Magengeschwür (Ulcus ventriculi) – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

Die Ösophagogastroduodenoskopie mit systematischer Biopsieentnahme ist das diagnostische Referenzverfahren bei Verdacht auf ein Ulcus ventriculi (Magengeschwür). Sie dient dem Ulkusnachweis, dem obligaten Malignitätsausschluss, der Helicobacter-pylori-Diagnostik sowie der Erfassung und gegebenenfalls endoskopischen Behandlung einer Ulkusblutung (Blutung aus einem Geschwür) [LL1-LL3]. Bei klinischem Verdacht auf eine freie Perforation (Durchbruch der Magenwand) hat jedoch zunächst die unverzügliche Schnittbilddiagnostik Vorrang; eine diagnostische Gastroskopie darf die chirurgische Versorgung nicht verzögern [LL4].

• Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD; Gastroduodenoskopie) mit Biopsien: Basisdiagnostik bei Verdacht auf ein Ulcus ventriculi [LL1, LL3].
  • Systematische Inspektion von Ösophagus (Speiseröhre), gesamtem Magen einschließlich Kardia (Mageneingang), Fundus (Magenkuppel), Korpus (Magenkörper), Angulus (Magenwinkel) und Antrum (Magenvorhof) sowie Bulbus und Pars descendens duodeni (absteigender Abschnitt des Zwölffingerdarms).
  • Dokumentation von Anzahl, Lokalisation, Größe, Tiefe und Morphologie der Ulzera sowie von Ulkusgrund, Ulkusrand, umgebender Schleimhaut und gegebenenfalls bestehenden Blutungsstigmata (Zeichen einer stattfindenden oder zurückliegenden Blutung).
  • Fotodokumentation des Ulkus und seiner anatomischen Lokalisation vor der Biopsieentnahme.
  • Beurteilung auf Begleitbefunde wie Gastritis (Magenschleimhautentzündung), Erosionen (oberflächliche Schleimhautdefekte), Narben, Deformierungen, Stenosen (Verengungen), Retentionsmagen (Magen mit gestörter Entleerung) oder weitere gastroduodenale Ulzera.
  • Bei endoskopischem Nachweis eines Ulcus ventriculi Entnahme von mindestens acht Biopsien aus Ulkusrand und Ulkusgrund zum Ausschluss eines Adenokarzinoms (Drüsenkrebs), Lymphoms (Lymphdrüsenkrebs) oder einer anderen malignen beziehungsweise spezifisch-entzündlichen Erkrankung [LL1].
  • Die Proben aus dem Ulkus müssen separat von den Biopsien zur Gastritis- und Helicobacter-pylori-Diagnostik eingesandt werden.
  • Ein endoskopisch benigne erscheinendes Ulkus schließt eine maligne Ursache nicht zuverlässig aus. Die aktuelle Evidenz zur optimalen Zahl und Lokalisation der Ulkusbiopsien ist heterogen und überwiegend beobachtungsbasiert; eine ausreichende, gezielte Probenentnahme bereits bei der Indexendoskopie besitzt die höchste diagnostische Bedeutung [1, 2].
• Bioptische Helicobacter-pylori-Diagnostik: Bei jedem peptischen Ulcus ventriculi ist eine Helicobacter-pylori-Diagnostik erforderlich [LL1].
  • Für Histologie und Gastritis-Klassifikation werden zwei Biopsien aus dem Antrum, 2-3 cm präpylorisch, und zwei Biopsien aus dem mittleren Korpus entnommen, jeweils eine von der kleinen und eine von der großen Kurvatur.
  • Bei gezielter Fragestellung nach Atrophie (Gewebeschwund), intestinaler Metaplasie (Umwandlung der Magenschleimhaut in darmähnliche Schleimhaut) oder anderen prämalignen Veränderungen ist eine zusätzliche Biopsie von der Angulusfalte angezeigt.
  • Die Helicobacter-pylori-Biopsien sollen aus endoskopisch möglichst unauffälliger Schleimhaut und nicht aus dem Ulkus entnommen werden, da Ulzera, Erosionen, Atrophie und intestinale Metaplasie mit einer verminderten Erregerdichte einhergehen können.
  • Antrum- und Korpusbiopsien werden in getrennt gekennzeichneten Gefäßen eingesandt.
  • Ergänzend kann ein Urease-Schnelltest aus gesonderten Antrum- und Korpusbiopsien erfolgen.
  • Ein negativer Helicobacter-pylori-Befund unter Protonenpumpeninhibitoren, nach Antibiotikatherapie oder während einer akuten Ulkusblutung ist nur eingeschränkt verwertbar und muss bei fortbestehendem Verdacht nach Wegfall der Störfaktoren überprüft werden [LL1, LL2].
• Endoskopisch-bioptische Verlaufskontrolle: Bei jedem Ulcus ventriculi soll nach 4-8 Wochen eine Kontroll-ÖGD durchgeführt werden [LL1].
  • Bestätigung der vollständigen Ulkusheilung.
  • Erneute gezielte Biopsien aus Ulkusrand und Ulkusgrund bei unvollständiger Abheilung, persistierender Schleimhautauffälligkeit, initial unzureichender Probenentnahme, atypischer Histologie oder weiterhin bestehendem Malignitätsverdacht.
  • Bei histologisch nachgewiesener Helicobacter-pylori-Infektion soll die Kontrolle so terminiert werden, dass gleichzeitig Ulkusheilung und Eradikationserfolg beurteilt werden können.
  • Zwischen dem Ende der Antibiotikatherapie und der Überprüfung des Eradikationserfolgs müssen mindestens vier Wochen, zwischen dem Ende einer Protonenpumpeninhibitor-Therapie und einer zuverlässigen Helicobacter-pylori-Diagnostik mindestens zwei Wochen liegen.
  • Bei klinisch indizierter Kontrollgastroskopie soll der Eradikationserfolg bioptisch-histologisch überprüft werden.
  • Ein nicht oder nur teilweise abgeheiltes Ulcus ventriculi erfordert eine erneute ätiologische Abklärung, insbesondere auf Malignität, fortbestehende Helicobacter-pylori-Infektion, Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika, Ischämie (Minderdurchblutung) oder seltene entzündliche beziehungsweise infektiöse Ursachen.
• Notfall-ÖGD bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung (Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt): Bei Hämatemesis (Bluterbrechen), Kaffeesatzerbrechen, Meläna (schwarzem Teerstuhl) oder anderen Hinweisen auf eine akute Ulkusblutung erfolgt die ÖGD nach beziehungsweise unter hämodynamischer Stabilisierung [LL2].
  • Bei therapierefraktärem hämorrhagischem Schock (Kreislaufversagen durch starken Blutverlust) ist eine Notfall-ÖGD unter intensivmedizinischen Bedingungen erforderlich.
  • Bei hämodynamisch stabilisierten Patienten mit Risikofaktoren soll die ÖGD innerhalb von 6-24 Stunden nach Krankenhausaufnahme erfolgen.
  • Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne Risikofaktoren sollte die ÖGD innerhalb von 24-72 Stunden erfolgen.
  • Die Blutungsaktivität wird nach der Forrest-Klassifikation dokumentiert: Forrest Ia – spritzende Blutung; Ib – Sickerblutung; IIa – sichtbarer Gefäßstumpf; IIb – adhärentes Koagel; IIc – hämatinbelegter Ulkusgrund; III – fibrinbelegter Ulkusgrund ohne Blutungsstigma.
  • Malignomsuspekte Läsionen sollten bereits während der initialen Endoskopie biopsiert werden, sofern Blutungsaktivität und Gerinnungssituation dies vertretbar erscheinen lassen.
  • Bei gastroduodenaler Ulkusblutung sollte bei vertretbarem Risiko bereits in der Notfallendoskopie eine bioptische Helicobacter-pylori-Diagnostik erfolgen. Ein negativer Akutbefund muss im Verlauf kontrolliert werden [LL2].

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Abdomens: Verfahren der Wahl bei klinischem Verdacht auf Perforation, gedeckte Perforation, Penetration (Eindringen des Geschwürs in benachbarte Organe), perigastrischen Abszess (Eiteransammlung neben dem Magen) oder eine andere extraluminale Komplikation [LL4].
  • Mögliche Befunde sind freie intraperitoneale Luft, fokale Unterbrechung der Magenwand, lokalisierte Luftbläschen, Wandverdickung, perigastrische Flüssigkeit, Fettgewebsimbibierung (entzündliche Verdichtung des Fettgewebes), Abszess oder entzündliche Mitreaktion benachbarter Organe.
  • Bei fortbestehendem Perforationsverdacht ohne Nachweis freier Luft kann eine erneute CT-Untersuchung mit wasserlöslichem oralem oder über eine Magensonde appliziertem Kontrastmittel erwogen werden.
  • Die CT-Diagnostik darf bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer Perforation die frühzeitige chirurgische Mitbeurteilung nicht verzögern.
• Röntgenaufnahme von Thorax und/oder Abdomen: Nur bei Perforationsverdacht und nicht zeitnah verfügbarer Computertomographie [LL4].
  • Aufnahme im Stehen; bei nicht stehfähigem Patienten gegebenenfalls in Linksseitenlage.
  • Freie subdiaphragmale oder intraperitoneale Luft spricht für eine Hohlorganperforation.
  • Ein unauffälliger Röntgenbefund schließt eine gedeckte oder kleinvolumige Perforation nicht aus und erfordert bei fortbestehendem Verdacht eine Computertomographie.
• CT-Angiographie: Bei klinischem Verdacht auf eine aktive gastrointestinale Blutung, wenn die Blutungsquelle endoskopisch nicht identifiziert werden konnte oder eine Endoskopie nicht durchführbar beziehungsweise nicht ausreichend aussagekräftig war [LL2].
  • Die Untersuchung sollte möglichst zeitnah nach Blutungsbeginn oder nach einer Endoskopie ohne Blutungsquellennachweis erfolgen.
  • Sie ermöglicht die Lokalisation einer aktiven Kontrastmittelextravasation (Austritt von Kontrastmittel aus einem Blutgefäß) und die Planung einer anschließenden interventionell-radiologischen oder chirurgischen Therapie.
  • Eine routinemäßige Abdomen-CT ohne angiographisches Mehrphasenprotokoll ist zum Nachweis einer intermittierenden oder geringgradigen aktiven Blutung nicht ausreichend.
• Selektive Katheterangiographie: Bei fortbestehender oder rezidivierender relevanter Blutung nach Versagen endoskopischer Blutstillungsverfahren beziehungsweise bei durch CT-Angiographie lokalisierter Blutungsquelle [LL2, LL4].
  • Das Verfahren verbindet die Blutungslokalisation mit der Möglichkeit einer transarteriellen Embolisation.
  • Nach negativer, technisch adäquater CT-Angiographie soll eine rein diagnostische selektive Angiographie in der Regel nicht durchgeführt werden [LL2].
• Abdomensonographie (Ultraschall der Bauchorgane): Zur differentialdiagnostischen Abklärung von Oberbauchschmerzen, beispielsweise hinsichtlich hepatobiliärer, pankreatischer oder vaskulärer Ursachen, sowie zum Nachweis freier Flüssigkeit.
  • Die Abdomensonographie kann ein Ulcus ventriculi weder zuverlässig nachweisen noch ausschließen und ersetzt die ÖGD beziehungsweise bei Komplikationsverdacht die Computertomographie nicht.

Mögliche Befunde

• Endoskopisch eher benigne Ulkusmorphologie: Rundes oder ovales Ulkus mit regelmäßigem, flachem Rand, fibrinbelegtem Grund und gleichmäßig auf das Ulkus zulaufenden Schleimhautfalten. Auch bei dieser Morphologie sind Biopsien obligat.
• Malignomsuspekte Ulkusmorphologie: Unregelmäßiger oder erhabener Randwall, knotige beziehungsweise polypoide Randanteile, starre oder abrupt abbrechende Schleimhautfalten, destruierte Schleimhautarchitektur, spontane Kontaktblutung, großer Ulkusdurchmesser oder fehlende Abheilung unter adäquater Therapie.
• Aktive oder stattgehabte Ulkusblutung: Spritzende oder sickernde Blutung, sichtbarer Gefäßstumpf, adhärentes Koagel, Hämatinauflagerung oder sauberer fibrinbelegter Ulkusgrund; Dokumentation nach der Forrest-Klassifikation [LL2].
• Helicobacter-pylori-assoziierte Befunde: Chronisch aktive Gastritis, gegebenenfalls mit Atrophie oder intestinaler Metaplasie; die definitive Diagnose erfolgt histologisch beziehungsweise durch einen weiteren validierten Helicobacter-pylori-Test [LL1].
• Ulkusbedingte Stenose: Narbige oder entzündliche Einengung des Pylorus (Magenpförtners) beziehungsweise Magenausgangs mit Nahrungsretention und erschwerter oder unmöglicher Passage des Endoskops.
• Perforation oder Penetration: Freie oder lokalisierte extraluminale Luft, Wanddefekt, perigastrische Flüssigkeit, entzündliche Infiltration oder Abszess; bei Penetration gegebenenfalls Mitbeteiligung von Pankreas (Bauchspeicheldrüse), Leber oder benachbarten Strukturen.
• Nicht abgeheiltes Ulkus: Persistierender Ulkuskrater oder weiterhin suspekte Schleimhautveränderung bei der Kontrollendoskopie; erneute umfangreiche Biopsieentnahme und weiterführende ätiologische beziehungsweise onkologische Abklärung erforderlich [LL1].

Red Flags (Warnzeichen) bei Ulcus ventriculi

• Hinweise auf akute Blutung: Hämatemesis, Kaffeesatzerbrechen, Meläna, Hämatochezie (Abgang von frischem Blut über den After) bei massiver oberer gastrointestinaler Blutung, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder hämorrhagischer Schock.
• Hinweise auf Perforation: Plötzlich einsetzender stärkster Oberbauchschmerz, Abwehrspannung, Peritonismus (klinische Zeichen einer Bauchfellreizung), Kreislaufinstabilität oder freie intraperitoneale Luft.
• Hinweise auf Magenausgangsstenose: Anhaltendes postprandiales Erbrechen, Nahrungsretention, Exsikkose (Austrocknung), Gewichtsverlust oder metabolische Entgleisung.
• Hinweise auf Malignität: Unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, frühes Sättigungsgefühl, Anämie (Blutarmut), progrediente Beschwerden, irregulärer oder erhabener Ulkusrand, große beziehungsweise multiple Ulzera oder fehlende Abheilung nach 4-8 Wochen.
• Dringlicher Kontrollbedarf: Initial unzureichende Biopsieentnahme, atypische oder dysplastische Histologie (Gewebeveränderungen mit gestörter Zellreifung), fortbestehender Malignitätsverdacht trotz negativer Erstbiopsien oder negativer Helicobacter-pylori-Befund unter störenden Bedingungen.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CT: Computertomographie
• DGVS: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
• ÖGD: Ösophagogastroduodenoskopie
• WSES: World Society of Emergency Surgery

Literatur

1. Wang M, Chen Y, Yang M, Zhang K, Wang W: Endoscopic biopsy strategies for gastric ulcers. BMJ Open. 2026;16:e119032. doi: 10.1136/bmjopen-2026-119032
2. Selinger CP, Cochrane R, Thanaraj S et al.: Gastric ulcers: malignancy yield and risk stratification for follow-up endoscopy. Endosc Int Open. 2016;4(6):E709-E714. doi: 10.1055/s-0042-106959

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit, Version 4.2. (AWMF-Registernummer: 021-001), Juli 2022. Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung, Version 2.0. (AWMF-Registernummer: 021-028), Dezember 2025. Langfassung [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie, Version 2.1. (AWMF-Registernummer: 021-022), Juli 2025. Langfassung [LL3]
4. Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al.: Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3. doi: 10.1186/s13017-019-0283-9 [LL4]