Liquordiagnostik

Die Liquordiagnostik (Synonyme: Analyse des Liquors, Liquoranalyse, Liquoruntersuchung) dient vor allem der Diagnose von Erkrankungen, die das zentrale Nervensystem (ZNS) betreffen. Der Liquor wird gewonnen durch eine Liquorpunktion (siehe dazu unter "Liquorpunktion"). 

Der Liquor cerebrospinalis (Zerebrospinalflüssigkeit, engl  Cerebrospinal fluid (CSF); Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit, auch bezeichnet als "Nervenwasser", "Hirnwasser" oder "Gehirnwasser") ist eine klare farblose Flüssigkeit, die nur wenige Zellen enthält und im Subarachnoidalraum das zentrale Nervensystem umspült. Die ca. 120-200 ml Liquor werden durch den Plexus choroideus (80 %), das zerebrale Parenchym und die Ependymzellen der Ventrikel und des Spinalkanals (Rückenmarkskanal) (20 %) gebildet und zirkulieren unter ständiger Produktion und Resorption im Liquorraum. Der Abfluss erfolgt über die Arachnoidalzotten. Täglich werden ca. 500 ml Liquor produziert.

Das Verfahren

Benötigtes Material

  • Liquorpunktat: 3 x Liquor (steril; dazu die ersten 5 Tropfen verwerfen!)
  • 5-10 ml Serum

Beachte: 

  • Zeitpunkt der Liquorpunktion notieren.
  • Zytologie: Zellzählung innerhalb von 1-2 Stunden
  • Für die mikrobiologische Diagnostik ist aufgrund der Labilität der Erreger auf einen Transport bei 37 °C in einem sterilen Gefäß zu achten.
  • Für alle klinisch-chemischen, serologischen und immunologischen Untersuchungen sollte der Liquor bei +4 - +8 °C transportiert bzw. gelagert werden.
  • Da die Gewinnung von Liquor nicht ohne erneute starke Belastung des Patienten (und den damit verbundenen Risiken) wiederholt werden kann, sollten alle medizinisch indizierten Untersuchungen sofort angefordert werden.

Störfaktoren

  • Nicht bekannt

Indikationen

  • Entzündungen des zentralen Nervensystems (ZNS)
  • Infektiöse Erkrankungen des zentralen Nervensystems (bakterielle, virale, mykotische, parasitäre Infektionen) – z. B. Meningitis (Hirnhautentzündung), Enzephalitis (Gehirnentzündung)
  • Liquorzirkulationsstörungen
  • Autoimmunerkrankungen – z. B. Multiple Sklerose (MS)
  • Erkrankungen des Zentralnervensystems mit bzw. ohne Erkrankung des peripheren Nervensystems – z. B. Creutzfeld-Jakob-Erkrankung, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
  • Neoplasien des zentralen Nervensystems – z. B. solide Tumoren, Leukämien (Blutkrebs), Lymphome (Sammelbegriff für Lymphknotenvergrößerungen beziehungsweise Lymphknotenschwellungen und Tumoren des Lymphgewebes)
  • Neurodegenerative Erkrankungen – z. B. Morbus Alzheimer
  • CT-negative Subarachnoidalblutung (SAB)
  • Traumata
  • Unklare Bewusstseinsstörungen

Beachte: Der Beginn der Symptomatik bestimmt im Regelfall den Zeitpunkt für die erste diagnostische Punktion:

  • 1./2. Tag bei eitriger Meningitis
  • 3.-5. Tag bei viraler Meningitis
  • 3.-5. Tag bei Guillain-Barré-Polyradikulitis
  • 5.-7. Tag bei grippalem Vorstadium der Herpes-simplex-Enzephalitis
  • 2.-3. Woche bei tuberkulöser Meningitis.

Untersuchung des Liquors/Normwerte

Die Untersuchung des Liquors im Labor setzt sich aus Basiselementen und zusätzlichen Komponenten, die sich nach der individuellen Fragestellung richten, zusammen.

Die Basisuntersuchung beinhaltet die Bestimmung von:

  • Farbe: kristallklar
  • Zellzahl, Liquorzelldifferenzierung
    • Leukozyten: Erwachsene < 4 Zellen/µl, Lymphozyten u. Monozyten (70 : 30)
    • Lymphozyten und Monozyten (70 : 30)
    • segmentkernigen Granulozyten
    • Erythrozyten: in allen Altersgruppen nicht vorhanden
    Typische Befundkonstellationen:
    • < 30 µl: Multiple Sklerose (MS), Neuroborreliose, virale Enzephalitis in (HIV, VZV u.a.), Guillain-Barré-Syndrom (GBS),
    • > 30 - < 300 µl: akute virale Meningitis, akute Neuroborreliose, tuberkulöse/mykotische Meningitis, Hirnabszess, 
    • 300 µl: eitrige Meningitis
  • Zytologie: 
    • Neutrophile Granulozyten: akuter Prozess, bakterielle Meningitis, Frühphase viraler Meningitiden
    • Phagozytierte Bakterien (Meningokokken, Staphylokokken, u.a.)
    • Lymphozyten/Monozyten: chronischer Prozess, Multiple Sklerose (MS), virale Meningitis, Spätphase der bakteriellen Meningitis
    • Eosinophile (> 5 %): Parasitosen, Tuberkulose
    • Tumorzellen (Blasten, Lymphomzellen, Zellen solider Tumoren)
  • Glucose (50-60 % des Blutzuckers) [bei viralen Meningitiden unauffällig]
  • Lactat < 2,1 mmol/l [bei viralen Meningitiden unauffällig]
  • Proteine und Immunglobuline (Liquorproteinprofil):
    • Gesamteiweiß-Proteinkonzentration [normal: 1/200 der Proteinkonzentration im Serum, < 50 mg/dl]
    • Quantitative Proteindifferenzierung: Maker-Protein ist Albumin 
    • Eiweiß-Elektrophorese
    • IgA, IgM, IgG
    • Alpha2-Makroglobulin

Albumin-Liquor/Serum-Quotient (Verhältnisbildung der Albuminkonzentration in Liquor zu Serum)

Lebensalter Albuminquotient
QAlbumin = 10 x 10-3
Geburt 8,0 bis 28,0
1. Lebensmonat 5,0 bis 15
2. Lebensmonat 3,0 bis 10
3. Lebensmonat 2,0 bis 5,0
4. Lebensmonat bis sechs Jahre 0,5 bis 3,5
bis 15 Jahre < 5,0
bis 40 Jahre < 6,5
bis 60 Jahre < 8,0

Die Höhe des Albumin-Liquor/Serum-Quotienten erlaubt einen Rückschluss auf die mögliche ursächliche Erkrankung:

Albuminquotient
QAlbumin = 10 x 10-3
Mögliche Erkrankung
bis 10
≈ Schrankenstörung ist "leicht"
  • Alkoholische Polyneuropathie (Oberbegriff für bestimmte Erkrankungen des peripheren Nervensystems, die mehrere Nerven betreffen)
  • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
  • Chronische HIV-Enzephalitis
  • Multiple Sklerose (MS)
  • Varizella zoster-Ganglionitis
bis 20
≈ Schrankenstörung ist "mittelgradig"
  • Diabetische Neuropathie (Sammelbegriff für viele Erkrankungen des peripheren Nervensystems)
  • Hirninfarkt
  • Großhirnrinde Atrophie
  • Opportunistische Meningoenzephalitis – kombinierte Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) und der Hirnhäute (Meningitis)
  • Virale Meningitis
10 bis 50
≈ Schrankenstörung ist "schwer"
  • Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
  • HSV-Enzephalitis
  • Meningopolyneuritis (Bannwart)
> 20
≈ Schrankenstörung ist "leicht"
  • Eitrige Meningitis
  • "Stopp Liquor" bei Bandscheibenprolaps bzw. Tumor
  • Tuberkulöse Meningitis

Immunglobuline

Parameter Normwerte
IgA bis 0,6 mg/dl
IgM bis 0,1 mg/dl
IgG bis 4,0 mg/dl

Nachweis einer intrathekalen Immunglobulinsynthese

Der Anteil des jeweiligen Ig (intrathekale Fraktion) kann an den 20 %- bis 80 %-Linien abgelesen werden. Dieses ermöglicht einen Vergleich zwischen IgA, IgG und IgM (d.h. Gewichtung und Ermittlung der Dominanz eines bestimmten Ig). Es wird dabei von einer 1-Klassen-, 2-Klassen- bzw. 3-Klassen-Reaktion mit IgG- bzw. IgA- oder IgM-Dominanz gesprochen. 

Nachfolgend eine Zuordnung von typischen Befundkonstellationen zu einzelnen Erkrankungen:

Reaktionstyp Erkrankung
starke Dominanz des IgG 
(IgA < 20 %, IgM < 50 %)
  • Chronische HIV-Enzephalitis
  • HSV-Enzephalitis
  • Multiple Sklerose (MS)
1-Klassen-Reaktion 
⇒ Immunglobulin G 
⇒ Immunglobulin A
  • HIV-Enzephalitis, SSPE
  • Meningitis tuberculosa
2-Klassen-Reaktion 
⇒ IgG > IgM 
⇒ IgG = IgM 
⇒ IgG + IgA 
⇒ IgG + IgM
  • Multiple Sklerose
  • Virusmeningitis
  • Eitrige Meningitis, Neuro-Tbc
  • FSME, Progressive Paralyse
3-Klassen-Reaktion 
⇒ IgG-Dominanz 
⇒ IgM-Dominanz 
⇒ IgA-Dominanz 
⇒ IgG + IgA + IgM
  • Neurosyphilis
  • Neuroborreliose
  • Adrenoleukodystrophie
  • Mumps-Meningoenzephalitis, 
    Opportunistische Infektionen


Bei Verdacht auf eine infektiöse Ursache
 erfolgt der Erregernachweis auf:

 Stufendiagnostik  Erreger 
 Basisdiagnostik
  • Borrelien
  • FSME
  • Herpes simplex
  2. Stufe
  • Adeno-Viren
  • Enteroviren (ECHO, Coxsackie)
  • Rubella (Röteln)
 3. Stufe
  • CMV
  • Morbilli (Masern)
  • Listerien
  • Toxoplasma 
  • Varizella-Zoster-Virus


Bei fulminanten Verläufen müssen alle in Frage kommenden Erreger umgehend untersucht werden!

Im Regelfall werden folgende weitere Untersuchungen durchgeführt:

  • bakteriologische Untersuchungen (Gram-Färbung und Kultur) 
  • mykologische Untersuchungen 
  • parasitologische Untersuchungen (Protozoen) 
  • erregerspezifische Antikörper / Antigennachweis (Erregernachweis bzw. Bestätigung; v. a. Bakterien, Pilze)
  • PCR (Goldstandard für Viren; ergänzend bei Tbc, anderen Bakterien und Parasitosen)
  • ZNS-eigene Proteine (Neurodegeneration, Alzheimer-Demenz (AD), Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJD))

Bei Verdacht auf Slow-Virus-Infektionen:

  • Neuron-spezifische Enolase (NSE)

Bei Verdacht auf Neoplasien:

  • CEA-Quotient (Serum, Liquor)
  • β2-Mikroglobulin
  • Zytologie
  • Lymphozyten-Differenzierung

     
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