Magengeschwür (Ulcus ventriculi) – Operative Therapie

Ein Ulcus ventriculi (Magengeschwür) erfordert eine operative Therapie nur bei Komplikationen oder therapierefraktären Verläufen. Die Entscheidung über den chirurgischen Eingriff basiert auf der Blutungsaktivität, der klinischen Präsentation (Beschwerdebild) und dem Ansprechen auf konservative Behandlungsmaßnahmen.

Klassifikation der Blutungsaktivität

Die Klassifikation der Blutungsaktivität erfolgt nach der Forrest-Klassifikation (Einteilung von Blutungsstadien), die eine detaillierte Einteilung von aktiven Blutungen bis zu Läsionen (Gewebedefekten) ohne sichtbare Blutung ermöglicht. Weitere Details siehe Magen-Darm-Blutung (gastrointestinale Blutung)/Klassifikation.

Endoskopische Maßnahmen nach dem EURO-Konzept

Die initiale Blutstillung bei einer gastrointestinalen Blutung erfolgt endoskopisch (Spiegelung des Verdauungstrakts) nach dem EURO-Konzept:

1. Endoskopieren
   • Visualisierung der Blutungsquelle mittels Endoskopie (Magenspiegelung).
2. Unterspritzen
   • Applikation von NaCl 0,9 % oder Adrenalin (gefäßverengender Wirkstoff).
   • Anwendung von Fibrinkleber, Clipping (Setzen kleiner Klammern) oder Laserkoagulation.
3. Rezidivgefahr abschätzen
   • Beurteilung des Blutungsrisikos anhand klinischer und endoskopischer Kriterien.
4. Operieren
   • Indikation bei Versagen der endoskopischen Maßnahmen oder hohem Rezidivrisiko (Wiederblutungsrisiko).

Indikationen zur operativen Therapie

Eine chirurgische Behandlung wird durchgeführt bei:

• Therapierefraktären Verläufen
  • Persistierende Symptome oder Blutungen trotz konservativer Therapie.
• Komplikationen
  • Perforation (Durchbruch) mit Peritonitis (Bauchfellentzündung).
  • Penetration (Übergreifen) in benachbarte Organe.
  • Obstruktion (Verengung/Blockierung) durch narbige Strikturen.

Operative Maßnahmen

Die Wahl des chirurgischen Verfahrens hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß des Ulkus (Geschwürs) ab:

• Antrektomie (Entfernung des Magenausgangsbereichs)
  • Entfernung des distalen Magens mit Anastomose (chirurgische Verbindung) zwischen dem proximalen Magen und dem Duodenum (Zwölffingerdarm) oder Jejunum (Leerdarm).
• Subtotale Gastrektomie (teilweise Magenentfernung)
  • Entfernung von 75 % des Magens mit Rekonstruktion mittels Billroth-II- oder Roux-en-Y-Technik.
• Vagotomie (Durchtrennung des Magennervs)
  • Selektive oder proximale Durchtrennung des Nervus vagus (großer Verdauungsnerv) zur Reduktion der Magensäuresekretion.

Laparoskopische Ulkuschirurgie als aktueller Goldstandard [1]

• Die laparoskopische Versorgung (Operation per Bauchspiegelung) perforierter peptischer Ulzera zeigt in einer aktuellen Netzwerk-Metaanalyse eine signifikant niedrigere Mortalität (Odds-Ratio 0,36; ca. 64 % relative Risikoreduktion) im Vergleich zur offenen Operation.
• Auch postoperative Komplikationen treten seltener auf, insbesondere Ileus (Darmverschluss) und Wundinfektionen.
• Kombinierte endoskopisch-laparoskopische oder endoskopisch-radiologische Ansätze zeigen tendenziell weitere Vorteile, jedoch ohne statistische Signifikanz aufgrund begrenzter Datenlage.
• Die laparoskopische Operation wird damit als moderner Goldstandard in der chirurgischen Versorgung perforierter peptischer Ulzera bestätigt.

Postoperative Versorgung

• Engmaschige Überwachung
  • Kontrolle auf Anastomoseninsuffizienz (Nahtundichtigkeit), Infektionen und weitere Komplikationen.
• Ernährungsmanagement
  • Stufenweiser Kostaufbau mit Anpassung an die reduzierte Magenkapazität.
• Medikamentöse Nachsorge
  • Protonenpumpenhemmer (säurereduzierende Medikamente) zur Sekretionskontrolle.

Methodenvergleich der operativen Verfahren beim Ulcus ventriculi (Magengeschwür)

Literatur

1. Wadewitz E, Friedrichs J, Grilli M, Vey JA, Zimmermann S, Sunami Y, Kleeff J, Ronellenfitsch U, Klose J, Rebelo A. Approaches for the treatment of perforated peptic ulcers: a network meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ Open. 2024 Mar 18;14(3):e082732. doi: 10.1136/bmjopen-2023-082732.