Aktuelles zur Coronavirus-Infektion
Strahlentherapie
Prostatakarzinom

Die nachfolgenden Empfehlungen beruhen, soweit nicht anders kenntlich gemacht, auf der aktuellen S3-Leitlinie [Leitlinien: 2]:

Lokal-begrenztes Prostatakarzinom

  • Die perkutane Strahlentherapie gilt als primäre Therapieoption für alle Risikogruppen des lokal begrenzten Prostatakarzinoms.
    • Als adjuvante perkutane Strahlentherapie wird die Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie nach Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs bezeichnet.
    • Vor radikaler Prostatektomie soll keine neoadjuvante* hormonablative Therapie bei klinisch lokal begrenztem Stadium durchgeführt werden.
  • Die LDR-Brachytherapie (LDR steht für "low dose rate")/interstitielle LDR-Monotherapie (= Seed-Implantation in die Prostata) ist eine primäre Therapieoption zur Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem Risikoprofil.
    Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos sollen keine LDR-Monotherapie erhalten.
    Beachte: Nach einer Seed-Implantation kann es in ca. bis zu 20 % der Fälle zu einer Harnverhaltung kommen.
  • Die HDR-Brachytherapie, kombiniert mit der perkutanen Strahlentherapie (Strahlentherapie von außerhalb des Körpers), ist eine primäre Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakarzinom.
    Die HDR-Brachytherapie, kombiniert mit der perkutanen Strahlentherapie, ist eine primäre Therapieoption bei Patienten mit Tumoren des mittleren und hohen Risikoprofils.

*Therapie, die zur Reduktion der Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff durchgeführt wird.

Weitere Hinweise

  • Wg. optimalen Timings der Strahlentherapie nach einer radikalen Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten): Eine Metaanalyse legt nahe, dass die adjuvante Strahlentherapie das ereignisfreie Überleben bei Männern mit lokalisiertem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs nicht verbessert. Bis Daten zu Langzeitergebnissen vorliegen, scheint eine frühzeitige Salvagebehandlung die bevorzugte Behandlungsmethode zu sein, da sie die Möglichkeit bietet, vielen Männern eine Strahlentherapie und die damit verbundenen Nebenwirkungen zu ersparen, d. h. abwartende Haltung, bei der die Radio­therapie erst nach einem Wiederanstieg des PSA-Werts erfolgen sollte [19].
    Bei einem positiven Randschnitt, einem Stadium pT3 oder einem Gleason-Score von 8-10 wird dagegen zu einer anschließenden Bestrahlung geraten.
  • Laut einer Metaanalyse haben Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom nach Radiotherapie (meistens externe Radiatio/Strahlentherapie) eine um 63 % höhere Gesamtmortalität (Gesamtsterblichkeit) als nach einer radikalen Prostatektomie [4].
  • ProtecT-Studie: Eine prospektive 10-Jahre-Langzeitstudie mit 1.643 Patienten mit lokal begrenzten Prostatakarzinom verglich die Ergebnisse von Active Surveillance (aktive Überwachung), Operation und Strahlentherapie. Es zeigte sich ein deutlicher Vorteil für Operation oder Strahlentherapie im Vergleich zur abwartenden Haltung. Nachfolgend einige Ergebnisse im Einzelnen [8]:
    • Potenzstörungen (nach 6 Monaten):
      • Operation: 12 % der Männer waren zum Geschlechtsverkehr in der Lage (Vor der Therapie: 67 %)
      • Strahlentherapie: 22 %
    • Harninkontinenz (Blasenschwäche):
      • Operation: 46 % der Patienten mussten regelmäßig Einlagen tragen
      • Strahlentherapie: 4 %
    • Stuhlinkontinenz (unfreiwilliger Abgang von flüssigem oder festem Stuhl): nach Strahlentherapie nicht häufiger als nach Operation
  • Die LDR-Brachytherapie als Monotherapie für Männer mit Prostatakarzinom (Prostatakrebs) wird durchgeführt, wenn folgende Bedingungen vorliegen:
    • Stadium cT1b-T2a, ISUP 1 (Gleason 3+3), sofern maximal die Hälfte der Biopsiestanzen (Probeentnahmen) betroffen ist, bzw. bei ISUP-Grad 2 (Gleason 3+4), sofern maximal ein Drittel der Stanzen positiv ist. 
    • PSA-Wert von maximal 10 ng/ml und ein Prostatavolumen von maximal 50 ml 
    • Abwesenheit schwerer Miktionsstörungen (Blasenentleerungsstörungen)
    Ergebnis [16]: Nach zehn Jahren sind schätzungsweise 85 % der Patienten, die mit LDR-Brachytherapie behandelt werden, rezidivfrei (Kein Wiederauftreten der Erkrankung).
  • Lokale Brachytherapie im Vergleich zur radikalen Prostatektomie bei niedrigem bis intermediärem Risiko: Nach fünf und sieben Jahren ist mit beiden Verfahren das Risiko für eine Salvage-Therapie ähnlich gering, bei Vorteilen der Brachytherapie bei Harninkontinenz (Blasenschwäche) und Ejakulation [23].
  • Die moderate hypofraktionierte Strahlentherapie (d. h. weniger, dafür höherdosierte tägliche Bestrahlungen; hier: bis zu einer Fraktionsgröße von 3,4 Gy) führt zu ähnlichen onkologischen Ergebnissen hinsichtlich des krankheitsspezifischen, metastasenfreien und Gesamtüberlebens [18].
  • Durch eine Dosis-Eskalation konnte eine Verbesserung der Überlebenschance für Patienten mit mittlerem und hohem Risiko erreicht werden. Jede Steigerung um 2 Gray verbesserte die Überlebenschancen der Patienten um 1,5 Prozentpunkte [3].
  • Die perkutane Strahlentherapie auf Basis der dreidimensionalen (3D-konformalen) Bestrahlungsplanung in Kombination mit einer hormonablativen Therapie ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom.

Hochrisiko-Prostatakarzinom

  • Männer mit einem lokalisierten Hochrisiko-Prostatakarzinom (im T-Stadium 3 oder höher, mit einem PSA-Wert vor der Therapie über 20 ng/dl oder einen Gleason-Score zwischen 8 und 10 in der Biopsie) leben nach einer radikalen Prostatektomie nicht länger als nach einer externen Bestrahlung mit Brachytherapie [11].
  • Hochrisikopatienten mit Prostatakarzinom (Gleason-Score ≥ 8, oder einem PSA >20 ng/ml oder einer cT-Kategorie 2c): In einer Studie wurde eine Untergruppe der Hochrisikopatienten (hier: Gleason-Score 9-10) mit unterschiedlichen Therapieverfahren behandelt und deren Prostata-spezifischen Mortalität nach 5 Jahren festgestellt
    • Brachytherapie-Boost + Hormontherapie: 3 %
    • externe Bestrahlung (External Beam Radiation Therapy oder EBRT) + Hormontherapie: 13 %
    • Prostatektomie: 12 %
    EBRT (Gesamtdosis von mindestens 78 Gy) + mindestens 24 Monate andauernde Hormontherapie ließ sich im Vergleich:
    • zur Prostatektomie ein signifikant besseres prostatakarzinomspezifisches Überleben (Hazard Ratio: 0,45) und ein signifikant besseres fernmetastasenfreies Überleben (HR: 0,31) erzielen.
  • Eine frühe Radiatio (Strahlentherapie), d. h. innerhalb von 6 Monaten nach radikaler Prostatektomie verbessert das krebsspezifische Überleben nur bei Patienten mit hochaggressivem Prostatakarzinom (Gleason-Score 8-10, pT3b/4 und Lymphknoteninvasion) [1].
  • Adjuvante perkutane Strahlentherapie (= postoperative Strahlentherapie (60-64 Gy) nach radikaler Prostatektomie nach Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs); Indikationen:
    • Patienten mit pT3pN0-Tumoren mit positivem Schnittrand (als Option)
    • Patienten mit pT3-Tumoren und negativem Schnittrand, jedoch anderen Risikofaktoren wie z. B. Samenblaseninfiltration, sollte eine adjuvante Radiotherapie; wobei der erwartete Effekt geringer ist als bei positivem Schnittrand. (als Option) 
    • Patienten mit pT2-Tumoren mit positivem Schnittrand kann eine adjuvante Radiotherapie unter Aufklärung über Nutzen und Risiken angeboten werden.
  • Patienten mit Prostatakarzinom im Stadium pT2-3b und pN1 und radikaler Prostatektomie mit pelviner Lymphknotendissektion mit früher Strahlentherapie (innerhalb 6 Monaten nach der Operation) blieben ca. 43 % der Männer von einem biochemischen Rezidiv und 87 % von Metastasen verschont [7]:
    • im Vergleich zu Männern ohne Behandlung bzw. mit Salvage-Bestrahlung lag das Risiko mehr als doppelt so hoch (Hazard Ratio [HR] 2,22)
    • im Vergleich zu Männer, die adjuvant mit Hormonen behandelt wurden war, war das Risiko mehr als doppelt so hoch (HR 2,14)
    • im Vergleich zu Männern, die nicht adjuvant bestrahlten wurden, war das Risiko des Auftretens von Metastasen annähernd verdreifacht (HR 2,78 bzw. 2,81).
  • Patienten mit einem aggressiven Prostatakarzinom mit einem Gleason-Score von 9 oder 10 wurden am Chicago Prostate Cancer Center mittels einer externen Radiotherapie mit einer Brachy­therapie kombiniert behandelt. Im Anschluss erhielten die Patienten zudem eine Hormontherapie (Androgendeprivation) (= MaxTR). 
    An der Martini-Klinik am UKE in Hamburg wird nach der radikalen Prostatektomie als Basistherapie im Anschluss eine adjuvante Radiotherapie und eine Hormontherapie durchgeführt (=MaxRP-Strategie).
    Der Vergleich dieser beiden Strategien führte 5 Jahre nach Beginn der Therapie zu folgenden Ergebnissen [14]:
    • Die prostatakrebsspezifische Mortalität (PCSM) und die Gesamtmortalität (ACM) war vergleichbar.
    • Die adjustierte Hazard-Ratio für den Vergleich MaxRP versus MaxRT betrug für das PCSM 1,33 (95-%-Konfidenzintervall 0,49 bis 3,64) und für das ACM 0,80; 0,36-1,81), d. h. beide waren nicht signifikant.
    • Die Plausibilitätsindizes betrugen für eine Äquivalenz von 76,75 % für den Endpunkt PCSM und von 77,97 %  für den Endpunkt ACM, d. h. beide Strategien sind gleichwertig.
  • Männer mit hohem Risiko bei klinischem Stadium ≥ T3a (Tumorausbreitung über die Prostatakapsel hinaus); sehr hohes Risiko bei klinischem Stadium T3b–4, primärem Gleason-Grad 5 oder vier Stanzen vom Grad 4 oder 5, hatten folgenden Nutzen (Vergleich externe Strahlentherapie versus radikaler Prostatektomie) [mediane Nachbeobachtungsze 5,1 Jahre nach der Operation (Spanne: 2,3-12,8 Jahre) und 3,3 Jahre nach externer Radiatio (Spanne: 2,0-12,4 Jahre)) [21]:
    • biochemisch progressionsfreies Überleben nach drei und fünf Jahren erreichten 42 Prozent bzw. 36 Prozent der Männer nach radikaler Prostatektomie und 86 Prozent bzw. 75 Prozent nach Radiatio
    • adjuvante oder Salvage-Therapien benötigten 58 Prozent vs. 20 Prozent
    • metastasenfrei überlebten 80 Prozent und 77 Prozent nach radikalem Eingriff sowie 91 Prozent und 91 Prozent nach Bestrahlung [Unterschiede waren nicht signifikant).
  • Radiatio der Beckenlymphknoten bei Prostatakarzinom, also im klinischen Stadium T1-3a und einem Gleason-Score von 8-10: Die präventive Beckenbestrahlung verbessert das Überleben ohne biochemisches Rezidiv und das krankheitsfreie Überleben [20].

Therapie des PSA-Rezidivs und der PSA-Persistenz nach radikaler Prostatektomie

  • Therapie des PSA-Rezidivs und der PSA-Persistenz nach radikaler Prostatektomie: Die perkutane Salvagestrahlentherapie (SRT) (mind. 66 Gy) sollte als Therapieoption nach radikaler Prostatektomie bei PSA-Anstieg aus dem Nullbereich in der Kategorie pN0/Nx angeboten werden.
    • Die SRT soll möglichst frühzeitig beginnen (PSA vor SRT < 0,5 ng/ml).
    • Bei initialem Stadium pN0 und frühzeitigem Bestrahlungsbeginn sollen die Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden.

Allgemeinzustand des Patienten

  • Lässt der Allgemeinzustand des Patienten eine Operation nicht zu, ist die Strahlentherapie eine sinnvolle Alternative. Es kann dabei sowohl eine LDR-Brachytherapie als auch eine externe Radiatio (perkutane Strahlentherapie) angewandt werden.
    Nach fünf Jahren ist bei Patienten mit Prostatakarzinom die hypofraktionierte der konventionellen Bestrahlung nicht unterlegen [5].
  • Die lokale perkutane Bestrahlung soll bei Knochenmetastasen (Tochtergeschwülste in den Knochen) in folgenden Situationen eingesetzt werden:
    • persistierende lokalisierte Knochenschmerzen
    • drohende spinale Kompression/Quetschung des Rückenmarks (ggf. nach operativer Intervention)
    • nach operativer Stabilisierung
    • erhöhtes Frakturrisiko (Knochenbruchrisiko)
    Positive Ergebnisse treten nach etwa zwei bis drei Monaten auf.

cN1-Prostatatumoren

  • Neben einer globalen Bestrahlung der Prostata, der Samenbläschen und des Beckenlymphknotenbereichs erfolgt auch eine intensitätsmodulierte Radiatio (IMRT; mit einer Dosis über 60 Gy) der befallenen Lymphknoten (Lymphknotenmetastasen/Tochtergeschwülste in den Lymphknoten). Bei der Nachbeobachtung (im Median 88 Monate) lebten nach 4 Jahren noch rund 91 % der Männer mit der dosiseskalierenden IMRT und 82 % mit der Standardradiatio (Standardbestrahlung) rezidivfrei, d. h. kein Wiederauftreten der Erkrankung (nach 7 Jahren jeweils 91 und 63 %); nach sieben Jahren waren zudem 60 % der Patienten mit IMRT noch biochemisch rezidivfrei (d. h. kein Nachweis von PSA im Blut), aber nur 25 % mit der Standardradiatio [17].
    Fazit: In einer retrospektiven Analyse zeigte sich, dass eine intensive Lymphknotenbestrahlung mit über 60 Gy das rezidiv- und metastasenfreie Überleben begünstigt.

Osteoplastische Knochenmetastasen

  • Radium-223 (Alphastrahler): das radioaktive Isotop wird aufgrund seiner Ähnlichkeit zu Calcium in den osteoplastischen Knochenmetastasen (Absiedlung (Metastasierung) von Krebszellen eines Tumors in die Knochen) eingelagert
    • ist bei Patienten mit ossär metastasiertem kastrationsresistentem Tumor eine Option [2].
    • Beachte: hat als Radium-223-dichlorid bei der Behandlung von Erwachsenen mit mit asymptomatischem oder leicht symptomatischem, chemotherapienaiven, metastatasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom in einer randomisierten Phase 3-Studie zu vermehrten Todesfällen geführt (27 versus 20 Prozent). Des Weiteren traten unter Therapie mit Radium-223-dichlorid vermehrt Frakturen/Knochenbrüche (24 versus 7 Prozent) auf [9].
    • EMA warnt vor gleichzeitige Therapie mit Radionuklid Radium-223 (Xofigo), Zytiga und Predni­son/Prednisolon: 34,7 % der Patienten gestorben verglichen mit 28,2 % der Patienten, die Placebo, Zytiga und Prednison/Prednisolon erhalten hatten [10].
    • Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Rote-Hand-Brief): Neue Einschränkung für den Gebrauch aufgrund von erhöhtem Frakturrisiko und einem Trend zu erhöhten erhöhter Mortalität [13].
    • Beachte: Laut Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist der Nutzen der Behandlung nicht belegt (die zugrunde liegende Studie aus dem Jahre 2014 ist veraltet) [15].

Konventionell austherapierte Patienten mit Prostatakarzinom

  • Radioligandentherapie mit Lutetium-177: Dabei werden radioaktive Substanzen über einen Rezeptor auf der Tumoroberfläche, das prostataspezifische Membranantigen (PSMA), in den Tumor verbracht. Dieses ermöglicht eine gezielte Bestrahlung und Zerstörung, ohne das umliegende Gewebe zu schädigen.
    In einer Studie mit 254 nicht vorselektierten Patienten führte dieses zu folgenden Ergebnissen: bei 32 % nahm der PSA-Wert ab, was einherging mit der Abnahme der Tumormasse um ca. die Hälfte; bei einem weiteren Drittel nahm die vorhandene Tumormasse um weniger als 50 % ab [22].

Entwicklung Sekundärtumoren nach externer Strahlentherapie

  • Eine Metaanalyse zeigte für drei Tumorentitäten erhöhte Risiken:
    • Blasenkarzinom (adjustierte Hazard Ratio [HR]: 1,67; 95 %-Konfidenzinterfall zwischen 1,55 und 1,80) auf der Basis von vier Studien
    • kolorektales Karzinom und Rektumkarzinom (jeweils HR: 1,79; 95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,34 und 2,38) auf der Basis von jeweils drei Studien [6]

Literatur

  1. Gandaglia G, Karakiewicz P, Briganti A, Trudeau V, Trinh QD, Kim SP, Montorsi F, Nguyen PL, Abdollah F, Sun M. Early radiotherapy after radical prostatectomy improves cancer-specific survival only in patients with highly aggressive prostate cancer: Validation of recently released criteria. Int J Urol. 2014 Aug 21. doi: 10.1111/iju.12605.
  2. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung
  3. Kalbasi A, Li J, Berman A, Swisher-McClure S, Smaldone M, Uzzo RG, Small DS, Mitra N, Bekelman JE: Dose-Escalated Irradiation and Overall Survival in Men With Nonmetastatic Prostate Cancer. JAMA Oncology 2015; doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2316. Abstract
  4. Wallis C et al.: Surgery Versus Radiotherapy for Clinically-localized Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. PII: S0302-2838(15)01160-4 doi: 10.1016/j.eururo.2015.11.010  
  5. Dearnaley D et al.: Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncol 2016; online 20. Juni. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30102-4
  6. Wallis C et al.: Second malignancies after radiotherapy for prostate cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i851 (Published 02 March 2016)
  7. Tilki D et al.: Adjuvant radiation therapy is associated with better oncological outcome compared to salvage radiation therapy in patients with pN1 prostate cancer treated with radical prostatectomy. BJU Int 2016, online 15. Oktober; doi: 10.1111/bju.13679
  8. Hamdy FC et al.: 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016 Oct 13;375(15):1415-1424. Epub 2016 Sep 14.
  9. Rote-Hand-Briefe und Informationsbriefe. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Radium-223-dichlorid (Xofigo®): Erhöhtes Risiko von Todesfällen und Frakturen in einer randomisierten klinischen Studie zu Xofigo® in Kombination mit Abirateronacetat und Prednison/Prednisolon. Datum 12.12.2017
  10. EMA: Prostate cancer medicine Xofigo must not be used with Zytiga and prednisone/prednisolone. Press release 09/03/2018
  11. Ennis RD et al.: Brachytherapy-Based Radiotherapy and Radical Prostatectomy Are Associated With Similar Survival in High-Risk Localized Prostate Cancer. JCO 2018; online 28. Februar. doi: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.75.9134
  12. Kishan AU, Cook RR, Ciezki JP, et al.: Radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or external beam radiotherapy with brachytherapy boost and disease progression and mortality in patients with gleason score 9-10 prostate cancer. JAMA 2018 Mar 6;319(9):896-905. doi: 10.1001/jama.2018.0587.
  13. Rote-Hand-Brief zu Radium-223-dichlorid (Xofigo®): Neue Einschränkungen für den Gebrauch aufgrund von erhöhtem Frakturrisiko und einem Trend zu erhöhter Mortalität. AkdÄ Drug Safety Mail | 43–2018
  14. Tilki D et al.: Surgery vs Radiotherapy in the Management of Biopsy Gleason Score 9-10 Prostate Cancer and the Risk of Mortality. JAMA Oncol. Published online November 15, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.4836
  15. IQWiG: Radium-223-dichlorid (mCRPC) - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (neue wissenschaftliche Erkenntnisse) A19-32 2019
  16. Viktorin P et al.: Long-term oncological and functional follow-up in low dose rate brachytherapy (LDRBT) for prostate cancer: results from the prospective nation-wide Swiss Registry. BJU Int 2020; https://doi.org/10.1111/BJU.15003
  17. Tsuchida K et al.: Clinical outcomes of definitive whole pelvic radiotherapy for clinical lymph node metastatic prostate cancer. Cancer Medicine 2020; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cam4.2985
  18. Hickey BE, James ML, Daly T, Soh FY, Jeffery M: Hypofractionation for clinically localized prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;9(9):CD011462. https://​doi.​org/​10.​1002/​14651858.​CD011462.​pub2.
  19. Vale CL et al.: Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet September 28, 2020 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31952-8
  20. Murthy V et al. Prostate-Only Versus Whole-Pelvic Radiation Therapy in High-Risk and Very High-Risk Prostate Cancer (POP-RT): Outcomes From Phase III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2021; https://doi.org/10.1200/JCO.20.03282
  21. Emam A et al.: Oncologic outcome of radical prostatectomy versus radiotherapy as primary treatment for high and very high risk localized prostate cancer. The Prostate 2021;81,4:223-230 https://doi.org/10.1002/pros.24089
  22. Khreish F et al.: 177 Lu-PSMA-617 radioligand therapy of metastatic castration-resistant prostate cancer: Initial 254-patient results from a prospective registry (REALITY Study) Eur J Nucl Med Mol Imaging (2021). https://doi.org/10.1007/s00259-021-05525-7
  23. Matsuoka Y et al.: Focal brachytherapy for localized prostate cancer: 5.7-year clinical outcomes and a pair-matched study with radical prostatectomy. Urol Oncol 2021; https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2021.11.009

Leitlinien

  1. S1-Leitlinie: Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen mittels Radium-223. (AWMF-Registernummer: 031 - 053), Oktober 2015 Langfassung
  2. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung
     
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