Weicher Schanker – Ulcus molle

Als Ulcus molle (weicher Schanker) wird eine sexuell übertragbare Infektion (durch Geschlechtsverkehr übertragbare Infektion) bezeichnet, die durch Haemophilus ducreyi verursacht wird [1-3]. Die Erkrankung ist in Europa selten, kann jedoch sporadisch importiert auftreten und muss bei genitalen Ulzera (Geschwüren im Bereich der Geschlechtsorgane) differentialdiagnostisch berücksichtigt werden [1-4].

Die Übertragung erfolgt überwiegend durch direkten sexuellen Kontakt mit infektiösen Läsionen (krankhaften Haut- oder Schleimhautveränderungen). Asymptomatische oder oligosymptomatische Verläufe sind möglich, insbesondere bei Frauen; dadurch kann die Infektion unerkannt weitergegeben werden [1-3].

Die Inkubationszeit (Zeit zwischen Ansteckung und Krankheitsbeginn) beträgt typischerweise wenige Tage, meist etwa 3-7 Tage [1-3]. Eine durchgemachte Infektion führt nicht zu einer belastbaren Immunität (Schutzreaktion). Eine Reinfektion (erneute Ansteckung) ist daher möglich [1-3].

Symptome und Beschwerden

An der Eintrittsstelle von Haemophilus ducreyi, meist an der genitalen Haut (Haut im Bereich der Geschlechtsorgane) oder Schleimhaut (feuchte Körperoberfläche), entstehen zunächst entzündliche Papeln (Knötchen) oder Pusteln (eitergefüllte Bläschen), die rasch in schmerzhafte, weiche, nicht indurierte Ulzera übergehen [1-4]. Typisch sind schmerzhafte genitale Ulzera mit weichem Rand, unregelmäßiger Begrenzung, eitrig-gelblichem Belag und leichter Blutungsneigung bei Berührung [1-4].

Der sogenannte weiche Schanker ist klinisch vom harten Schanker der Primärsyphilis (erste Krankheitsphase der Syphilis) abzugrenzen. Da Herpes genitalis (Genitalherpes), Syphilis (Lues), Lymphogranuloma venereum (sexuell übertragbare Chlamydieninfektion mit Lymphknotenbefall), Granuloma inguinale (Donovanosis) sowie nichtinfektiöse Ursachen ähnliche Läsionen verursachen können, ist eine rein klinische Diagnose unsicher [1-4].

Der Erreger kann sich regional über Lymphbahnen (Abflusswege der Gewebsflüssigkeit) ausbreiten. Dadurch kommt es bei einem Teil der Patienten zu schmerzhafter inguinaler Lymphadenitis (Leistenlymphknotenentzündung); diese tritt typischerweise bei weniger als der Hälfte der Fälle auf und kann in eine eitrige Bubo-Bildung (schmerzhafte, eitrige Lymphknotenschwellung) übergehen [1, 2]. Eine spontane Perforation (Durchbruch) durch die Haut ist möglich [1, 2].

Eventuell auftretende Komplikationen beim Ulcus molle sind:

• Phimose (Vorhautverengung)
• Paraphimose (Einklemmung der zurückgezogenen Vorhaut hinter der Eichel) mit ödematöser Schwellung (Wassereinlagerung) und möglicher Durchblutungsstörung
• Suppurative Lymphadenitis (eitrige Lymphknotenentzündung) mit Abszessbildung (Eiteransammlung)
• Urethralfisteln (krankhafte Verbindungsgänge der Harnröhre), insbesondere bei fortgeschrittenen oder unbehandelten Verläufen
• Genitale Narbenbildung (bleibende Gewebeveränderung), insbesondere nach ausgedehnten Ulzera oder Bubo-Perforation
• Erhöhtes Risiko für Transmission (Übertragung) und Erwerb anderer sexuell übertragbarer Infektionen, insbesondere bei offenen genitalen Ulzera [1-4]

Ursachen

Ursache der Erkrankung ist die Infektion mit dem gramnegativen Kokkobazillus (Bakterium mit bestimmter Zellwandstruktur und kurz-stäbchenförmiger Gestalt) Haemophilus ducreyi [1-3]. Der Erreger ist anspruchsvoll kultivierbar und verursacht klassischerweise schmerzhafte genitale Ulzera sowie inguinale Lymphadenitis [1-3].

Wesentliche Risikofaktoren sind ungeschützter Sexualkontakt, Kontakt zu Personen aus Regionen mit höherer Prävalenz (Krankheitshäufigkeit), Sexarbeit, wechselnde Sexualpartner sowie gleichzeitig bestehende andere sexuell übertragbare Infektionen [1-4].

Diagnostik

Die Diagnostik des Ulcus molle erfolgt durch die Kombination aus Sexualanamnese (Erhebung der sexuellen Vorgeschichte), klinischem Befund, Erregernachweis, epidemiologischer Einordnung und konsequentem Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen (möglicher anderer Ursachen) genitaler Ulzera [1-4].

Der direkte Nachweis von Haemophilus ducreyi kann aus Ulkusabstrich (Abstrich aus dem Geschwür), Ulkusexsudat (Wundflüssigkeit) oder Buboaspirat (durch Punktion gewonnene Flüssigkeit aus einer Lymphknotenschwellung) erfolgen. Die Kultur (Anzüchtung) ist aufgrund der hohen Ansprüche des Erregers schwierig, weniger sensitiv und erfordert Spezialmedien [1-3]. Nukleinsäureamplifikationstests (molekularbiologische Verfahren zum Erregernachweis) sind sensitiver, jedoch nicht überall kommerziell oder standardisiert verfügbar [1-3].

Eine mikroskopische Untersuchung nach Spezialfärbung kann hinweisgebend sein, besitzt jedoch keine ausreichende Sensitivität (Treffsicherheit für Erkrankte) und Spezifität (Treffsicherheit für Gesunde), um die Diagnose allein zu sichern [1-3].

Bei Verdacht auf Ulcus molle sind insbesondere abzuklären:

• Syphilis-Serologie
• Herpes-simplex-Virus-PCR aus der Läsion
• Chlamydia-trachomatis- und Neisseria-gonorrhoeae-Diagnostik bei urethralen, zervikalen, rektalen oder pharyngealen Beschwerden
• HIV-Testung (Untersuchung auf das humane Immundefizienzvirus)
• Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Serologie bei entsprechender Exposition oder Risikokonstellation
• Untersuchung und Mitbehandlung von Sexualpartnern nach infektiologischer Einschätzung

Eine wahrscheinliche Diagnose kann gestellt werden, wenn ein oder mehrere schmerzhafte genitale Ulzera vorliegen, der klinische Befund typisch ist, Syphilis durch geeignete Diagnostik ausgeschlossen wurde und der Nachweis von Herpes-simplex-Virus 1 oder 2 aus dem Ulkusmaterial negativ ist [1].

Therapie

Ein Ulcus molle wird antibiotisch behandelt. Ziel der Therapie ist die Eradikation (Beseitigung) von Haemophilus ducreyi, die Abheilung der Ulzera, die Verhinderung von Komplikationen und die Reduktion weiterer Übertragungen [1-3].

Leitliniengerechte Antibiotika sind:

• Azithromycin 1 g oral als Einmalgabe [1, 2]
• Ceftriaxon 250 mg intramuskulär als Einmalgabe [1, 2]
• Ciprofloxacin 500 mg oral zweimal täglich für 3 Tage; nicht als Standard in Schwangerschaft und Stillzeit [1, 2]
• Erythromycin base 500 mg oral dreimal täglich für 7 Tage [1, 2]

Azithromycin und Ceftriaxon haben den Vorteil der Einmalgabe. Weltweit wurden Isolate mit intermediärer Resistenz gegenüber Ciprofloxacin oder Erythromycin beschrieben; aufgrund der seltenen Kulturdiagnostik und der insgesamt niedrigen Fallzahlen ist die Datenlage zur aktuellen Resistenzprävalenz begrenzt [1-3].

Medikamente, gegenüber denen Haemophilus ducreyi häufig unzureichend empfindlich ist, sind:

• Penicilline
• Tetracycline
• Sulfonamide

Eine klinische Verlaufskontrolle sollte 3-7 Tage nach Therapiebeginn erfolgen. Bei erfolgreicher Therapie bessern sich Schmerzen meist innerhalb weniger Tage, der objektive Ulkusbefund innerhalb etwa einer Woche [1]. Große Ulzera können mehr als zwei Wochen bis zur vollständigen Abheilung benötigen; bei nicht zirkumzidierten Männern und bei HIV-Infektion kann die Heilung verzögert sein [1, 2].

Bleibt eine Besserung aus, sind eine falsche Diagnose, Koinfektion (gleichzeitige Infektion), HIV-Infektion, Non-Adhärenz (fehlende regelmäßige Einnahme), Reinfektion oder Antibiotikaresistenz zu prüfen [1, 2]. Fluktuierende Bubonen (tastbar flüssigkeitsgefüllte Lymphknotenschwellungen) können eine Punktion (Entlastung durch Nadel) oder Inzision und Drainage (Eröffnung und Ableitung von Eiter) erfordern [1, 2].

Prävention und klinische Hinweise

• Kondomgebrauch reduziert das Übertragungsrisiko, schützt jedoch nur die bedeckten Haut- und Schleimhautareale [1].
• Bis zur vollständigen Abheilung und bis zur Untersuchung beziehungsweise Behandlung relevanter Sexualpartner soll auf Sexualkontakte verzichtet werden [1, 2].
• Sexualpartner der letzten 10 Tage vor Symptombeginn sollen untersucht und unabhängig von Symptomen behandelt werden [1, 2].
• Bei genitalen Ulzera muss immer eine strukturierte STI-Diagnostik erfolgen, da Koinfektionen klinisch relevant sind [1-4].
• Ulcus molle ist in Europa selten; bei passender Reise-, Herkunfts- oder Sexualanamnese darf die Diagnose dennoch nicht ausgeschlossen werden [1-4].
• Bei HIV-Infektion sind engmaschigere Verlaufskontrollen erforderlich, da verzögerte Abheilung und Therapieversagen häufiger auftreten können [1, 2].

Literatur

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I et al.: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1
2. Lautenschlager S, Kemp M, Christensen JJ, Mayans MV, Moi H. 2017 European guideline for the management of chancroid. Int J STD AIDS. 2017;28(4):324-329. https://doi.org/10.1177/0956462416687913
3. Al-Tawfiq JA, Spinola SM. Infections caused by Haemophilus ducreyi: one organism, two stories. Clin Microbiol Rev. 2024;37(4):e0013524. https://doi.org/10.1128/cmr.00135-24
4. Maliyar K, Mufti A, Syed M, Selk A, Dutil M, Bunce PE et al.: Genital ulcer disease: A review of pathogenesis and clinical features. J Cutan Med Surg. 2019;23(6):624-634. https://doi.org/10.1177/1203475419858955