Bauchfellentzündung (Peritonitis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Eliminierung der Erreger und Kontrolle des Infektionsherdes.
• Vermeidung beziehungsweise Behandlung von Sepsis (lebensbedrohlicher Organschädigung durch eine fehlregulierte Reaktion auf eine Infektion), septischem Schock (infektionsbedingtem Kreislaufversagen) und Organversagen.
• Bei spontan-bakterieller Peritonitis (spontan auftretender bakterieller Bauchfellentzündung) zusätzlich Vermeidung einer akuten Nierenschädigung und eines hepatorenalen Syndroms (Nierenfunktionsversagens infolge einer schweren Lebererkrankung) sowie einer erneuten Peritonitis (Bauchfellentzündung).

Therapieempfehlungen

• Grundsätzlich: Eine bakterielle Peritonitis erfordert eine unverzügliche stationäre Behandlung. Die folgenden Empfehlungen betreffen Erwachsene mit sekundärer Peritonitis (Bauchfellentzündung infolge eines anderen Krankheitsherdes im Bauchraum) beziehungsweise spontan-bakterieller Peritonitis (SBP). Eine Peritonealdialyse-assoziierte Peritonitis erfordert ein gesondertes nephrologisches Behandlungsschema.
• Sekundäre Peritonitis:
  • Die antibiotische Therapie muss mit einer raschen Herdsanierung durch Operation oder interventionelle Drainage verbunden werden. Antibiotika allein ersetzen die notwendige Herdsanierung nicht [LL1].
  • Die empirische Antibiotikawahl richtet sich nach Infektionsursprung, Schweregrad, ambulantem oder nosokomialem Erwerb, vorausgegangener Antibiotikatherapie, bekannten resistenten Erregern und lokaler Resistenzlage. Die alleinige Unterscheidung zwischen fokaler und diffuser Peritonitis ist hierfür unzureichend [LL1].
  • Bei ambulant erworbener Infektion ohne erhöhtes Resistenzrisiko kommen beispielsweise Ceftriaxon oder Cefotaxim jeweils in Kombination mit Metronidazol infrage. Bei schwerer Infektion beziehungsweise erhöhtem Risiko für Pseudomonas aeruginosa kann Piperacillin/Tazobactam eingesetzt werden. Bei hohem Risiko für ESBL-bildende Enterobacterales und schwerem Verlauf ist beispielsweise Meropenem angezeigt [LL1].
  • Eine zusätzliche Abdeckung von Enterokokken oder MRSA erfolgt nur bei entsprechenden Risikofaktoren beziehungsweise Erregernachweis. Eine empirische antimykotische Therapie ist keine Routine; sie kommt bei ausgewählten Hochrisikopatienten infrage [LL1].
  • Bei Herdsanierung intraabdominelles Material zur Kultur und Resistenzbestimmung gewinnen; bei Sepsis beziehungsweise Verdacht auf Bakteriämie (Bakterien im Blut) zusätzlich Blutkulturen. Die Probenentnahme darf den Behandlungsbeginn nicht relevant verzögern [LL4].
  • Nach Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse gezielt deeskalieren. Nach ausreichender Herdsanierung beträgt die Therapiedauer in der Regel etwa vier Tage. Bei kritisch kranken Patienten mit postoperativer intraabdomineller Infektion kann eine längere, individuell festgelegte Behandlung erforderlich sein; die SIS-Leitlinie nennt hierfür bis zu acht Tage nach ausreichender Herdsanierung [1, LL1].
  • Bei fehlender Besserung erneut nach unzureichender Herdsanierung, Abszess (abgekapselter Eiteransammlung), Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit einer operativ angelegten Verbindung, beispielsweise einer Darmnaht) oder resistenten Erregern suchen; Antibiotika nicht ohne erneute Ursachenprüfung lediglich verlängern [LL1].
• Spontan-bakterielle Peritonitis – Akuttherapie:
  • Eine SBP ist eine Infektion des Aszites (Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle) ohne operativ sanierbaren intraabdominellen Herd. Sie ist nicht auf Patienten mit therapierefraktärem Aszites beschränkt [LL2, LL3].
  • Bei mindestens 250 neutrophilen Granulozyten/µl Aszites und fehlendem Hinweis auf eine sekundäre Peritonitis unverzüglich behandeln, auch bei negativer Asziteskultur. Aszites vor Antibiotikagabe möglichst unmittelbar am Patientenbett in Blutkulturflaschen inokulieren [LL3].
  • Bei ambulant erworbener SBP und günstiger lokaler Resistenzlage Cefotaxim oder Ceftriaxon intravenös einsetzen. Bei nosokomialem Erwerb, schwerem Verlauf oder erhöhtem Resistenzrisiko breitere Therapie, beispielsweise Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem; eine zusätzliche grampositive Abdeckung richtet sich nach Resistenzlage und individuellen Risikofaktoren [LL2, LL3].
  • Die antibiotische Behandlung dauert bei unkompliziertem Ansprechen in der Regel fünf bis sieben Tage [LL3].
  • Humanalbumin zusätzlich zu Antibiotika verabreichen: 1,5 g/kg Körpergewicht am ersten Tag und 1,0 g/kg am dritten Tag. Der Nutzen ist besonders bei begleitender Nierenschädigung beziehungsweise ausgeprägter Hyperbilirubinämie (erhöhtem Bilirubingehalt im Blut) belegt. Volumenstatus und Zeichen einer Überlastung überwachen [2, LL2, LL3].
  • Insbesondere bei unzureichendem klinischem Ansprechen, nosokomialer SBP oder Resistenzverdacht nach etwa 48 Stunden Kontrollpunktion erwägen. Ein Abfall der neutrophilen Granulozyten um weniger als 25 % spricht für unzureichendes Ansprechen und erfordert eine Überprüfung der Therapie sowie den Ausschluss einer sekundären Peritonitis [LL2, LL3].
• SBP-Prophylaxe:
  • Sekundärprophylaxe nach überstandener SBP: langfristige orale Antibiotikaprophylaxe unter Berücksichtigung von Resistenzbefunden, Verträglichkeit und Interaktionen. Leitliniengestützte Optionen sind Norfloxacin oder Ciprofloxacin; Cotrimoxazol ist eine mögliche Alternative [LL2, LL3, PE1].
  • Die Dauer richtet sich nach fortbestehendem Risiko, insbesondere persistierendem Aszites, und einer möglichen Lebertransplantation. Indikation und Nutzen-Risiko-Verhältnis regelmäßig überprüfen; keine undifferenzierte Dauerprophylaxe für jeden Patienten mit Leberzirrhose (fortgeschrittener Vernarbung der Leber) [LL2, LL3, PE1].
  • Primärprophylaxe ohne vorausgegangene SBP nur bei ausgewählten Hochrisikopatienten mit niedrigem Aszitesprotein und fortgeschrittener Lebererkrankung beziehungsweise Nierenfunktionsstörung erwägen. Die Evidenz ist weniger belastbar als für die Prophylaxe im Rahmen einer gastrointestinalen Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) [LL2, LL3, PE1].
  • Bei Leberzirrhose und akuter oberer gastrointestinaler Blutung kurzfristige Antibiotikaprophylaxe, bevorzugt Ceftriaxon 1 g intravenös einmal täglich für bis zu sieben Tage [LL2, PE1].
  • Langfristige Prophylaxe kann resistente Erreger, Clostridioides-difficile-Infektionen (Darminfektionen durch das Bakterium Clostridioides difficile) und Arzneimittelnebenwirkungen begünstigen. Die aktuelle Evidenz erfordert eine individuelle Indikationsstellung und regelmäßige Neubewertung [PE1].

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Die Dosierungen gelten für Erwachsene mit normaler Organfunktion. Bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, Dialyse, verändertem Verteilungsvolumen oder kritischer Erkrankung sind individuelle Anpassungen erforderlich. Die Dosierungsangaben für Fixkombinationen nennen beide Wirkstoffanteile.

Penicilline mit β-Lactamaseinhibitor

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese; der β-Lactamaseinhibitor schützt das Penicillin vor bestimmten β-Lactamasen.
• Indikationen: Komplizierte intraabdominelle Infektionen durch empfindliche Erreger; Auswahl nach Schweregrad und Resistenzrisiko.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen das Präparat oder Penicilline; vorausgegangene schwere unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktion auf andere β-Lactam-Antibiotika.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schweren, potenziell lebensbedrohlichen allergischen Reaktion), Diarrhoe (Durchfall) einschließlich Clostridioides-difficile-Infektion, Blutbildveränderungen, erhöhte Leberenzymwerte; bei Akkumulation neurotoxische Reaktionen. Natriumbelastung und bei Piperacillin/Tazobactam Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut) beachten [FI1, FI2].

Cephalosporine der dritten Generation

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikationen: Ambulant erworbene SBP bei günstiger Resistenzlage; sekundäre Peritonitis ohne erhöhtes Resistenzrisiko in Kombination mit Metronidazol.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Cephalosporine oder vorausgegangene schwere unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktion auf andere β-Lactam-Antibiotika. Ceftriaxon nicht mit calciumhaltigen Infusionslösungen mischen oder gleichzeitig über denselben Zugang verabreichen.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe einschließlich Clostridioides-difficile-Infektion, Blutbildveränderungen und erhöhte Leberenzymwerte; bei Ceftriaxon biliäre Präzipitate (Ausfällungen in der Galle), selten hämolytische Anämie (Blutarmut durch vorzeitigen Abbau roter Blutkörperchen); insbesondere bei Akkumulation Enzephalopathie (Störung der Gehirnfunktion) beziehungsweise Krampfanfälle [FI3, FI4].

Carbapeneme

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der Zellwandsynthese; Stabilität gegenüber vielen β-Lactamasen.
• Indikationen: Schwere komplizierte intraabdominelle Infektionen mit entsprechendem Resistenzrisiko oder Erregernachweis.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Carbapeneme oder vorausgegangene schwere Überempfindlichkeitsreaktion auf andere β-Lactam-Antibiotika. Gleichzeitige Anwendung mit Valproat möglichst vermeiden, da dessen Konzentration stark abfallen kann.
• Nebenwirkungen: Diarrhoe, Übelkeit, Exanthem (Hautausschlag), erhöhte Leberenzymwerte und Blutbildveränderungen; selten Krampfanfälle, insbesondere bei Niereninsuffizienz oder neurologischer Vorerkrankung [FI5].

Nitroimidazole

• Wirkweise: Bildung reaktiver Metaboliten in anaeroben Erregern mit Schädigung der DNA; bakterizid.
• Indikationen: Anaerobe Komponente einer sekundären Peritonitis, wenn das begleitende Antibiotikum keine ausreichende Anaerobierwirkung besitzt.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Metronidazol oder andere Nitroimidazole. Bei schwerer Lebererkrankung, neurologischen Erkrankungen oder Blutbildungsstörungen besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, metallischer Geschmack, gastrointestinale Beschwerden; bei längerer beziehungsweise hoher Exposition periphere Neuropathie (Schädigung der Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark) oder Enzephalopathie. Verstärkung der Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten; Alkohol während und mindestens 48 Stunden nach der Behandlung vermeiden [FI6].

Fluorchinolone

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen DNA-Gyrase und Topoisomerase IV; bakterizid.
• Indikationen: Ausgewählte sekundäre Peritonitis bei empfindlichen Erregern; langfristige SBP-Prophylaxe bei entsprechender Indikation. Levofloxacin ist keine bevorzugte Standardoption zur SBP-Prophylaxe.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Chinolone; gleichzeitige Einnahme von Tizanidin. Für Norfloxacin zusätzlich Schwangerschaft, Stillzeit, Kindes- und Jugendalter sowie vorausgegangene chinolonassoziierte Sehnenschädigung. Nach früheren schweren Fluorchinolon-Nebenwirkungen Anwendung vermeiden.
• Nebenwirkungen: Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenruptur (Sehnenriss), periphere Neuropathie, psychiatrische und andere zentralnervöse Reaktionen, Dysglykämie (Störung der Blutzuckerregulation), QT-Verlängerung, gastrointestinale Beschwerden und Clostridioides-difficile-Infektion; potenziell langanhaltende beziehungsweise irreversible Nebenwirkungen. Aorten- und Herzklappenrisiken berücksichtigen. Gleichzeitige systemische Glucocorticoide erhöhen das Sehnenrisiko [FI7, FI8].

Folsäureantagonisten – SBP-Prophylaxe

• Wirkweise: Sequenzielle Hemmung der bakteriellen Folsäuresynthese.
• Indikationen: Ausgewählte Patienten mit Indikation zur SBP-Prophylaxe, insbesondere wenn Fluorchinolone ungeeignet sind.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Trimethoprim oder Sulfonamide, schwere Leberfunktionsstörung, schwere Niereninsuffizienz gemäß Fachinformation sowie bestimmte Blutbildstörungen; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumgehalt im Blut), Kreatininanstieg beziehungsweise Nierenschädigung, Zytopenien (verminderte Anzahl bestimmter Blutzellen), gastrointestinale Beschwerden und Exantheme; selten schwere Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom (schwere Arzneimittelreaktion mit Blasenbildung und Ablösung von Haut und Schleimhäuten) beziehungsweise toxische epidermale Nekrolyse (großflächige Ablösung der Haut infolge einer schweren Arzneimittelreaktion). Relevante Interaktionen unter anderem mit Methotrexat, Vitamin-K-Antagonisten und kaliumsteigernden Arzneimitteln [FI9].

Humanalbumin – ergänzende Behandlung der SBP

• Wirkweise: Erhöhung des kolloidosmotischen Drucks und Unterstützung des effektiven zirkulierenden Volumens.
• Indikationen: Ergänzende Behandlung der SBP zur Verringerung von Nierenschädigung und Mortalität; besonders ausgeprägter Nutzen bei erhöhtem renalem Risiko.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Humanalbumin oder Bestandteile des Präparats. Bei dekompensierter Herzinsuffizienz (akut verschlechterter Herzschwäche), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) oder Hypervolämie (übermäßigem Flüssigkeitsvolumen im Blutkreislauf) besonders vorsichtige Anwendung und Überwachung.
• Nebenwirkungen: Volumenüberlastung bis zum Lungenödem, Flush (plötzliche Hautrötung mit Wärmegefühl), Übelkeit und Fieber; selten schwere allergische Reaktionen. Bei Zeichen einer Kreislaufüberlastung Infusion sofort unterbrechen [FI10].

Beachte

• Organfunktion und Dosierung: Kreatinin-Clearance, Leberfunktion und gegebenenfalls Nierenersatzverfahren berücksichtigen. Eine normale Serumkreatininkonzentration schließt bei Leberzirrhose eine relevante Nierenfunktionsstörung nicht sicher aus [LL3].
• Keine Doppelung der Anaerobierabdeckung: Metronidazol ist bei Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem im Regelfall nicht zusätzlich erforderlich [LL1].
• Resistenzgerechte Behandlung: Bei SBP unter laufender Fluorchinolonprophylaxe nicht auf eine empirische Fluorchinolon-Akuttherapie vertrauen [LL2].
• Transplantationsabklärung: Eine SBP ist ein prognostisch bedeutsames Ereignis; bei geeigneten Patienten eine Lebertransplantation evaluieren [LL2, LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Peritonitis

• Hypotonie (niedriger Blutdruck), Bewusstseinsstörung, Oligurie (verminderte Urinausscheidung), zunehmende Atemnot oder steigendes Lactat: Verdacht auf Sepsis beziehungsweise septischen Schock; sofortige intensivmedizinische Beurteilung.
• Ausgeprägte Abwehrspannung (unwillkürliche Anspannung der Bauchmuskulatur), rasch zunehmender Bauchschmerz oder Verdacht auf Perforation (Durchbruch eines Hohlorgans): Unverzügliche chirurgische Abklärung und Herdsanierung.
• Fehlendes Ansprechen auf die SBP-Therapie oder polymikrobielle Asziteskultur: Sekundäre Peritonitis ausschließen und dringliche Bildgebung beziehungsweise chirurgische Mitbeurteilung veranlassen [LL1-LL4].

Abkürzungsverzeichnis

• AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases; amerikanische Fachgesellschaft für Lebererkrankungen.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure; Träger der Erbinformation.
• EASL: European Association for the Study of the Liver; europäische Fachgesellschaft für Lebererkrankungen.
• ESBL: Extended-Spectrum-β-Lactamasen; bakterielle Enzyme, die bestimmte Antibiotika unwirksam machen können.
• FI: Fachinformation.
• g: Gramm.
• g/kg: Gramm pro Kilogramm Körpergewicht.
• IDSA: Infectious Diseases Society of America; amerikanische Fachgesellschaft für Infektionskrankheiten.
• LL: Leitlinie.
• mg: Milligramm.
• ml/min: Milliliter pro Minute.
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; gegenüber bestimmten Antibiotika unempfindlicher Staphylokokken-Erreger.
• PE: Kennzeichnung einer ergänzenden Fachquelle.
• QT: Zeitabschnitt zwischen dem Beginn der Q-Zacke und dem Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm; beschreibt die elektrische Aktivierung und Erholung der Herzkammern.
• SBP: Spontan-bakterielle Peritonitis.
• SIS: Surgical Infection Society; Fachgesellschaft für chirurgische Infektionen.
• µl: Mikroliter.

Literatur

1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB et al: Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection. N Engl J Med. 2015;372(21):1996-2005. doi:10.1056/NEJMoa1411162.
2. Sort P, Navasa M, Arroyo V et al: Effect of Intravenous Albumin on Renal Impairment and Mortality in Patients with Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis. N Engl J Med. 1999;341(6):403-409. doi:10.1056/NEJM199908053410603.

Leitlinien

1. Huston JM, Barie PS, Dellinger EP et al: The Surgical Infection Society Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection: 2024 Update. Surg Infect (Larchmt). 2024;25(6):419-435. doi:10.1089/sur.2024.137 [LL1]
2. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024 [LL2]
3. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al: Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884 [LL3]
4. Infectious Diseases Society of America: IDSA 2024 Guideline Update on the Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation of Complicated Intra-abdominal Infections in Adults, Children, and Pregnant People. Veröffentlicht am 13. Juni 2024. Leitlinie [LL4]

Fachinformationen

1. Fresenius Kabi Deutschland GmbH: Piperacillin/Tazobactam Kabi 4 g/0,5 g Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation [FI1]
2. Pfizer: Unacid, Pulver zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung. Fachinformation [FI2]
3. Fresenius Kabi Deutschland GmbH: Ceftriaxon Kabi 1 g Pulver zur Herstellung einer Injektions-/Infusionslösung. Fachinformation [FI3]
4. Fresenius Kabi Deutschland GmbH: Cefotaxim Fresenius 2 g zur Infusion, Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation [FI4]
5. Pfizer: Meronem. Fachinformation [FI5]
6. B. Braun: Metronidazol B. Braun 5 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation [FI6]
7. Fresenius Kabi Deutschland GmbH: Ciprofloxacin Kabi Infusionslösung. Fachinformation [FI7]
8. ALIUD PHARMA GmbH: Norfloxacin AL 400 mg. Fachinformation [FI8]
9. ratiopharm GmbH: Cotrim-ratiopharm 400 mg/80 mg Tabletten / Cotrim forte-ratiopharm 800 mg/160 mg Tabletten. Stand: Juni 2026. Fachinformation [FI9]
10. CSL Behring GmbH: Human-Albumin 20 % Behring, salzarm. Fachinformation [FI10]

Weitere Fachquellen

1. Jahagirdar V: Antibiotics for SBP Prophylaxis – Why or Why Not? American Association for the Study of Liver Diseases, Liver Fellow Network. 20. Mai 2025. Fachbeitrag [PE1]