Mittelohrentzündung (Otitis media) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche und wirksame Schmerzlinderung
• Spontane Ausheilung einer unkomplizierten akuten Otitis media (akuten Mittelohrentzündung) unter Vermeidung einer nicht indizierten Antibiotikatherapie
• Eradikation bakterieller Erreger bei gegebener Antibiotikaindikation
• Vermeidung lokaler, intrakranieller (innerhalb des Schädels auftretender) und systemischer Komplikationen
• Erhalt beziehungsweise Wiederherstellung des Hörvermögens

Therapieempfehlungen

• Diagnosesicherung: Eine akute Otitis media darf nur bei akutem Krankheitsbeginn und Nachweis eines Mittelohrergusses (Flüssigkeitsansammlung im Mittelohr) mit deutlicher Vorwölbung des Trommelfells oder neu aufgetretener, nicht durch eine Otitis externa (Entzündung des äußeren Gehörgangs) verursachter Otorrhoe (Ohrenausfluss) diagnostiziert werden. Eine alleinige Rötung des Trommelfells reicht nicht aus [LL1].
• Analgesie (Schmerzlinderung): Eine ausreichende Schmerztherapie ist unabhängig von der Entscheidung für oder gegen ein Antibiotikum erforderlich [LL1, LL2].
• Kontrolliertes Abwarten: Bei unkompliziertem Verlauf kann abhängig von Alter, Lateralisierung (Ein- oder Beidseitigkeit) und Schweregrad für 48-72 Stunden abgewartet werden, sofern eine zuverlässige klinische Kontrolle und ein unverzüglicher Therapiebeginn bei Verschlechterung gewährleistet sind [1, 2, LL1, LL2].
• Antibiotikatherapie: Eine sofortige Antibiotikatherapie ist insbesondere bei schwerer Symptomatik (Beschwerdebild), Otorrhoe, beidseitiger akuter Otitis media im Alter von 6-23 Monaten, erhöhtem Komplikationsrisiko oder klinischem Hinweis auf eine Komplikation indiziert.

Symptomatische Basistherapie:

• Paracetamol oder Ibuprofen: Alters- und gewichtsadaptiert in ausreichender Dosierung anwenden. Eine routinemäßige gleichzeitige Gabe beider Wirkstoffe ist nicht erforderlich.
• Lokalanästhetisch-analgetische Ohrentropfen: Können zusätzlich erwogen werden, wenn das Trommelfell sicher intakt ist, keine Otorrhoe beziehungsweise kein Paukenröhrchen (Belüftungsröhrchen im Trommelfell) vorliegt und keine sofortige Antibiotikatherapie erfolgt. Ohrentropfen sind daher nicht pauschal obsolet [LL2].
• Abschwellende Nasentropfen, Antihistaminika und systemische oder nasale Glucocorticosteroide: Haben keinen nachgewiesenen therapeutischen Nutzen für die akute Otitis media. Eine Anwendung ist nur bei einer eigenständigen nasalen Indikation gerechtfertigt.
• Acetylsalicylsäure: Darf bei Kindern und Jugendlichen mit fieberhaften beziehungsweise viralen Erkrankungen wegen des Risikos eines Reye-Syndroms (schwere Erkrankung von Gehirn und Leber) nicht angewendet werden.

Wirkstoffe (Hauptindikation) der symptomatischen Therapie

• Wirkweise: Paracetamol wirkt vorwiegend zentral analgetisch und antipyretisch; Ibuprofen hemmt als nichtsteroidales Antiphlogistikum die Cyclooxygenasen und wirkt analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch.
• Indikationen: Otalgie (Ohrenschmerzen) sowie Fieber mit klinischer Beeinträchtigung.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit sowie die in der Fachinformation genannten schweren Leber-, Nieren-, gastrointestinalen oder hämostaseologischen Erkrankungen.
• Nebenwirkungen: Paracetamol kann insbesondere bei Überdosierung hepatotoxisch wirken; Ibuprofen kann gastrointestinale, renale, kardiovaskuläre und allergische Nebenwirkungen verursachen.

Antibiotikatherapie versus kontrolliertes Abwarten bei unkomplizierter akuter Otitis media:

Definition der schweren Symptomatik:

• Mäßige bis starke Otalgie
• Otalgie seit mindestens 48 Stunden
• Körpertemperatur ≥ 39 °C
• Deutlich reduzierter Allgemeinzustand

Erhöhtes Komplikationsrisiko:

• Immundefizienz (Abwehrschwäche) oder relevante immunsuppressive Therapie
• Schwere kardiale, pulmonale, renale, hepatische oder neuromuskuläre Grunderkrankung
• Kraniofaziale Fehlbildung (Fehlbildung im Bereich von Schädel und Gesicht), insbesondere Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
• Cochlea-Implantat (Innenohrimplantat)
• Frühere otogene Komplikation (vom Ohr ausgehende Folgeerkrankung) oder relevante Ohrfehlbildung

Beachte: Der größte absolute Nutzen einer Antibiotikatherapie besteht bei Kindern unter 2 Jahren mit bilateraler akuter Otitis media sowie bei Kindern mit Otorrhoe. Eine begleitende virale Infektion einschließlich Influenza ist für sich allein keine Antibiotikaindikation [1, 2].

Therapiedauer:

• Kinder unter 2 Jahren sowie Patienten mit schwerer Symptomatik, Otorrhoe oder erhöhtem Komplikationsrisiko: 10 Tage
• Kinder im Alter von 2-5 Jahren mit leichtem bis mittelschwerem Verlauf: 7 Tage
• Patienten ab 6 Jahren und Erwachsene mit unkompliziertem Verlauf: 5-7 Tage

Bei Kindern im Alter von 6-23 Monaten führte eine Verkürzung der Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure von 10 auf 5 Tage zu einer signifikant höheren Rate klinischen Therapieversagens [3].

Wirkstoffe (Hauptindikation) der Therapie der akuten Otitis media

• Wirkweise: Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulansäure und Cephalosporine hemmen die bakterielle Zellwandsynthese und wirken bakterizid; Clarithromycin hemmt die bakterielle Proteinsynthese.
• Indikationen: Akute Otitis media bei gegebener Indikation zur sofortigen oder nach kontrolliertem Abwarten begonnenen Antibiotikatherapie.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; bei β-Lactam-Antibiotika Art und Schwere einer früheren allergischen Reaktion berücksichtigen; zusätzliche substanzspezifische Kontraindikationen gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Exantheme (Hautausschläge), allergische Reaktionen und antibiotikaassoziierte Diarrhoe (Durchfall); unter Makroliden zusätzlich QT-Verlängerung und Arzneimittelinteraktionen.

Bei fehlender Besserung nach 48-72 Stunden:

• Erneute klinische Untersuchung: Diagnose, Adhärenz, Dosierung, Trommelfellbefund und mögliche Komplikationen überprüfen.
• Nach initialem Amoxicillin: Umstellung auf Amoxicillin/Clavulansäure.
• Nach Amoxicillin/Clavulansäure oder oralem Cephalosporin: Ceftriaxon für 3 Tage oder HNO-ärztliche Tympanozentese (Punktion des Trommelfells zur Gewinnung von Mittelohrsekret) beziehungsweise Erregerdiagnostik erwägen.
• Bei schwerer β-Lactam-Allergie und Therapieversagen: HNO-ärztliche beziehungsweise infektiologische Beurteilung und möglichst erregergerechte Therapie. Clindamycin erfasst Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis nicht zuverlässig und ist daher keine unkritische empirische Monotherapie.

Nicht als Routinetherapie der unkomplizierten akuten Otitis media empfohlen:

• Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/Tazobactam, Cefepim oder Ceftazidim
• Fluorchinolone zur systemischen Behandlung
• Prophylaktische Langzeitantibiose bei rezidivierender akuter Otitis media
• Antibiotische Ohrentropfen bei intaktem Trommelfell

Otitis media mit Erguss (Mittelohrerguss ohne akute Entzündungszeichen)

• Antibiotika: Sollen nicht zur Behandlung einer Otitis media mit Erguss eingesetzt werden. Sie können die kurzfristige Ergussfreiheit geringfügig erhöhen, verbessern Hörvermögen, Sprachentwicklung und Lebensqualität jedoch nicht verlässlich und verursachen unerwünschte Wirkungen [4, LL3].
• Weitere Arzneimittel: Orale oder nasale Glucocorticosteroide, Antihistaminika, Leukotrienrezeptorantagonisten, Mukolytika und abschwellende Nasentropfen sollen nicht zur Behandlung des Mittelohrergusses beziehungsweise der dadurch verursachten Hörminderung (vermindertes Hörvermögen) eingesetzt werden [LL3].
• Persistierender Erguss: Bei einer Dauer von mindestens 3 Monaten sind eine Hörprüfung und abhängig vom Befund eine HNO-ärztliche Weiterbehandlung erforderlich.

Chronisch suppurative Otitis media (chronisch eitrige Mittelohrentzündung) und Paukenröhrchen-Otorrhoe

• Basistherapie: Sorgfältige Reinigung des äußeren Gehörgangs, Trockenhalten des Ohrs, HNO-ärztliche mikroskopische Befundkontrolle und bei persistierender Sekretion mikrobiologische Untersuchung.
• Lokale Antibiotikatherapie: Nicht ototoxische Fluorchinolon-Ohrentropfen sind bei offenem Mittelohr gegenüber einer routinemäßigen systemischen Antibiotikatherapie zu bevorzugen [5].
• Paukenröhrchen-Otorrhoe: Eine unkomplizierte akute Otorrhoe bei liegendem Paukenröhrchen soll mit antibiotischen Ohrentropfen ohne zusätzliche orale Antibiotikatherapie behandelt werden [LL4].
• Systemische Antibiotikatherapie: Nur bei Ausbreitung über das Mittelohr hinaus, systemischer Infektion, immunsupprimiertem Patienten, fehlendem Ansprechen auf eine sachgerechte Lokaltherapie oder drohender Komplikation; Auswahl nach Erregernachweis und Resistogramm.
• Cholesteatom (Einwachsen verhornender Haut in das Mittelohr) oder knöcherne Destruktion (Zerstörung von Knochengewebe): Antibiotika können eine akute Infektion kontrollieren, ersetzen jedoch nicht die operative Sanierung.

Wirkstoffe (Hauptindikation) der lokalen Therapie bei offenem Mittelohr

• Wirkweise: Fluorchinolone hemmen die bakterielle DNA-Gyrase beziehungsweise Topoisomerase IV und wirken bakterizid.
• Indikationen: Chronisch suppurative Otitis media und unkomplizierte Paukenröhrchen-Otorrhoe bei präparatespezifisch gegebener Zulassung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Chinolone oder Bestandteile des Präparats; weitere Kontraindikationen gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung, Schmerzen, Pruritus (Juckreiz) und selten allergische Reaktionen.

Cave: Potenziell ototoxische aminoglykosidhaltige Ohrentropfen sollen bei Trommelfellperforation, Paukenröhrchen oder anderweitig offenem Mittelohr nicht routinemäßig angewendet werden. Eine Anwendung kommt nur nach strenger HNO-ärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung infrage.

Eine empirische 5-tägige Behandlung der chronischen Otitis media mit Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim oder Clindamycin entspricht keiner Standardtherapie. Bei kompliziertem Verlauf richtet sich die systemische Behandlung nach klinischer Ausbreitung, Erregernachweis, Resistogramm, lokalen Empfehlungen und operativem Sanierungsbedarf.

Rezidivierende akute Otitis media (wiederkehrende akute Mittelohrentzündung)

• Definition: Mindestens 3 Episoden innerhalb von 6 Monaten oder mindestens 4 Episoden innerhalb von 12 Monaten, davon mindestens eine Episode in den vorausgegangenen 6 Monaten.
• Antibiotikaprophylaxe: Eine längerfristige prophylaktische Antibiotikatherapie soll nicht durchgeführt werden.
• Paukenröhrchen: Können bei rezidivierender akuter Otitis media erwogen werden, wenn zum Zeitpunkt der HNO-ärztlichen Beurteilung ein Mittelohrerguss nachweisbar ist; ohne Erguss sollen keine Paukenröhrchen gelegt werden [LL4].

Red Flags (Warnzeichen) bei Otitis media

• Verdacht auf Mastoiditis (Entzündung des Warzenfortsatzes hinter dem Ohr): Retroaurikuläre Rötung, Druckschmerz oder Schwellung, abstehende Ohrmuschel, persistierendes hohes Fieber oder deutliche Verschlechterung.
• Hinweis auf intrakranielle Ausbreitung: Meningismus (schmerzhafte Nackensteifigkeit), starke oder zunehmende Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörung, fokal-neurologisches Defizit (umschriebener Ausfall einer Nervenfunktion) oder Krampfanfall.
• Otogene neurologische Komplikation: Periphere Fazialisparese (Lähmung des Gesichtsnervs), Doppelbilder, ausgeprägter Schwindel oder akute hochgradige Hörminderung.
• Schwerer Allgemeinzustand: Sepsiszeichen (Zeichen einer schweren Infektionsreaktion des Körpers), Kreislaufinstabilität, anhaltendes Erbrechen, Dehydratation oder ausgeprägte Apathie (Teilnahmslosigkeit).
• Besondere Risikokonstellation: Cochlea-Implantat, relevante Immundefizienz, schwere Grunderkrankung, kraniofaziale Fehlbildung oder Säugling unter 6 Monaten.
• Therapieversagen: Fehlende Besserung oder klinische Verschlechterung nach 48-72 Stunden trotz adäquater Behandlung.
• Persistierende Otorrhoe: Verdacht auf chronisch suppurative Otitis media, Cholesteatom, Fremdkörper oder andere strukturelle Erkrankung.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• DHA: Docosahexaensäure
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• EPA: Eicosapentaensäure
• HNO: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
• LL: Leitlinie
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• OME: Otitis media with effusion
• QT: QT-Intervall im Elektrokardiogramm

Literatur

1. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Rovers MM: Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2023;11:CD000219. doi: 10.1002/14651858.CD000219.pub5 
2. Rovers MM, Glasziou PP, Appelman CL et al.: Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-1435. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69606-2 
3. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE et al.: Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med 2016;375:2446-2456. doi: 10.1056/NEJMoa1606043 
4. Mulvaney CA, Galbraith K, Webster KE et al.: Antibiotics for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev 2023;10:CD015254. doi: 10.1002/14651858.CD015254.pub2 
5. Chong LY, Head K, Webster KE et al.: Topical versus systemic antibiotics for chronic suppurative otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2021;2:CD013053. doi: 10.1002/14651858.CD013053.pub2 
6. Thomas JP, Berner R, Zahnert T, Dazert S: Acute Otitis Media. Dtsch Arztebl Int 2014;111:151-160. doi: 10.3238/arztebl.2014.0151 

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T et al.: The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2013;131:e964-e999. doi: 10.1542/peds.2012-3488 [LL1]
2. National Institute for Health and Care Excellence: Otitis media (acute): antimicrobial prescribing. NICE Guideline NG91, 2018 [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence: Otitis media with effusion in under 12s. NICE Guideline NG233, August 2023 [LL3]
4. Rosenfeld RM, Tunkel DE, Schwartz SR et al.: Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 2022;166(Suppl 1):S1-S55. doi: 10.1177/01945998211065662 [LL4]