019.0692
44. Sugumar H et al.: Atrial Remodelling Following Catheter Ablation for Atrial Fibrillation-Mediated Cardiomyopathy. JACC: Clinical Electrophysiology 2019; 5:681-8
45. Hoffman E et al.: Outcomes of cryoballoon or radiofrequency ablation in symptomatic paroxysmal or persistent atrial fibrillation. Europace 2019; doi:10.1093/europace/euz155
46. Kuck KH: Catheter Ablation can Delay Pprogression from Paroxysmal to Persistent Atrial Fibrillation. Vorgestellt in der Sitzung “Late Breaking Clinical Science Atrial Fibrillation 1” beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2019, 31. August – 4. September 2019, Paris
47. Cheng EP et al.: Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Journal of the American College of Cardiology Volume 74, Issue 18, November 2019 doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.1036
48. Hermida JS et al.: Cryoballoon catheter ablation versus antiarrhythmic drugs as a first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: Rationale and design of the international Cryo-FIRST study American Heart Journal 2020;222:64-72 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2019.12.006
49. Chen S et al.: Rhythm control for patients with atrial fibrillation complicated with heart failure in the contemporary era of catheter ablation: a stratified pooled analysis of randomized data. European Heart Journal (2020) 41, 2863-2873 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz443
50. Kim D et al.: Less dementia after catheter ablation for atrial fibrillation: a nationwide cohort study. European Heart Journal, ehaa726, /10.1093/eurheartj/ehaa726 Published: 06 October 2020 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa726
51. Valderrábano M et al.: Effect of Catheter Ablation With Vein of Marshall Ethanol Infusion vs Catheter Ablation Alone on Persistent Atrial Fibrillation The VENUS Randomized Clinical Trial JAMA. 2020;324(16):1620-1628. doi:10.1001/jama.2020.16195
52. Yun Gi Kim et al.: Early Recurrence Is Reliable Predictor of Late Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. JACC: Cinical Electrophysiology 2021 Mar;7(3):343-351. doi: 10.1016/j.jacep.2020.09.029. Epub 2021 Jan 27.
53. Lurie A. et al.: Prevalence of Left Atrial Thrombus in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2021; 77: 2875-2886.
54. Verma A.: PULSED AF: First Human Experience And Acute Procedural Outcomes Using A Novel Pulsed Field Ablation System. Late-Breaking Clinical Trials - Innovation Boulevard. Heart Rhythm Society Scientific Sessions 2020 (HRS 2020 Scientific Sessions virtual).
55. Schleberger R: Antiarrhythmic Drug Therapy after Catheter Ablation for Atrial Fibrillation – Insights from the German Ablation Registry DGK Herztage 2021. Clin Res Cardiol 110, 1695 (2021). https://doi.org/10.1007/s00392-021-01933-9
56. Kirchhof P et al for the EAST – AFNET 4 trial investigators. Early rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 383:1305-1316. doi: 10.1056/NEJMoa2019422
57. Goette A et al for the EAST – AFNET 4 investigators. Patients with first diagnosed atrial fibrillation are at high risk of cardiovascular events and suitable for early rhythm control: The EAST – AFNET 4 trial. Abstract AHA congress 2021
58. Yun Gi Kim et al.: Early Recurrence Is Reliable Predictor of Late Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. JACC: Cinical Electrophysiology 2021 Mar;7(3):343-351.doi: 10.1016/j.jacep.2020.09.029. Epub 2021 Jan 27
59. Wharton JM et al.: Comparative Safety and Effectiveness of Sotalol Versus Dronedarone After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation.J Am Heart Assoc. 2022;11:e020506. doi: 10.1161/JAHA.120.020506
60. Prasitlumkum U et al.: Utilization and in‐hospital complications of catheter ablation for atrial fibrillationin patients with obesity and morbid obesity. Clin Cardiol 2022; https://doi.org/10.1002/clc.23795
61. Saglietto A et al.: Evidence-based insights on ideal blanking period duration following atrial fibrillation catheter ablation. Europace 2022, 00, 1-10 https://doi.org/10.1093/europace/euac098
62. Jolly SS: Ultrasound Guidance for Vascular Access for Cardiac Procedures: A Randomized Trial (UNIVERSAL), TCT-Kongress 2022, 16.-19. September 2022, Boston
63. Andrade J.G. et al.: Healthcare utilization and quality of life for atrial fibrillation burden: the CIRCA-DOSE study. Eur Heart J 2022, ehac692.
64. Tilz RR et al.: A worldwide survey on incidence, management and prognosis of oesophageal fistula formation following 1 atrial fibrillation catheter ablation: The POTTER-AF study. Eur Heart J 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad250
65. Bergonti M et al.: Left ventricular functional recovery after atrial fibrillation catheter ablation in heart failure: a prediction model. Eur Heart J 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad428
66. Gjermeni D et al.: Comparison of phenprocoumon with direct 1 oral anticoagulants in catheter ablation of atrial fibrillation. Eur Heart J Open 2023; https://doi.org/10.1093/ehjopen/oead065
67. Reddy VY et al.: Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation N Engl J Med. August 27, 2023 doi: 10.1056/NEJMoa2307291
68. Harrison SL et al.: Catheter ablation and lower risk of incident dementia and mortality in older adults with atrial fibrillation. J Am Geriatr Soc 2023; https://doi.org/10.1111/jgs.18538
69. Akerström F et al.: Association between catheter ablation of atrial fibrillation and mortality or stroke. Heart 2023; https://doi.org/10.1136/heartjnl-2023-322883
70. Tilz RRet al.: A worldwide survey on incidence, management, and prognosis of oesophageal fistula formation following atrial fibrillation catheter ablation: the POTTER-AF study European Heart Journal 2023;44(27):245-2469, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad250
71. Yadav R et al.: Pericarditis After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Predictors and Outcomes. J Am Coll Cardiol EP 2023; https://doi.org/10.1016/j.jacep.2023.09.026
72. Kanaoka K et al.: Oral anticoagulation after atrial fibrillation catheter ablation: benefits and risks. European Heart Journal 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad798
73. Mohanty S et al.: Acute Kidney Injury Resulting From Hemoglobinuria After Pulsed-Field Ablation in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol EP 2024; https://doi.org/10.1016/j.jacep.2023.12.008

Leitlinien

1. Kuck KH, Ernst S, Dorwarth U, Hoffmann E, Pitschner H, Tebbenjohanns J, Kottkamp H: Leitlinien zur Katheterablation. Clin Res Cardiol. 2007. 96:833-849
2. Hindricks G et al.: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC European Heart Journal, ehaa612, 29 August 2020 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612