Gehörgangsentzündung (Otitis externa) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Linderung von Otalgie (Ohrenschmerzen), Pruritus (Juckreiz), Schwellung und Otorrhoe (Ohrausfluss)
• Eliminierung der Erreger und Wiederherstellung des physiologischen Milieus des äußeren Gehörgangs
• Vermeidung von Rezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung), Ausbreitung auf Nachbarstrukturen und Progression zur Otitis externa necroticans (schwere, knochenzerstörende Entzündung des äußeren Gehörgangs)

Therapieempfehlungen

• Vor Therapiebeginn: Trommelfellstatus (Zustand des Trommelfells), Paukendrainage (Belüftungsröhrchen im Trommelfell), Ausmaß der Entzündung sowie therapieverändernde Faktoren wie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr) und vorausgegangene Radiotherapie (Strahlentherapie) erfassen. Eine bekannte oder vermutete Trommelfellperforation (Loch im Trommelfell) bestimmt die Wahl des Ohrpräparats [LL1].
• Allgemeine Maßnahmen:
  • Schonende Reinigung des Gehörgangs unter Sicht durch Absaugen oder Auswischen, sofern Detritus (Gewebereste), Cerumen (Ohrenschmalz) oder Sekret die lokale Therapie behindern; keine blinde Instrumentierung [1, 2, LL1]
  • Bei ausgeprägtem Gehörgangsödem (Schwellung des Gehörgangs) Einlage eines mit dem verordneten Ohrpräparat getränkten Gehörgangsdochts (Medikamententräger im Gehörgang); Kontrolle und Entfernung beziehungsweise Wechsel nach 24-48 Stunden [2, LL1]
  • Gehörgang während der Behandlung trocken halten; Schwimmen, Manipulationen mit Wattestäbchen, Kratzen, In-Ear-Kopfhörer und nach Möglichkeit Hörgeräte bis zur Abheilung vermeiden [1, 2]
  • Ohrentropfen auf Körpertemperatur erwärmen, in Seitenlage applizieren und das behandelte Ohr anschließend für 3-5 Minuten nach oben gerichtet halten [2, FI1]
  • Bei fehlender deutlicher Besserung innerhalb von 48-72 Stunden erneute Untersuchung mit Prüfung von Diagnose, Adhärenz, Applikation, Trommelfellstatus, Resistenz, Otomykose (Pilzinfektion des äußeren Gehörgangs), Kontaktallergie (allergische Reaktion durch Hautkontakt) und Otitis externa necroticans [1, 2, LL1]
• Analgesie (Schmerzbehandlung): Schmerzadaptierte systemische Therapie mit Paracetamol oder einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum wie Ibuprofen; eine routinemäßige Anwendung lokalanästhetischer Ohrentropfen ist nicht erforderlich [2, LL1]. Acetylsalicylsäure soll bei Kindern und Jugendlichen mit fieberhafter viraler Erkrankung wegen des Risikos eines Reye-Syndroms (seltene schwere Erkrankung von Gehirn und Leber) nicht eingesetzt werden.
• Akute Otitis externa diffusa (akute, ausgedehnte Entzündung des äußeren Gehörgangs):
  • Topische antimikrobielle Therapie mit oder ohne Glucocorticoid für in der Regel 7 Tage; klinische Heilungsraten der unterschiedlichen zugelassenen topischen Antibiotika sind insgesamt vergleichbar [1-3, LL1]
  • Bei starker entzündlicher Schwellung, Pruritus oder Schmerzen kann eine Antibiotikum-Glucocorticoid-Kombination die Symptomkontrolle beschleunigen [1, 2].
  • Bei bekannter oder nicht sicher auszuschließender Trommelfellperforation beziehungsweise liegender Paukendrainage ausschließlich ein nicht ototoxisches Präparat, vorzugsweise ein topisches Fluorchinolon, verwenden; Aminoglykosid-, alkohol- und säurehaltige Ohrpräparate vermeiden [1, 2, LL1].
  • Keine routinemäßige systemische Antibiotikatherapie bei unkompliziertem, auf den Gehörgang begrenztem Befund. Eine systemische Therapie kommt zusätzlich zur Lokaltherapie bei Ausbreitung über den Gehörgang hinaus, periaurikulärer Cellulitis (bakterielle Entzündung des Unterhautgewebes um das Ohr) oder Perichondritis (Entzündung der Knorpelhaut), ausgeprägten Allgemeinsymptomen, relevanter Immunsuppression, unkontrolliertem Diabetes mellitus, Verdacht auf Otitis externa necroticans oder nicht gewährleisteter lokaler Wirkstoffzufuhr in Betracht [1, 2, LL1].
  • Vor systemischer Therapie bei kompliziertem Verlauf Abstrich beziehungsweise Gewebeprobe für Erregernachweis und Resistenztestung; initiale Auswahl unter Berücksichtigung von Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus sowie der lokalen Resistenzlage [1, 2]
• Otomykose:
  • Gründliche mikroskopische Reinigung und Trockenlegung des Gehörgangs; bei unklarem oder therapierefraktärem Befund mykologische Diagnostik [1, 2]
  • Bei intaktem Trommelfell topische antimykotische Therapie, beispielsweise Clotrimazol 1 %, in der Regel für 7-14 Tage; Anwendung im Gehörgang als Off-Label-Use und bei Trommelfellperforation nur nach Festlegung durch den Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Die Evidenz für eine Überlegenheit einzelner topischer Azole ist begrenzt [2].
  • Topische Antibiotika und Glucocorticoide absetzen, sofern keine fortbestehende bakterielle oder entzündliche Indikation vorliegt.
• Otitis externa circumscripta (umschriebene Entzündung des äußeren Gehörgangs):
  • Analgesie und lokale antiseptische Behandlung; bei fluktuierendem Furunkel (eitrige Entzündung eines Haarbalgs) Inzision und Drainage (operative Eröffnung und Ableitung des Eiters) durch den Hals-Nasen-Ohren-Arzt
  • Systemische, gegen Staphylococcus aureus wirksame Antibiotikatherapie nur bei ausgedehnter Cellulitis, schwerer Symptomatik, Immunsuppression, Diabetes mellitus oder unzureichendem Ansprechen; Auswahl möglichst nach Erregernachweis und Antibiogramm [1, 2]
• Chronische Otitis externa (lang anhaltende Entzündung des äußeren Gehörgangs):
  • Konsequente Karenz auslösender Noxen und Allergene; Behandlung zugrunde liegender Dermatosen (Hauterkrankungen) wie atopischer Dermatitis (Neurodermitis), seborrhoischer Dermatitis (entzündliche, schuppende Hauterkrankung) oder Psoriasis (Schuppenflechte) sowie Kontrolle von Hörgerät, Ohrpassstück und Pflegeprodukten [1, 2]
  • Bei ekzematöser Entzündung kurzfristig ein niedrig- bis mittelpotentes topisches Glucocorticoid dünn auf die betroffene Gehörgangshaut auftragen; keine unkontrollierte Langzeitanwendung
  • Antimikrobielle Therapie nur bei klinischem oder mikrobiologischem Hinweis auf bakterielle beziehungsweise mykotische Superinfektion (zusätzliche Infektion)
  • Nach Abheilung und nur bei intaktem Trommelfell kann bei Rezidivneigung eine präparatespezifische ansäuernde Prophylaxe erwogen werden; für selbst hergestellte Alkohol-Essig-Mischungen fehlen klinische Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten [2].
• Otitis externa necroticans:
  • Notfall für den Hals-Nasen-Ohren-Arzt (HNO-Arzt) mit in der Regel stationärer, interdisziplinärer Behandlung durch Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Infektiologie beziehungsweise Mikrobiologie und bei Diabetes mellitus Diabetologie [1, 4, 5]
  • Vor Beginn der systemischen Therapie tiefer Abstrich beziehungsweise Gewebeprobe für Bakteriologie, Mykologie, Histologie und Resistenztestung, sofern dadurch der Therapiebeginn nicht relevant verzögert wird; Granulationsgewebe (neu gebildetes Gewebe bei länger bestehender Entzündung) zum Ausschluss eines Gehörgangskarzinoms (bösartiger Tumor des äußeren Gehörgangs) biopsieren [1, 4]
  • Unverzügliche systemische antipseudomonale Antibiotikatherapie; initiale parenterale Therapie bei schwerem Verlauf, Hirnnervenausfall (Funktionsausfall eines Hirnnervs), ausgedehnter Osteomyelitis (Knochenentzündung), Sepsis (lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion), fehlender oraler Resorption oder unsicherer Fluorchinolon-Empfindlichkeit. Orales Ciprofloxacin ist nur bei klinisch stabilem Verlauf, gesicherter Empfindlichkeit und verlässlicher engmaschiger Kontrolle eine Option [4, 5].
  • Therapie nach Erreger und Antibiogramm deeskalieren; bei Nachweis von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus oder Pilzen gezielt erweitern. Eine alleinige lokale Antibiotikatherapie ist unzureichend.
  • Gesamtdauer in der Regel mindestens 6 Wochen; Verlängerung nach klinischem Verlauf, Entzündungsparametern und bildgebender Aktivität. Eine pauschale Therapiedauer von bis zu 6 Monaten ist nicht gerechtfertigt [4, 5].
  • Regelmäßige mikrochirurgische Reinigung, Optimierung der Glucoseeinstellung und konsequente Verlaufskontrolle. Operative Maßnahmen sind vor allem für Biopsie, Abszessdrainage (Ableitung einer Eiteransammlung), Entfernung von Sequestern (abgestorbenen Knochenteilen) oder einen trotz adäquater Therapie progredienten Verlauf reserviert [1, 4].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Akute Otitis externa diffusa

• Wirkweise: Topische Antiinfektiva erreichen hohe lokale Konzentrationen; Glucocorticoide wirken antiphlogistisch, abschwellend und antipruriginös.
• Indikationen: Akute unkomplizierte bakterielle Otitis externa diffusa; Kombination mit Glucocorticoid vor allem bei ausgeprägter Entzündung.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; ototoxische, alkohol- oder säurehaltige Präparate bei bekannter oder vermuteter Trommelfellperforation beziehungsweise Paukendrainage.
• Nebenwirkungen: Lokales Brennen, Pruritus, Irritation, Kontaktdermatitis (entzündliche Hautreaktion durch Kontakt) und selten Superinfektion; Aminoglykoside bei Kontakt zum Mittelohr potenziell cochleo- und vestibulotoxisch (schädigend für Hör- und Gleichgewichtsorgan).

Analgetika

• Wirkweise: Ibuprofen wirkt analgetisch und antiphlogistisch; Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch.
• Indikationen: Leichte bis mittelstarke Otalgie im Rahmen der Otitis externa.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Gegenanzeigen, insbesondere aktive gastrointestinale Blutung oder schwere Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) bei Ibuprofen sowie schwere Leberinsuffizienz bei Paracetamol.
• Nebenwirkungen: Ibuprofen kann gastrointestinale Blutungen, Nierenfunktionsstörungen und kardiovaskuläre Ereignisse verursachen; Paracetamol kann bei Überdosierung hepatotoxisch wirken.

Otitis externa circumscripta mit Indikation zur systemischen Antibiotikatherapie

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese durch Flucloxacillin beziehungsweise Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese durch Clindamycin.
• Indikationen: Ausgedehnte oder komplizierte staphylokokkenbedingte Furunkulose beziehungsweise Cellulitis des äußeren Gehörgangs; Inzision und Drainage eines Abszesses bleiben vorrangig.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; Flucloxacillin bei früherer flucloxacillinassoziierter Leberfunktionsstörung; Clindamycin bei entsprechender schwerer antibiotikaassoziierter Kolitis (Dickdarmentzündung) in der Anamnese nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen und gastrointestinale Beschwerden; Flucloxacillin selten cholestatische Hepatitis, Clindamycin insbesondere Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhoe.

Otitis externa necroticans – beispielhafte antipseudomonale Regime für Erwachsene

• Wirkweise: Ciprofloxacin hemmt bakterielle DNA-Gyrase und Topoisomerase IV; Beta-Lactam-Antibiotika hemmen die bakterielle Zellwandsynthese.
• Indikationen: Systemische, kultur- und resistenzgerechte Behandlung der Otitis externa necroticans beziehungsweise otogenen Schädelbasisosteomyelitis; die Regime sind nicht als starre Rangfolge zu verstehen.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; weitere Gegenanzeigen und Interaktionen gemäß Fachinformation. Die Behandlung der spezifischen Krankheitsentität kann einen Off-Label-Use darstellen.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden und Clostridioides-difficile-Infektion; Fluorchinolone unter anderem Tendinopathie (Sehnenerkrankung), periphere Neuropathie (Schädigung außerhalb von Gehirn und Rückenmark), zentralnervöse und kardiale Nebenwirkungen; Beta-Lactam-Antibiotika bei Kumulation insbesondere Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems).

Weitere Hinweise

• Gehörgangsreinigung: Eine routinemäßige Spülung mit 3-prozentiger Wasserstoffperoxidlösung ist nicht Standard. Bei unklarem Trommelfellstatus, Paukendrainage, Diabetes mellitus, Immunsuppression oder Verdacht auf Otitis externa necroticans keine Gehörgangsspülung.
• Nicht empfohlen: Gentianaviolett, Silbernitratätzung von Rhagaden (Hautrissen) und Alkoholstreifen sind wegen Irritations-, Nekrose- und potenzieller Ototoxizitätsrisiken keine routinemäßigen Therapien der Otitis externa.
• Mikrobiologische Kontrollen: Wöchentliche Abstriche sind nicht routinemäßig erforderlich. Erneute Probengewinnung bei klinischem Nichtansprechen, Progression, Rezidiv oder vermuteter Resistenz beziehungsweise Pilzinfektion.
• Therapieerfolg: Bei unkomplizierter akuter Otitis externa ist innerhalb von 48-72 Stunden eine deutliche Besserung zu erwarten; die klinische Abheilung erfolgt meist innerhalb von 7-10 Tagen [2, LL1].

Red Flags (Warnzeichen) bei Otitis externa

• Verdacht auf Otitis externa necroticans: unverhältnismäßig starke oder nächtliche Otalgie, persistierende Otorrhoe oder Granulationsgewebe, insbesondere bei Diabetes mellitus, höherem Lebensalter oder Immunsuppression
• Neurologische Zeichen: Fazialisparese (Lähmung des Gesichtsnervs), Dysphagie (Schluckstörung), Dysphonie (Stimmstörung), Schulterheberschwäche oder andere Hirnnervenausfälle
• Lokale Ausbreitung: periaurikuläre, faziale oder zervikale Cellulitis, Perichondritis, Mastoidklopfschmerz (Klopfschmerz am Warzenfortsatz hinter dem Ohr) oder retroaurikuläre Schwellung (Schwellung hinter dem Ohr)
• Systemische Zeichen: Fieber, Schüttelfrost, Kreislaufinstabilität oder andere Sepsiszeichen
• Therapieversagen: fehlende deutliche Besserung nach 48-72 Stunden leitliniengerechter Lokaltherapie oder Progression unter Behandlung

Konsequenz: Bei diesen Befunden unverzügliche HNO-ärztliche Beurteilung; bei Verdacht auf Otitis externa necroticans oder Sepsis stationäre Einweisung.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• B: behördliche und regulatorische Quelle
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• Can Fam Physician: Canadian Family Physician
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• doi: Digital Object Identifier
• Dtsch Arztebl Int.: Deutsches Ärzteblatt International
• FI: Fachinformation
• HNO: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
• J Glob Antimicrob Resist.: Journal of Global Antimicrobial Resistance
• J Int Adv Otol.: Journal of International Advanced Otology
• LL: Leitlinie
• Otolaryngol Head Neck Surg.: Otolaryngology-Head and Neck Surgery

Literatur

1. Wiegand S, Berner R, Schneider A et al.: Otitis Externa: Investigation and Evidence-Based Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(13):224-234. doi: 10.3238/arztebl.2019.0224
2. Ellis J, De La Lis A, Rosen E et al.: Approach to otitis externa. Can Fam Physician. 2024;70(10):617-623. doi: 10.46747/cfp.7010617 [2]
3. Kaushik V, Malik T, Saeed SR: Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD004740. doi: 10.1002/14651858.CD004740.pub2
4. Frost J, Samson AD: Standardised treatment protocol for necrotizing otitis externa: retrospective case series and systematic literature review. J Glob Antimicrob Resist. 2021;26:266-271. doi: 10.1016/j.jgar.2021.06.015
5. Dhariwal A, Manjaly JG, Patel B et al.: Management and Clinical Outcomes of 37 Patients with Necrotizing Otitis Externa: Retrospective Review of a Standardized 6-Week Treatment Pathway. J Int Adv Otol. 2023;19(3):223-227. doi: 10.5152/iao.2023.22637

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR et al.: Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. Guideline-Seite der American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation; doi: 10.1177/0194599813517083 [LL1]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Rote-Hand-Brief zu Maxipime® (Cefepim): Risiko schwerwiegender neurologischer Nebenwirkungen bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. 18.06.2018. BfArM-Risikoinformation [B1]

Fachinformationen

1. DailyMed: CETRAXAL® (ciprofloxacin otic solution) 0.2 %, Prescribing Information; aktualisiert am 09.10.2024. Vollständige Fachinformation [FI1]