Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (engl. implantable cardioverter defibrillator, ICD; frühere Bezeichnung AICD von automatic implantable cardioverter-defibrillator) ist ein implantierbares Defibrillator-System, das Herzrhythmusstörungen wie ventrikuläre Tachykardien (VT; Herzrhythmusstörungen, die in den Herzkammern (Ventrikeln) entstehen; Herzfrequenz > 120/min) und deren Extremform, das Kammerflimmern (lebensbedrohlicher Zustand), automatisch erkennt und durch gezielte elektrische Impulse (Defibrillation; Überstimulation) in den Sinusrhythmus (normofrequenten, regelmäßigen Herzschlag) überführen kann.

Eine Defibrillatortherapie ist in vielen Fällen von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen die einzige Methode, die dem Betroffenen das Leben retten kann.

Der ICD wird im Regelfall zur Sekundärprophylaxe (Sekundärprävention) eingesetzt, d. h. nach Auftreten einer Herzrhythmusstörung zur Verhinderung des Fortschreitens der Krankheit.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Zur Senkung des Risikos eines plötzlichen Herztodes (PHT; Sudden cardiac arrest, SCA) wird ein ICD empfohlen für Patienten mit:

  • Ventrikulären Rhythmusstörungen (Herzrhythmusstörungen, die von der Herzkammer ausgeht), welche zur hämodynamischen Instabilität (Zustand, in dem der Kreislauf in einem klinisch relevanten Ausmaß beeinträchtig ist) führen [ACCF 2009]
  • Symptomatischer Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
    • symptomatischer Herzinsuffizienz* (NYHA II-III), einer Ejektionsfraktion (Auswurffraktion des Herzens) ≤ 35 % (trotz optimaler medikamentöser Therapie), ischämische Ätiologie ("Sauerstoff-Minderversorgung des Herzmuskels") durch eine  und > 40 Tage nach akutem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) [ACCF 2013]
    • symptomatischer Herzinsuffizienz* (NYHA II-III), einer Ejektionsfraktion ≤ 35 % (trotz mindestens 3-monatiger optimaler medikamentöser Therapie) und nicht ischämischer Kardiomyopathie (seit mindestens 9 Monaten diagnostiziert) [ACCF 2013]
    • NYHA I*: mit nicht ischämischer Kardiomyopathie und einer Ejektionsfraktion ≤ 30 % (trotz optimaler medikamentöser Therapie) [ACCF 2009]
    • Herzinsuffizienz nach AHA-Stadium B*: mit asymptomatischer ischämischer Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung, die mit einer Sauerstoff-Minderversorgung einhergeht), einer Ejektionsfraktion ≤ 30 % (trotz optimaler medikamentöser Therapie) und > 40 Tage nach akutem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) [ACCF 2009]
    • Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll die Implantation eines Defibrillators (ICD) empfohlen werden, wenn sie eine Lebenserwartung von über einem Jahr haben und eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen [s. u. S3-Leitlinie]:
      • überlebter plötzlicher Herztod (PHT)
      • anhaltende, hämodynamisch wirksame Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind).
  • Die Implantation eines Defibrillators (ICD) soll Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen [7]:
    • NYHA II-III
    • LVEF ≤ 35 % trotz ≥ 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie     
    • Lebenserwartung > 1 Jahr
    • guter funktioneller Status
    Die Implantation soll frühestens 41 Tage nach zurückliegendem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) erfolgen.     

*Patienten sollen vor einer geplanten ICD-Implantation darüber aufgeklärt werden, dass ein ICD der Verhinderung des plötzlichen Herztodes (PHT) dient und nicht der Verhinderung der Progression (Fortschreiten) der Herzinsuffizienz (Herzschwäche).    

Legende

  • ACCF: American College of Cardiology Foundation
  • AHA: American Heart Association
  • NYHA: New York Heart Association     

Das Verfahren

Der implantierbare Cardioverter-Defibrillator (ICD) ist ein miniaturisierter automatischer Defibrillator. Die Elektroden des ICD liegen im rechten Atrium (Vorhof) sowie im rechten Ventrikel (Herzkammer; Doppelkammer-System) und haben dadurch direkten Kontakt zum Myokard (Herzmuskel).

Bei beispielsweise Kammerflattern bzw. -flimmern wird automatisch ein elektrischer Impuls ausgelöst. Durch diesen Stromstoß normalisiert sich die Herzmuskelaktivität. Damit wird die Pumpleistung des Herzens wiederhergestellt. Je nach Art der Rhythmusstörung erfolgt eine antitachykarde Stimulation, Kardioversions- oder Defibrillationstherapie.

Die Implantation des ICD erfolgt wie die eines Herzschrittmachers.

Eine Weiterentwicklung des Cardioverter-Defibrillators ist der subkutan ("unter der Haut") implantierbare Defibrillator (S-ICD). 

Elektromagnetische Störquellen [8]

Störungen der Implantate kommen in ca. 0,3-0,7 Fälle pro Jahr vor. Nachfolgend Hinweise zu den elektrischen Geräte

  • Mobiltelefone (nur noch möglich, wenn das Handy direkt auf die Hautstelle über dem Implantat gelegt wird)
  • Diebstahlsicherungen (im Eingangsbereich von Kaufhäusern): bei radiofrequenten Systemen (sog. RFID-Scanner) ist ein Sicherheitsabstand erforderlich:
    • Herzschrittmacher 60 cm
    • Defibrillator 40 cm 
  • Induktionsherde: Sicherheitsabstand von mind. 25 cm

Vorteile der Defibrillatortherapie

In der Sekundärprävention* ist die Defibrillatortherapie der Pharmakotherapie überlegen (AVID-, CASH- und CIDS-Studien).

In der Primärprävention der Koronaren Herzkrankheit (KHK) weisen prospektive Studien eine Verbesserung der Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) durch die Defibrillatortherapie nach.
Bei nicht KHK-bedingter Herzinsuffizienz enttäuscht der implantierbare Cardioverter/Defibrillatoren (ICD) [4, 5].

Jüngere Patienten im Alter unter 55 Jahre profitieren von einer signifikanten relativen Reduktion der Mortalitätsrate (Sterberate) um 52 % (8,2 % versus 17,4 %). Mit zunehmendem Alter schien sich der Überlebensvorteil allerdings abzuschwächen. Bei den 65- bis 74-jährigen Patienten betrug die Risikoreduktion noch 33 % (22,9 % versus 33,5 %) [1].

*Maßnahmen, die nach dem Eintreten einer Erkrankung (hier z. B. Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykardien) unternommen werden (hier Defibrillatortherapie), um erneutes Auftreten (z. B. Bewusstlosigkeit) zu verhindern.

Weitere Hinweise

  • In einer Studie mit Herzpatienten mit einem implantierbaren Cardioverter-Defibrillator, die gleichzeitig mit Digitalis behandelt worden, hatten diese eine deutlich höhere Mortalität (Sterblichkeit) als ICD-Patienten ohne Digitalis [2].
  • Leistungssport ist für Patienten mit implantablem Cardioverter-Defibrillator (ICD) im Regelfall gefahrlos möglich. Nur Patienten mit einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyo­pathie (ARVC), einer seltenen Erbkrankheit, erlitten während des Sports mehr ventrikuläre Arrythmien (versus die restlichen Teilnehmer der Studie), die durch einen oder mehrere Schocks des ICD ausgeglichen werden mussten. Bei 120 von 440 Teilnehmern wurde der ICD in der Beobachtungszeit von vier Jahren aktiv: 7 % der Patienten erhielten einen Schock während des Sports, 5 % während anderer physikalischer Aktivitäten und 6 % in der Ruhephase [6].
  • Kardioverter-Defibrillator-Weste (WCD) nach Myokardinfarkt versus optimale medikamentöse Therapie: primäre Endpunkt (Kombination aus plötzlichem Herztod und Tod durch ventrikuläre Tachyarrhythmien nach 90 Tagen): trat auf bei 1,6 % der zum WCD randomisierten Patienten und bei 2,4 % der ausschließlich mit optimaler medikamentöser Therapie behandelten Patienten (Unterschied war nicht signifikant; p = 0,18) [7].
  • Bei Patienten mit ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung) führte die prophylaktische Implantation eines ICD zu einer Verringerung der Mortalität/Sterberate (43 % Reduktion der Mortalität in der ICD-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe). Zur Auswahl der Patienten wurde ein neuartiger Marker für die Sympathikusaktivitäts-assoziierte Repolarisationsinstabilität verwendet, um die elektrisch gefährdeten Patienten zu identifizieren, die von einer prophylaktischen Implantation eines ICD durch eine Verringerung der Mortalität profitieren würden [9].

Literatur

  1. Hess PL et al.: Survival Benefit of the Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillator Among Older Patients: Does Age Matter? An Analysis of Pooled Data From 5 Clinical Trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Feb 10. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001306
  2. Erath J et al.: Effects of Digoxin on Mortality in ICD-recipients: Results of a 10 year Follow-Up Study in 1020 Patients. DGK 2015, Abstract V171
  3. Vamos M et al.: Digoxin-associated mortality: A comprehensive meta-analysis of the literature. DGK 2015, Abstract P455
  4. Køber L et al.: DANISH – A Danish randomized, controlled, multicenter study to assess the efficacy of Implantable cardioverter defibrillator in patients with non-ischemic systolic heart failure on mortality, vorgestellt in der Hot Line “heart failure and innovative approaches”, ESC- Kongress 2016, 27.-31. August, Rom
  5. Køber L et al.: Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016, online 28. August. doi: 10.1056/NEJMoa1608029
  6. Lampert R et al.: Safety of Sports for Athletes With Implantable Cardioverter-Defibrillators. Circulation. 2017;135:2310-2312 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027828 Originally published June 5, 2017
  7. Olgin JE, Pletcher MJ, Vittinghoff E et al, for the VEST Investigators: Wearable cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2018; 379:1205-1215 doi: 10.1056/NEJMoa1800781
  8. Napp A. et al.: Elektromagnetische Interferenz von aktiven Herzrhythmusimplantaten im Alltag und im beruflichen Umfeld. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (DGAUM). Kardiologe (2019) 13: 216. https://doi.org/10.1007/s12181-019-0335-0
  9. Bauer A et al.: Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of a defibrillator: a prospective, controlled, multicentre cohort study Lancet September 01, 2019 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31996-8

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz (AWMF-Registernummer: nvl-006), Oktober 2019 Langfassung
     
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