Ursachen
Thrombose

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Es gibt drei Faktoren, die zur Entstehung eines Thrombus beitragen können (Virchow-Trias)

  • Endotheländerungen (Gefäßwandveränderung) wie durch Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung), Entzündungen, Traumata (Verletzungen) oder Operationen (v. a. nach großen orthopädischen oder urologischen Operationen)
  • Verminderte Strömungsgeschwindigkeit des Blutes wie nach Immobilisation (Bettruhe, Gips), durch lokale Abflussbehinderungen (langes Sitzen, Tumoren etc.) und bei Erkrankungen wie beispielsweise Varizen (Krampfadern), postthrombotisches Syndrom (PTS) oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  • Veränderungen in der Blutzusammensetzung (Hyperkoagulabilität/vermehrte Gerinnbarkeit des Blutes):
    • Hereditäre Thrombophilien ("angeborene Thromboseneigung"; s. u. biographische Ursachen/genetische Belastung)
    • Erworbene Thrombophilien (s. u. Krankheiten)
    • Erhöhte Blutviskosität (Zähflüssigkeit des Blutes; s. u. Krankheiten)

Venenthrombosen entstehen meist in den Beinen (tiefe Beinvenenthrombose, TBVT), seltener in den Armen (Armvenenthrombose).

Venenthrombosen in den oberen Extremitäten (TVT-OE) haben in den letzten Jahren zugenommen. Als wahrscheinliche Ursache gilt die vermehrte Anlage von zentralen Venenkathetern (ZVK) und Herzschrittmachern. Mehr als die Hälfte der Patienten mit einer TVT-OE haben einen "Fremdkörper im Gefäßsystem". Weitere Risikofaktoren sind Lebensalter ab 40 Jahren und Tumorerkran­kungen [6]. 

Beachte: Thrombosen in der arteriellen und in der venösen Strombahn haben offensichtlich auch gemeinsame Pathologien. Einige Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, nämlich höheres Lebensalter, Rauchen und Adipositas, sind auch Risikofaktoren für venöse Thromboembolien (VTE).

Ätiologie (Ursachen)

Biographische Ursachen

  • Genetische Belastung
    • Genetisches Risiko abhängig von Genpolymorphismen:
      • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
        • Gene: F2, F5, LPL, SELE
        • SNP: rs6025 (Faktor V Leiden) im Gen F5
          • Allel-Konstellation: AG (5-10-fach)
          • Allel-Konstellation: AA (50-100-fach)
        • SNP: rs1799963 (Prothrombin-Mutation (Faktor-II-Mutation) im Gen F2
          • Allel-Konstellation: AG (5,0-fach)
          • Allel-Konstellation: AA (> 5,0-fach)
        • SNP: rs5361 im Gen SELE
          • Allel-Konstellation: CC (4,0-fach)
          SNP: rs268 im Gen LPL
          • Allel-Konstellation: AG (3,0-fach)
          • Allel-Konstellation: GG (> 3,0-fach)
    • Genetische Erkrankungen
      • Antithrombin III-Mangel (AT-III) – autosomal-dominanter Erbgang
      • APC-Resistenz (Faktor V-Leiden) – autosomal-dominanter Erbgang (sehr häufig)
      • Faktor VIII (antihämophiles Globulin A); – autosomal-rezessive Erbgang
      • Hyperhomocysteinämie – Prävalenz für Träger der homozygoten MTHFR-Mutation (Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR)-Mangel) beträgt in der Normalbevölkerung 12-15 %, bei Patienten mit tiefen Venenthrombosen sogar bis zu 25 %. Der Anteil heterozygoter Träger kann bis zu 50 % ausmachen.(sehr häufig)
      • Prothrombinmutation (Faktor II-Mutation) – autosomal dominanter Erbgang (sehr häufig)
      • Protein-C-Mangel – autosomal-dominanter Erbgang
      • Protein-S-Mangel – in der Regel mit autosomal-dominantem Erbgang; verursacht durch Mutationen im PROS1-Gen
      • Sichelzellenanämie (med.: Drepanozytose; auch Sichelzellanämie, engl.: sickle cell anemia) – genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, die die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) betrifft; sie gehört zur Gruppe der Hämoglobinopathien (Störungen des Hämoglobins; Bildung eines irregulären Hämoglobins, dem sogenannten Sichelzellhämoglobin, HbS)
  • Blutgruppe – Blutgruppe A, B oder AB (relative Risiko für tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien ist um fast das Doppelte erhöht im Vergleich zu 0-Blutgruppenträger (Inzidenzrate-Ratio, IRR: 1,92 und 1,80)) [8]
  • Lebensalter – je höher das Alter, desto höher das Risiko; exponentieller Anstieg ab dem 50. Lebensjahr
  • Körpergröße – Risiko einer venösen Thromboembolie nimmt mit der Körpergröße zu: bei Männern, die < 1,60 Meter waren, sank das Risiko etwa um 65 Prozent im Vergleich zu Männern > 1,90 Meter [7]
  • Hormonelle Faktoren – Schwangerschaft und Wochenbett

Verhaltensbedingte Ursachen

  • Ernährung 
    • Unzureichende Flüssigkeitszufuhr – lässt den Körper austrocknen (Exsikkose) und erhöht die Gerinnungsneigung
    • Mikronährstoffmangel (Vitalstoffe) – siehe Prävention mit Mikronährstoffen
  • Genussmittelkonsum
    • Tabak (Rauchen)
  • Drogenkonsum
    • Kokain
  • Körperliche Aktivität
    • Wochenbett
    • Häufiges, langes Sitzen; "Reisethrombose" am Schreibtisch
    • Langstreckenflüge (Flugreisezeit > 6 Std; "economy-class-syndrome")
    • Immobilität
  • Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas) Übergewicht ab einem BMI (Körpermassen-Index) > 30 Risikoerhöhung um 230 % durch Steigerung der Gerinnung und Hemmung der Fibrinolyse (Hemmung der Auflösung von Blutgerinnseln)

Krankheitsbedingte Ursachen

  • Antiphospholipid-Syndrom (APS; Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom); Autoimmunkrankheit; es erkranken überwiegend Frauen (Gynäkotropie); durch folgende Trias charakterisiert:
    • venöse und/oder arterielle Thrombosen (Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Blutgefäß)
    • Thrombozytopenie (Mangel an Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut)
    • rezidivierende Spontanaborte (Auftreten von drei oder mehr konsekutiven Spontanaborten vor der 20. SSW/Schwangerschaftswoche)
  • Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung)
  • Chronische Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  • Colitis ulcerosa – chronisch entzündliche Erkrankung der Schleimhaut des Kolons (Dickdarms) oder des Rektums (Mastdarms); der Befall ist in aller Regel kontinuierlich und vom Rektum ausgehend
  • Cushing-Syndrom – Nierenrindenüberfunktion mit erhöhtem Cortisol
  • Diabetes mellitus
  • Erhöhte Blutviskosität:
    • Exsikkose (s. u. Ernährung)
    • Polyglobulie (Vermehrung der Erythrozyten, d. h. der roten Blutkörperchen im Blut)
    • Thrombozytose (Vermehrung der Thrombozyten/Blutplättchen)
  • Erkrankungen, die mit einer Thrombozythämie (Erkrankung des Knochenmarks, die durch eine deutliche Erhöhung der Blutplättchenanzahl (Thrombozyten) im Blut charakterisiert ist) oder einer Thrombozytenfehlfunktion einhergehen
  • Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) – Trias aus mikroangiopathischer, hämolytischer Anämie (MAHA; Form der Blutarmut, bei der die Erythrozyten (roten Blutkörperchen) zerstört werden), Thrombozytopenie (krankhafte Verminderung der Thrombozyten/Blutplättchen) und akuter Nierenfunktionseinschränkung (acute kidney injury, AKI); meist bei Kindern im Rahmen von Infektionen auftretend; häufigste Ursache des akuten, dialysepflichtigen Nierenversagens im Kindesalter
  • Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  • Infektionen
  • Morbus Behçet (Synonym: Morbus Adamantiades-Behçet; Behçet-Krankheit; Behçet-Aphthen) – Multisystemerkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis, die mit einer rezidivierenden, chronischen Vaskulitis (Gefäßentzündung) der kleinen und großen Arterien sowie mit Schleimhautentzündungen einhergeht; als typisch für die Erkrankung wird in der Literatur die Trias (das Auftreten von drei Symptomen) aus Aphthen (schmerzhafte, erosive Schleimhautveränderungen) im Mund und aphthösen Genitalulzera (Geschwüre in der Genitalregion) sowie einer Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut, die aus der Aderhaut (Choroidea), dem Strahlenkörper (Corpus ciliare) und der Regenbogenhaut (Iris) besteht) angegeben; man vermutet einen Defekt der zellulären Immunität
  • Morbus Crohn – chronisch-entzündliche Darmerkrankung; sie verläuft meist in Schüben und kann den gesamten Verdauungstrakt befallen; charakterisierend ist der segmentale Befall der Darmmukosa (Darmschleimhaut), das heißt es können mehrere Darmabschnitte befallen sein, die durch gesunde Abschnitte voneinander getrennt sind
  • Myeloproliferative Neoplasien (MPN) (früher: chronische myeloproliferative Erkrankungen (CMPE))
    • Chronische myeloische Leukämie (CML)
    • Essentielle Thrombozythämie (ET) – chronische myeloproliferative Erkrankung (CMPE, CMPN), die durch eine chronische Erhöhung der Thrombozyten (Blutplättchen) charakterisiert istOsteomyelofibrose (OMF; Synonym:
    • Osteomyelosklerose, PMS) – myeloproliferatives Syndrom; stellt eine fortschreitende Erkrankung des Knochenmarks dar.
    • Polycythaemia vera (PV, auch Polycythämie oder Polyzythämie genannt) – seltene myeloproliferative Erkrankung, bei der sich alle Zellen im Blut übermäßig vermehren (insbesondere betroffen sind Erythrozyten (rote Blutkörperchen), in geringerem Maße auch Thrombozyten (Blutplättchen) und Leukozyten – weiße Blutkörperchen)
  • Postthrombotisches Syndrom – chronische Venenstauung, die die untere Extremität als Folge einer tiefen Beinvenenthrombose betrifft
  • Systemischer Lupus erythematodes (SLE) – Gruppe von Autoimmunerkrankungen, bei der es zur Bildung von Autoantikörpern kommt
  • Thrombangiitis obliterans (Synonyme: Endarteriitis obliterans, Morbus Winiwarter-Buerger, Von-Winiwarter-Buerger-Krankheit, Thrombangitis obliterans) – Vaskulitis (Gefäßerkrankung), die mit rezidivierenden (wiederkehrenden) arteriellen und venösen Thrombosen (Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Blutgefäß) einhergeht; Symptome: belastungsabhängige Schmerzen, Akrozyanose (Blaufärbung der Körperanhänge) und trophische Störungen (Nekrose/ Gewebeschäden, die durch das Absterben von Zellen entstehen und Gangrän der Finger und Zehen im fortgeschrittenen Stadium)
  • Thrombophilien (Thromboseneigung), erworbene:
    • Antithrombin III-Mangel (Lebererkrankungen, Eiweißverlust-Syndrom, DIC)
    • Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II
    • Protein C-/S-Mangel (Lebererkrankungen)
  • Tumorerkrankungen (Krebs; bekanntes oder okkultes Malignom (okkultes Malignom: eher sehr selten [5]); Thrombosen in bis zu 30 % der Fälle)
  • Varizen (Krampfadern)
  • Vena-cava-inferior-Syndrom – tritt in der Schwangerschaft auf, wenn (vor allem in der Rückenlage) der Uterus (Gebärmutter) auf die Vena cava inferior (unter Hohlvene) drückt.
    Symptome: Schocksymptome wie Blässe, Schwitzen und Atemnot
  • Zustand nach Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
  • Zust. nach tiefer Beinvenenthrombose (TVP) oder Lungenembolie (LE)

Labordiagnosen – Laborparameter, die als unabhängige Risikofaktoren gelten

  • Antiphospholipid-Antikörper
  • Antithrombin-III-Mangel
  • Disseminierte intravasale Koagulopathie
  • Dysfibrinogenämie
  • Faktor-V-Leiden-Mutation – sogenannte APC-Resistenz
  • Faktor-II-Mutation (Prothrombinmutation)
  • Faktor VIII (antihämophiles Globulin A
  • Hyperhomocysteinämie – erhöhte Konzentration der Aminosäure Homocystein im Blut
  • Hyperkoagulabilität vermehrte Gerinnbarkeit des Blutes
  • Hyperprolaktinämie – bei Männern die Antipsychotika einnahmen [3]
  • Protein-C und Protein-S-Mangel

Medikamente

  • Antidepressiva (Amitriptylin/bei Patienten > 70 L. J)
  • Antipsychotika (Neuroleptika) – Chlorpromazin, Clozapin, Haloperidol, Thioridazin
  • Diuretika [Exsikkose]
  • Hormone
    • Glucocorticoide (Budenosid, Cortison, Fluticason, Prednisolon)
    • Östrogene (Ethinylestradiol, Estradiol) – Östrogentherapie als Hormonersatztherapie (HT): Erhöhung des thromboemboembolischen Risikos um: + 6 Ereignisse pro 10.000 Frauen pro Anwendungsjahr
    • Östrogen-Gestagen-Kombinationen (orale Kontrazeptiva: Ethinylestradiol + Norethisteron-/Norgestrel-Derivat – insb. in Kombination mit Rauchen; Hormonersatztherapie, HET; engl.: hormone replacement therapy / HRT) in der Menopause: Erhöhung des thromboemboembolischen Risikos um: + 17 Ereignisse pro 10.000 Frauen pro Anwendungsjahr
  • Siehe auch unter "Thromboembolien durch Medikamente"; Gestagene kombiniert mit Ethinylestradiol, hier zeigen insb. folgende Gestagene: Gestoden/Desogrestrel/Drospirenon, Etonogestrel/Norelgestromin ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien

Operationen

  • Operationen (v. a. nach großen orthopädischen oder urologischen Operationen) – die Operationsdauer stellt ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten einer venösen Thromboembolie (VTE) [2]
  • Fraktur-Op distal des Knies/Knochenbruch-Operation unterhalb des Knies (Patella/Kniescheibe, Tibia/Schienbein, Knöchel oder Fuß) mit venösen Thromboembolie (VTE): Die Inzidenzrate (Häufigkeit von Neuerkrankungen) betrug 7,28 Ereignisse pro 100 Personen-Jahre vor der Entlassung, abnehmend auf einem stabilen Niveau unterhalb ein Ereignis pro 100 Personen-Jahre in Woche 13 bis 14 nach der Entlassung. Verwendung von oralen Kontrazeptiva (Antibabypille) durch die Patienten im Lebensalter von 18 bis 50 Jahren (Hazard Ratio [HR] = 5,23, 95 % Konfidenzniveau [CI] = 3,35 bis 8,18), vorherige TVT (HR = 6,27, 95 % CI = 4,18-9,40), vorherige LE (HR = 5,45, 95 % CI = 3,05-9,74), Gerinnungsstörung (HR = 2,47, 95 % CI = 1,07-5,72) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK) (HR = 2,34, 95 % CI = 1,20-4,56) waren die Faktoren, die mit dem höchsten Risiko für postoperative TVT / PE verbunden waren. [4] Die Studie bezog 57.619 Patienten ein [4].

Weitere Ursachen

  • Bettlägerigkeit, z. B. nach Operationen (z. B. Sectio/Kaiserschnitt) oder schweren Erkrankungen (z. B. gelähmte Extremitäten bei Schlaganfall oder Paraplegie)
  • Bluttransfusionen bei Operationen – 0,6 % als tiefe Beinvenenthrombose und 0,3 % als Lungenembolie; 2,1-fach erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE); bei ≥ 3 Bluttransfusionen stieg das Risiko auf das 4,5-Fache [9]
  • "Fremdkörper im Gefäßsystem" (Venenkathetern (ZVK), Herzschrittmacher) → Venenthrombosen in den oberen Extremitäten (TVT-OE) [6]
  • Mobilitätseinschränkung (insb. im Alter)
  • Gipsverband
  • Schwangerschaft von den ersten Schwangerschaftswochen bis etwa sechs Wochen postpartal (nach der Entbindung) sind Thromboembolien, das heißt tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) oder zerebrale Thrombosen, bis zehnmal häufiger als außerhalb dieser Zeitperiode; in den Wochen 7 bis 12 ist das Thromboserisiko noch um den Faktor 2,2 erhöht [1]
  • Traumata (Verletzungen):
    • Kopfes 54 %
    • Beckenfrakturen (Beckenbrüche) 61 %
    • Tibiafrakturen (Schienbeinbrüche) 77 %
    • Femurfrakturen (Oberschenkelbrüche) 80 %

Literatur

  1. Kamel H et al.: Risk of a Thrombotic Event after the 6-Week Postpartum Period. February 13, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1311485
  2. Kim JYS et al.: Surgical Duration and Risk of Venous Thromboembolism. JAMA Surg. Published online December 03, 2014. doi:10.1001/jamasurg.2014.1841
  3. Ishioka M et al.: Hyperprolactinemia during antipsychotics treatment increases the level of coagulation markers. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015 Feb 24;11:477-84. doi: 10.2147/NDT.S75176. eCollection 2015.
  4. Wahlsten LR et al.: Symptomatic Venous Thromboembolism Following Fractures Distal to the Knee. J Bone Joint Surg Am, 2015 Mar 18; 97 (6): 470 -477 . http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.N.00307
  5. Carrier M et al.: Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. June 22, 2015, doi: 10.1056/NEJMoa1506623
  6. Heil J et al.: Tiefe Venenthrombosen der oberen Extremität. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(14): 244-9; doi: 10.3238/arztebl.2017.0244
  7. Zöller B et al.: Body Height and Incident Risk of Venous Thromboembolism. A Cosibling Design. Circ Cardiovasc Genet. 2017 Oct;10(5). pii: e001651. doi: 10.1161/CIRCGENETICS.116.001651.
  8. Senthil K et al.: ABO Blood Group and Risk of Thromboembolic and Arterial Disease: A study of 1,5 Millioon Blood Donors. Circulation 2016 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017563
  9. Goel R et al.: Association of perioperative red blood cell transfusions with venous thromboembolism in a North American registry. JAMA Surg. 2018 Jun 13. doi: 10.1001/jamasurg.2018.1565
     
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