Operative Therapie
Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Die Strategie des kontrollierten Zuwartens (engl.: Watchful Waiting, WW) sollte risikoadaptiert eingesetzt werden. Studien zeigen, dass es beim unbehandelten benignen Prostata-Syndrom (BPS) zu langfristigen Remissionen/Rückbildungen (20-30 % der Patienten) kommen kann und dabei das Risiko einer Progression/Fortschreiten (z. B. akute Harnverhaltung) gering ist.

Bei Patienten mit nachgewiesener benigner Prostataobstruktion (BPO; engl.: Bladder outlet obstruction, BOO; Blasenauslassobstruktion/teilweiser oder kompletter Verschluss) (BPO; engl. benign prostatic obstruction) und mittelgradigen bis ausgeprägten Beschwerden ist eine Operationsindikation zu besprechen.

Des Weiteren sollte eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP; s. u.) Männern angeboten werden, deren LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms; Symptome des unteren Harntraktes) einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) zugeschrieben werden kann.

Indikationen für operative Therapieverfahren beim benignen Prostatasyndrom (BPS)

Relative Indikationen  Absolute Indikationen
Relevante, BPS-bedingte Blasenauslassobstruktion (BOO) Rezidivierende (wiederkehrende) Ischurie (Harnverhaltung) 
Frustrane konservative Therapie (persistierende und progrediente Symptomatik) konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende BPS-bedingte Makrohämaturien (mit dem bloßen Auge erkennbares Vorhandensein von Blut im Urin) aufgrund von Prostatavarizen (Prostatakrampfadern)
(Restharn > 100 ml ) Harnblasenkonkremente (Harnsteine)
Vorliegen großer Blasendivertikel Rezidivierende Harnwegsinfektionen
Kontraindikation für konservative Therapieoptionen Dilatation "Ausweitung") des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)  durch BOO


Operative Verfahren auf Grundlage der Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA):

Verfahren  Prostatavolumen Vorteile Nachteile

Transurethrale Resektion (TUR) der Prostata (TUR-Prostata, TUR-P, TURP) (Entfernung des überschüssigen Prostatagewebes durch die Harnröhre)

Standard- sowie Referenzverfahren: reduziert sowohl Symptome des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) der Patienten als auch die Blasenauslassobstruktion (teilweiser oder kompletter Verschluss der Blase; engl.: Bladder outlet obstruction, BOO) nachhaltig)

  • monopolare TUR-Prostata: verbessert sowohl subjektive Beschwerden als auch objektive Parameter (besser als die medikamentöse Therapie)
  • bipolare TUR-Prostata (Referenzverfahren): günstigeres Sicherheitsprofil (Risiko blutungsbedingter Komplikationen scheint reduziert); ist in den Ergebnissen mit denen der monopolaren TUR-P vergleichbar
30-80 ml; Grenze für die Durchführung einer TUR-P scheint bei einem Prostatavolumen von 80 ml zu liegen
  • TURP verbessert den maximalen Harnfluss (Qmax) um +162 %, reduziert den IPSS um 70 % und erhöht die Lebensqualität (QoL) um 69 %
    (gemittelt durch aggregierte Evidenz über 5 Jahre) [s. u. Leitlinien: 4]
  • Die transurethrale Resektion der Prostata führt im Vergleich mit anderen Arten der Abtragung benigner Hyperplasien (s. u.) seltener zu postoperativen Wiedervorstellungen von Patienten [3].
  • Durchschnittliche Plus an Urinflow (im Vergleich zur monopolaren TURP) betrug 2,24 ml/s nach bipolarer Enukleation [6].
 
Offene Prostataadenomektomie (PAE; offene Adenomenukleation, oAE)

Wird über eine Laparotomie (Bauchschnitt) ausgeführt, wenn das Drüsengewebe der Prostata stark vergrößert ist (> 90 ml), sodass sie nicht mehr durch die Harnröhre entfernt werden kann. Dabei wird Drüsengewebe unter Belassung der Prostatakapsel ausgeschält.
Ergebnisse wie auch die Komplikationen und Spätfolgen sind ähnlich wie bei der TUR-P.
> 90 ml Langanhaltende Verbesserung der Miktionsparameter und der Symptomreduktion, sowie sehr niedrige Re-Operationsraten Erhöhtes Komplikationsrisiko, welches sich vor allem in höheren Transfusionsraten und vergleichsweise längerer Krankenhausverweildauer widerspiegelt
Transurethrale Inzision ("Einschnitt") der Prostata (TUIP) statt TUR-P bei jungen, sexuell aktiven Männern mit einem Prostatavolumen < 30 ml empfohlen Führt bei kleinvolumigen Prostatae zu einer deutlichen Verbesserung der Miktionsparameter und der Symptome; sinnvoll bei ausgeprägten LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms/Symptome des unteren Harntrakts) durch BOO (bladder outlet obstruction; Blasenauslassobstruktion) 
  • antegrade Ejakulation kann bei der Mehrheit der Patienten durch die TUIP erhalten werden
Re-Operationen werden signifikant häufiger notwendig als nach TUR-P
Transurethrale Elektrovaporisation (TUEP bzw. TUEVRP)*: Ausflockung und Verdampfung des überschüssigen Prostatagewebes mittels Strom durch die Harnröhreim Regelfall als bipolare transurethrale Vaporisation der Prostata (B-TUVP)  
  • Es scheinen keine scheinen keine signifikanten Unterschiede 
    betreffend funktioneller Resultate (IPSS, QoL [„quality of life“], maximale Harnstrahlstärke, Restharn) zu bestehen
     
 
Transurethrale Laserkoagulation und -vaporisation*: Ausflockung und Verdampfung des überschüssigen Prostatagewebes mittels Laser durch die Harnröhre*      
Laserresektion der Prostata (HoLRP): Thulium-Laser-Enukleation (ThuLEP; s. u.) bzw. Holmium-Laser-Enukleation (HoLEP) der Prostata* gehört zu den minimalinvasiven transurethralen Operationsverfahren  > 80 ml  
  • Das Verfahren wird bzgl. der Verbesserung der Symptome als gleichwertig zur TUR-P angesehen.
  • Das gefürchtete TUR-Syndrom wurde auch bei großen Prostatavolumina nicht nachgewiesen.
 
Greenlightlaser Photoselektive Vaporisation der Prostata (PVP): kann vor allem bei Patienten mit kleineren und mittleren Prostatavolumina und bei Hochrisikopatienten (z. B. laufender Antikoagulation/Blutgerinnungshemmung) sicher und effektiv durchgeführt werden. kleinere und mittlere Prostatavolumina   
  • Signifikante Verbesserung der Symptome und der Miktionsparameter; diese scheinen im kurz- und mittelfristigen postoperativen Intervall mit der TUR-P vergleichbar
  • Kann nach sorgfältiger Risikoabwägung bei Patienten mit nicht diskontinuierbarer Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) unter fortgeführter Antikoagulation durchgeführt werden
  • Vergleich PVP verus TURP: Die Rate an Transfusionen, die Katheterisierungsdauer sowie die Hospitalisationsdauer waren geringer in der Gruppe nach Laservaporisation.
  • Durchschnittliche Plus an Urinflow (im Vergleich zur monopolaren TURP) betrug -1,90 ml/s nach Vaporisation mit Diodenlaser (schlechteste Ergenbis) [6].
 
Thulium Laser Resektion (Thuliumlaser-Resektion (TmLRP)) und Thulium Laser Enukleation (TmLEP): Thulium:YAG Vaporesektion > 80 ml  
  • Führt bei kleinen und mittleren Prostatavolumina zu einer signifikanten und mit der TUR-P vergleichbaren Verbesserung der Miktionsparameter und der Symptome
  • Hat einen starken Einfluss auf die BOO, was potentiell auch für die Vapoenukleation gilt.
  • Blutverlust, Transfusionen und Rate frühzeitiger Harninkontinenz treten deutlich weniger als bei der offenen Prostatektomie (s. o.) oder der roboterassistierten Operation [5]
  • Gemäß Bewertung des IQWiG bei TmLRP (Stand: Juli 2016): kürzere Klinikaufenthalte, seltener Komplikationen (schwere Blutungen sind seltener und Patienten benötigen weniger Bluttransfusionen) und Linderung der Symptome zumindest nicht schlechter als bei der Standard-OP
 

*Finden in der klinischen Praxis nur noch selten eine Anwendung

Operative Methoden, welche in der Bewertung des Gemeinsamen Bundes­ausschusses (G-BA) dahin als Kassenleistung erbracht werden durften:

  • Kontaktlaserablation der Prostata (CLAP): 
  • Transurethrale Mikrowellentherapie der Prostata (HE-TUMT; Wärmetherapie durch die Harnröhre): kann bei symptomatischen Patienten mit moderater BOO eingesetzt werden, wenn nur eine begrenzte Ablation von Gewebe erforderlich ist oder die höhere Morbidität (Krankheitshäufigkeit) einer TUR-P für den Patienten nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint
    Nachteile:
    • hat mit verzögerter Wirkung einen mäßigen Einfluss auf die BOO
    • weniger dauerhaft und verbessert den Uroflow schlechter als die TUR-P
  • Visuelle Laserablation der Prostata (VLAP)

Operative Verfahren, die aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gestrichen worden sind:

  • Hoch-intensivierte fokussierte Ultraschalltherapie des BPS (HIFU)
  • Holmium Laser Ablation der Prostata (HoLAP): Holmium:YAG Laser
    Vorteile:
    • führt bei kleinvolumigen (kleine bis mittlere) Prostatae zu einer deutlichen Verbesserung der Miktionsparamter und der Symptome
    • hat einen starken Einfluss auf die BOO
  • Holmium Laser Blasenhalsinzision (HoBNI)
  • Hybrid-Laser-Therapie
  • Interstitielle Laserkoagulation (ILK):
    Nachteile:
    • Die interstitielle und transurethrale Laserkoagulation zeigt mit deutlicher Unterlegenheit zur TUR-P eine Wirkung auf die Symptomatik und die Obstruktion bei geringerer Rate relevanter Komplikationen
  • Transurethrale Äthanolablation der Prostata (TEAP)
  • Transurethrale Nadelablation (TUNA; Applikation von Radiofrequenzen über Nadelantennen, wodurch das Gewebe der Prostata erhitzt wird): kann als therapeutische Alternative zur TUR-P bei Patienten mit moderater BOO oder bei Patienten empfohlen werden, bei denen die höhere Morbidität einer TUR-P nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint
    Vorteile:
    • ist der TUR-P in der Beeinflussung der Symptomatik bei BPS vergleichbar oder geringgradig unterlegen
    • ist der TUR-P hinsichtlich negativer Effekte wie Blutung, TUR-Syndrom, Erektion, Ejakulation und Inkontinenz ("Blasenschwäche") überlegen 
    Nachteile:
    • ist ein sekundär ablatives Verfahren mit moderatem Einfluss auf die BOO, der geringer als nach TUR-P ist
  • Wasserinduzierte Thermotherapie (WIT)

Weitere operative Verfahren:

  • Diodenlaser Vaporisation: effektivere Verbesserung der Miktionsbeschwerden und der Symptomatik; über Dauerhaftigkeit der Ergebnisse und postoperative Komplikationen lassen sich noch keine Aussagen treffen [2] 
  • Ablation durch sonographiegestützte und roboterassistierte Water-Jet-Hydrodissektion: Entfernung des Prostatagewebes per Hochgeschwindigkeits-Wasserstrahl, wobei Kapsel und Gefäße geschont werden.
  • Holmiumlaserenukleation der Prostata (HoLEP; Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet(Ho:YAG)-Laser): Verfahren, bei dem die Schicht zwischen Adenom und Prostatakapsel eröffnet wird, um entlang dieser den Adenomanteil im Ganzen zu präparieren. Das so enukleierte Gewebe ("Entkernung")  wird in die Blase verlagert und hier mit einem "Morcellator" zerteilt und über die Harnröhre entfernt (= endoskopische Enukleation der Prostata (EEP); d. h. komplette Entfernung der Innendrüse unter Erhalt der Außendrüse).
    Unter einem Morcellator versteht man ein chirurgisches Instrument, das zur Teilung und Entfernung großer Gewebemassen während laparoskopischer Operationen verwendet wird.
    Es können große Prostatavlumina entfernt werden; auch bei Patienten mit Prostatavolumina > 80 ml besteht eine hohe Evidenz von Sicherheit und Wirksamkeit. 
    Das Verfahren wird bzgl. der Verbesserung der Symptome als gleichwertig zur TUR-P angesehen. Das gefürchtete TUR-Syndrom wurde auch bei großen Prostatavolumina nicht nachgewiesen.
    Durchschnittliche Plus an Urinflow (im Vergleich zur monopolaren TURP) betrug 1,07 ml/s nach Holmiumlaserenukleation [6].
  • Intraprostatische Stents aus Metall oder Polyurethan (Implantate, die einen freien Harnablauf ermöglichen):
    • Wegen häufiger Komplikationen und hoher Rate sekundärer Stententfernung sollte die Platzierung permanenter Stents auf Hochrisikopatienten (ASA >3) mit begrenzter Lebenserwartung beschränkt bleiben.
    • Große Prostatamittellappen sind eine relative Kontraindikation (stark unterschiedliche Länge der prostatischen Harnröhre im ventralen gegenüber dem dorsalen Bereich) [1]
  • Embolisation (künstliche Verschluss von Blutgefäßen) der Prostataarterien (Prostataembolisation, PAE); Zugang erfolgte über die rechte A. femoralis, die linke A. brachialis oder die linke A. radialis. Indikation: Männer mit einer BPH (Volumen > 40 ml) teil, die moderate bis ausgeprägte LUTS-Symptome (lower urinary tract symptoms; Symptome des unteren Harntraktes) mit IPSS (International Prostate Symptom Score (IPSS)) > 18; in einer Studie zeigte sich nach drei Monaten folgendes Ergebnis [4]:
    • nach dem Eingriff sank der IPSS-Wert um durchschnittlich 18,8 Punkte (von 23,1 auf 4,3; 80,7 %)
    • maximale Harnfluss stieg von durchschnittlich 9,0 auf 11,1 ml/s
    • Restharnvolumen nach der Entleerung sank von im Mittel 159 auf 117 ml
    • Nykturiehäufigkeit (Häufigkeit des nächtlichen Wasserlassens) sank von 3,1 auf einmal pro Nacht
  • Aquablation: Ablation (Entfernung von Körpergewebe) mittels Hochdruckwasserstrahl, wobei der ablative Teil der Operation einem Robotersystem übertragen wird. Zuvor wird mittels transrektaler Prostatasonographie (transrektaler Ultraschall, TRUS) die Prostata untersucht und vermessen. Die Abtragung wird in Echtzeit im TRUS und zystoskopischen Bild (per Blasenspiegelung) überwacht. Das abgetragene Gewebe wird analog zur transurethralen Resektion (TUR-P) ausgespült und histologisch (feingeweblich) untersucht.
    Die athermale Gewebsreduktion (ohne Hitze) führt dazu dass es postoperativ nicht zur Narbenbildung kommt bzw. sich eine starre Loge ausbildet.
    Das Verfahren befindet sich zurzeit in der Evaluierung (fachliche Bewertung).

Literatur

  1. S2e-Leitlinie: Therapie des Benignen Prostatasydroms (BPS). (AWMF-Registernummer: 043-035), November 2014 Langfassung
  2. Chiang PH, Chen CH, Kang CH et al. (2010) GreenLight HPS laser 120-W versus diode laser 200-W vaporization of the prostate: comparative clinical experience. Lasers Surg Med 42: 624-629
  3. Pathak RA et al.: Impact of Minimally Invasive Benign Prostatic Hyperplasia Therapies on 30- and 90-Day Postoperative Office Encounters. Urology 2016, online 19. Oktober; doi: 10.1016/j.urology.2016.10.015
  4. Brown N et al.: Prostate artery Embolisation Assessment of Safety and feasibilitY (P-EASY): A potential alternative to long-term medical therapy for benign prostate hypertrophy. BJU Int 2018, online 4. August. doi: https://doi.org/10.1111/bju.14504
  5. Nestler S et al.: Surgical treatment of large volume prostates: a matched pair analysis comparing the open, endoscopic (ThuVEP) and robotic approach. World J Urol 2019;37:1927–31. doi: https://doi.org/10.1007/s00345-018-2585-z
  6. Huang SW et al.: Comparative efficacy and safety of new surgical treatments for benign prostatic hyperplasia: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;367:l5919 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5919

Leitlinien

  1. S2e-Leitlinie: Benignes Prostatasyndrom (BPS), Diagnostik und Differentialdiagnostik. (AWMF-Registernummer: 043-034), Februar 2009 Langfassung
  2. S2e-Leitlinie: Therapie des Benignen Prostatasydroms (BPS). (AWMF-Registernummer: 043-035), November 2014 Langfassung
  3. Guideline of American Urological Association: Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (2018). AUA July 2018
  4. Gravas S, Cornu JN, Drake MJ, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TRW et al (2018) EAU guidelines on the managment of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-the-Management-of-Non-neurogenic-Male-LUTS-2018-large-text.pdf
     
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