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Medizingerätediagnostik
Prostatakarzinom

Zur Erstdiagnostik gehört zunächst die digital-rektale Untersuchung (DRU), eine Tastuntersuchung, bei der die Prostata vom Enddarm aus abgetastet wird. Auf diese Weise können eventuell vorhandene Verhärtungen und Unregelmäßigkeiten der Prostataoberfläche festgestellt werden. Liegt ein Verdacht auf eine Tumorerkrankung vor, so können weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet werden.

Obligate Medizingerätediagnostik

  • Transrektale Prostatasonographie (TRUS; Ultraschalldiagnostik von Prostata und Samenbläschen) inklusive Prostatabiopsie (Stanzbiopsie/Gewinnung zum Zweck einer histologischen/feingeweblichen Untersuchung) von zehn bis zwölf Gewebezylindern [S3-Leitlinie] – diese ist notwendig, wenn eine auffällige digital-rektale Untersuchung oder ein erhöhtes PSA vorliegt.
    Transperinalen Prostatabiopsie: Die optimale Zahl von Stanzen beträgt mindestens zwölf Stanzen, um keine klinisch relevanten Karzinome zu übersehen [5].
  • Multiparametrische MRT-Untersuchung (mpMRT); s. u. weitere Hinweise
    Beachte: Ein unauffälliges mpMRT (PI-RADS <3) birgt ein Restrisiko für signifikante Tumoren, sodass eine systematische Biopsie alternativ zur PSA-gestützten Kontrolle angeboten werden sollte [S3-Leitlinie].

Weitere Hinweise

  • Beachte: "Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms sind bildgebende Verfahren als primäre Untersuchung nicht geeignet" [S3-Leitlinie].
  • Multiparametrische MRT-Untersuchung (mpMRT; außer der T1- und T2-Gewichtung wird die diffusionsgewichtete und eine dynamische MRT nach Kontrastmittelgabe vorgenommen) – Männer mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom ohne Biopsie (Gewebeprobe) profitieren von einer mpMRT: die Spezifität betrug 59 Prozent (95 %-Konfidenzintervall: 54,5-63,3 %) und die Sensitivität 82,1 Prozent (95 %-Konfidenzintervall: 77,2-86,3 %) [3].
    Kontrolluntersuchungen: In der Regel ist ein Abstand von zwei Jahren angemessen, bei schnellerem Wachstum kann aber auch eine engere Kontrolle gerechtfertigt sein.
    Eine MRT-basierte Untersuchung (Magnetresonanztomographie, MRT) kann – wie eine Studie zeigte – die Diagnostik bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom verbessern, in dem diese klinisch relevante Tumoren präziser aufspürt und dazu beiträgt, dass unnötige Biopsien vermieden werden. In den Biopsieproben der MRT-Gruppe wurden bei 44 % aller Biopsien ein Tumor jeglicher Relevanz entdeckt, aber nur bei 18 % der Fälle einer TRUS-basierten Standardbiopsie [2].
    Internationale multizentrische Studie zeigen, dass für den Endpunkt „vermiedene Biopsien“ ein statistisch signifikanter Effekt besteht: Bei 28 Prozent der Männer wurde wegen eines unauffälligen mpMRT-Befunds auf eine Biopsie verzichtet [4].
    Beachte: Eine normale mpMRT schließt ein Prostatakarzinom nicht aus, kann jedoch bei der Entscheidungsfindung nützlich sein, ob mit der Biopsie und der nachfolgenden Behandlung fortgefahren werden soll. 

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung (Tumorstaging/Stadienbestimmung bzw. Rezidivdiagnostik)

  • Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgen-Thorax/Brustkorb), in zwei Ebenen zur Feststellung von Metastasen (Tochtergeschwülsten)
  • Skelettszintigraphie (nuklearmedizinisches Verfahren, das funktionelle Veränderungen des Skelettsystems darstellen kann, in dem regional (örtlich) pathologisch (krankhaft) erhöhte bzw. verminderte Knochenumbauprozesse vorliegen) – zum Nachweis von Knochenmetastasen bei Patienten mit einem histologisch gesicherten Prostatakarzinom und einem PSA-Wert von > 10 ng/ml oder einem Gleason-Score ≥ 8 oder einer T-Kategorie cT3/4 oder Knochenschmerzen [S3-Leitlinie]
  • Computertomographie (CT) des Abdomens (Abdomen-CT)/Beckens (Becken-CT) – zum Ausschluss von Lymphknotenbefall
  • Magnetresonanztomographie des Abdomens (Abdomen-MRT)/Beckens (Becken-MRT), bevorzugt als multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT; außer der T1- und T2-Gewichtung wird die diffusionsgewichtete und eine dynamische MRT nach Kontrastmittelgabe vorgenommen; hoher positiver Vorhersagewert wird die Notwendigkeit von Biopsien in der Zukunft möglicherweise deutlich reduzieren):
    • zur Primärdiagnostik
    • zum Ausschluss von Lymphknotenbefall 
    • als ergänzende bildgebende Diagnostik nach negativer Biopsie
    Hinweis: Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien hat das MRT in die Diagnostik des Prostatakarzinoms aufgenommen und als Biopsie-sparende Strategie empfohlen.
  • Prostata-MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung („diffusion-weighted imaging“, DWI) (PI-RADS- und ESUR-Leitlinien)
  • MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie (Synonym: MRT/Sonographie-gestützten Fusionsbiopsie) – dabei werden in Echtzeit die Ergebnisse einer Magnetresonanztomographie in das Ultraschallbild (TRUS-Bild; transrektaler Ultraschall) eingespielt, was eine gezieltere Biopsie von Prostatatumoren ermöglicht; dieses Vorgehen hat in einer großen prospektiven Studie die Erkennung von Hoch-Risiko-Karzinomen verbessert [1] 
    Eine Anzahl von 4 Biopsien (Gewebeentnahme) pro Target (Zielgebiet) sollte angestrebt werden. 
  • PSMA-PET/CT: Die Positronenemissionstomographie (PET) kann mithilfe eines radioaktiven Markers, der das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) erkennt, gezielt Prostatakrebszellen nachgewiesen werden; das Verfahren wird in Kombination mit einer Computertomographie (CT) durchgeführt 
    • Nachweis von okkulten Prostatakarzinommetastasen ("verborgenen" Tochtergeschwülsten eines Prostatakarzinoms)
    • kann beim High-Risk Prostatakarzinom (Gleason-Score 8-10 oder T-Kategorie cT3/cT4 oder PSA ≥ 20 ng/ml) zur Ausbreitungsdiagnostik eingesetzt werden [S3-Leitlinie].
    • Beachte: Auflösungsvermögen der PSMA-PET/CT: Lymphknoten, die ≤ 1 cm oder ≤ 0,5 cm klein sind, befinden sich unter der Auflösungsgrenze des Verfahrens [Gefahr falsch-negativer Befunde]
  • Zur Primärdiagnostik sollte nicht eingesetzt werden [S3-Leitlinie]:
    • Ultraschall-Elastographie – bildgebendes Verfahren, dass gesundes und verhärtetes Gewebe zielgenau unterscheidet 
    • computergestützter Ultraschall (Histoscanning)

Hinweise zur Rezidivdiagnostik 

  • PSMA-PET/CT: Die Positronenemissionstomographie (PET) kann mithilfe eines radioaktiven Markers, der das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) erkennt, gezielt Prostatakrebszellen nach einem Rezidiv aufspüren; das Verfahren wird in Kombination mit einer Computertomographie (CT) durchgeführt [S3-Leitlinie].
    • Staging in der Rezidivsituation nach primär kurativer Therapie, womit selbst bei sehr niedrigen PSA-Werten Tumorrezidive nachweisbar sind
      Beachte: Es gibt Fälle mit PSMA-negativen Metastasen (Tochtergeschwülsten).
    • Kann okkulte Metastasen aufspüren, die in der konventionellen Bildgebung zumindest noch nicht eindeutig erkannt werden können.
  • PSMA-PET/CT mit einem Zirkonium-89 markierten Radiopharmakon hat in einer kleinen Stichprobe bei Patienten, die in der konventionelle PSMA PET/CTs alle negativ waren, Tumoren und Metastasen (Tochtergeschwülste) im Anfangsstadium erkennen können [6].
  • Im Rahmen der Rezidivdiagnostik nach Strahlentherapie soll keine PET/CT-Diagnostik erfolgen, wenn das PSA nicht mindestens 2 ng/ml ist.
  • Bei asymptomatischen Patienten mit biochemischem Rezidiv sollte bei einem PSA-Wert < 10 ng/ml keine Knochenszintigraphie durchgeführt werden [Empfehlungsgrad: B] [S3-Leitlinie]
  • Ganzkörper-Magnetresonanztomographie (Ganzkörper-MRT) – scheint zum Therapiemonitoring gut geeignet zu sein scheint; Therapieansprechen ist sowohl bei PSA-positiven, als auch bei PSA-negativen Metastasen geeignet; Dauer der Untersuchung bei Verwendung schneller Sequenzen in 30 bis 40 Minuten

Literatur

  1. Siddiqui MM et al.: Comparison of MR/Ultrasound Fusion – Guided Biopsy With Ultrasound-Guided Biopsy for the Diagnosis of Prostate Cancer. JAMA. 2015;313(4):390-397. doi:10.1001/jama.2014.17942.
  2. Kasivisvanathan V et al.: MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med 2018, online 19. März, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801993
  3. Otti VC et al.: The diagnostic accuracy of multiparametric magnetic resonance imaging before biopsy in the detection of prostate cancer. BJUI First published: 27 May 2018 https://doi.org/10.1111/bju.14420
  4. IQWiG: Prostatakrebs: Führt die Anwendung der Fusionsbiopsie im Vergleich zur Anwendung üblicher diagnostischer Verfahren zu besseren Behandlungsergebnissen? Version 1.1 2021
  5. Schaufler C et al.: How many cores are enough? Optimizing the transperineal prostate biopsy template. Urol Oncol 2022; https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2021.11.026
  6. Rosar F et al.: 89Zr-PSMA-617 PET/CT May Reveal Local Recurrence of Prostate Cancer Unidentified by 68Ga-PSMA-11 PET/CT Clinical Nuclear Medicine: February 28, 2022 doi: 10.1097/RLU.0000000000004108

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung
     
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