Nierensteine (Nephrolithiasis) – Metaphylaxe bei Ammoniumuratsteinen

Therapieziel

• Vermeidung von Rezidiven (erneut auftretenden Steinbildungen) von Ammoniumuratsteinen (bestimmten Harnsteinen aus Ammoniumurat).

Therapieempfehlungen

Hinweis: Ammoniumuratsteine und Harnsäuresteine (Harnsteine aus Harnsäure) entstehen unter unterschiedlichen biochemischen Bedingungen. Ammoniumuratkristalle (Kristalle aus Ammoniumurat) bilden sich bevorzugt bei einem Urin-pH-Wert > 6,5, einer hohen Harnsäurekonzentration im Urin und gleichzeitigem Vorhandensein von Ammonium. Eine Alkalisierung des Urins (Anhebung des Urin-pH-Wertes), wie sie bei Harnsäuresteinen eingesetzt wird, ist deshalb bei Ammoniumuratsteinen nicht angezeigt. Alle Patienten mit Ammoniumuratsteinen gelten als Hochrisikopatienten für eine erneute Steinbildung; die spezifische Evidenz zur Ammoniumuratstein-Metaphylaxe (Vorbeugung einer erneuten Steinbildung) ist aufgrund der Seltenheit dieser Steinart begrenzt und beruht überwiegend auf Evidenzgrad 3-4 [1, 3, 4, LL1].

Voraussetzungen der spezifischen Metaphylaxe

• Steinanalyse zur Sicherung der Steinzusammensetzung sowie metabolische Abklärung entsprechend dem individuellen Risikoprofil [LL1].
• Bestimmung von Kreatinin und Harnsäure im Blut sowie Urinvolumen, Urin-pH, spezifischem Gewicht und Harnsäureausscheidung im Urin [LL1].
• Bei Ammoniumuratsteinen ist eine Urinkultur erforderlich [LL1].
• Eine Hyperurikosurie (erhöhte Harnsäureausscheidung im Urin) ist nach EAU bei einer Harnsäureausscheidung > 4 mmol/Tag bei Frauen bzw. > 5 mmol/Tag bei Männern definiert [LL1].

Reduktion der Risikofaktoren

• Verhaltens- und ernährungsbedingte Risikofaktoren
  • Unzureichende Flüssigkeitszufuhr bzw. erhöhte Flüssigkeitsverluste [3, 5, LL1].
  • Malnutrition (Mangelernährung) [3, LL1].
  • Laxantienabusus (Missbrauch von Abführmitteln) [2, LL1].
  • Phosphatmangel [3, LL1].
• Krankheitsbedingte Risikofaktoren
  • Chronische Diarrhoe (anhaltender Durchfall) [1].
  • Malabsorptionssyndrome (Störungen der Nährstoffaufnahme im Darm), insbesondere bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (langandauernd entzündlichen Darmerkrankungen), Ileostoma (künstlichem Dünndarmausgang) oder vorausgegangener Darmresektion [1, 2, LL1].
  • Harnwegsinfektion (Infektion der Harnwege) (HWI) [1, 2, 4, LL1].
  • Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumspiegel im Blut) [LL1].

Ernährungstherapie und allgemeine Metaphylaxe

• Flüssigkeitszufuhr in der Regel 2,5-3,0 l/Tag; Wasser ist das bevorzugte Getränk. Die Trinkmenge ist so anzupassen, dass ein 24-Stunden-Urinvolumen > 2,5 l erreicht wird. Bei Diarrhoe, starkem Schwitzen oder anderen erhöhten Flüssigkeitsverlusten ist eine entsprechend höhere Zufuhr erforderlich [3, 5, LL1].
• Ausgewogene Ernährung mit Vermeidung einer übermäßigen Zufuhr tierischen Proteins; bei bestehender Malnutrition steht deren Korrektur im Vordergrund [LL1].
• Bei Hyperurikosurie Reduktion purinreicher Nahrungsmittel [LL1].
• Behandlung einer chronischen Diarrhoe bzw. eines zugrunde liegenden Malabsorptionssyndroms und Beendigung eines Laxantienabusus [1, 2, LL1].
• Korrektur einer Hypokaliämie und eines Phosphatmangels, sofern vorhanden [3, LL1].

Spezifische Maßnahmen der Metaphylaxe

• Bei Urin-pH > 6,5 kontrollierte Harnansäuerung (Absenkung des Urin-pH-Wertes) mit L-Methionin; Ziel-Urin-pH 5,8-6,2 [5, LL1, LL2].
• Die Harnansäuerung ist anhand wiederholter Urin-pH-Messungen zu steuern. Eine übermäßige Ansäuerung ist zu vermeiden, da ein niedriger Urin-pH die Kristallisation von Harnsäure begünstigt [LL1].
• Bei nachgewiesener Harnwegsinfektion gezielte antibiotische Therapie entsprechend Urinkultur und Resistogramm [LL1, LL2].
• Bei Hyperurikosurie kann Allopurinol zur Senkung der Harnsäureausscheidung eingesetzt werden. Allopurinol ist keine generelle Basistherapie jedes Ammoniumuratsteinbildners [LL1].
• Korrektur der individuellen Faktoren, die zur Ammoniumuratsteinbildung prädisponieren [LL1].

Abgrenzung zur Infektstein-Metaphylaxe

• Ammoniumurat kann Bestandteil eines Infektsteins (durch eine Infektion begünstigter Harnstein) sein. Bei gleichzeitigem Struvit- bzw. Karbonatapatitanteil und ureasebildender Infektion (Infektion durch Bakterien, die Harnstoff spalten) gelten zusätzlich die Empfehlungen zur Infektstein-Metaphylaxe, insbesondere konsequente Infektkontrolle und möglichst vollständige Entfernung der infizierten Steinmasse. Diese Maßnahmen sind nicht pauschal auf jeden Ammoniumuratstein zu übertragen [LL1].
• Ammoniumchlorid ist nicht Bestandteil des spezifischen EAU-2026-Algorithmus zur Metaphylaxe von Ammoniumuratsteinen. Es wird in der EAU-Leitlinie bei Infekt-/Struvitsteinen zur Harnansäuerung mit 1 g 2-3-mal täglich als schwache Empfehlung aufgeführt und wird deshalb hier nicht als Standardwirkstoff der spezifischen Ammoniumuratstein-Metaphylaxe geführt [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation) der Metaphylaxe

• Wirkweise
  • L-Methionin wird unter Bildung schwefelhaltiger Metaboliten abgebaut. Bei der Oxidation entstehen Protonen, die zusammen mit Sulfat renal ausgeschieden werden und den Urin ansäuern [FI1].
• Indikation
  • Spezifische Metaphylaxe bei Ammoniumuratsteinen mit Urin-pH > 6,5 und therapeutischem Ziel-pH von 5,8-6,2 gemäß EAU 2026 [LL1].
  • In Deutschland bei Verwendung von Acimol 500 mg zu diesem spezifischen Zweck: Off-Label-Use [FI1].
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen
  • Gemäß Fachinformation: Überempfindlichkeit gegen L-Methionin, Homocysteinurie (erhöhte Homocysteinausscheidung im Urin), Harnsäure- und Zystinsteinleiden (Erkrankung mit Zystinsteinen), Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion), Oxalose (krankhafte Oxalatablagerung), Methionin-Adenosyltransferase-Mangel (Mangel eines Enzyms des Methioninstoffwechsels), metabolische bzw. renal-tubuläre Azidose (stoffwechselbedingte bzw. durch eine Störung der Nierenkanälchen verursachte Übersäuerung) und Säuglingsalter [FI1].
  • Bei Leberinsuffizienz (eingeschränkte Leberfunktion) bzw. hepatogener Enzephalopathie (durch eine Lebererkrankung verursachter Hirnfunktionsstörung) nur mit äußerster Vorsicht anwenden [FI1].
  • Bei Langzeitanwendung auf ausreichende Versorgung mit Folsäure sowie Vitamin B2, B6 und B12 achten; eine Hyperhomocysteinämie (erhöhter Homocysteinspiegel im Blut) ist möglich [FI1].
  • Vor Behandlungsbeginn Schilddrüsenfunktion berücksichtigen, da eine hypothyreote Stoffwechsellage (Stoffwechsellage bei Schilddrüsenunterfunktion) mit erhöhtem Homocystein-Plasmaspiegel einhergehen kann [FI1].
  • Bei Langzeittherapie Mineralhaushalt wegen möglicher Hyperkalziurie (erhöhter Calciumausscheidung im Urin) kontrollieren; bei Azidosegefährdung (Risiko einer Übersäuerung) Kontrolle des Säure-Basen-Haushaltes [FI1].
  • Bei einer Anwendung > 4 Wochen bzw. bei Tagesdosen > 3 g L-Methionin sind laut Fachinformation regelmäßige Kontrollen der Serum-Transaminasen erforderlich [FI1].
• Nebenwirkungen
  • Verschiebung des Blut-pH-Wertes in den sauren Bereich [FI1].
  • Schläfrigkeit und Reizbarkeit [FI1].
  • Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe [FI1].

Antibiotische Therapie bei nachgewiesener Harnwegsinfektion

• Wirkweise
  • Erregerabhängige antibakterielle Wirkung mit Sanierung einer Harnwegsinfektion als prädisponierendem Faktor der Ammoniumuratsteinbildung.
• Indikation
  • Nachgewiesene Harnwegsinfektion bei Ammoniumuratsteinbildung [LL1, LL2].
• Kontraindikationen und Nebenwirkungen
  • Abhängig vom gewählten Antibiotikum; die jeweilige Fachinformation ist zu beachten.

Wirkstoffe (Nebenindikation) der Metaphylaxe

• Wirkweise
  • Hemmung der Xanthinoxidase und dadurch verminderte Bildung von Harnsäure aus Hypoxanthin und Xanthin.
• Indikation
  • Zusatztherapie bei Ammoniumuratsteinbildung und Hyperurikosurie. Die EAU bewertet Allopurinol bei hyperurikosurischen Uratsteinbildnern als wirksam und empfiehlt den Einsatz bei Hyperurikosurie [LL1].
  • Bei fehlender Hyperurikosurie besteht keine ammoniumuratspezifische Routineindikation.
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen
  • Überempfindlichkeit gegen Allopurinol oder einen sonstigen Bestandteil des jeweiligen Präparates [FI2].
  • Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisreduktion bzw. Verlängerung des Dosierungsintervalls entsprechend Fachinformation [FI2].
  • Bei Auftreten eines Hautausschlages oder anderer Zeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion (allergieähnlichen Reaktion) Allopurinol sofort absetzen [FI2].
  • Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich DRESS (schwere Arzneimittelreaktion mit Hautausschlag und Organbeteiligung), Stevens-Johnson-Syndrom (schwere Haut- und Schleimhautreaktion) und toxisch epidermaler Nekrolyse (großflächige Ablösung der Oberhaut) sind zu beachten [FI2].
  • Das HLA-B*58:01-Allel ist mit einem erhöhten Risiko schwerer Allopurinol-Überempfindlichkeitsreaktionen assoziiert; ein Screening sollte gemäß Fachinformation bei Patientengruppen mit hoher Allelprävalenz erwogen werden [FI2].
  • Die gleichzeitige Anwendung mit Azathioprin oder Mercaptopurin ist nach Möglichkeit zu vermeiden. Ist eine Kombination klinisch erforderlich, muss die Dosis von Azathioprin bzw. Mercaptopurin erheblich reduziert und der Patient engmaschig überwacht werden [FI2].
• Nebenwirkungen
  • Hautreaktionen und Überempfindlichkeitsreaktionen; selten bzw. sehr selten schwere kutane Arzneimittelreaktionen (schwere Arzneimittelreaktionen der Haut) einschließlich DRESS, Stevens-Johnson-Syndrom und toxisch epidermaler Nekrolyse [FI2].
  • Übelkeit, Brechreiz und Diarrhoe [FI2].
  • Leberfunktionsstörungen [FI2].
  • Selten schwere hämatologische Nebenwirkungen (Nebenwirkungen des blutbildenden Systems) wie Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen), Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) und aplastische Anämie (schwere Blutarmut durch Versagen der Blutbildung) [FI2].
  • Zu Beginn der Behandlung kann ein reaktiver Gichtanfall (akuter Anfall einer Gicht) auftreten [FI2].
  • Xanthinsteinbildung bei ausgeprägter Hemmung des Harnsäurestoffwechsels [LL1].

Abkürzungen

• DRESS – Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
• EAU – European Association of Urology
• FI – Fachinformation
• HLA – Human Leukocyte Antigen
• HWI – Harnwegsinfektion
• LL – Leitlinie

Literatur

1. Lomas DJ, Jaeger CD, Krambeck AE: Profile of the Ammonium Acid Urate Stone Former Based on a Large Contemporary Cohort. Urology. 2017;102:43-47. doi: 10.1016/j.urology.2016.10.027 [1].
2. Soble JJ, Hamilton BD, Streem SB: Ammonium acid urate calculi: a reevaluation of risk factors. J Urol. 1999;161(3):869-873. doi: 10.1016/S0022-5347(01)61794-4 [2].
3. Klohn M, Bolle JF, Reverdin NP et al.: Ammonium urate urinary stones. Urol Res. 1986;14(6):315-318. doi: 10.1007/BF00262382 [3].
4. Chou YH, Huang CN, Li WM et al.: Clinical study of ammonium acid urate urolithiasis. Kaohsiung J Med Sci. 2012;28(5):259-264. doi: 10.1016/j.kjms.2011.11.004 [4].
5. Kok DJ: Metaphylaxis, diet and lifestyle in stone disease. Arab J Urol. 2012;10(3):240-249. doi: 10.1016/j.aju.2012.03.003 [5].

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Urolithiasis. Limited Update March 2026. Guideline; Full guideline [LL1].
2. S2k-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. (AWMF-Registernummer 043-025) Mai 2019 Langfassung. Gültigkeit abgelaufen am 30.05.2024; Aktualisierung seit Juni 2024 angemeldet [LL2].

Fachinformationen

1. Fachinformation Acimol 500 mg Filmtabletten, Dr. Pfleger Arzneimittel GmbH. Stand April 2023. Fachinformation [FI1].
2. Fachinformation Allopurinol-ratiopharm 100 mg/300 mg Tabletten, ratiopharm GmbH. Stand Mai 2026, Version 6. Fachinformation [FI2].