Nierensteine (Nephrolithiasis) – Metaphylaxe bei Calciumphosphatsteinen

Therapieziel

• Vermeidung von Steinrezidiven (erneuten Steinbildungen) und Steinwachstum
• Normalisierung steinbildender Risikofaktoren im 24-Stunden-Urin
• Kausale Behandlung eines primären Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen), einer renal-tubulären Azidose (Störung der Säureausscheidung durch die Nieren) oder einer Harnwegsinfektion (Infektion der Harnwege)

Therapieempfehlungen

Hinweis: Calciumphosphatsteine (Nierensteine aus Calciumphosphat) treten vor allem als Carbonatapatit (Calciumphosphatmineral) oder Brushit (Calciumphosphatmineral) auf. Carbonatapatit kristallisiert bei einem Urin-pH > 6,8 und kann infektassoziiert (mit einer Infektion verbunden) sein. Brushit kristallisiert bevorzugt bei einem Urin-pH von 6,5-6,8 sowie bei hohen Konzentrationen von Calcium (> 8 mmol/24 h) und Phosphat (> 35 mmol/24 h) im Urin; eine Assoziation mit Harnwegsinfektionen besteht nicht. Wichtige Ursachen sind der primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT), die distale renal-tubuläre Azidose (dRTA) und Harnwegsinfektionen (HWI); die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Ursache und dem individuellen metabolischen Risikoprofil [LL1].

Reduktion der Risikofaktoren

• Verhaltens- und ernährungsbedingte Risikofaktoren
  • Zu geringe Flüssigkeitszufuhr bzw. Dehydrierung (Flüssigkeitsmangel)
  • Hohe Kochsalzzufuhr
  • Übermäßige Zufuhr tierischen Proteins
  • Unnötige Einschränkung der Calciumzufuhr
• Krankheitsbedingte Risikofaktoren
  • Primärer Hyperparathyreoidismus
  • Distale renal-tubuläre Azidose, komplett oder inkomplett
  • Harnwegsinfektion mit ureasebildenden Erregern (Harnstoff spaltenden Krankheitserregern) → insbesondere Carbonatapatit bei hohem Urin-pH
  • Idiopathische Hypercalciurie (erhöhte Calciumausscheidung im Urin)
• Medikamentenbedingte Risikofaktoren
  • Carboanhydrasehemmer, insbesondere Acetazolamid, Topiramat und Zonisamid
  • Übermäßige oder nicht kontrollierte Alkalisierung des Urins

Ernährungstherapie

• Flüssigkeitszufuhr von 2,5-3 l/Tag, vorzugsweise Wasser; Anpassung an Klima, Aktivität und Begleiterkrankungen mit dem Ziel eines 24-Stunden-Urinvolumens > 2,5 l [LL1, LL2]
• Normale alimentäre Calciumzufuhr von 1,0-1,2 g/Tag; keine calciumarme Diät ohne besondere Indikation [LL1]
• Kochsalzzufuhr auf höchstens 4-5 g/Tag begrenzen [LL1]
• Zufuhr tierischen Proteins auf 0,8-1,0 g/kg KG/Tag begrenzen; eine altersabhängig ausreichende Proteinzufuhr bei Kindern sicherstellen [LL1]
• Basenreiche, alkalisierende Kost mit Kartoffeln, Gemüse, Salate, Hülsenfrüchte und Obst; basische Mineralstoffe: EUCELL Baso (Nahrungsergänzungsmittel mit alkalisierenden (basischen) Mineralstoffverbindungen Kaliumcitrat, Magnesiumcitrat und Calciumcitrat sowie Vitamin D und Zink (Zink trägt zum normalen Säure-Basen-Haushalt bei); vier Kapseln enthalten 37,5 mEq))

Cave: Eine generelle Alkalisierung ist bei Calciumphosphatsteinen nicht angezeigt. Alkalicitrate sollen nur bei einer klaren metabolischen Indikation, insbesondere dRTA oder Hypocitraturie (verminderte Citratausscheidung im Urin), eingesetzt und anhand von Urin-pH, Citraturie und Calciumphosphat-Supersättigung titriert werden. Steigt der Urin-pH bzw. die Calciumphosphat-Supersättigung unter der Therapie an, sind Indikation und Dosis erneut zu prüfen. Bei infektassoziierten Steinen ist eine Alkalisierung zu vermeiden [LL1, LL2, 3, 4].

Kausale Therapie

• Primärer Hyperparathyreoidismus
  • Parathyreoidektomie (operative Entfernung einer Nebenschilddrüse) bei gesichertem pHPT; eine Nephrolithiasis (Nierensteinleiden) ist eine anerkannte Operationsindikation [LL3].
  • Wenn eine indizierte Parathyreoidektomie kontraindiziert oder klinisch nicht angemessen ist, kann Cinacalcet zur Kontrolle der Hypercalcämie (erhöhter Calciumspiegel im Blut) eingesetzt werden. Eine gesicherte Senkung der Steinrezidivrate ist nicht belegt [LL1, B2].
• Distale renal-tubuläre Azidose
  • Ausgleich der metabolischen Azidose (Übersäuerung des Blutes) mit Alkalicitraten, alternativ Natriumbicarbonat; Ziele sind die Normalisierung von Bicarbonat im Serum und Citraturie. Trotz bereits hohen Urin-pH-Werts ist die Alkalisierung zur Korrektur der systemischen Azidose erforderlich [LL1].
  • Bei fortbestehender Hypercalciurie zusätzlich Thiazid bzw. Thiazidanalogon [LL1].
• Infektassoziierter Carbonatapatitstein
  • Vollständige Steinsanierung und gezielte Antibiotikatherapie bei persistierender Bakteriurie nach Urinkultur und Antibiogramm. Die optimale Dauer einer postoperativen Antibiotikatherapie ist nicht abschließend geklärt [LL1].
  • L-Methionin kann nach vollständiger Steinsanierung als alternative Harnansäuerung erwogen werden; die EAU-Empfehlung ist schwach. Eine routinemäßige Ansäuerung nichtinfektassoziierter Calciumphosphatsteine mit L-Methionin wird in der EAU-Leitlinie 2026 nicht empfohlen [LL1].
• Idiopathische oder persistierende Hypercalciurie
  • Nach Ausschluss von pHPT, dRTA und HWI sowie nach Optimierung von Flüssigkeitszufuhr, Kochsalzzufuhr und alimentärer Calciumzufuhr ist bei einer Calciumexkretion > 8 mmol/24 h eine Therapie mit einem Thiazid bzw. Thiazidanalogon indiziert; die EAU bewertet diese Empfehlung als stark [LL1].
  • Die CARI-Leitlinie empfiehlt Thiazide bei rezidivierenden Steinen und persistierender Hypercalciurie nur bedingt und bevorzugt lang wirksame Wirkstoffe wie Chlortalidon oder Indapamid; die Evidenz für die Verhinderung klinischer Rezidive ist niedrig [LL2, 1, 2, 5].

Aktuelle Evidenzlage zu Thiaziden

• Thiazide senken die Calciumausscheidung im Urin zuverlässig; der Nutzen hinsichtlich symptomatischer oder radiologischer Steinrezidive ist jedoch weniger sicher.
• In der NOSTONE-Studie reduzierte Hydrochlorothiazid in Dosierungen von 12,5 mg, 25 mg oder 50 mg/Tag den kombinierten primären Endpunkt aus symptomatischem oder radiologischem Rezidiv gegenüber Placebo nicht signifikant; Hypokaliämie, Gicht (Gelenkentzündung durch Harnsäurekristalle), neu aufgetretener Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Hautallergien und ein Kreatininanstieg traten häufiger auf [1].
• Neuere systematische Auswertungen beurteilen einen möglichen Rezidivnutzen von Thiaziden insgesamt als niedrig gesichert; bei lang wirksamen Thiaziden kann der Nutzen größer sein als bei Hydrochlorothiazid [2, 5].

Wirkstoffe (Nebenindikation) der Metaphylaxe (Vorbeugung erneuter Steinbildung)

• Wirkweise: Thiazide und Thiazidanaloga vermindern die renale Calciumexkretion; Alkalicitrate und Natriumbicarbonat korrigieren die metabolische Azidose und steigern die Citraturie; L-Methionin senkt den Urin-pH; Cinacalcet aktiviert den Calcium-sensitiven Rezeptor und senkt Parathormon sowie Calcium im Serum.
• Indikationen: Persistierende Hypercalciurie nach Basismaßnahmen; dRTA bzw. gesicherte Hypocitraturie; infektassoziierte Steine in eng begrenzter Indikation zur Harnansäuerung; pHPT bei fehlender Operationsmöglichkeit.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifisch; insbesondere schwere Elektrolytstörungen oder Anurie (fehlende Urinausscheidung) bei Thiaziden, Hyperkaliämie bzw. fortgeschrittene Niereninsuffizienz bei kaliumhaltigen Alkalicitraten, metabolische Azidose bzw. schwere Leberfunktionsstörung (eingeschränkte Leberfunktion) bei L-Methionin und Hypocalcämie bei Cinacalcet.
• Nebenwirkungen: Thiazide bzw. Thiazidanaloga: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, Hyperurikämie bzw. Gicht, Hyperglycämie bzw. Diabetes mellitus, Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), Hypotonie (niedriger Blutdruck) und bei Hydrochlorothiazid nichtmelanozytärer Hautkrebs; Alkalicitrate: gastrointestinale Beschwerden und Hyperkaliämie; Natriumbicarbonat: Natrium- und Volumenbelastung, metabolische Alkalose (zu hoher Basengehalt des Blutes); L-Methionin: gastrointestinale Beschwerden und metabolische Azidose; Cinacalcet: Übelkeit, Erbrechen und Hypocalcämie.

Therapiemonitoring

• Erste Kontrolle des 24-Stunden-Urins 8-12 Wochen nach Beginn oder Dosisänderung der pharmakologischen Metaphylaxe; nach Normalisierung der Risikoparameter in der Regel jährliche Kontrolle [LL1].
• Unter Thiaziden bzw. Thiazidanaloga: Blutdruck, Natrium, Kalium, Magnesium, Calcium, Kreatinin, Harnsäure und Glucose bzw. HbA1c zeitnah nach Therapiebeginn bzw. Dosisänderung und anschließend regelmäßig kontrollieren.
• Unter Alkalitherapie: Bicarbonat, Kalium und Kreatinin im Serum sowie Urin-pH, Citraturie und Calciumphosphat-Supersättigung kontrollieren.
• Unter Cinacalcet: Calcium im Serum innerhalb einer Woche nach Therapiebeginn oder Dosisänderung kontrollieren; weitere Kontrollen gemäß Fachinformation.

Beachte: Eine medikamentöse Metaphylaxe soll nicht allein anhand der Steinzusammensetzung, sondern anhand der Ursache und der wiederholt bestimmten 24-Stunden-Urinparameter erfolgen. Bei Calciumphosphatsteinen ist insbesondere das Gleichgewicht zwischen Anhebung der Citraturie und Vermeidung eines weiteren Urin-pH-Anstiegs zu beachten. Die direkte Evidenz für eine medikamentöse Verhinderung reiner Calciumphosphatsteinrezidive bleibt insgesamt begrenzt [3-5].

Abkürzungsverzeichnis

• CARI: Caring for Australasians with Renal Impairment
• dRTA: distale renal-tubuläre Azidose
• EAU: European Association of Urology
• HbA1c: Hämoglobin A1c
• HWI: Harnwegsinfektion
• KG: Körpergewicht
• mEq: Milliequivalent
• mmol: Millimol
• NOSTONE: Efficacy of Standard and Low Dose Hydrochlorothiazide in the Recurrence Prevention of Calcium Nephrolithiasis
• pH: potentia Hydrogenii
• pHPT: primärer Hyperparathyreoidismus
• UV: ultraviolett

Literatur

1. Dhayat NA, Bonny O, Roth B et al.: Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence. N Engl J Med. 2023;388(9):781-791. doi: 10.1056/NEJMoa2209275 [1]
2. Tunnicliffe DJ, Mallett A, Cashmore B et al.: Update Thiazide Diuretic Evidence Review for CARI Guidelines Kidney Stones Recommendations. Kidney Int Rep. 2024;9(5):1145-1148. doi: 10.1016/j.ekir.2024.02.1398 [2]
3. Doizi S, Poindexter JR, Pearle MS et al.: Impact of Potassium Citrate vs Citric Acid on Urinary Stone Risk in Calcium Phosphate Stone Formers. J Urol. 2018;200(6):1278-1284. doi: 10.1016/j.juro.2018.07.039 [3]
4. Yau AA: The Conundrum of Alkali Therapy in Calcium Phosphate Stone Formers. Kidney Int Rep. 2024;9(3):721-724. doi: 10.1016/j.ekir.2023.12.020 [4]
5. Asher GN, Viprakasit DP, Aymes SE et al.: Prevention of Recurrent Nephrolithiasis in Adults and Children: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2026;179(5):696-707. doi: 10.7326/ANNALS-25-04452 [5]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urolithiasis, 2026. Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention [LL1]
2. Caring for Australasians with Renal Impairment: Kidney Stones Guideline - Pharmacological Prevention of Kidney Stones, 2026. Volltext [LL2]
3. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ et al.: Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res. 2022;37(11):2293-2314. doi: 10.1002/jbmr.4677 [LL3]
4. S2k-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. (AWMF-Registernummer: 043-025), Mai 2019; Gültigkeit abgelaufen Langfassung [LL4]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Rote-Hand-Brief zu Hydrochlorothiazid - Risiko von nichtmelanozytärem Hautkrebs, 17. Oktober 2018. Risikoinformation [B1]
2. European Medicines Agency: Mimpara (Cinacalcet) - European Public Assessment Report und Produktinformation. Produktinformation [B2]