Achalasie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung von Dysphagie (Schluckstörung), Regurgitation (Zurückfließen von Speisen oder Flüssigkeit) und achalasiebedingten thorakalen Schmerzen (Brustschmerzen).
• Senkung des Drucks im unteren Ösophagussphinkter (Schließmuskel zwischen Speiseröhre und Magen) und Verbesserung der Ösophagusentleerung (Entleerung der Speiseröhre).
• Sicherung der Nahrungsaufnahme und Vermeidung von Mangelernährung und Aspiration (Eindringen von Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege).
• Symptomatische Behandlung; eine Wiederherstellung der normalen Ösophagusperistaltik (Bewegungen der Speiseröhre zum Weitertransport der Nahrung) ist mit den verfügbaren Therapien nicht möglich [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Stellenwert der Pharmakotherapie: Die orale medikamentöse Therapie ist die am wenigsten wirksame Behandlungsoption. Die historische Literatur beschreibt eine vorübergehende Drucksenkung des unteren Ösophagussphinkters, jedoch unbefriedigende klinische Ergebnisse [1].
• Vorrang wirksamer Verfahren: Bei geeigneten Patienten sind pneumatische Dilatation (Dehnung des Schließmuskels mit einem Ballon), perorale endoskopische Myotomie (Durchtrennung von Muskelfasern über ein Endoskop durch den Mund) oder laparoskopische Heller-Myotomie (operative Durchtrennung von Muskelfasern über kleine Bauchschnitte) mit Antirefluxverfahren (Maßnahmen gegen den Rückfluss von Magensäure) zu bevorzugen. Die Auswahl erfolgt anhand des Achalasiesubtyps, der individuellen Risiken und der Patientenpräferenz [LL1, LL2].
• Botulinumtoxin Typ A: Endoskopische Injektion (Einspritzung über ein Endoskop) in den unteren Ösophagussphinkter bei Patienten, die für eine definitive Behandlung nicht geeignet sind; auch zur Überbrückung, wenn diese zunächst aufgeschoben werden muss. Die Wirkung ist zeitlich begrenzt, Wiederholungsbehandlungen können erforderlich werden. Bei Eignung für eine definitive Therapie ist Botulinumtoxin wegen der geringeren Dauerhaftigkeit nicht die bevorzugte Erstbehandlung [LL1, LL2].
• Calciumantagonisten und Nitrate: Die europäische Leitlinie empfiehlt ihren Einsatz zur Behandlung der Achalasie nicht. Ein überzeugender Nachweis einer klinisch relevanten Symptomverbesserung fehlt. Eine lediglich leichte Krankheitsausprägung begründet keine bevorzugte orale Pharmakotherapie [LL1].
  • Nach der amerikanischen Leitlinie allenfalls individuell erwägen, wenn definitive Verfahren nicht möglich sind und Botulinumtoxin nicht ausreichend wirkt; Nutzen und Nebenwirkungen sorgfältig abwägen [LL2].
  • Keine etablierte Dauertherapie; eine wirksame endoskopische oder operative Behandlung darf dadurch nicht verzögert werden [LL1].
• Off-Label-Anwendung: Botulinumtoxin, Nifedipin und Isosorbiddinitrat sind in den genannten deutschen Fachinformationen nicht zur Behandlung der Achalasie zugelassen. Indikation, Aufklärung und Verlaufskontrolle entsprechend dokumentieren [FI1-FI3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die nachfolgenden Angaben beziehen sich auf Erwachsene. Die Angaben für Nifedipin und Isosorbiddinitrat beschreiben publizierte Ausnahmeregime und stellen keine Empfehlung zur routinemäßigen Anwendung dar [LL1, LL2].

Botulinumtoxin

• Wirkweise: Hemmung der Freisetzung von Acetylcholin (Botenstoff zur Übertragung von Nervensignalen) mit vorübergehender Verminderung der Spannung im unteren Ösophagussphinkter.
• Indikationen: Symptomatische Achalasie bei fehlender Eignung für definitive Verfahren oder zur zeitlich begrenzten Überbrückung [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Bestandteile; Infektion an der vorgesehenen Injektionsstelle. Bei Myasthenia gravis (krankhafte Muskelschwäche), Lambert-Eaton-Syndrom (Störung der Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln) oder anderen Störungen der neuromuskulären Reizleitung (Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln) nur mit äußerster Vorsicht und engmaschiger Überwachung. Wechselwirkungen insbesondere mit Aminoglykosiden und anderen die neuromuskuläre Übertragung beeinflussenden Arzneimitteln beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Vorübergehende thorakale Schmerzen (Brustschmerzen) und gastroösophagealer Reflux (Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre); selten schwere lokale Komplikationen wie Mediastinitis (Entzündung des Gewebes im Brustraum zwischen den Lungen). Eine systemische Toxinwirkung kann Muskelschwäche, verstärkte Dysphagie (Schluckstörung) und Atemstörungen verursachen [LL2, FI1].

Calciumantagonisten

• Wirkweise: Blockade von L-Typ-Calciumkanälen (Ionenkanälen für Kalzium) mit Entspannung glatter Muskulatur und vorübergehender Senkung des Schließmuskeldrucks.
• Indikationen: Allenfalls individueller palliativer Therapieversuch nach Ausschöpfung geeigneter Alternativen; die europäische Leitlinie rät von der Anwendung bei Achalasie ab [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Herz-Kreislauf-Schock, höhergradige Aortenstenose (Verengung der Herzklappe zur Hauptschlagader), instabile Angina pectoris (akute Beschwerden durch eine Durchblutungsstörung des Herzens), akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) innerhalb der ersten vier Wochen und gleichzeitige Anwendung von Rifampicin. Weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Bei Hypotonie (niedrigem Blutdruck), Herzinsuffizienz (Herzschwäche) oder Leberfunktionsstörung besondere Vorsicht; relevante CYP3A4-Wechselwirkungen und Grapefruit berücksichtigen [FI2].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush (anfallsartige Hautrötung), Schwindel, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Palpitationen (Herzklopfen) beziehungsweise Reflextachykardie (beschleunigter Herzschlag als Reaktion auf einen Blutdruckabfall) und periphere Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen); bei schnell freisetzenden Präparaten mögliche schwere Herz-Kreislauf-Komplikationen [FI2].

Nitrate

• Wirkweise: Freisetzung von Stickstoffmonoxid mit Aktivierung der löslichen Guanylatcyclase (Enzym zur Weiterleitung von Signalen in Zellen); Entspannung glatter Muskulatur und vorübergehende Senkung des Schließmuskeldrucks.
• Indikationen: Allenfalls individueller palliativer Therapieversuch bei fehlenden geeigneten Alternativen. Die europäische Leitlinie rät wegen unzureichender klinischer Evidenz von der Anwendung bei Achalasie ab [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen organische Nitrate, akutes Kreislaufversagen und ausgeprägter niedriger Blutdruck; gleichzeitige Anwendung von Phosphodiesterase-5-Hemmern, beispielsweise Sildenafil, Tadalafil oder Vardenafil, sowie Riociguat. Weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Kopfschmerzen, Schwindel, orthostatischer Blutdruckabfall (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Reflextachykardie (beschleunigter Herzschlag als Reaktion auf einen Blutdruckabfall) und Ohnmacht; außerdem Übelkeit und Flush (anfallsartige Hautrötung) [FI3].

Beachte

• Verlaufskontrolle: Bei unzureichendem Ansprechen oder erneut auftretender Dysphagie (Schluckstörung) die Ösophagusentleerung und mögliche alternative Ursachen überprüfen; keine alleinige Dosiseskalation aufgrund fortbestehender Beschwerden [LL1, LL2].
• Abgrenzung zur Refluxtherapie: Protonenpumpenhemmer behandeln einen gegebenenfalls vorhandenen gastroösophagealen Reflux (Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre), beseitigen jedoch nicht die achalasiebedingte Entleerungsstörung [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• ACG: American College of Gastroenterology.
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4.
• ESNM: European Society of Neurogastroenterology and Motility.
• FI: Fachinformation.
• LL: Leitlinie.
• UEG: United European Gastroenterology.

Literatur

1. Storr M, Allescher HD: Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders. Dis Esophagus. 1999;12(4):241-257. doi:10.1046/j.1442-2050.1999.00059.x.

Leitlinien

1. UEG-/ESNM-Leitlinie: European Guideline on Achalasia – United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations. Februar 2020. Langfassung [LL1]
2. ACG-Leitlinie: ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. September 2020. Langfassung [LL2]

Fachinformation

1. AbbVie. BOTOX 50/100/200 Allergan-Einheiten, Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Fachinformation, Stand August 2026. [FI1]
2. ALIUD PHARMA. Nifedipin AL 5/Nifedipin AL 10, Weichkapseln. Fachinformation, Stand Mai 2025. [FI2]
3. ratiopharm. ISDN-ratiopharm 5 mg Tabletten. Fachinformation, Stand November 2020. [FI3]