Hepatitis B

Man unterscheidet die akute Hepatitis B von der chronischen Verlaufsform. Eine chronische Hepatitis B liegt vor, wenn HBsAg länger als sechs Monate nachweisbar bleibt [1, 2].

Die Inkubationszeit – Zeit von der Ansteckung bis zum Ausbruch der Erkrankung – liegt meist zwischen 45-180 Tagen. Viele Infektionen verlaufen asymptomatisch – also ohne das Auftreten von Beschwerden [1, 5].

Bei immunkompetenten Erwachsenen heilt eine akute Hepatitis B in der Mehrzahl der Fälle aus. Etwa 5 % der Erwachsenen entwickeln eine chronische Hepatitis B. Bei Neugeborenen, die sich unter der Geburt infizieren, ist das Chronifizierungsrisiko deutlich höher und kann ohne wirksame Prophylaxe bis zu 90 % betragen [1, 5].

Deutschland gilt als Niedrigprävalenzland für Hepatitis B. Weniger als 1 % der Bevölkerung weist eine chronische HBV-Infektion auf; serologische Hinweise auf eine früher durchgemachte HBV-Infektion finden sich bei einem größeren Bevölkerungsanteil [5].

Die Erkrankung ist meldepflichtig.

Wer mit Hepatitis B infiziert ist, kann sich zusätzlich mit dem Hepatitis-D-Virus infizieren. Das Hepatitis-D-Virus ist ein inkomplettes Virus und kann sich nur bei gleichzeitig vorhandener HBV-Infektion vermehren. Eine Hepatitis-D-Koinfektion oder -Superinfektion kann zu besonders schweren Verläufen, schnellerer Fibroseprogression, Zirrhose und erhöhtem Risiko für Leberversagen führen [1, 4].

Übertragung

Das Hepatitis-B-Virus wird vor allem über Blut, Sexualkontakte und von der Mutter auf das Kind übertragen. Weitere Infektionsmöglichkeiten bestehen durch kontaminierte Injektionsnadeln, kontaminierte Instrumente, nicht sterile Tätowierungen oder Piercings sowie durch engen Kontakt mit Blut oder bluthaltigen Körperflüssigkeiten [5].

Eine Übertragung durch normales soziales Zusammenleben, gemeinsames Essen, gemeinsames Benutzen von Geschirr, Husten, Niesen, Umarmen oder gewöhnliches Küssen gilt nicht als relevanter Übertragungsweg. Ein Risiko kann bestehen, wenn Blutkontakt oder Schleimhautkontakt mit infektiösem Material vorliegt [5].

Zusammenfassung der Übertragungswege

• Blutkontakt und Kontakt mit bluthaltigen Körperflüssigkeiten
• Ungeschützter Sexualkontakt
• Intravenöser oder intranasaler Drogenkonsum durch gemeinsames Benutzen von Injektionsnadeln, Spritzen, Röhrchen oder anderen Utensilien
• Tätowierungen und Piercings bei mangelnder Hygiene
• Gemeinsames Verwenden von Rasierern, Zahnbürsten, Nagelscheren oder anderen Gegenständen mit möglichem Blutkontakt
• Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Geburt
• Berufliche Exposition bei Kontakt mit Blut, insbesondere im Gesundheitswesen

Symptome – Beschwerden

Die akute Hepatitis B kann ohne Beschwerden verlaufen. Treten Beschwerden auf, sind sie häufig zunächst unspezifisch.

• Appetitlosigkeit
• Nausea (Übelkeit)
• Erbrechen
• Diarrhoe (Durchfall)
• Cephalgie (Kopfschmerzen)
• Gliederschmerzen
• Myalgie (Muskelschmerzen)
• Arthralgie (Gelenkschmerzen)
• Müdigkeit und Abgeschlagenheit
• Leichtes Fieber
• Druckgefühl oder Schmerzen im rechten Oberbauch
• Ikterus (Gelbsucht), dunkler Urin und heller Stuhl

Bei Erwachsenen heilt die akute Infektion meist aus. Eine chronische Hepatitis B kann über Jahre beschwerdefrei bleiben. Dennoch kann es zu einer fortschreitenden Leberschädigung kommen.

Eine aktive chronische Hepatitis B kann mit folgenden Befunden oder Beschwerden einhergehen:

• Abgeschlagenheit
• Leistungsminderung
• Myalgie (Muskelschmerzen)
• Arthralgie (Gelenkschmerzen)
• Erhöhung der Transaminasen (Leberparameter)
• Fibrose (Bindegewebsvermehrung) der Leber
• Leberzirrhose (Leberschrumpfung)
• Leberhautzeichen wie Gefäßspinnen, Pruritus (Juckreiz), gerötete Handflächen oder Gelbfärbung der Haut

Bei Patienten mit chronischer Hepatitis B, insbesondere bei fortgeschrittener Fibrose oder Leberzirrhose, ist das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (Leberzellkrebs) erhöht [1, 2].

Diagnostik

Eine Hepatitis-B-Infektion wird durch Blutuntersuchungen nachgewiesen. Entscheidend sind nicht nur einzelne Laborwerte, sondern die Kombination aus serologischen Markern, HBV-DNA, Leberparametern und klinischer Situation [1-3].

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• HBsAg – zentraler serologischer Marker einer akuten oder chronischen Hepatitis-B-Virus-Infektion; bei Persistenz ≥ 6 Monate Hinweis auf chronische HBV-Infektion [1-3]
• Anti-HBc gesamt – Nachweis eines stattgehabten Kontakts mit Hepatitis-B-Virus; nach alleiniger Impfung nicht positiv [1-3]
• Anti-HBc-IgM – Marker einer akuten oder kürzlich abgelaufenen HBV-Infektion; kann bei schwerer Reaktivierung oder entzündlichem Schub erneut positiv werden [1-3]
• Anti-HBs – Nachweis einer Immunität nach Impfung oder nach ausgeheilter HBV-Infektion; Interpretation immer gemeinsam mit HBsAg und Anti-HBc gesamt [1-3]
• HBV-DNA quantitativ – Bestimmung der Viruslast, Infektiosität, Krankheitsaktivität, Therapienotwendigkeit und Verlaufskontrolle [1, 2]
• HBeAg und Anti-HBe – Phasenklassifikation, Einschätzung der Virusreplikation und Infektiosität; HBeAg-negative chronische Hepatitis B bei präcore-/basal-core-promoter-Varianten möglich [1, 2]
• Leberparameter – Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH), Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT, GGT), alkalische Phosphatase (AP), Bilirubin
  • ALT und AST [↑] bei akuter Hepatitis, chronisch aktiver Hepatitis oder Reaktivierung
  • ALT kann bei chronischer HBV-Infektion trotz relevanter Virusreplikation normal sein
• Syntheseparameter der Leber – Albumin, Quick/INR, Cholinesterase
  • Pathologische Werte sprechen für eingeschränkte hepatische Syntheseleistung, fortgeschrittene Lebererkrankung oder akutes Leberversagen
• Kleines Blutbild
  • Thrombozyten [↓] bei fortgeschrittener Fibrose/Zirrhose, portaler Hypertension oder Hypersplenismus
• Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)
  • Nicht spezifisch für Hepatitis B; hilfreich bei Verdacht auf bakterielle Begleitinfektion, andere entzündliche Differentialdiagnosen oder systemische Komplikationen
• Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C
  • Ausgangsbefund vor antiviraler Therapie, insbesondere vor oder unter nukleotidanaloger Therapie
• Elektrolyte – Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphat
  • Basisparameter bei schwerer akuter Hepatitis, Leberinsuffizienz, Nierenfunktionsstörung oder geplanter antiviraler Therapie
• HDV-Diagnostik – Anti-HDV, bei positivem Anti-HDV-Nachweis HDV-RNA
  • Bei allen Personen mit HBsAg-positivem Befund obligat, da eine Hepatitis-D-Virus-Infektion nur bei HBV-Infektion möglich ist und den Krankheitsverlauf wesentlich verschlechtert [1, 4]
• HIV-Test – bei unbekanntem HIV-Status, bei Risikokonstellation, vor antiviraler Therapie oder bei Erstdiagnose einer HBV-Infektion [1, 2]
• Anti-HCV und ggf. HCV-RNA – bei Erstdiagnose einer HBV-Infektion, Risikokonstellation, erhöhter Transaminasenaktivität oder im Rahmen des kombinierten Hepatitis-B-/C-Screenings [1, 6-8]
• Anti-HAV-IgG – zur Beurteilung der Hepatitis-A-Immunität bei chronischer HBV-Infektion; bei fehlender Immunität Impfindikation prüfen [1]

Hinweise zur Primärdiagnostik

• HBcAg wird nicht als regulärer serologischer Serumparameter der Primärdiagnostik verwendet. Diagnostisch relevant sind Antikörper gegen HBcAg, insbesondere Anti-HBc gesamt und Anti-HBc-IgM.
• Die isolierte HBsAg-Bestimmung reicht für eine vollständige diagnostische Einordnung nicht aus; für die Basisinterpretation sind HBsAg, Anti-HBc gesamt und Anti-HBs gemeinsam zu bewerten [2, 3].
• Bei positivem HBsAg ist die HBV-DNA quantitativ zu bestimmen; eine initial negative oder niedrige HBV-DNA schließt eine klinisch relevante HBV-Infektion nicht dauerhaft aus und erfordert kontextabhängig Verlaufskontrollen [1, 2].
• Bei Verdacht auf akute Hepatitis B ist Anti-HBc-IgM obligat; HBsAg allein unterscheidet akute und chronische Infektion nicht sicher [1-3].

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• HBV-Genotypisierung
  • Bei geplanter Interferontherapie oder speziellen virologischen Fragestellungen
  • Für die Standardtherapie mit Nukleos(t)idanaloga in der Regel nicht erforderlich
• Quantitatives HBsAg
  • Optional zur differenzierten Verlaufsbeurteilung, insbesondere bei HBeAg-negativer chronischer HBV-Infektion oder vor/interferonbasierter Therapie
• HBsAg-Bestätigungstest/Neutralisationstest
  • Bei schwach reaktivem, diskrepantem oder unerwartetem HBsAg-Befund
• HBV-Resistenztestung
  • Bei virologischem Therapieversagen nach Ausschluss fehlender Adhärenz oder bei Vortherapie mit Substanzen niedriger Resistenzbarriere
• Schwangerschaftsbezogene Diagnostik
  • HBsAg-Screening in der Schwangerschaft
  • Bei HBsAg-positiver Schwangerer: HBV-DNA quantitativ, HBeAg, Anti-HBe, ALT, AST, Bilirubin, Quick/INR und HDV-Testung
  • Bei hoher maternaler HBV-DNA rechtzeitige infektiologische/hepatologische Mitbeurteilung zur Reduktion der vertikalen Transmission
• Immunsuppression/Onkologie/Rheumatologie
  • Vor immunsuppressiver, biologischer, zytostatischer oder B-Zell-depletierender Therapie: HBsAg, Anti-HBc gesamt, Anti-HBs
  • Bei HBsAg-positivem Befund oder isoliertem Anti-HBc: HBV-DNA quantitativ
  • Ziel: Erkennung einer chronischen, okkulten oder früher durchgemachten HBV-Infektion mit Reaktivierungsrisiko
• Differentialdiagnostik anderer Virushepatitiden
  • HAV-Diagnostik – Anti-HAV-IgM bei Verdacht auf akute Hepatitis A
  • HCV-Diagnostik – Anti-HCV, bei positivem Befund HCV-RNA
  • HDV-Diagnostik – Anti-HDV, bei positivem Anti-HDV-Nachweis HDV-RNA
  • HEV-Diagnostik – Anti-HEV-IgM, Anti-HEV-IgG, ggf. HEV-RNA bei Immunsuppression, schwerer akuter Hepatitis oder unklarer Hepatitis
  • EBV-/CMV-Diagnostik – bei mononukleoseartigem Krankheitsbild, Lymphadenopathie, atypischer Lymphozytose oder immunsupprimierten Patienten
• Autoimmundiagnostik
  • ANA, ASMA, Anti-LKM-1, Anti-LC-1, Anti-SLA/LP, Immunglobulin G (IgG) – bei Verdacht auf Autoimmunhepatitis
  • AMA, Immunglobulin M (IgM) – bei Verdacht auf primär biliäre Cholangitis
  • p-ANCA, Immunglobulin G4 (IgG4) – bei cholestatischer Konstellation und Verdacht auf primär sklerosierende Cholangitis oder IgG4-assoziierte Cholangitis
• Metabolische und toxische Differentialdiagnostik
  • Transferrinsättigung, Ferritin – bei Verdacht auf Hämochromatose
  • Coeruloplasmin, Gesamtkupfer, freies Kupfer, Kupfer im 24h-Urin – bei Verdacht auf Morbus Wilson
  • Alpha-1-Antitrypsin – bei Verdacht auf Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
  • Carbodefizientes Transferrin (CDT), Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT, GGT), mittleres korpuskuläres Volumen (MCV) – bei Verdacht auf chronischen Alkoholabusus
  • Phosphatidylethanol (PEth) – bei klinisch relevanter Fragestellung zum Alkoholkonsum
• Medikamentös-toxische Leberschädigung
  • Paracetamolspiegel – bei Verdacht auf Paracetamolintoxikation
  • Toxikologisches Screening – bei unklarer akuter Hepatitis, Bewusstseinsstörung oder möglicher Intoxikation
• Fibrose- und Zirrhosebeurteilung
  • Thrombozyten, Albumin, Quick/INR, Bilirubin, Kreatinin, Natrium – zur Abschätzung fortgeschrittener Lebererkrankung
  • Nichtinvasive Scores wie FIB-4 oder APRI können als ergänzende orientierende Labor-Scores verwendet werden
  • Leberbiopsie – nur bei unklarer diagnostischer Konstellation, Verdacht auf zusätzliche Lebererkrankung oder wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben
• Hepatozelluläres Karzinom
  • Alpha-Fetoprotein (AFP) – nicht als alleiniger Screeningtest geeignet; ggf. ergänzend zur bildgebenden Surveillance bei Zirrhose oder hohem HCC-Risiko

Screening auf Hepatitis B

• Einmaliges Screening im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung ab 35 Jahren
  • In Deutschland besteht für gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren einmalig Anspruch auf ein Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Screening im Rahmen des Check-ups [6, 7].
  • Für Hepatitis B wird initial HBsAg bestimmt [6, 7].
  • Bei positivem HBsAg erfolgt aus derselben Blutprobe die Bestimmung der HBV-DNA zum Nachweis einer aktiven Infektion [6, 7].
  • Der Impfstatus soll vor dem Screening erhoben werden [7].
• Internationales Screening nach CDC
  • Die CDC empfiehlt bei Erwachsenen ≥ 18 Jahren mindestens einmal im Leben ein HBV-Screening mit HBsAg, Anti-HBs und Anti-HBc gesamt [3].
  • Schwangere sollen in jeder Schwangerschaft auf HBV untersucht werden, vorzugsweise im ersten Trimenon [3].
• Risikoadaptierte Testung unabhängig vom Check-up
  • Personen mit Herkunft aus Regionen erhöhter HBV-Prävalenz
  • Sexualpartner oder Haushaltskontakte von HBsAg-positiven Personen
  • Männer mit Sex mit Männern
  • Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern oder sexuell übertragbaren Infektionen
  • Personen mit intravenösem oder intranasalem Drogenkonsum
  • Dialysepatienten
  • Personen mit HIV-Infektion oder HCV-Infektion
  • Personen vor Immunsuppression, Chemotherapie, Biologikatherapie oder Transplantation
  • Medizinisches Personal und andere beruflich exponierte Personen
  • Personen mit persistierend erhöhten Transaminasen, unklarer Müdigkeit, Oberbauchbeschwerden, Arthralgien oder unklarer chronischer Leberwerterhöhung
• Bewertung eines positiven Screeningbefunds
  • Ein positiver HBsAg-Befund erfordert HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc-IgM, HBV-DNA quantitativ, ALT, AST, Bilirubin, Quick/INR, Albumin, Blutbild, Nierenparameter und HDV-Testung.
  • Ein HBsAg-positiver, HBV-DNA-negativer Befund muss kontrolliert werden, da die Viruslast fluktuieren kann.
  • Ein negatives HBsAg schließt eine okkulte HBV-Infektion nicht sicher aus; bei Immunsuppression, isoliertem Anti-HBc oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit ist HBV-DNA zu prüfen.

Stufendiagnostik der Hepatitis B

Serologische Parameter bei Hepatitis-B-Infektion

Red Flags (Warnzeichen) bei Hepatitis B

• Ikterus, dunkler Urin, entfärbter Stuhl und deutliche Transaminasenerhöhung
• Quick/INR pathologisch, Albumin erniedrigt oder klinischer Verdacht auf akutes Leberversagen
• Enzephalopathie, Somnolenz, Verwirrtheit oder Blutungszeichen
• HBsAg-positiver Befund in der Schwangerschaft
• HBsAg-positiver Befund vor geplanter Immunsuppression, Chemotherapie, Biologikatherapie oder Transplantation
• HBsAg-positiver Befund mit positivem Anti-HDV oder nachweisbarer HDV-RNA
• HBV-DNA-Anstieg unter Therapie oder nach früherer HBV-Infektion unter Immunsuppression
• Thrombozytopenie, Hypoalbuminämie, pathologischer Quick/INR oder andere Hinweise auf fortgeschrittene Fibrose/Zirrhose

Therapie

Bei einer akuten Hepatitis B erfolgt die Behandlung in der Regel supportiv, also unterstützend. Dazu gehören körperliche Schonung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Verlaufskontrollen und der Verzicht auf Alkohol sowie lebertoxische Substanzen. Eine antivirale Therapie ist bei akuter Hepatitis B nur in besonderen Situationen erforderlich, zum Beispiel bei schwerem oder fulminantem Verlauf [1, 2].

Bei chronischer Hepatitis B richtet sich die Therapieentscheidung nach HBV-DNA, ALT, HBeAg-Status, Fibrosegrad, Zirrhose, Alter, Begleiterkrankungen, Familienanamnese und Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom [1, 2].

Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis B erfolgt heute bevorzugt mit hochwirksamen Nukleos(t)idanaloga mit hoher Resistenzbarriere, insbesondere Tenofovir oder Entecavir. Lamivudin und Adefovir gelten wegen Resistenzproblemen beziehungsweise ungünstigerem Wirkprofil nicht mehr als bevorzugte Standardtherapie [1, 2].

Pegyliertes Interferon alfa kann in ausgewählten Situationen eingesetzt werden. Die Auswahl erfolgt fachärztlich unter Berücksichtigung von Virusphase, Lebererkrankung, Kontraindikationen und Nebenwirkungsprofil [1, 2].

Impfschutz

Eine Schutzimpfung gegen Hepatitis B steht als aktive Immunisierung zur Verfügung. Sie ist wirksam und wird in Deutschland als Standardimpfung im Kindesalter empfohlen. Ferner wird sie für ungeimpfte Jugendliche und für Personen mit erhöhtem Risiko empfohlen [5, 9].

Nach relevantem Kontakt mit Hepatitis-B-Virus kann eine postexpositionelle Prophylaxe erforderlich sein. Je nach Impfstatus und Anti-HBs-Wert besteht sie aus aktiver Impfung und gegebenenfalls zusätzlicher Gabe von Hepatitis-B-Immunglobulin [1, 5, 9].

Wichtig!
Personen, die mit einem HBsAg-positiven Menschen in einem Haushalt leben oder Sexualkontakt haben, sollen ihren Impfstatus prüfen lassen und bei fehlendem Schutz geimpft werden [5, 9].

Eine Impfung gegen Hepatitis B wird insbesondere für folgende Personengruppen empfohlen:

• Säuglinge, Kinder und Jugendliche
• Ungeimpfte Erwachsene mit erhöhtem Expositionsrisiko
• Medizinisches Personal und andere beruflich exponierte Personen
• Dialysepatienten
• Personen mit chronischen Lebererkrankungen
• Personen mit HIV-Infektion oder HCV-Infektion
• Personen mit Immundefizienz oder geplanter Immunsuppression
• Personen mit intravenösem oder intranasalem Drogenkonsum
• Insassen von Haftanstalten
• Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern
• Sexualpartner und Haushaltskontakte von HBsAg-positiven Personen
• Reisende in Regionen mit erhöhter Hepatitis-B-Prävalenz bei entsprechendem Expositionsrisiko

Die Grundimmunisierung erfolgt in der Regel mit mehreren Impfstoffgaben. Häufig wird ein Schema mit Impfungen zu den Zeitpunkten 0, 1 und 6 Monate verwendet. Je nach Impfstoff, Alter, Risiko und Dringlichkeit sind auch andere Schemata möglich [9].

Meldepflicht

• Nach Infektionsschutzgesetz ist der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an akuter Virushepatitis namentlich meldepflichtig.
• Der direkte oder indirekte Nachweis von Hepatitis-B-Virus ist meldepflichtig, soweit der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist.

Leitlinien und maßgebliche Quellen

1. S3-Leitlinie: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virus-Infektion. AWMF-Registernummer: 021-011. Version 4.0, Stand: 28.06.2021, gültig bis 27.06.2026. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/021-011
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025;83(2):502-583. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2025.03.018
3. Conners EE, Pan CQ, Moorman AC, et al. Screening and Testing for Hepatitis B Virus Infection: CDC Recommendations — United States, 2023. MMWR Recomm Rep. 2023;72(1):1-25. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7201a1
4. Addendum „Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis-D-Virusinfektion“ zur S3-Leitlinie „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion“. AWMF-Registernummer: 021-011, Juli 2023. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/021-011
5. RKI-Ratgeber: Hepatitis B und D. Robert Koch-Institut. https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/RKI-Ratgeber/Ratgeber/Ratgeber_HepatitisB.html
6. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Check-up: Screening auf Hepatitis B und C. https://www.kbv.de/praxis/patientenversorgung/praevention/check-up
7. Gemeinsamer Bundesausschuss. Screening auf Hepatitis B und C neuer Bestandteil des Gesundheits-Check-ups. Beschluss vom 20.11.2020. https://www.g-ba.de/downloads/39-261-4566/2020-11-20_GU-RL_Screening-Hepatitis-B-und-C_BAnz.pdf
8. Bätz O, Petroff D, Jedrysiak K, Wolffram I, Berg T, Kramer J, Wiegand J. Successful hepatitis B and C screening in the health check-up in the German primary care setting. JHEP Rep. 2024;6(9):101122. https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2024.101122
9. Ständige Impfkommission. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut. https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Impfen/impfen_node.html